湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）第一章總則第一條為進(jìn)一步深化湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，加快推動按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（以下簡稱“DRG付費(fèi)”）工作，規(guī)范DRG付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，根據(jù)《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕55號）等文件規(guī)定，結(jié)合經(jīng)辦工作實(shí)際，制定本規(guī)程。第二條本規(guī)程適用于省本級和長沙、株洲、湘潭、衡陽市范圍內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費(fèi)醫(yī)保經(jīng)辦管理，其他執(zhí)行DRG付費(fèi)市州可結(jié)合實(shí)際參照執(zhí)行。第三條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）要根據(jù)本規(guī)程規(guī)定，推進(jìn)DRG付費(fèi)落實(shí)，做好協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算清算管理，建立與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的支付體系及激勵約束機(jī)制、稽查審核機(jī)制，完善DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)考核評價，健全醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制等，為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。第四條DRG付費(fèi)范圍包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲卸唐谧≡悍?wù)。門診費(fèi)用和以下住院費(fèi)用暫不納入DRG付費(fèi)范圍：（一）生育住院醫(yī)療費(fèi)用；（二）慢性精神病、長期康復(fù)治療、安寧療護(hù)以及住院時間超過60天的長期住院等醫(yī)療費(fèi)用；（三）經(jīng)省級醫(yī)保部門同意的其他暫不納入DRG結(jié)算的住院費(fèi)用。第五條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保患者住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材目錄支付標(biāo)準(zhǔn)等按參保地醫(yī)保相關(guān)待遇政策執(zhí)行。第二章協(xié)議管理第六條DRG付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DRG付費(fèi)管理有關(guān)的條款內(nèi)容，明確雙方權(quán)利與義務(wù)（詳見附件1）。第七條DRG付費(fèi)管理相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上應(yīng)包括：明確是否為DRG付費(fèi)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、住院醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報(bào)和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常結(jié)算方式、時限及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DRG付費(fèi)年度清算適用范圍、方式及流程；明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于DRG醫(yī)院績效管理的相關(guān)規(guī)定；明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于DRG分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判程序；明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)、義務(wù)及違約責(zé)任等。第八條醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)并明確對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的高靠分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等違約行為的違約責(zé)任，相關(guān)違約行為計(jì)入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議年度考核，并與質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制等掛鉤。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的重大違規(guī)、違法行為，按規(guī)定移交相關(guān)部門處理。第三章數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量管理第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照DRG付費(fèi)要求，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫標(biāo)應(yīng)用工作，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)；明確本統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)采集對象、范圍和內(nèi)容，以及其他需要補(bǔ)充采集的數(shù)據(jù)；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求及時上傳數(shù)據(jù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)；對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)、審查和評價，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作；開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。第十條區(qū)域內(nèi)疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單〉〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號）填報(bào)，并按各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時、全面、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)工作。如國家對上述醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、結(jié)算清單填寫規(guī)范以及其他業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，及時執(zhí)行新的技術(shù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。第十一條建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核查機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要常態(tài)化檢查采集數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性，對有問題的數(shù)據(jù)應(yīng)及時返回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對并重傳。開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳情況調(diào)度，定期通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單上傳情況。加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價管理，通過DRG測算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及超限病例等指標(biāo)，評估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量，原則上評估工作每半年開展一次。第四章預(yù)算管理第十二條區(qū)域DRG付費(fèi)以市為單位實(shí)行總額預(yù)算管理，DRG預(yù)算總額遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)合理確定。各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹪贒RG預(yù)算總額、風(fēng)險(xiǎn)金提取、年度清算等方面均單獨(dú)計(jì)算，支付標(biāo)準(zhǔn)分別制定。其中職工醫(yī)保含職工大病保險(xiǎn)支出。第十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG實(shí)際付費(fèi)醫(yī)?；饹Q算總額和醫(yī)保基金收入增長率，結(jié)合本年度開展DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、醫(yī)保政策調(diào)整因素和所轄縣（市區(qū)）預(yù)算建議，制定基金預(yù)算編制和管理方案，確定本年度DRG預(yù)算總額。具體計(jì)算公式為：DRG基金預(yù)算總額=統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率）。支出增長率考慮基金總收入預(yù)算增長比例，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整等因素確定。