術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療指導規(guī)范以及流程

術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療指導規(guī)范以及流程術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療指導規(guī)范以及流程術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療指導規(guī)范以及流程術后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療指導規(guī)范以及流程編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:術后鎮(zhèn)痛的治療規(guī)范規(guī)范術后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實現(xiàn)無痛化醫(yī)院水平，改善術后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強度，采用相應的鎮(zhèn)痛方法。3、應有專人或實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行隨訪。4、術后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關并發(fā)癥。5、對術后鎮(zhèn)痛患者進行疼痛評估及治療效果評估。6、根據(jù)評估的結果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預防和處理相關并發(fā)癥。具體內(nèi)容：1、實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項培訓，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情況。2、術后鎮(zhèn)痛必須掌握適應證和禁忌證。對不愿意接受術后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。3、術后鎮(zhèn)痛要加強監(jiān)護和巡視，每24小時至少巡視2-3次，監(jiān)測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平面、相關副作用、查看硬膜外穿刺點等.對存在的問題進行分析和提出改進意見，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細的術后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術后鎮(zhèn)痛應做到①將副作用減到最少；②預防并發(fā)癥；③用藥個體化；④保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應告知手術醫(yī)師或值班護士，病人及其家屬，遇有下列情況應及時通知麻醉科，以進行相應處理：①鎮(zhèn)痛效果不滿意；②輸注管道及輸注泵故障，③皮膚感覺進行性減退，阻滯平面上升，④麻醉恢復后再次出現(xiàn)運動阻滯。⑤病人進行性嗜睡，難以喚醒，⑥供氧時SpO2＜90%，不供氧時SpO2＜85%；呼吸頻率＜10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組，負責對本科室術后鎮(zhèn)痛效果工作進行定期評定，每月一次，內(nèi)容有分析、評價、總結及改進措施。術后鎮(zhèn)痛評估一、術后疼痛評估手術后疼痛（PostoperativePain）,簡稱術后痛，是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表（VerbalRatingScale,VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標疼痛管理的目標是要達到：①最大程度的鎮(zhèn)痛（術后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉為慢性痛）。②最小的不良反應（無難以耐受的副作用）。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應達到運動時鎮(zhèn)痛）。④最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術后輕——中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應，不應超量給藥。用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術后的鎮(zhèn)痛大手術與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應協(xié)同作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇術后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）一、采用PCA時，當阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時患者即可自行給藥進行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動，防止藥物過量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀過大或過小，精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。應在術前告知患者PCA的使用方法及注意事項，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實匯報疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術參數(shù)包括負荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負荷劑量：給予負荷劑量者旨在迅速達到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2.單次給藥劑量：術后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能導致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應將劑量增加25%~50%，如果患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，則應將劑量減少25%~50%。3.鎖定時間：術后該段時間內(nèi)PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反應，鎖定時間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。4.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護性措施。5.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）。不同種類的PCA給藥量、鎖定時間和選用藥物等方面均有所不同。術后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應癥1.胸部或腹部手術的患者。2.下肢手術后需要早期肢體活動患者（包括主動與被動的肢體鍛煉）3.未按抗凝治療或在術后早期也不會按抗凝治療的患者。4.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥患者拒絕接收。凝血功能障礙患者目前正在或準備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時是有協(xié)同作用。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強度之間存在劑量——反應關系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強度之間的關系具有一定的安全范圍，不應一味的大劑量以致引起嚴重的并發(fā)癥?；颊逷CEA，確定PCEA的單次劑量及鎖定時間需要考慮的因素：患者的病情、手術部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術術后所引起的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛。術后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理術后病人疼痛評估制定鎮(zhèn)痛方案及配方進行分析、評價、總結，執(zhí)行整改措施進行分析、評價、總結，執(zhí)行整改措施科室質(zhì)量與安全控制小組每月進行鎮(zhèn)痛效果評定，提出整改措施慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、觸誘發(fā)痛、感覺異常。慢性疼痛常常會伴有其他癥狀，如痛覺反應、情緒反應、內(nèi)臟反應、軀體反應、運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。疼痛診療是麻醉科業(yè)務范圍之一，三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應建麻醉科疼痛診療門診。疼痛診療門診工作必須有相關學科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔，醫(yī)師相對固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務連續(xù)性，必要時可增設護士1~2人。門診應有固定的開設時間。疼痛門診應分別設定診察室和具有無菌條件的治療室。疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補、保管和維護工作。關注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。注重病史采集。治療過程嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預測，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時簽署知情同意書。治療過程中，應密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對患者應觀察15~30min，留觀到無全身異常反應和無神經(jīng)功能障礙時才準許離院。、遇有疑難病例或操作意外時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室會診，研究治療方案，及時處理。治療原則藥物治療：單一藥物治療疼痛緩解率低，應合理的用藥方案，應該是將針對不同疼痛機制的藥物聯(lián)合應用起到協(xié)同作用。藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。多學科協(xié)作：在慢性疼痛診療過程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復科醫(yī)師以及護士和中醫(yī)針灸治療師等多學科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。疼痛評估常用的評估量表：視覺模擬量表、數(shù)字評價量表、語言評價量表、麥一吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡明疼痛調(diào)查表、情緒評分表等。慢性疼痛的評估非常重要，首先應重視患者的主觀感受，但也必須對疼痛強度進行量化評估，還需要綜合評估和動態(tài)評估，重視對患者的心理評估，那些合并嚴重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認知類型與疼痛密切相關。疼痛評估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表（VerbalRatingScale,VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多種原因導致。根據(jù)病因主要可以分為：癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。（一）常規(guī)評估原則。癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評估原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。（三）全面評估原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》(見附一)，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。（四）動態(tài)評估原則。癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療（一）治療原則。癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。（二）治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。1.病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。2.藥物止痛治療。（1）原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：1）口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。=1\*GB3①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。=3\*GB3③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時用藥指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。4）個體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細節(jié)對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質(zhì)量。（2）藥物選擇與使用方法應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發(fā)生。1）非甾體類抗炎藥物是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表1）密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度﹤4，應該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情。②不良反應防治。阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激