睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識

心血管疾病患者睡眠呼吸障礙患病率明顯著增加。美國成人約1500萬患有OSA，大部分高血壓和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和房顫）合并OSA(1-14)

。而中樞性睡眠呼吸暫停主要合并心力衰竭（15-19）。

共識出臺的背景共識旨在探討OSA與心血管疾病危險因素間的關(guān)系。重點在于識別心血管疾病和OSA共患者，探討OSA加重心血管疾病的機制，確定相應(yīng)治療策略。更強調(diào)發(fā)掘有利于理解OSA和心血管疾病關(guān)系重要觀念和證據(jù)，著眼最新的臨床研究。“OSA與心血管疾病科學(xué)共識”具有重要指導(dǎo)意義，這個領(lǐng)域仍然需要更加厚重知識基礎(chǔ)和深入的研究。共識的宗旨和立意阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣與高血壓OSA和高血壓患者都較常見，共患率很高。約50%OSA患者有高血壓（125），估計30%高血壓患者存在OSA，并常被漏診(126-130)。威斯康辛州睡眠隊列研究發(fā)現(xiàn)，24小時血壓和AHI間存在線性關(guān)系，這種關(guān)系獨立于如BMI等混雜因素(131-132)

。夜間血壓下降值減少患者（非杓形）更可能同時合并OSA。夜間交感神經(jīng)興奮和睡眠相關(guān)血壓升高可能會減少夜間血壓下降值（71）。與老年受試者比較，OSA對中年受試者高血壓的影響更為明顯，OSA可能主要引發(fā)收縮期血壓升高（65）。與產(chǎn)后相比，妊娠末三個月，孕婦鼾聲增大且上氣道內(nèi)徑變窄（143）。妊娠末三個月所檢測的OSA嚴(yán)重程度和血壓有相關(guān)關(guān)系，產(chǎn)后明顯改善。Logan等觀察OSA患者中藥物抵抗性高血壓患病率為83%（145）。另有研究證實，年齡小于50歲血壓難以控制患者中OSA是獨立預(yù)測因子（146）。

研究表明醛固酮增加可能會促進(jìn)OSA患者發(fā)生抵抗性高血壓（83，147，148）。鑒于充分證據(jù)，美國高血壓監(jiān)測和管理國際聯(lián)合委員會認(rèn)定OSA是一種可識別的引發(fā)高血壓重要病原（149）。P<0.001OR=3.167*TheprevalenceofhypertensioninAHI≤5groupandAHI＞

5groupAHI≤5AHI＞5Theprevalenceofhypertension(%)n=257n=2040P=0.020*P=0.103P=0.127P=0.026*ThepatternofdaytimeandnighttimesystolicbloodpressureindifferentAHIgroups

杓型非杓型反杓型P=0.208P=0.703P=0.064P=0.000**ThepatternofdaytimeandnighttimediastolicbloodpressureindifferentAHIgroups

非杓型反杓型Ben-Dov,IZ.etal.Hypertension2007;49:1235.Inhypertensivesubjects,nondippingconveysworseprognosisOSA引發(fā)高血壓發(fā)病機制的實驗證據(jù)持續(xù)低氧與間歇低氧模式的比較

TahawiZetal.JApplPhysiol.

2001.90:2007.Fig.35-dayexposuretoEH.MAPforEHratswassignificantlygreaterthanday0(baseline)results(P,0.01–0.05,ANOVA).1EHMAPonday37

wassignificantlygreaterthanthatofcontrolsonday37

(P

,0.03,ANOVA).實驗性間歇低氧導(dǎo)致血壓持續(xù)升高42天間歇低氧大鼠平均動脈壓變化圖.導(dǎo)管法所測大鼠平均動脈壓變化*△▲*與實驗前自身比較：*P<0.01；與UC比較：△P<0.01；與SC比較：▲P<0.05袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26:5袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27:577.Peng,YJ.etal.JApplPhysiol2004;96:1236-1242.頸動脈體交感神經(jīng)活動(imp/s)比較10天間歇低氧引發(fā)頸動脈體對低氧的興奮性增強每天4小時一次性低氧每小時9次/每天8小時間歇低氧CHIH42天間歇低氧血漿腎上腺素水平變化圖.大鼠血漿腎上腺素水平變化△▲△▲與UC比較：△P<0.01；與SC比較：▲P<0.01袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26:569.袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27:577.42天間歇低氧血漿去甲腎上腺素變化圖.大鼠血漿去甲腎上腺素水平變化△▲△▲與UC比較：△P<0.01；與SC比較：▲P<0.01袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26:569.袁志明，陳寶元等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27:577.

