第一組葉酸缺乏性貧血

第一組葉酸缺乏性貧血演示文稿第一頁，共二十二頁。優(yōu)選第一組葉酸缺乏性貧血第二頁，共二十二頁。病例分析惡心，嘔吐：葉酸為消化道上皮細(xì)胞的新陳代謝不可缺少的物質(zhì)，葉酸缺乏的表現(xiàn)之一10年酗酒史：葉酸缺乏的原因之一白細(xì)胞的正常范圍：成人（4.0～10.0）×10^9／L,本例中患者正常；紅細(xì)胞：成年女性（3.5~5.0）×10^12/L，本例中患者偏低；血紅蛋白:女性110--150g/L;，本例中患者偏低血小板正常范圍：(100-300)*10^9/L,本例中患者偏低；紅細(xì)胞壓積（PCV）：又名紅細(xì)胞比容(Hct)，是指抗凝全血經(jīng)離心后，沉淀的血細(xì)胞(主要是紅細(xì)胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%--45%，本例中患者偏高；第三頁，共二十二頁。紅細(xì)胞平均容積（MCV）:在貧血的形態(tài)學(xué)分類上，人們根據(jù)紅細(xì)胞平均體積的大小，將貧血分為三類，即“小細(xì)胞性貧血”、“正常紅細(xì)胞性貧血”和“大細(xì)胞性貧血”。如果是“小細(xì)胞性貧血”則MCV低于80fl；如果是“大細(xì)胞性貧血”則MCV則大于98fl；如果是“正常紅細(xì)胞性貧血”則MCV將在正常范圍為（80~98）fl，本例中患者屬于大細(xì)胞性貧血，與后文中大紅細(xì)胞為著相符，MCV偏低，多見于缺鐵性貧血，可用于排除。感覺饑餓：惡心，嘔吐導(dǎo)致的食欲不振營養(yǎng)不良：長期的食物的攝入不足，偏食，是葉酸缺乏的原因之一紅細(xì)胞含量低：貧血導(dǎo)致病例分析第四頁，共二十二頁。血小板含量低：血小板又稱血栓細(xì)胞，它是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來的小塊。血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核細(xì)胞數(shù)正常）。值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，血小板含量低，可能與葉酸和其他缺乏狀態(tài)有關(guān)，但不是主要原因。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表明，盡管不給葉酸，血小板也可在戒酒后恢復(fù)，酗酒期間，即使給葉酸，仍可出現(xiàn)血小板減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：網(wǎng)織紅細(xì)胞是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，在其周圍血液中的數(shù)值可反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能，因而對(duì)血液病的診斷和治療反應(yīng)的觀察均有其重要意義。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅系增生旺盛，常見于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞減少表示骨髓造血功能減低，常見于再障、骨髓病性貧血。溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，可以用于排除。

病例分析第五頁，共二十二頁。

診斷——葉酸缺乏性貧血根據(jù)患者紅細(xì)胞及血紅蛋白含量偏低，并且案例中沒有提及患者短期內(nèi)有大出血的癥狀，故判定該患者為貧血；根據(jù)患者的紅細(xì)胞平均體積MCV，可以判定患者屬于大細(xì)胞性貧血；根據(jù)患者網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可知其骨髓紅細(xì)胞增生旺盛，故其屬于溶血性貧血、急性大失血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血中的一種；溶血性貧血，游離血紅蛋白含量應(yīng)該升高，故排除溶血性貧血；病例中未提及患者短期內(nèi)有大出血，故排除急性大出血；根據(jù)MCV偏低，多見于缺鐵性貧血，而患者M(jìn)CV偏高，故可排除缺鐵性貧血；并判定患者屬于巨幼紅細(xì)胞性貧血（葉酸缺乏或維生素B12的缺乏中的一種）；根據(jù)①葉酸的缺乏主要體現(xiàn)在消化道癥狀顯著，患者恰有惡心，嘔吐的癥狀②根據(jù)血小板減少是乙醇直接或間接毒性作用所致，③長期飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時(shí)營養(yǎng)條件較差的嗜酒者易發(fā)生葉酸缺乏性貧血。案例中患者有10年的酗酒史，且長時(shí)間不能正常進(jìn)食，并已造成營養(yǎng)不良。第六頁，共二十二頁。為什么慢性酒精中毒能引起巨幼細(xì)胞性貧血酒精中毒時(shí)的易造成葉酸缺乏，缺乏的主要原因是營養(yǎng)中攝入不足：食用蔬菜和生菜過少可造成營養(yǎng)性葉酸缺乏。由于啤酒中含有較多的葉酸，故很少引起葉酸缺乏。若飲用高濃度的缺少葉酸的酒精飲料，同時(shí)營養(yǎng)條件較差，每天從食物中攝取葉酸的量大受限制，葉酸的肝腸扦環(huán)也可能由于酒精對(duì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的毒性作用而發(fā)生障礙沒有營養(yǎng)性葉酸缺乏時(shí)，慢性濫欲酒精者也會(huì)發(fā)生葉酸缺乏癥。其原因是酒精性肝病患者葉酸儲(chǔ)存不足、吸收障礙及乙醇或其代謝產(chǎn)物的直接抗葉酸作用。

