醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審

醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理組織必備委員會紅頭文、本院管理架構(gòu)圖㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：㈡學(xué)術(shù)管理委員會：㈢病案管理委員會㈣輸血管理委員會㈤倫理管理委員會：醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序、上述委員會工作職責(zé)、工作制度、工作流程、會議記錄、落實記錄㈥各科室質(zhì)量與安全管理小組：職責(zé)、要求、人員組成、工作記錄（舉例即可）㈦重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié):重點部門:麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、影像介入科、血液凈化、新生兒監(jiān)護室、發(fā)熱門診。關(guān)鍵環(huán)節(jié)(14個)：急診綠色通道的管理:急危重癥的管理:麻、精藥品管理：門診麻醉卡檢驗標本的采集及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者和隱私的防護管理；醫(yī)療核心制度落實；患者安全目標的管理；圍手術(shù)期管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；抗菌藥物應(yīng)用管理；多重耐藥菌管理；輸血與藥物不良反應(yīng)管理；有創(chuàng)診療操作管理；新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理；薄弱環(huán)節(jié)(3個)節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理：醫(yī)院總值班制度低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理：培訓(xùn)、會診機制、聽班制度特殊情況下(緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理：組織、應(yīng)急預(yù)案㈧多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制:多部門聯(lián)席會議制度及相關(guān)規(guī)定定期部門會議工作記錄：案例職能部門間：協(xié)調(diào)會議院--科間：每月質(zhì)控員會議臨床--護理：如重點病人分層管理培訓(xùn)臨床--醫(yī)技：檢驗科等與臨床溝通會議醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案內(nèi)兒科系統(tǒng)質(zhì)量檢測指標100分外科系統(tǒng)質(zhì)量檢測指標100分麻醉科月質(zhì)量考核細則100分急診科月質(zhì)量考核細則100分ICU月質(zhì)量考核細則100分科室質(zhì)量與安全管理小組考核細則10分核心制度檢查評分細則12分病歷質(zhì)量管理辦法臨床路徑實施考核辦法㈡醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程㈢醫(yī)療風(fēng)險管理：醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理方案醫(yī)院關(guān)于對重點病人加強管理的規(guī)定醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制4.質(zhì)控通訊有關(guān)重點病人分層管理內(nèi)容5.醫(yī)療、護理培訓(xùn)課件㈣醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施㈤各種制度匯編：醫(yī)院制度匯編（各分冊）、醫(yī)療制度匯編（藥物、輸血、手術(shù)...）㈥各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（國家+本院）㈦三基培訓(xùn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃：按層級及專業(yè)分類㈧患者安全目標另冊

1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床危急值報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件10、患者參與醫(yī)療安全㈨案例：運用PDCA循環(huán)提高急危重癥救治及時率（院內(nèi)+院外CCRRT）㈩醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫:至少含：合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥：眾陽麻醉操作：升級醫(yī)院感染病歷質(zhì)量急危重癥管理醫(yī)療護理缺陷與糾紛患者滿意度醫(yī)療技術(shù)管理：標蘭者為制度匯編內(nèi)容㈠新技術(shù)審核與準入制度。㈡醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止（醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定）㈢高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度：授權(quán)考評組織、考評與復(fù)評標準、復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利規(guī)定。審批程序㈣醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制㈤醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案㈥醫(yī)療技術(shù)管理審批流程：文件夾㈦新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序：同新技術(shù)審核與準入制度。㈧醫(yī)療技術(shù)科研管理審批制度㈨醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，包括手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。㈩醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料：授權(quán)、新技術(shù)、新項目附加：一、醫(yī)療技術(shù)備案資料、執(zhí)業(yè)證副本上級文件：1.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)18號)2.衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄(2011年版)》(征求意見稿)3.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]87號)4.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]88號)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組：職責(zé)、人員組成臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃：下一步計劃應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念開發(fā)臨床路徑臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機制臨床路徑、單病種管理病種目錄臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準臨床路徑知情同意制度：目前就實行臨床路徑本身進行口頭告知，具體的有創(chuàng)診療操作等分別簽署相應(yīng)知情同意書。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺：質(zhì)控通訊體現(xiàn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)定及程序：平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。統(tǒng)計分析2015、2016年資料關(guān)于加強“單病種質(zhì)量控制指標網(wǎng)絡(luò)上報”的通知：未執(zhí)行，無上報系統(tǒng)。住院診療管理與持續(xù)改進一、患者病情評估管理制度二、患者病情評估操作規(guī)范與程序三、關(guān)于加強藥品控制管理的規(guī)定四、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物、植（介）入物的規(guī)定：梳理有哪些措施？