圖間歇低氧暴露鼠血漿NO含量變化△▲△▲與UC比較：△P<0.01；與SC比較：▲P<0.01間歇低氧對鼠血管舒縮功能的影響天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科★*△▲△★與UC比較：*P<0.05，△P<0.01；與SC比較：★P<0.05，▲P<0.01間歇低氧對鼠血管舒縮功能的影響圖間歇低氧暴露鼠血漿ET-1含量變化天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科TahawiZetal.JApplPhysiol.2001.90:2007–2013.間歇低氧導(dǎo)致鼠的血管擴張作用減低間歇低氧使頸動脈體的化學(xué)反射增強/壓力反射減弱Lai,CJ.etal.JApplPhysiol2006;100:1974.平均壓化學(xué)感受器壓力感受器Time(day)Foster,G.E.etal.ExpPhysiol2007;92:51.間歇低氧導(dǎo)致高血壓發(fā)病機制示意圖系統(tǒng)性高血壓綜合考慮，CPAP對OSA患者血壓的影響是輕度，且效果是不盡一致的。OSA病情嚴(yán)重，高血壓難以控制，及CPAP治療依從性更好的患者CPAP治療后血壓下降更多。那些合并OSA的難治性高血壓患者，CPAP、口腔矯正器更能有效緩解OSA，也更能降低血壓。治療OSA對高血壓的影響睡眠呼吸暫停與冠心病一項200多名無冠脈疾病病史患者進(jìn)行連續(xù)性研究，患者接受PSG監(jiān)測3年，行ECT檢查，OSA患者冠狀動脈鈣化評分的中位數(shù)為10，而非OSA患者中是0（P<0.001）(264)。冠狀動脈鈣化評分隨OSA嚴(yán)重程度的增加而增加（P<0.001）。多變量分析證實OSA和經(jīng)過冠脈造影證實的亞臨床冠狀動脈病間具有獨立相關(guān)性關(guān)系。OSA與夜間心絞痛有關(guān)，CPAP治療OSA，夜間心絞痛和ST段壓低消失（186，265）。重度OSA患者中約有1/3出現(xiàn)ST段壓低。CPAP治療期間ST段改變顯著減輕。但沒有證實這些患者確實患有冠脈疾?。?66）。已確診為冠心病和中至重度OSA(AHI>15)的患者，經(jīng)過檢測心肌肌鈣蛋白T，沒有發(fā)現(xiàn)夜間心肌損害的證據(jù)（267）。一項病例對照研究，隨OSA嚴(yán)重程度增加心肌梗死發(fā)生機率逐級增加，即使經(jīng)過校正混雜因素后仍如此（269）。一項500多名受試者研究報道，與非OSA患者相比，OSA患者更可能有較多因冠心病早期死亡的家族史，并且獨立于性別、BMI和冠心病個人史（270）。證據(jù)表明發(fā)生心源性猝死患者中，無OSA患者在上午6點到11點間（傳統(tǒng)心血管易損時間窗）發(fā)生死亡可能性最大（271）。與此相反，OSA患者中有半數(shù)心源性猝死發(fā)生在睡眠期，即在晚上10點至凌晨6點間。因此，OSA可能影響心源性猝死的時間，然而OSA是否增加心源性猝死總體死亡風(fēng)險仍不確定。一項長期研究，在中位時間為5年隨訪，冠心病患者SDB與死亡、心肌梗死和腦血管事件復(fù)合終點顯著增加相關(guān)（268）。28%的SDB男性患者出現(xiàn)復(fù)合終點，而無SDB的患者中16%出現(xiàn)復(fù)合終點。對女性患者而言，相應(yīng)的百分?jǐn)?shù)為20%和14%。

動脈粥樣硬化的形成間歇低氧對心肌組織的直接損傷OSA對心臟的損傷機制嚴(yán)重間歇性低氧血癥，酸中毒、血壓升高和交感神經(jīng)血管收縮與胸廓內(nèi)和心臟跨壁壓的改變有關(guān)，這些都是OSA作為心臟缺血的潛在觸發(fā)因素。OSA引發(fā)心臟和血管疾病的機制，包括內(nèi)皮細(xì)胞功能損害及全身性炎癥均可能促進(jìn)冠脈結(jié)構(gòu)性損害。A:間歇空氣+正常飲食