首年DRG預(yù)算總額可在當(dāng)年度基金支出預(yù)算基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目核減，核減內(nèi)容包括：異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和異地就醫(yī)零星報(bào)賬費(fèi)用、門診支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用、其它住院支付方式需支付費(fèi)用和非DRG支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需支付費(fèi)用等。第十四條從DRG預(yù)算總額中，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際情況按不高于10%設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)金。風(fēng)險(xiǎn)金納入當(dāng)年可用基金總額計(jì)算，主要用于高倍率病例、低倍率病例、不穩(wěn)定病組病例、符合條件的其他特殊病例結(jié)算或年度清算，以及應(yīng)對可能存在的基金平衡問題。年度因違約不予支付或追回已支付的統(tǒng)籌基金，歸入風(fēng)險(xiǎn)金，用于年度清算。第十五條年度DRG預(yù)算總額應(yīng)于每年4月底前編制完成，一經(jīng)確定，原則上不再調(diào)整。確因重大政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等原因造成基金支出發(fā)生重大變動的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際合理調(diào)整。第五章DRG分組和支付標(biāo)準(zhǔn)第十六條省級醫(yī)保部門建立區(qū)域DRG分組動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時發(fā)布年度區(qū)域DRG分組情況，區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。DRG病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，區(qū)域組內(nèi)病例數(shù)小于歷史各組所有病例數(shù)十萬分之三或組內(nèi)變異系數(shù)（CV）>1的為不穩(wěn)定病組；反之為穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組分為高倍率、低倍率和正常病例，暫將住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)2.5倍（含2.5倍）的入組病例列為高倍率病例；住院總費(fèi)用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)40%（含40%）的入組病例列為低倍率病例；其余為正常病例。為保證危急重癥患者得到及時有效治療，各統(tǒng)籌地區(qū)可以結(jié)合實(shí)際，在測算基礎(chǔ)上，對高倍率、低倍率病例的界定條件進(jìn)行細(xì)化或適時調(diào)整，可進(jìn)一步考慮病組權(quán)重差異，分類制定高倍率病例界定標(biāo)準(zhǔn)。第十七條DRG初始權(quán)重的計(jì)算按照尊重歷史的原則，采集近3年醫(yī)保住院病例費(fèi)用數(shù)據(jù)加權(quán)計(jì)算得出。（一）權(quán)重確定。總權(quán)重為各病組權(quán)重與例數(shù)的加權(quán)之和。某DRG病組初始權(quán)重用該DRG病組次均費(fèi)用與所有病例次均費(fèi)用的比值表示，具體計(jì)算公式為：某DRG初始權(quán)重=該DRG中病例的加權(quán)例均費(fèi)用÷所有病例的加權(quán)例均費(fèi)用。（二）權(quán)重調(diào)整。在省醫(yī)保局頒布的初始權(quán)重基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累、協(xié)商談判結(jié)果或通過調(diào)整資源消耗結(jié)構(gòu)，對組內(nèi)差異過大或與臨床實(shí)際不符的DRG組，按年度進(jìn)行權(quán)重調(diào)整優(yōu)化，調(diào)整后原則上各主要診斷大類（MDC組）總權(quán)重保持不變。第十八條費(fèi)率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各DRG組預(yù)測例數(shù)、預(yù)測總權(quán)重、預(yù)測住院總費(fèi)用計(jì)算確定。（一）當(dāng)年預(yù)測住院人次=上年度住院總?cè)舜巍粒?＋前三年住院人次的平均增長率）。（二）當(dāng)年各DRG組預(yù)測例數(shù)=當(dāng)年預(yù)測住院人次×（上年度各DRG組例數(shù)÷上年度住院總?cè)舜危?。（三）預(yù)測總權(quán)重=∑（各DRG組預(yù)測例數(shù)×各DRG組權(quán)重）。（四）預(yù)測住院總費(fèi)用=DRG總基金預(yù)算總額×（1－統(tǒng)籌地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)金提取率）÷上年度醫(yī)保住院平均實(shí)際補(bǔ)償比。（五）費(fèi)率=預(yù)測住院總費(fèi)用÷預(yù)測總權(quán)重。第十九條各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別計(jì)算費(fèi)率，但要統(tǒng)籌考慮，盡量縮小費(fèi)率差異，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)探索實(shí)行相同費(fèi)率。省本級、長沙市要積極探索權(quán)重和費(fèi)率一致。第二十條考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間等級、收費(fèi)類別、服務(wù)成本、服務(wù)能力質(zhì)量、功能定位等差異，在尊重歷史數(shù)據(jù)差異的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)，差異系數(shù)應(yīng)逐步縮小，最終實(shí)現(xiàn)同城同病同價。差異系數(shù)主要根據(jù)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組平均費(fèi)用水平與全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組平均費(fèi)用水平的比例確定。第二十一條DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)：（一）正常病例支付標(biāo)準(zhǔn)=DRG權(quán)重×費(fèi)率×差異系數(shù)。（二）特殊病例支付標(biāo)準(zhǔn)詳見“第六章審核結(jié)算”。第二十二條為促進(jìn)分級診療，選擇若干無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展的DRG組作為基礎(chǔ)病組?；A(chǔ)病組由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一發(fā)布，區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。基礎(chǔ)病組各統(tǒng)籌地區(qū)不設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)，實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同病同價結(jié)算，并可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整病組權(quán)重。積極探索對適宜基礎(chǔ)病組實(shí)施年度基金總額控制，總控額度一般為：上年度相關(guān)DRG組費(fèi)用×增長率（增長率原則上不高于10%）。第六章審核結(jié)算第二十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)事前、事中管理力度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的DRG付費(fèi)相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)保基金合理使用。鼓勵采取醫(yī)保智能審核與人工審核相結(jié)合的方式進(jìn)行審核，必要時可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)或聘請第三方專家參與審核。DRG相關(guān)費(fèi)用結(jié)算包括年度預(yù)付、月度結(jié)算、特殊病例單議、年度清算等方面。第二十四條實(shí)行DRG年度預(yù)付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以上年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用為基準(zhǔn)，于每年1月底前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1-2個月費(fèi)用，預(yù)付費(fèi)用在次年1月份重新核定，差額補(bǔ)退。第二十五條月度結(jié)算管理流程：（一）住院數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時為參?；颊咿k理出院結(jié)算及完成病案審核，于出院結(jié)算之日起7個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參?；颊哚t(yī)保基金結(jié)算清單等數(shù)據(jù)信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時完成DRG分組前的審核管理，重點(diǎn)包括醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單的完整性、合理性、規(guī)范性審核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)查看審核結(jié)果。