-----------------------------（德）海爾曼·漢佩爾.實(shí)用血液病學(xué).1993年06月第1版.第七頁，共二十二頁。葉酸和維生素B12是細(xì)胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當(dāng)其缺乏或代謝紊亂時(shí)，則DNA合成發(fā)生障礙，全身多種組織細(xì)胞均可受累，但以造血組織最嚴(yán)重，特別是紅系細(xì)胞由于核成熟延緩，核分裂受阻核的發(fā)育和成熟落后于胞質(zhì)，骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的各階段幼稚紅細(xì)胞。這些異常的巨幼細(xì)胞壽命較正常紅細(xì)胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。此外，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞也可有形態(tài)上的改變和成熟細(xì)胞數(shù)量的減少。非造血組織如胃腸道的黏膜細(xì)胞也顯示核成熟延遲造成胃腸功能紊亂和吸收不良。維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質(zhì)所必需的物質(zhì)，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內(nèi)的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成因此，在巨幼紅細(xì)胞性貧血發(fā)生過程中葉酸和維生素B12互相影響，關(guān)系密切，起著重要的作用發(fā)病機(jī)制第八頁，共二十二頁。2.分類及病因分類常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭、小腸細(xì)菌過度生長，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan（自毀容）綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS（骨髓增生異常綜合癥）、對(duì)維生素B族反應(yīng)性的巨幼細(xì)胞貧血第九頁，共二十二頁。問題哪些維生素缺乏會(huì)導(dǎo)致貧血？哪些維生素缺乏會(huì)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血？其生物化學(xué)機(jī)制是什么？從生物化學(xué)的角度闡述哪些代謝異?？梢詫?dǎo)致貧血？闡述導(dǎo)致不同類型貧血的生物化學(xué)機(jī)制。哪些原因容易造成葉酸缺乏癥和維生素b12缺乏癥？用什么方法可以測定葉酸、維生素B12、鐵和鉛？對(duì)葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機(jī)制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長？哪些物質(zhì)富含葉酸、維生素B12和鐵？

第十頁，共二十二頁。哪些維生素缺乏會(huì)導(dǎo)致貧血？答：維生素B12、維生素M（或稱維生素Bc、維生素B9、葉酸）、維生素C、維生素E、維生素A。第十一頁，共二十二頁。哪些維生素缺乏會(huì)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血？其生物化學(xué)機(jī)制是什么？答：維生素B12或（和）葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞性貧血。生化機(jī)制：在紅細(xì)胞發(fā)育過程中，葉酸或維生素B12均為細(xì)胞增殖分化過程中所需要的輔酶，當(dāng)缺乏這些輔酶時(shí)細(xì)胞核的分裂和增殖時(shí)間延長，細(xì)胞核和細(xì)胞漿發(fā)育不平衡細(xì)胞體積增大而核發(fā)育落后。骨髓中巨大的不成熟的紅細(xì)胞增多。葉酸缺乏同時(shí)也引起血紅蛋白合成下降，形成巨幼紅細(xì)胞性貧血。第十二頁，共二十二頁。哪些原因容易造成葉酸缺乏癥

和維生素b12缺乏癥？引起維生素B缺乏的原因有：食物中攝入的維生素B量少；慢性腹瀉、局限性腸炎、手術(shù)切除回腸等腸道疾病引起的維生素B吸收不良；肝臟疾病影響維生素B12貯存；小兒生長發(fā)育快，維生素B需要量增大，而補(bǔ)充不足嚴(yán)重感染，如肝炎時(shí)維生素B12消耗增加。在機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，維生素B對(duì)葉酸起輔助作用，如果維生素B12缺乏，葉酸也就不容易發(fā)生作用造成葉酸缺乏。但當(dāng)吸收不良，代謝失?；蚪M織需要過多，以及長期使用腸道抑菌藥物等情況下，可造成葉酸缺乏。