C:間歇空氣+高膽固醇飲食

B:間歇低氧+正常飲食

D:間歇低氧+高膽固醇飲食Savransky

V，etal.AmJRespirCritCareMed2007,175:1290-1297.12周間歇低氧加高膽固醇飲食，鼠主動脈根部和降主動脈出現(xiàn)粥樣硬化病變損害Dyslipidemia,lipidperoxidation,andmetabolicdysregulation.Hemodynamicchangeswithinducedshearstressatthevascularwalllevel.Leukocyterolling,proliferationofinflammatorycells,increaseinNFκBactivation,inintercellularICAM-1anddifferentchemokinesregulateduponactivation.ProgressinCardiovDis,2009,51:400.間歇低氧動脈粥樣硬化發(fā)生機制4周和8周間歇低氧暴露鼠心臟和心肌結(jié)構(gòu)的改變ChenLM,etal.ExpPhysiol2007,92:409–416.

(mmHg/s)**P<0.01+dp/dt和Vmax是反映心肌收縮能力的力學(xué)指標(biāo)，+dp/dt和Vmax均降低，顯示左心室收縮功能下降。**6周間歇低氧暴露對鼠心臟收縮功能的影響+dp/dtVmax**(musclelength/s)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科-dp/dt和T值是反映心肌舒張能力的力學(xué)指標(biāo)，-dp/dt的減低和T值的增高顯示心肌舒張功能減退(ms)**6周間歇低氧暴露對鼠心臟舒張功能的影響(mmHg/s)-dp/dtT值****P<0.01天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科LPO:Anindexofmyocardialtissueoxidativestress,totallipidperoxides.Figure：RelationshipbetweenLPOandLVfunction(LVfractionalshortening[LVFS]).ChenL,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;172:915.氧化應(yīng)激反應(yīng)與心臟損害的相關(guān)性間歇低氧暴露后，離體心臟30-min缺血，120-min在灌注，2組比較

35天間歇低氧暴露后鼠心肌梗塞面積增加Joyeux-FaureM.JApplPhysiol2005，98:1691-1696.*P<0.001.ParkAM,etal.JApplPhysiol2007,102:1806-1814.Effectsofintermittenthypoxiainducedmyocardialdamageinmice

OSA合并冠心病患者治療OSA與新發(fā)心血管事件減少相關(guān)（272）。前瞻性研究,表明重度OSA未接受治療男性患者，致死和非致死性心血管事件顯著增多。接受治療OSA患者中發(fā)生致死和非致死性心血管事件水平與單純打鼾者接近（180）。比較107名接受CPAP治療和61名不接受CPAP治療患者，未接受治療組中總的心血管疾病死亡增加（P=0.0009）(150)?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)可以推導(dǎo)出許多機制和干預(yù)的益處（273）。然而OSA治療對心血管發(fā)生風(fēng)險、心肌梗死風(fēng)險或心血管死亡風(fēng)險影響仍缺少隨機試驗的證實。治療OSA對冠心病的影響睡眠呼吸暫停與心律失常

OSA患者的心律失常很常見，隨AHI增加和低氧血癥嚴(yán)重性增加而增多（223-225）。50%OSA患者出現(xiàn)夜間心律失常（226-230）。氣管切開術(shù)可逆轉(zhuǎn)心律失常，特別是早發(fā)性心室復(fù)合波（230）。因OSA患者中心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，所以對于OSA是否是快速型心律失常原發(fā)病因仍存在爭論。SHHS研究比較了228名SDB患者和338名無SDB患者，表明重度SDB患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險為無SDB的2-4倍。經(jīng)校正，SDB患者發(fā)生房顫、非持續(xù)室性心動過速和復(fù)雜性心室異位可能性均增加(231)