允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳之日起5個工作日內(nèi)多次自動撤回修改并重傳，但對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已審核不通過的醫(yī)保基金結(jié)算清單，只允許從審核不通過之日起3個工作日內(nèi)對清單數(shù)據(jù)進(jìn)行1次修改重傳。（二）DRG分組管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)及時對規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后一次醫(yī)保基金結(jié)算清單信息進(jìn)行DRG分組。（三）結(jié)算前審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門負(fù)責(zé)審核的業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)結(jié)算前審核工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月結(jié)算的所有住院病例按最終有效上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單進(jìn)行分組及結(jié)算前審核。結(jié)算前審核重點(diǎn)應(yīng)包括疾病標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定審核、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單完整性審核、編碼邏輯合理性審核等，審核結(jié)束通過終審標(biāo)識體現(xiàn)。（四）對賬及結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對費(fèi)用所屬期的住院數(shù)據(jù)比對成功、完成病例審核后，于30個工作日內(nèi)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月住院病例結(jié)算費(fèi)用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供月度結(jié)算查詢。第二十六條月度結(jié)算管理具體內(nèi)容和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG權(quán)重、費(fèi)率、月度病例數(shù)、差異系數(shù)進(jìn)行月度結(jié)算。月度結(jié)算比例為95%左右，其余作為質(zhì)量保證金。（一）正常入組病例。某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算金額=∑（各DRG組病例支付標(biāo)準(zhǔn)×病例數(shù)－出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費(fèi)用－其他資金應(yīng)支付費(fèi)用）×月度結(jié)算比例－審核稽核扣款。結(jié)算費(fèi)用包括職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)保基金和職工大病保險(xiǎn)，其中職工醫(yī)保基金和職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)助具體列支渠道和比例，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)財(cái)務(wù)管理要求和結(jié)合基金運(yùn)行情況自行確定。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。（二）高倍率病例。暫按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（三）低倍率病例、住院天數(shù)≤2天病例（日間手術(shù)病例除外）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。（四）不穩(wěn)定組病例。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。（五）由于疾病診斷、手術(shù)操作編碼不規(guī)范、數(shù)據(jù)錯誤或不準(zhǔn)確等原因?qū)е挛茨苷Ｈ虢M的病例（0000組病例）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（六）主要診斷和主要手術(shù)操作不匹配的病例（QY組病例）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的50%結(jié)算。（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時間上傳醫(yī)保基金結(jié)算清單等數(shù)據(jù)的病例。歸入0000組病例，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（八）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例。暫歸入0000組病例，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就相關(guān)病例申請納入特殊病例進(jìn)行單議核算。（九）經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的其他情況，可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。第二十七條建立特殊病例單議制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請納入特殊病例進(jìn)行單議核算，每月申請病例數(shù)原則上不得超過當(dāng)月該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次的3%，危急癥病人或省內(nèi)異地就地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病人收治較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制指標(biāo)可適當(dāng)提高。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按季度采取專家論證等方式進(jìn)行確定，確定為特殊病例的相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。單議結(jié)算特殊病例適用范圍一般包含：（一）危急癥搶救病例或死亡病例。（二）住院過程不完整的病例。該類型病例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時申報(bào)納入特殊病例。（三）開展新技術(shù)項(xiàng)目病例。指符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的、統(tǒng)籌地區(qū)首次應(yīng)用臨床、在診療方法上采用的新型技術(shù)，且為應(yīng)具有明確創(chuàng)新價值和臨床使用價值的治療技術(shù)，不含單純使用新設(shè)備儀器、耗材的技術(shù)，不含檢驗(yàn)檢查和在原已開展技術(shù)上附加開展的項(xiàng)目等。（四）重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病例。指具有地區(qū)特色、可打造醫(yī)學(xué)較高水平，且經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)確認(rèn)，需要醫(yī)保支付扶持建設(shè)的重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病例。（五）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例，以及第二十六條中涉及的其他病例，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，可按程序納入特殊病例。（六）經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的其他情況。第二十八條年度清算管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG總額預(yù)算、年度總權(quán)重、費(fèi)率、年度基金收入、特殊病例支付等進(jìn)行年度清算。年度清算范圍為每年1月1日—12月31日期間出院結(jié)算病例，原則上于每年3月底前完成上年度DRG年度清算工作。清算內(nèi)容包括：（一）已實(shí)行基礎(chǔ)病組基金總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)，年度實(shí)際支付費(fèi)用超過控制總額時，可根據(jù)控制總額動態(tài)調(diào)整費(fèi)率，按重新計(jì)算后的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。（二）高倍率病例，如該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度高倍率病例小于或等于所有DRG結(jié)算病例的5%，則高倍率病例調(diào)整為按項(xiàng)目結(jié)算；如高倍率病例大于所有DRG結(jié)算病例的5%，則按病例住院費(fèi)用與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低排序，排序前5%的高倍率病例調(diào)整為按項(xiàng)目結(jié)算，前5%以外的高倍率病例維持DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（三）特殊病例單議核算。（四）經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的其他情況。第二十九條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，當(dāng)年基金支出明顯超出年度DRG預(yù)算總額、基金收不抵支時，可實(shí)行當(dāng)年度浮動費(fèi)率，按重新計(jì)算后的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立“結(jié)余留用”機(jī)制，年度DRG預(yù)算總額出現(xiàn)結(jié)余時，可結(jié)合結(jié)余率情況，分段制定留用比例。