第十三頁，共二十二頁。對(duì)葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？（1）維生素B12缺乏癥和葉酸缺乏癥的診斷：維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛。維生素B12缺乏時(shí)常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性表現(xiàn)，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯(cuò)亂。葉酸缺乏可引起情感改變，補(bǔ)充葉酸即可消失。維生素B12缺乏尚可影響中性粒細(xì)胞的功能。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，即可確診。第十四頁，共二十二頁。對(duì)葉酸缺乏癥、維生素B12缺乏癥、缺鐵性貧血和鉛中毒性貧血如何鑒別診斷？（2）缺鐵性貧血的診斷：缺鐵貧血常規(guī)表現(xiàn)有時(shí)可見紅細(xì)胞數(shù)減少，

血小板數(shù)升高和紅細(xì)胞體積分布寬度升高。（3）鉛中毒性貧血的診斷：鉛中毒發(fā)病率要小得多，

血常規(guī)可表現(xiàn)正?；蛉苎载氀?并可見白細(xì)胞數(shù)增加。

一般需要有鉛中毒的其它癥狀（如神經(jīng)毒性，

易疲勞，

失眠等等)才會(huì)懷疑。

注意這些區(qū)別都不是絕對(duì)的，

確診缺鐵要檢查血清鐵，

鐵蛋白等，

確診地貧要血紅蛋白電泳+基因檢查，

確診鉛中毒需要血鉛含量等等。第十五頁，共二十二頁。葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機(jī)制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長？：（1）5-甲基四氫葉酸、5-甲?；臍淙~酸、磺胺、甲氨蝶呤、5，10-亞甲基四氫葉酸等葉酸類似物。（2）葉酸與BH4為類似物，兩者結(jié)構(gòu)相似，參與的遞氫、遞甲基反應(yīng)相似，催化的酶亦相同。HyndˉmanME等證實(shí)葉酸與BH4的作用靶位相似，它可直接作用于NOS提升NO的產(chǎn)量和促進(jìn)內(nèi)皮功能。另外，葉酸尚可提高BH4的生物利用度，刺激內(nèi)源性BH4的再生。葉酸在細(xì)胞內(nèi)很易被還原為甲基四氫葉酸，后者是前者在循環(huán)系統(tǒng)的主要活性形式，甲基四氫葉酸是同型半胱氨酸（Hcy）降解途徑中重新合成蛋氨酸的第十六頁，共二十二頁。葉酸類似物包括哪些物質(zhì)？這些物質(zhì)通過何種機(jī)制影響葉酸代謝？為什么葉酸類似物可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長？甲基供體，由此可降低Hcy的濃度。葉酸缺乏導(dǎo)致代謝通路受阻，血中Hcy累積，成為高Hcy血癥。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可在金屬離子介導(dǎo)下，自身氧化生成過氧化物及氧自由基，損傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，降低了內(nèi)皮依賴性舒張因子-NO的生物活性，并提高了血液凝固性，從而啟動(dòng)了粥樣硬化斑塊形成。

(3)甲氨喋呤（葉酸類似物之一）作為二氫葉酸還原酶抑制劑的經(jīng)典藥物，在治療腫瘤疾病的過程有著非常重要的作用。它是第一個(gè)用作抗癌治療的DHFR抑制劑，由于其結(jié)構(gòu)與葉酸相似，因此它可以和二氫葉酸還原酶結(jié)合，其親和力比二氫葉酸強(qiáng)1000倍，從而抑制了二氫葉酸被還原為四氫葉酸，從而阻止DNA合成，抑制腫瘤生成。第十七頁，共二十二頁。

哪些物質(zhì)富含葉酸、維生素B12和鐵？答：富含維生素B12的食物有雛菊、香菇、大豆、雞蛋、牛奶、動(dòng)物腎臟以及各種發(fā)酵的豆制品(如酸奶)；葉酸豐富的食物包括綠葉蔬菜、柑橘、番茄、菜花、西瓜、菌類、酵母、牛肉、動(dòng)物肝腎；富含鐵的食物有：動(dòng)物性食物中的血、肝、肉等禽類，植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圓、棗干、核桃和綠葉蔬菜等。第十八頁，共二十二頁。故事還有很多，我們下回再表。。。。第十九頁，共二十二頁。Thank

You!

Theend…第二十頁，共二十二頁。（二）發(fā)病機(jī)制第二十一頁，共二十二頁。葉酸的代謝機(jī)制1．葉酸的來源和需要量葉酸廣泛存在于植物與動(dòng)物組織中，部分可由結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌合成，但吸收甚微。食物中葉酸經(jīng)烹調(diào)后可損失約50％以上，食物貯存時(shí)所