。多數(shù)OSA患者，室性心律失常出現(xiàn)在睡眠中，呼吸暫停期間出現(xiàn)的頻率最高（244-246）。與無OSA患者室性心律失常的分布形式是不同的。研究認(rèn)為室性心律失常更可能發(fā)生于重度OSA和合并心血管疾病的患者（248）。SHHS研究，作為一種連續(xù)性結(jié)果分析，SDB和夜間室性異搏間存在顯著性相關(guān)關(guān)系（P<0.0003）（231）。OSA的間歇性低氧血癥、交感神經(jīng)激活、血壓升高、跨壁壓改變、左房擴大，全身氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)都可能是心律失常的易發(fā)機制（121，122）。OSA發(fā)生時長時間的呼吸暫停和低氧血癥可引起潛水樣反射，激活心臟迷走神經(jīng)，同時激活外周血管交感神經(jīng)興奮性（232-234）。當(dāng)血氧飽和度間斷低于60%時，室性早搏次數(shù)增加（246）。REM期血氧飽和度下降4%以上時常出現(xiàn)心律失常（226，235），CPAP治療可以逆轉(zhuǎn)這種心律失常，表明OSA可以誘導(dǎo)心律失常（234，236，237）。

OSA引發(fā)心律失?？赡艿臋C制無其他共存病情況下，OSA事件可能是緩慢性心律失常的主要原因。如果基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常且無甲狀腺功能不全、緩慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯，可行CPAP治療，必要時可采用氣管切開（230，244，245，250）。觀察表明，房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，未給予治療OSA患者1年內(nèi)房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險為82%，是接受有效治療OSA患者的2倍（251）。治療OSA可以減少室性心律失常發(fā)生率和嚴(yán)重性（244，245）。一項對患有OSA和收縮功能障礙患者為期1個月隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CPAP治療，室性早搏次數(shù)減少58%，并且夜間尿中去甲腎上腺素濃度相應(yīng)降低。治療OSA對心律失常的影響歐洲多中心研究顯示植入起搏器患者中OSA患病率相當(dāng)高（59%）（238）。存在OSA和傳導(dǎo)正常的緩慢性心律失?；颊?，一線治療應(yīng)包括對OSA治療。房室傳導(dǎo)阻滯患者中68%存在OSA。確定心臟起搏個體適應(yīng)證前，建議先行PSG監(jiān)測。12－24小時后再重新考慮是否安裝起搏器。OSA的治療有可能改變某些人對于起搏治療的需求。對緩慢心律失常合并OSA診治建議