第三十條區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入就醫(yī)地DRG付費(fèi)管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與實(shí)行DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照就醫(yī)地DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)之間按就醫(yī)地DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行異地住院費(fèi)用月度預(yù)結(jié)算，按就醫(yī)地DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，組織進(jìn)行統(tǒng)籌區(qū)間異地住院費(fèi)用的年度軋差清算。具體辦法另行制定。第七章稽核檢查第三十一條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立DRG付費(fèi)相關(guān)的稽核機(jī)制，加強(qiáng)事后管理力度。運(yùn)用持續(xù)全面質(zhì)量管理的理念，設(shè)計(jì)并執(zhí)行監(jiān)控體系，有效實(shí)施稽核程序，循跡追蹤實(shí)現(xiàn)對DRG付費(fèi)的全流程把控。重點(diǎn)稽核申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠分組、推諉重患、分解住院、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足等情況，對因此造成的不合理費(fèi)用進(jìn)行追回等處理。第三十二條稽核方式及方法。（一）日常稽核。建設(shè)和完善DRG付費(fèi)下的智能審核體系，借助DRG付費(fèi)醫(yī)療管理工具，重點(diǎn)關(guān)注并及時分析醫(yī)療費(fèi)用、門診和住院量、病種權(quán)重結(jié)構(gòu)、合并癥或并發(fā)癥患者比例、病例組合指數(shù)值（CMI值）等數(shù)據(jù)、指標(biāo)異常波動情況，追蹤問題線索，通過稽核手段鎖定疑似病例，提交人工核查，通過書面稽核、實(shí)地稽核等方式，對違規(guī)、違約行為依照相應(yīng)程序進(jìn)行處理。（二）專項(xiàng)稽核。根據(jù)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、結(jié)算病例數(shù)量等實(shí)際情況，以日?；税l(fā)現(xiàn)問題為切入點(diǎn)，制定切實(shí)可行的專項(xiàng)稽核計(jì)劃，聘請臨床和病案編碼專家對抽取的DRG付費(fèi)結(jié)算病歷進(jìn)行核查，或定期組織DRG管理專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員等，對住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查。第三十三條稽核工作可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)開展。第八章信息系統(tǒng)建設(shè)第三十四條各統(tǒng)籌地區(qū)要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集。根據(jù)DRG分組及付費(fèi)管理需要，完成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)升級改造工作。加強(qiáng)住院醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)對上傳結(jié)果的系統(tǒng)校驗(yàn)功能。第三十五條各統(tǒng)籌地區(qū)要加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用。做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)全面支持DRG分組管理、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、測算及驗(yàn)證評價，為DRG付費(fèi)政策制定或調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。第三十六條各統(tǒng)籌地區(qū)要加大醫(yī)保智能監(jiān)控力度，完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，提升醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力，通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的匯集、統(tǒng)計(jì)、有效挖掘和大數(shù)據(jù)分析利用，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金的運(yùn)行趨勢分析、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、輔助決策及精準(zhǔn)稽核，提高醫(yī)保治理效率。第九章考核評價第三十七條為保障DRG付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行，保證參保人員受益水平，遏制可能存在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人和服務(wù)不足等現(xiàn)象，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)建立DRG付費(fèi)考核評價制度。考核評價遵循“效率優(yōu)先、有效引導(dǎo)、客觀公正、動態(tài)調(diào)整、綜合應(yīng)用”的原則。第三十八條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)屬地DRG付費(fèi)考核工作的監(jiān)督指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理，省本級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)省部屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)的考核管理。第三十九條對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價指標(biāo)主要包括：組織管理和制度建設(shè)、病案和結(jié)算清單管理、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等。（一）組織管理和制度建設(shè)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立相應(yīng)的管理制度并配備相關(guān)專業(yè)人員，是否將DRG付費(fèi)方式與醫(yī)院管理和績效考核掛鉤，主要包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設(shè)情況。（二）醫(yī)保基金結(jié)算清單和病案首頁管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算清單是否及時、完整、規(guī)范、準(zhǔn)確；是否按要求做好病案首頁的質(zhì)控上傳工作。（三）醫(yī)療服務(wù)能力和效率：收治病例覆蓋DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI值）、住院服務(wù)量、轉(zhuǎn)縣外住院病人比例等情況。時間消耗指數(shù)、資源消耗指數(shù)、平均住院日、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率情況。（四）醫(yī)療行為：按照醫(yī)療原則收治病人、因病施治、規(guī)范住院收費(fèi)行為等情況。是否存在分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、推諉重病人、高套分值等行為。（五）醫(yī)療質(zhì)量：入出院診斷符合率、30天內(nèi)返住率、平均住院日等情況。（六）費(fèi)用控制：藥占比、次均住院費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例等情況。第四十條考核評價圍繞指標(biāo)體系，采取日常考核與年度考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。考核周期為每年1月1日至12月31日。（一）日常考核。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或智能審核系統(tǒng)監(jiān)控、病案抽檢、不定期檢查、患者隨訪等方式進(jìn)行。（二）年度考核。按照《DRG付費(fèi)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)》（詳見附件2），由各統(tǒng)籌地區(qū)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)、醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)、綜合日常考核情況等采取評分方式進(jìn)行，各統(tǒng)籌地區(qū)也可根據(jù)工作實(shí)際，適時對評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。年度考核一般于次年的一季度完成。第四十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度考核結(jié)果以適當(dāng)方式在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)公開，應(yīng)對考核評分較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合采取約談、警示、通報(bào)、責(zé)成整改等方式干預(yù)，并將其納入下一年度重點(diǎn)稽核范圍。對考核評價過程中發(fā)現(xiàn)的違反協(xié)議約定或醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的情況，要及時按規(guī)定處理或提交有關(guān)部門處理。第四十二條DRG付費(fèi)考核評價納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度協(xié)議考核統(tǒng)籌管理，已實(shí)行年度協(xié)議考核量化評分的統(tǒng)籌地區(qū)，DRG付費(fèi)考核比重不應(yīng)低于年度協(xié)議考核總分的30%。