五、腸外營養(yǎng)療法分級管理制度六、激素類藥物分級管理制度及實施細則七、血液制劑管理辦法八、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：電子版九、腫瘤化學(xué)治療藥物管理辦法十、多學(xué)科綜合診療制度與流程十一、腫瘤MDT工作實施方案、流程、記錄單十二、三級醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度：知曉含義十三、保證診療計劃適宜性的措施：內(nèi)部學(xué)習(xí)十四、會診制度、門、急診會診制度、病理科三級醫(yī)師會診制度、醫(yī)學(xué)影像科會診制度、護理會診制度：制度匯編十五、醫(yī)師外出會診管理辦法+醫(yī)師外出會診管理檔案（醫(yī)師外出會診登記表）十六、應(yīng)邀會診出診單、醫(yī)師外出會診情況回執(zhí)十七、臨床診療指南與操作規(guī)范制定與更新的管理規(guī)定、新的指南/規(guī)范培訓(xùn)、執(zhí)行十八、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度十九、科室質(zhì)量與安全指標：質(zhì)控科提供+五大類指標表格及分析（4.5.7.2）二十、病歷質(zhì)量管理辦法：制度匯編二十一、臨床科室出院患者平均住院日標準、縮短平均住院日的具體措施（制度匯編）二十二、住院時間超過30天的患者管理與評價規(guī)定二十三、新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進手術(shù)管理制度匯編+分級授權(quán)原始資料《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012]94號)]《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號)]患者病情評估制度：醫(yī)院制度匯編高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范(試行)》衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]86號重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程+需要報告審批的手術(shù)目錄:考試內(nèi)容手術(shù)室標本管理制度：手術(shù)管理制度匯編病理報告術(shù)后診斷不一致時追蹤與討論的規(guī)定與程序重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。手術(shù)質(zhì)量評價分析記錄模板（★）麻醉管理與持續(xù)改進手術(shù)管理制度匯編、麻醉科操作技術(shù)規(guī)范麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序+分級授權(quán)原始資料定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度+檔案資料獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：知曉+查病歷：凡未按規(guī)定執(zhí)行者，每例處罰當事人與科主任各100元?！渡綎|省醫(yī)療機構(gòu)麻醉科基本標準(試行)》魯衛(wèi)醫(yī)字[2007]62號]均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程：至少每年有一次相關(guān)培訓(xùn)麻醉科崗位職責(zé)麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：聘書麻醉科病人病情評估制度麻醉前討論制度變更麻醉方案的病例定期回顧、總結(jié)、分析麻醉知情同意制度：所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛，風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案（十三項）流程圖術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。麻醉效果評定規(guī)范與流程麻醉效果評定表麻醉后復(fù)蘇室：配置、管理、醫(yī)護人員定期培訓(xùn)與考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通氣功能恢復(fù)不全、循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，是保證病人麻醉后安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。）麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標準與流程、Steward蘇醒評分麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊》術(shù)后、慢性疼痛、癌痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范：定期培訓(xùn)與考核手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程、麻醉科與輸血科溝通的流程、手術(shù)用血前評估和用血療效評估、圍手術(shù)期輸血快捷指南自體輸血：當病人需要輸血時，輸入病人自己預(yù)先存儲的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。積極開展自體輸血：對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要動員患者進行自體輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級醫(yī)院自身輸血率(與手術(shù)科用細胞成分血量相比≥25%，二級醫(yī)院自身輸血率≥10%規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。二十八、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核二十九、運用適宜的評價方式與工具進行麻醉質(zhì)量評價：評價麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行三十、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。急診管理與持續(xù)改進急診醫(yī)護人員培訓(xùn)與考核制度：年度的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料、競賽、技能評價與再培訓(xùn)急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求：徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能標準無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)、急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)急診科管理制度急診檢診、分診制度醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度緊急救護時科室、部門之間協(xié)調(diào)機制與流程重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄、演練急診留觀患者管理制度與流程關(guān)于急診留觀時間超過72小時的管理規(guī)定重點病種緊急會診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定科室服務(wù)能力不足時的處理制度：收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法急診病人病情分級指導(dǎo)原則：急診分區(qū)救治重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范急診搶救和會診的相關(guān)制度急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制質(zhì)量與安全指標。工作統(tǒng)計指標：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘急診創(chuàng)傷患者＂嚴重程度評估＂表重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進關(guān)注血栓行動再出發(fā)VTE危險因素有哪些？預(yù)防措施有哪些是否落實到位

重點科室：骨科一區(qū)、二區(qū)、普外科、神經(jīng)外科、胸外科，內(nèi)科系統(tǒng)：長期臥床病人？醫(yī)護配合聯(lián)合檢查二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)有哪些技術(shù)本院職能部門

本科？科室主任回答：代表專業(yè)水平的本院有哪些技術(shù)？誰批準的