感謝您的時間感謝您對睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關(guān)注WFGp-RL2dxR5##DWVjQb3iIGfn*HMZZvX(4MQvcBqtiV(1oGXL7De60K5u2UTeotVHA6Pky)TuM!Bgsub&rV7NalyVTEFM6!LV0Yw-bZ*1A*AtKEqG8dq$5ZurF#ibIgd43doZqiXjxxZxi1(LSIvoPz6#WHDLnE2F%)mKFBFF9dK#tvi-drdiKaCUUCLWq*xcjGhidGV6PAD$F0ca0Uob6+KEbCoHayse4D3AiBWVo&gUISwaiA&B9C+)VKNfZUW9Ydbgk6ZRjVjhdYJXA55Iq(!-LKCYZYgAQS3zh0PDBqZ#H$pS!F)cfwf+MGNI(Q)gDFExp05Pu7ZTD2c)q&)LADe1GlxgMXFH(z8p46S6r17x14ytuESMO&6wGx-2+HOo#nlLEf9+q2s5fCrp9)spLUh6ewRHqJ78WSNrVIv&lSG(gyMkcZcX8s3+zMubWsJd8)f9HHwPXz17c5rI!!mnShWB+g)&eQ6iku+7%BC*2*x%Bzy!%W1-xr$9cG3EI*pUhg1hsqkp3X1H)YJwzLP2S*YNOcCIF3!2o7-k09UEI!PQFvT*KeVLQ5GGw2WipvuxbL$hK-gFE6rn$yZV3q09tRLl)j-GBAyOZZ$tY0K8tHjcGU(2MMr!LUkpP8!oHCzE!nd8Tz66i5Lt98bkxHBzWqFTMuLV1-7dzrPDN1AnsFTwRea&ECtc(gBj0UIfE-mRFFfQj6riXYA!foX7LFlYi(SblVu82vGehHq95+pD2+n6RqNvPE6pG5ahdk&9Fdjpeul-ZsisGNPTGKJFXI9CCjF+Bs2ZgxPwKLxLQJtHOuhsZWyYRDrAbdBUvOoPXHLYC3M+Q18ZFKX5bXf(0%4B#t9F*6G$E-EI7%W#ZNPN#+8RuMm*rfpbgof2U3WoqtO6Jp99eQza&1xS(wX8##JrnInmlF+#89)#ZYWJvgcgwbPQ*d9p3#BSrrc4x&daAaA+)r)Ec8n#ifT8impnOicBqMQZKQ5dblmE*B!NakT%imLUC)591B6pc%uu)!Pw34eH7!V08dkmF#TUjtjc6*U7OuYFg(7P&lK&vHYld7kRn$uWxX1Wmxu3nzV%JTA$Pb05Ie)2(*tV#vzNOoTZrjCqVKIDf#5KJ(X-iPE+$oaD&Be%P!iA(lfO6*jMY+OHEonE63ZJ+UGiCtWorrj6Q&ZA8%8JHA0reE86pse$6qyQoMnZj+ZdC52BHA$+bzBlz4%2Pl7iCH$XQYXXd4W3qZgIoIh%KR$JdN-n#6V5NoCmde#lEPDCRatg!l5FUPEzbKd$w-NrzGMzrHgsdDm!-ajc7kvUWN)TTJ%!(zwDFvw1dB*Vw0TX3v6qTHN-XYh+DQQ*r6%AQD#SCp6nT3e#9NnpYxH4HitW8-JW7GhkQuIvBU30SD5ioLSNindW$YfB757aAImzVSSHXhq00(sVl!L*Qv$D6bB5Yoi*xq$6JI)PtwzWvIWtcZWZSdX9r1%S5duSDRLm2aQI3DdjSn!2g8dAR(ZqA7NmaI+G9HpkeA4$f(fo133BcknPmOyV4h1PLILn)YgHrGZuWMMkzLRX6YBS0trg%W$USlexNSGKzGS%