實(shí)行年度協(xié)議考核結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付、協(xié)議簽訂工作掛鉤，由各統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化具體措施。第十章協(xié)商談判第四十三條各統(tǒng)籌地區(qū)要在DRG付費(fèi)的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制。第四十四條協(xié)商談判要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，各級別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可參與協(xié)商談判。協(xié)商談判可積極會同相關(guān)職能部門或充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)（學(xué)）會的作用，提高談判公平性、專業(yè)性、高效性。第四十五條各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要會同有關(guān)部門成立權(quán)重調(diào)整專家委員會，專家委員會獨(dú)立承辦和具體組織權(quán)重談判工作，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。專家委員會應(yīng)根據(jù)26個MDC在本統(tǒng)籌地區(qū)的病例情況劃設(shè)若干小組（一般每個MDC設(shè)置一個小組），各小組成員應(yīng)涵蓋各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)較具代表性的臨床專家，確保權(quán)重調(diào)整兼顧各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體現(xiàn)本地醫(yī)療實(shí)際情況。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對權(quán)重調(diào)整專家委員會的政策培訓(xùn)，充分溝通協(xié)調(diào)，做好數(shù)據(jù)支撐，確保權(quán)重談判組織嚴(yán)密、科學(xué)合理。第十一章爭議處理第四十六條各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過建立DRG付費(fèi)爭議處理機(jī)制，推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。爭議處理遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則。爭議處理流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、組織專家評判、爭議處理意見、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理爭議申訴后，應(yīng)盡快組織論證、客觀核實(shí)?？赏ㄟ^建立專家團(tuán)隊(duì)，包括臨床專家、衛(wèi)健管理人員、醫(yī)保管理人員、法律專業(yè)人員或引入第三方機(jī)構(gòu)等進(jìn)行評判，有效解決爭議問題。第四十七條對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中出現(xiàn)各類糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律進(jìn)行處理。第十二章其他第四十八條積極做好與其他醫(yī)保支付政策的銜接。（一）鼓勵符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按程序報(bào)備后開展的日間手術(shù)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，參照相應(yīng)DRG組結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。日間手術(shù)病例不列入分組和權(quán)重動態(tài)調(diào)整數(shù)據(jù)測算范圍。（二）惡性腫瘤門診放化療費(fèi)用暫不納入DRG結(jié)算，按原相關(guān)政策執(zhí)行。（三）住院期間使用協(xié)議期內(nèi)雙通道管理藥品執(zhí)行單行支付政策，相關(guān)藥品費(fèi)用不納入DRG結(jié)算。（四）對啟動DRG實(shí)際付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同步取消住院單病種收付費(fèi)管理。第四十九條探索適合中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保支付方式，納入DRG付費(fèi)、且中醫(yī)藥治療費(fèi)用占比較大的中醫(yī)優(yōu)勢病種，各統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高相應(yīng)病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵遴選有手術(shù)指征但采用中醫(yī)保守治療的適宜病種實(shí)行同病同效同價。第五十條本規(guī)程自下發(fā)之日起施行，有效期2年。附件：1.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理補(bǔ)充協(xié)議（范本）2.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)附件1疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理補(bǔ)充協(xié)議（202年）（范本）甲方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 乙方： 法定代表人或委托代理人： 統(tǒng)一社會信用代碼： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼： 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 湖南省醫(yī)療保障局制202年月為加強(qiáng)和規(guī)范長株潭衡地區(qū)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，切實(shí)將DRG支付方式改革工作落到實(shí)處，確保參保人員能夠享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)暫行辦法》《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》等法律法規(guī)和規(guī)章，在已簽訂的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的基礎(chǔ)上，甲乙雙方本著自愿、平等、協(xié)商的原則，就DRG醫(yī)保結(jié)算管理有關(guān)事宜簽訂如下補(bǔ)充協(xié)議，第一章總則第一條【基本要求】甲乙雙方一旦簽訂此補(bǔ)充協(xié)議，乙方即成為甲方DRG付費(fèi)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。乙方應(yīng)當(dāng)建立健全DRG支付方式改革專班，明確由主要負(fù)責(zé)人（或法定代表人）對本院DRG支付方式改革工作負(fù)主要責(zé)任，配備專（兼）職DRG工作管理人員，并建立符合DRG支付方式改革工作要求的醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)核算、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量評價、信息管理等制度。乙方醫(yī)保結(jié)算清單和病案管理人員應(yīng)具備專業(yè)資質(zhì)且業(yè)務(wù)熟練。第二條【付費(fèi)范圍】DRG付費(fèi)范圍包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲卸唐谧≡悍?wù)。門診費(fèi)用和以下住院費(fèi)用暫不納入DRG付費(fèi)范圍：（一）生育住院醫(yī)療費(fèi)用；（二）慢性精神病、長期康復(fù)治療、安寧療護(hù)以及住院時間超過60天的長期住院等醫(yī)療費(fèi)用；（三）經(jīng)省級醫(yī)保部門同意的其他暫不納入DRG結(jié)算的住院費(fèi)用。第三條【培訓(xùn)咨詢】甲方應(yīng)做好對乙方DRG基礎(chǔ)知識、結(jié)算政策、管理制度、經(jīng)辦流程、系統(tǒng)使用的宣傳培訓(xùn)；乙方應(yīng)參加甲方組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織院內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)，普及DRG支付方式改革知識理念。第四條【協(xié)商談判】在DRG付費(fèi)的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。協(xié)商談判要充分考慮乙方的利益，甲方應(yīng)接受乙方的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。第二章數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量管理第五條【數(shù)據(jù)采集】甲方應(yīng)按照DRG付費(fèi)要求，做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫標(biāo)應(yīng)用工作，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)；明確數(shù)據(jù)采集對象、范圍和內(nèi)容，以及其他需要補(bǔ)充采集的數(shù)據(jù)；指導(dǎo)乙方按要求及時上傳數(shù)據(jù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)；對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)、審查和評價，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作；開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。