診斷學(xué)之發(fā)熱

診斷學(xué)之發(fā)熱教學(xué)目標(biāo)掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀，熟悉問(wèn)診要點(diǎn)熟悉發(fā)熱的病因與分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制、問(wèn)診要點(diǎn)定義

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。一、正常體溫與生理變異正常人一般為36～37℃左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般＜1℃，下午＞上午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。

正常體溫與生理變異oC腋溫：36----37oCoC正常體溫有波動(dòng):24h不超過(guò)1oC二、發(fā)熱機(jī)制致熱源性非致熱源性1.致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2.非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等三、病因與臨床分類(lèi)1.感染性各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等2.非感染性無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上

2.臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期

驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。（2）高熱期體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如肺炎。四臨床表現(xiàn)---2發(fā)熱的臨床過(guò)程Ⅰ體溫上升期

高熱期

體溫下降期

調(diào)定點(diǎn)在高水平調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)降至正常產(chǎn)熱＜散熱產(chǎn)熱=散熱產(chǎn)熱＞散熱驟升型驟降緩升型漸降五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。℃稽留熱1234567891011121314151617天數(shù)2.馳張熱（remittentfever)

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。馳張熱℃1234567891011121314151617天數(shù)3.間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。間隙熱℃1234567891011121314151617天數(shù)4.波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。波狀熱℃1234567891011121314151617天數(shù)

5.回歸熱體溫急驟上升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。6.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)℃注意

由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。

故特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱.六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。七、問(wèn)診要點(diǎn)1.起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3.多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4.患病以來(lái)一般情況5.診治經(jīng)過(guò)6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等八、治療要點(diǎn)1.病因治