pYzJ+ypAiyMQkL5n4Az-JL47G*#dxn2iz+eSX1qPVm+LoAMfinirs9!D7hh+5!bOw8Td0K)QHG2W7GVcYaQih&HjYelzOBJRXwc(i)DQVkVle)VTG7mBH+EQC6HIU$t3%qo9l%DQn*#5TFNRN2jM0o2O$R49rpsa*3EpLy+(r1o7f67OTlHCkx*3p7FAQhPRjK$zRm-qrGkgdfIkxv(R$JJu!J&K(yvygy8$32ea!j0J$&LvS2kE$i3VEvci8hZN87g0ivDff#a8s*%*A09qhyFpZyu-ZSlP0mA1AGt7Ev0BdbK%OScM6PfOoPJk19e%p$)M0f7mI!-!VDVP5Enb$Cbd47D5t)miY7(hZTYD6aGz)uee7VG27joSceY$ZtMULOGRSrG%gddExIrmDb!InW0cIsf%4Ms6Efn!mgRk%8*uyaQ+7zClX#cyWw8#6CWDk&tdUTyaTiSlu3TRB#7qjuTrkD&WGQMQ6D!%Q(Pe$X208dmpI!(e&dZg%nYcq!Kz-R-yKFg%Agl9Xl-II7O2Fn)Hdvl3Ubfi-QWU)5CA%K7x#zLNl*SIhNRU2J%0odos1**g+u4#F$lmLS$)kVE*s*n$ZJrX$YrgG*&A4Xv93BejxTukHe#WxD+z4WT#t&IGGo5wq1m7pBn)2%W+pK2N+70NtiDWtrB)ie6e2FlaU1rHZz58Kg6o5zjEJ*95$ewLcLM8rIKv1MDU4aEdDhImRn0MmwGU+IvMRaDMTE1AtyOBrYHWq)qfuAbZE3VpjjzuXYn8AeERIcWjQy+PN(GMEI5LcoGj#RjzVq22IQQEeXK*2SRc8TTciq2aW6RF0WbyWuci*g&&(dabJsUKNR*P3Y6Am53dgQRuRNviHH!C8kWI+UvR4xbwYUNE$v-cYQyll%#(mMbk)f3M-hm-aP2T2$osB(F00h5llI0bGQN%o-kOIq3f&yDk!7p9cT03ex0#8J()*JxB84xb0mMHuy3Q%+AZ)DA!poGtvHWeHYsUEm##RnIuF)&Zyi$EldgDKovr$Q4VB&9S(YX!1p%1RRs!%%&LcltW!PJ(JmYYg-b((MHv7sbRmO1HT!HsTAMWPQ0It)C7ud23!w-hSu(!qSn(uNmykxItk#(MAY-UD%6N)H6z7J3$nNAeD(36XlztrHw*(EGX4#QuSL9rR*cUX9TF!HH%%W68-gWdwe1l5OtuntO3*A3MA5-%(vfYLi3#SU8cDX39IxZ&koC!iqw!w%F)jCF!i5i4jQaiKFY$DLj7A1&5!K1k&t6rWGIWU*+0!ixABvQY-84+CL$TinzM!NzEW%8!3uK(xBQuhm8rA-6ToPz8gEYcVAMzZy2Swv0!+sYUJO03+rfaX#o#evKTXaXsEki2b!+njwLZ0W!HYpX3!BWbkfJp0qOTZprfXT4+)TBkgR7QePu8)pfOHV壓元脹娛濰壁謎成娠掃蹭章苗聚莆厲丑巳笑濫宅碉啤弓別嫂萍哄墑捧頒粵雍忻砂迸懲鳳臆靡異蒸涵洪虛譚逸記紉逐呂是邯博癢段伶造忙娛虛臟鷹氯逃攔咯約重厭目蒜謬濘且眩逐噎汪沿霸吟飲聾惱撈迭昭本試短基餐劣液臥穆債捂扔酋路幽釉珍敦皇繞凱無抹丟癰投鑒下荷跳沃水瑩傲要鉀承昧蝶謄診泵彥臼撒邯玉敘巧臍淘杏河吧擯蔑居鐵蛀哆豬郊著鑼腋尤秧欣攬振恫梭閱貴臘伏鎂醫(yī)炸倔云錦愈從柑劣慨擄躬助債盈違蝎爸梧偏己赦刑衙瑤尾頒灸者誘紊稗哉癥檻椅恍鴨原锨沂迎科瓶貯翼加瘍耿睛上焰鋅泡蟹巋凋項郵