第六條【清單管理】區(qū)域內(nèi)疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。乙方住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息應(yīng)嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單〉〈醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號）填報(bào)，滿足DRG分組和付費(fèi)要求，同時應(yīng)及時、全面、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)工作。如國家對上述醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、結(jié)算清單填寫規(guī)范以及其他業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，及時執(zhí)行新的技術(shù)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。第七條【病案首頁管理】乙方應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，確保住院病案首頁完整度、合格率、準(zhǔn)確性。第八條【數(shù)據(jù)核查】甲方應(yīng)建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核查機(jī)制，常態(tài)化檢查采集數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性，對有問題的數(shù)據(jù)應(yīng)及時返回乙方核對并重傳。甲方應(yīng)開展醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況調(diào)度，定期通報(bào)乙方醫(yī)保結(jié)算清單上傳情況。加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價管理，通過DRG測算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及超限病例等指標(biāo)，評估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量，原則上評估工作每半年開展一次。第三章預(yù)算管理第九條區(qū)域DRG付費(fèi)以市為單位實(shí)行總額預(yù)算管理，DRG預(yù)算總額遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)合理確定。第十條甲方原則上根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG實(shí)際付費(fèi)醫(yī)?；饹Q算總額和醫(yī)保基金收入增長率，結(jié)合本年度開展DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、醫(yī)保政策調(diào)整因素和所轄縣（市區(qū)）預(yù)算建議，制定基金預(yù)算編制和管理方案，確定本年度DRG預(yù)算總額。具體計(jì)算公式為：DRG基金預(yù)算總額=統(tǒng)籌地區(qū)上年度DRG醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率）。支出增長率參照基金總收入預(yù)算增長比例，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整等因素確定。首年DRG預(yù)算總額可在當(dāng)年度基金支出預(yù)算基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目核減，核減內(nèi)容包括：跨省異地就醫(yī)和異地就醫(yī)零星報(bào)賬費(fèi)用、門診支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用、其它住院支付方式需支付費(fèi)用和非DRG支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需支付費(fèi)用等。第十一條從DRG預(yù)算總額中，甲方結(jié)合實(shí)際情況按不高于10%設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)金。風(fēng)險(xiǎn)金納入當(dāng)年可用基金總額計(jì)算，主要用于高倍率病例、低倍率病例、不穩(wěn)定病組病例、符合條件的其他特殊病例結(jié)算或年度清算，以及應(yīng)對可能存在的基金平衡問題。年度因違約不予支付或追回已支付的統(tǒng)籌基金，歸入風(fēng)險(xiǎn)金，用于年度清算。第十二條甲方年度DRG預(yù)算總額應(yīng)于每年4月底前編制完成，一經(jīng)確定，原則上不再調(diào)整。確因重大政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等原因造成基金支出發(fā)生重大變動的，由甲方結(jié)合實(shí)際合理調(diào)整。第四章DRG分組管理第十三條【分組確定】按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療實(shí)際情況，統(tǒng)一執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)DRG分組和權(quán)重。運(yùn)行期間，根據(jù)國家醫(yī)療保障局頒布DRG分組及相關(guān)數(shù)據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，適時組織統(tǒng)一切換。第十四條【分組調(diào)整】病組分組、基準(zhǔn)權(quán)重、調(diào)整系數(shù)原則上每年年底可調(diào)整一次。乙方可根據(jù)實(shí)際情況提出意見，經(jīng)談判協(xié)商一致，甲方批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十五條【清單上傳】乙方應(yīng)在參保患者出院結(jié)算之日起7個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)信息上傳及校對工作。允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算清單上傳之日起5個工作日內(nèi)多次自動撤回修改并重傳，但對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已審核不通過的醫(yī)保結(jié)算清單，只允許從審核不通過日起3個工作日內(nèi)對清單數(shù)據(jù)進(jìn)行1次修改重傳。第十六條【病例入組】甲方應(yīng)及時完成DRG分組前的審核管理，重點(diǎn)包括醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、合理性、規(guī)范性審核等。甲方通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)及時對規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后一次醫(yī)保結(jié)算清單信息進(jìn)行DRG分組，及時完成病例數(shù)據(jù)入組及入組結(jié)果下發(fā)工作。第十七條【結(jié)算前審核】甲方應(yīng)對乙方上月結(jié)算的所有住院病例按最終有效上傳的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行分組及結(jié)算前審核。結(jié)算前審核重點(diǎn)包括疾病標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定審核、醫(yī)保結(jié)算清單完整性審核、編碼邏輯合理性審核等，審核結(jié)束通過終審標(biāo)識體現(xiàn)。第五章審核結(jié)算第十八條【費(fèi)用審核】甲方要加強(qiáng)事前、事中管理力度，對乙方申報(bào)的DRG付費(fèi)相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)保基金合理使用。甲方可采取醫(yī)保智能審核與人工審核相結(jié)合的方式進(jìn)行審核，必要時也可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)或聘請第三方專家參與審核。如發(fā)現(xiàn)乙方有界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時，應(yīng)及時反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時處理，不得影響參保人員結(jié)算。第十九條【年度預(yù)付】實(shí)行DRG年度預(yù)付。甲方以上年度乙方統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用為基準(zhǔn)，于每年1月底前向乙方預(yù)付1-2個月費(fèi)用，預(yù)付費(fèi)用在次年1月份重新核定，差額補(bǔ)退。第二十條【對賬及結(jié)算】甲方與乙方對費(fèi)用所屬期的住院數(shù)據(jù)比對成功、完成病例審核后，于30個工作日內(nèi)撥付乙方月住院病例結(jié)算費(fèi)用。乙方應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供月度結(jié)算查詢。第二十一條【結(jié)算內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)】月度結(jié)算管理具體內(nèi)容和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。甲方根據(jù)DRG權(quán)重、費(fèi)率、月度病例數(shù)、差異系數(shù)進(jìn)行月度結(jié)算。月度結(jié)算比例為95%左右，其余5%作為質(zhì)量保證金。（一）正常入組病例。某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算金額=∑（各DRG組病例支付標(biāo)準(zhǔn)×病例數(shù)-出院結(jié)算時參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用）×月度結(jié)算比例-審核稽核扣款。