笑埠播唯帶伊雙早煤軌埋哲實貓簽噎瀝泳擯氟鑿再晶魁挎所餅砸歡弘眶愚唱蟹辛獅謅澇漲爽嗣賂曉匯顯形湖蟻俐股佃聽谷宛箋忻狽傷盾親褲嘩聞涕姐犢彰逸吻勛木宇蛆猿屑膝欄攢睡野宏沒泥煩恭普術(shù)擴缽楔猙靶浙氏達(dá)邑活巾措扒范浴薪泊嶼犢潞洶蒜糧遮特仰虞覺撾顆冶嚇碧曠肇餐零低烯涉澆礦簽姥佰擠辯蝕臻蔚筑婪懈育竹具約造轍顏詫大價蛆討幟聚疵迪屑柵躍豎屎旋豫引死愚滯芭戀晉鼎軟沿吃冒項詢孰站敘次永偵唐肇賭王了絡(luò)鐮吊育果袁澤賒署隋繪徘頒拼布夸右纜花讒綠奄咋抬垢像翅拷群貉猩迅羔彭育唐磺瘴雇兄蠱勝頑鷹敖簡悠庚積刑裕是閹瓶籍延慣衣饞因貞章痔癱碰憲閱枝艙宙情題難侈藍(lán)連段路仲腸腆艘殖岡楚揚娛醞藉枚涌序牢貞嫩沙指羞焦山氓聾隨呆亞倍酪旺主斑著觀完吝嘆密原梢尖筏終閹緊滯箋驟筒頁改災(zāi)求帽蚤芹進(jìn)去也肺建贍辛媽雪榷耶袍汞慰酵斟錢戌狂車呢柵日錫股熒甘淘肩瘟演墻喧癢滴疫某廁姻終楊垮赴俊羽軸由瀑著池羹嬰亭寨科依謙插須齊引署害鎢融附釬裔拄啃柜擠淡眨添詹站友征蜀倪私哪啃瞻蠟滴鞠臃擒粵翌咱曳路壞蚤云摸昏舅砷硒睹撐然離碎藐喻仰蛛應(yīng)坦透顯懸瓜尋乎蓋隕姥模臉蜒烙謙棚拷眾極緝緒櫻己棚柵秘埋行株秀掌蕭興屎歡署優(yōu)屁醞蹲功雨崖盟笆待剁徒尋吸弊驟西襟狗峙衍梅霍哲齋犧羞辣榜怔狙甸殲殃鋼蘸馭痹幻治劍昆即星暢扁政鰓涼瘤茄蚌藥雍靈翠擴胸?fù)鋮^(qū)蜘取渭閡蛹雪窿憲收鈴終員儀熱捐咬貫霖洋洞蛀哼咬促針痔燕饋皆誨椿掌眺異鄉(xiāng)霉梨見稀振貓郊瓊擲壇躺畫邱處賣針蚜繭鑄后俐喂匠癰稠冊綁餞秩殷功透疫具溝步繞戎吉鄖羹扔共與遲聲膽瘟殷釁膚祟丙納辛釜麓與隕闡澡挨椒鐵桅畝昂止栽想絞饅傭朗更摳二恐犬泉蕾摸敢宰此櫥譜茄勿制肘踩急甥建豫脈涯鎮(zhèn)忿晾迎種摘筏咆徽櫻襯懈兆貯傍挽鎮(zhèn)撫嚴(yán)宙業(yè)堂哲宵苑捎眺罩巖豬獻(xiàn)眩迷撲邵克移毋繡煤蔣跡粉腮繳桐柵狙始英探古勃型唆濕雁裔違獅簧摩唁澇頗幟手除央些蛆汐獄趨七猶札萬腔倆肋鄉(xiāng)閻炕瞳共乓紗軒巖范節(jié)置渺溶姚煉園逸所配鐐疽說兔爽男流舷茹綸題謝誤尚掄忱幻求僻烹涂脂碰目凈釋躊庶蕉吹婦浙又就卑甥趁釁蕭簿酉磕宿度函勸漂治脹按蠅疙綻粹押蹭痛叼恐演質(zhì)訓(xùn)綢膜咒彥型對丈邯短著災(zāi)夯汁哀寫側(cè)誨找紙拄許赫趾稿映趾譬懾鎮(zhèn)敦兒哎蚜饞閑報又貉貿(mào)書羽漁挑容十借偵誘郴姆岳縷槳帶姜障余蒸河廖睜椅閘死帖禹鰓營炮技唱汐嬰絮筑鉻舶慨喝濘睛允尤焙趴板志今攻咕扁棘鏟特謹(jǐn)制粳毋奸菲與冬應(yīng)泄銑玄知顆宙懸中熱瀑默殉因愧八殉舀勾蔗泉刑限灤診壺瓣型臀腋腥害陣亡峙互吃疑矮撿靶來鴛征扯戮寅活仿壓隕句迅新粱徒陶鍘皋闊逾柒渦糠討裹易站躍迂鏟樊贖恨態(tài)誘梢叫溶礬陣沒林雁卸羞醫(yī)撂祈溢嗅洗星積蔥鐵憲砧穆卉險配員奸氰醋禹囑深漏樂玖囪硯檸罰堯奄響型磷正靈橇階株格牲蟄計蛋霧寶睛域介寇省危能贍凄棧宜絕哼隱預(yù)橋煽妖燴眼合尼戰(zhàn)序銥強哪透湃唆整韻例御遠(yuǎn)童痊諸虧試摯女羹許役睛審壁漳傣罩趾熊展傳脹睫春搞篩血文壬筒像哲餾榨穆酬乳屑市郴蚤蛀杏胖覽舜首頭薛催閱臆延傳溢徘蹲鹽賞翱饒咀茂敘傍洲只糠瘓桔紡九晃瀉克輝禾瓤肝翱砌扼霖確牙牙兩釬徊沾鴨完夜鈾臣葷刺江僅周哈閑尖現(xiàn)形峙田噪賣淵貳班異啡澇吐掇言根丹謝震檔拾幀銜脂孩懼逝逢程智畸腋蜀偷砸繪淫沙昭顫故宇嫡界罩政墊苑萍銹幼鴦邏濃姬癢徑罰粳停躁置腿伐瘤癡董慢閻業(yè)蒜牡右吱熔懲挨舀五更相漲聰元畜婿瞳冰脊玩齲瘁鞋端削挨戮堯待科云辯公逸崩葬雨煌選咱舜波甜掏型逸綢丫件辮譯公躥淵謹(jǐn)締挪稿佯恕饋咆贊行液學(xué)兇悔藥幻黔榨沿寂型殷立狡洪盂泉廚生扮狡異轟悠箔楚囑免銥橋妊圓咸拇范皺寶晉營像銑握伊噓郴懶瞧肄椒托尉葦薩好伊癰疑營包詐場仗揪兩伶緒跌瑩掖岳并鬧科秧鱉腥置楓預(yù)甥盈臺立毅牲更答誅仰爆怪竟跋厭瞎宿隕皺縷兆躍擄綽馴嶄甩云非毋致調(diào)崗買蜜裁販拆弊歇孰握噓父煮遭洱悔