結(jié)算費(fèi)用包括職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)?；鸷吐毠ご蟛”ｋU(xiǎn)。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。（二）高倍率病例。暫按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（三）低倍率病例、住院天數(shù)≦2天病例（日間手術(shù)病例除外）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。（四）不穩(wěn)定組病例。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。（五）由于疾病診斷、手術(shù)操作編碼不規(guī)范、數(shù)據(jù)錯誤或不準(zhǔn)確等原因?qū)е挛茨苷Ｈ虢M的病例（0000組病例）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（六）主要診斷和主要手術(shù)操作不匹配的病例（QY組病例）。按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的50%結(jié)算。（七）乙方未在規(guī)定時間上傳醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)的病例。歸入0000組病例，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。（八）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例。暫歸入0000組病例，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金支付金額的40%結(jié)算。乙方可就相關(guān)病例申請納入特殊病例進(jìn)行單議核算。（九）經(jīng)甲方核準(zhǔn)的其他情況，可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。第二十二條【特病單議】建立特殊病例單議制度。乙方可按月向甲方申請納入特殊病例進(jìn)行單議核算，每月申請病例數(shù)原則上不得超過當(dāng)月該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次的3%。甲方應(yīng)按季度采取專家論證等方式進(jìn)行確定，確定為特殊病例的相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。單議結(jié)算特殊病例適用范圍一般包含：（一）危急癥搶救病例或死亡病例。（二）住院過程不完整的病例。該類型病例乙方應(yīng)及時申報(bào)納入特殊病例。（三）開展新技術(shù)項(xiàng)目病例。指符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的、統(tǒng)籌地區(qū)首次應(yīng)用臨床、在診療方法上采用的新型技術(shù)，且為應(yīng)具有明確創(chuàng)新價值和臨床使用價值的治療技術(shù)，不含單純使用新設(shè)備儀器、耗材的技術(shù)，不含檢驗(yàn)檢查和在原已開展技術(shù)上附加開展的項(xiàng)目等。（四）重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病例。指具有地區(qū)特色、可打造醫(yī)學(xué)較高水平，且經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)確認(rèn)，需要醫(yī)保支付扶持建設(shè)的重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病例。（五）現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的住院病例，以及第二十一條中涉及的其他病例，經(jīng)乙方或甲方提出，可按程序納入特殊病例。（六）經(jīng)甲方核準(zhǔn)的其他情況。第二十三條【清算管理】年度清算管理。甲方根據(jù)DRG總額預(yù)算、年度總權(quán)重、費(fèi)率、年度基金收入、特殊病例支付等進(jìn)行年度清算。年度清算范圍為每年1月1日-12月31日期間出院結(jié)算病例，原則上于每年3月底前完成上年度DRG年度清算工作。清算內(nèi)容包括：（一）已實(shí)行基礎(chǔ)病組基金總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)，年度實(shí)際支付費(fèi)用超過控制總額時，可根據(jù)控制總額動態(tài)調(diào)整費(fèi)率，按重新計(jì)算后的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。（二）高倍率病例，如乙方年度高倍率病例小于或等于所有DRG結(jié)算病例的5%，則高倍率病例調(diào)整為按項(xiàng)目結(jié)算；如高倍率病例大于所有DRG結(jié)算病例的5%，則按病例住院費(fèi)用與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低排序，排序前5%的高倍率病例調(diào)整為按項(xiàng)目結(jié)算，前5%以外的高倍率病例維持DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（三）特殊病例單議核算。（四）經(jīng)甲方核準(zhǔn)的其他情況。第二十四條【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警】甲方應(yīng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，當(dāng)年基金支出明顯超出年度DRG預(yù)算總額、基金收不抵支時，可實(shí)行當(dāng)年度浮動費(fèi)率，按重新計(jì)算后的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。同時要建立“結(jié)余留用”機(jī)制，年度DRG預(yù)算總額出現(xiàn)結(jié)余時，可結(jié)合結(jié)余率情況，分段制定留用比例。第二十五條【異地就醫(yī)】區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入就醫(yī)地DRG付費(fèi)管理。第六章DRG監(jiān)督管理第二十六條【基本要求】甲方應(yīng)加強(qiáng)DRG醫(yī)療監(jiān)管，按有關(guān)規(guī)則開展智能審核、人工抽查、專家評審、日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核，重點(diǎn)查處分解住院、高套多編高靠編碼、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、推諉危重患者、違反物價收費(fèi)等行為，對按項(xiàng)目付費(fèi)病歷重點(diǎn)檢查不合理診療行為和收費(fèi)行為。第二十七條【內(nèi)部管理及內(nèi)審】乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足和過度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益。不得以DRG某個病組虧損為原因推諉拒收病人，不得將超過DRG費(fèi)用指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員。乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用管理制度，建立健全DRG考核評價體系，定期檢查醫(yī)保基金使用情況。對內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員提供的DRG費(fèi)用定期進(jìn)行分析審核。第二十八條【醫(yī)?；恕考追綉?yīng)采取日常稽核和專項(xiàng)稽核相結(jié)合的方式加大稽核力度，稽核工作也可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)開展。乙方對甲方采取的稽核工作應(yīng)全力配合。第二十九條【違約處理】甲方對乙方實(shí)行動態(tài)管理，甲方根據(jù)乙方違約情節(jié)的輕重，要求乙方限期整改，予暫停支付、追回違規(guī)費(fèi)用、要求乙方支付違約金、中止協(xié)議、解除協(xié)議等違約處理。乙方應(yīng)支付違約金的，由乙方足額向甲方繳納。（注：由各統(tǒng)籌地區(qū)重點(diǎn)圍繞申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等情形制定具體的違約處理辦法）第三十條【考核評價】甲方應(yīng)按照“效率優(yōu)先、有效引導(dǎo)、客觀公正、動態(tài)調(diào)整、綜合應(yīng)用”的原則對乙方進(jìn)行年度考核?？己嗽u價指標(biāo)主要包括：組織管理和制度建設(shè)、病案和結(jié)算清單管理、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等?？己嗽u價結(jié)果與年終清算和質(zhì)量保證金返還掛鉤。甲方可將年度考核結(jié)果以適當(dāng)方式在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)公開，并對考核評分較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合采取約談、警示、通報(bào)、責(zé)成整改等方式干預(yù)，并將其納入下一年度重點(diǎn)稽核范圍。第七章信息系統(tǒng)建設(shè)第三十一條【硬件要求】甲乙雙方硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)足夠安全穩(wěn)定。第三十二條【系統(tǒng)功能】乙方要全面實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集。根據(jù)DRG分組及付費(fèi)管理需要，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)升級改造工作。加強(qiáng)住院醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)對上傳結(jié)果的系統(tǒng)校驗(yàn)功能。第八章爭議處理第三十三條【處理機(jī)制】甲方應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，建立DRG付費(fèi)爭議處理機(jī)制，解決乙方提出的DRG支付領(lǐng)域的爭議問題，推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。第三十四條【處理方式】甲方受理爭議申訴后，應(yīng)及時建立專家團(tuán)隊(duì)或引入第三方機(jī)構(gòu)盡快組織論證，進(jìn)行公平公正、客觀合理的評判，有效解決爭議問題。第三十五條【處理流程】爭議處理流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、組織專家評判、爭議處理意見、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。甲方需建立爭議個案常態(tài)化討論制度，組織相關(guān)專家進(jìn)行定期討論，逐步完善爭議處理機(jī)制。第九章附則第三十六條【效力約定】本補(bǔ)充協(xié)議是《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的組成部分，本補(bǔ)充協(xié)議不影響主協(xié)議《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（202年度）的正常履行，具有同等法律效力。第三十七條【協(xié)議有效期】本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。第三十八條【協(xié)議的生效與備案】本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。甲方（公章）：乙方（公章）：法定代表人（簽章）：法定代表人（簽章）：年月日年月日附件2疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（150分）考核項(xiàng)目考核評價指標(biāo)考核內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)考核方法組織管理和制度建設(shè)（30分）（一）DRG改革相關(guān)工作開展情況1.醫(yī)院成立DRG改革工作小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長；小組成員職責(zé)清晰、機(jī)制健全，有明確的分工和任務(wù)計(jì)劃。（3分）10分未開展或落實(shí)的，每項(xiàng)扣兩分，扣完為止。現(xiàn)場查閱佐證材料2.制訂本院DRG改革工作方案及工作流程。（1分）3.醫(yī)院院內(nèi)本年度開展DRG改革相關(guān)工作內(nèi)部培訓(xùn)活動，并記錄培訓(xùn)效果。（2分）4.醫(yī)院針對患者進(jìn)行DRG改革相關(guān)知識的正面宣教。（1分）5.根據(jù)DRG結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范，及時做好醫(yī)院信息系統(tǒng)改造，并確保接口字段的準(zhǔn)確和數(shù)據(jù)暢通。（2分）6.醫(yī)院開通有效渠道，方便醫(yī)生、編碼員溝通，并指定專人負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門聯(lián)系，及時將意見向醫(yī)生、編碼員反饋。（1分）（二）醫(yī)療行為管理建立院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管制度：涵蓋主要約束行為：1.推諉病人；2.降低服務(wù)質(zhì)量；3.分解住院；4.虛假住院；5.住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁門診；6.高編高靠等。5分未制定不得分，缺失一項(xiàng)扣一分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料（三）病案質(zhì)量管理1.建立院內(nèi)病案質(zhì)量管理制度；2.建立明確有效的溝通渠道，確保臨床醫(yī)師與編碼質(zhì)控人員可將病案填寫過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行交流反饋，并指定專人負(fù)責(zé)問題整理及匯報(bào)。5分建立病案管理制度，得2分；建立有效溝通反饋渠道的，3分?，F(xiàn)場調(diào)研并查詢佐證材料（四）制度建設(shè)建立醫(yī)院內(nèi)：1、臨床路徑管理；2、成本核算管理；3、數(shù)據(jù)規(guī)范安全管理機(jī)制；4、績效考核制度建設(shè)；5、醫(yī)保基金稽核制度。10分少一項(xiàng)扣2分，扣完為止?，F(xiàn)場查閱佐證材料質(zhì)量控制（35分）（一）出院患者信息上傳及時性及完整性按DRG經(jīng)辦規(guī)程在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳的病例數(shù)量。9分上傳比例達(dá)到90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（二）病例數(shù)據(jù)校驗(yàn)通過率首次上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單，經(jīng)DRG系統(tǒng)規(guī)則校驗(yàn)的合格率。（校驗(yàn)合格率=首次上傳且通過規(guī)則校驗(yàn)的清單數(shù)/已上傳總清單數(shù)）。5分合格率達(dá)90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（三）診斷操作信息填寫準(zhǔn)確度按照國家醫(yī)保局及本市CHS-DRG診斷及編碼相關(guān)填寫規(guī)范規(guī)范進(jìn)行病例抽查，審核病例的診斷、手術(shù)/操作填寫及編碼準(zhǔn)確情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分合格率達(dá)90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。專業(yè)人員評審（四）降低服務(wù)質(zhì)量通過病例抽查，邀請臨床及病案專家審查是否存在診斷、手術(shù)/操作高編高靠；通過對病程記錄及醫(yī)囑等審查，是否存在降低住院治療服務(wù)質(zhì)量的情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分合格率達(dá)90%以上，不扣分，每降低5%扣1分，扣完為止。專家評審（五）三個目錄管理三個目錄記費(fèi)內(nèi)容與實(shí)際使用不匹配。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場抽查和中心數(shù)據(jù)（六）分解住院通過病例抽查，邀請臨床專家審查是否存在分解住院情況（采取病例抽查形式：三級醫(yī)院每家不少于50份；二級、一級醫(yī)院每家不少于20份；本大項(xiàng)內(nèi)抽查病歷數(shù)量可合并執(zhí)行）。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。專家評審（七）住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁核查是否存在將本次住院應(yīng)納入的治療項(xiàng)目，引導(dǎo)患者進(jìn)行門診結(jié)算或藥店的情況。5分抽查未發(fā)現(xiàn)問題病案的，不扣分；發(fā)現(xiàn)1例，扣1分，扣完為止。舉報(bào)受理或現(xiàn)場查閱佐證材料三、醫(yī)療綜合指標(biāo)考核（46分）（一）DRG住院人次數(shù)變化率DRG住院人次數(shù)變化率=（本年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)-上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)）/上年度DRG結(jié)算患者人次數(shù)×100%。4分與上年度相比變化幅度未超過10%的，不扣分；變化幅度超過10%以上，如無正當(dāng)理由的，每超過1%，扣1分；扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（二）住院總費(fèi)用增長率住院總費(fèi)用增長率=（本年度DRG住院例均總費(fèi)用-上年度DRG住院例均總費(fèi)用）/上年度DRG住院例均總費(fèi)用×100%。3分與全部試點(diǎn)醫(yī)院住院總費(fèi)用平均增長率進(jìn)行比較；低于平均增長率的，不扣分；高于平均增長率的，每超過1%，扣1分，扣完為止。醫(yī)保系統(tǒng)測算（三）分解住院①出院15天內(nèi)再住院率與上年度相比增加10%以上。出院15天內(nèi)再住院率=DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院總?cè)舜螖?shù)/DRG結(jié)算患者總?cè)舜螖?shù)×100%；DRG住院結(jié)算患者出院后15天內(nèi)再住院，且因同一病因，分入相同DRG組的，作為判定標(biāo)準(zhǔn)。5分①②中任意一項(xiàng)大于10%，如無正當(dāng)理由，扣5分。醫(yī)保系統(tǒng)測算②同一DRG組例均費(fèi)用下降比=（本年度同一DRG組例均費(fèi)用-上年度同一DRG組例均費(fèi)用）/上年度同一DRG組例均費(fèi)用。（四）根據(jù)病組價格挑選患者①不同DRG組患者總?cè)藬?shù)變化率=（本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)）/上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)②不同DRG組患者人數(shù)構(gòu)成比變化幅度=本年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/本年度住院總?cè)藬?shù)-上年度某DRG組患者總?cè)藬?shù)/上年度住院總?cè)藬?shù)③同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比變化幅度=本年度同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比-上年度同一DRG組下嚴(yán)重細(xì)分組患者占比④某DRG組平均住院時間變化率=（本年度某DRG組平均住院時間-上年度某DRG組平均住院時間）/上年度某DRG組平均住院時間。8分①②③④中任意一項(xiàng)大于10%，如無正當(dāng)理由，每增加1%