2022年醫(yī)學(xué)專題-外2科-膽道疾患

膽囊炎、膽囊結(jié)石病人(bìngrén)的護(hù)理

普外科第一頁，共五十八頁。普外科常見病一：闌尾炎二：腹外疝三：胃、腸穿孔四、甲瘤五：大隱靜脈曲張六：膽囊炎、膽囊結(jié)石七：胰腺炎及其他腹部(fùbù)外傷第二頁，共五十八頁。膽道系統(tǒng)疾病的護(hù)理(hùlǐ)膽囊炎的護(hù)理(hùlǐ)膽結(jié)石的護(hù)理第三頁，共五十八頁。肝臟(gānzàng)肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官肝臟位置：大部分位于右側(cè)季肋部，僅小部分超越前正中線達(dá)左側(cè)季肋部。肝臟生理功能：分泌膽汁、代謝、凝血功能、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)、解毒作用、吞噬或免疫作用肝臟具有(jùyǒu)再生能力。第四頁，共五十八頁。膽道系統(tǒng)(xìtǒng)的應(yīng)用解剖：膽道起于毛細(xì)膽管(dǎnguǎn)，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。（一）肝內(nèi)膽管（二）肝外膽管：左、右肝管和肝總管、膽囊管、膽總管。第五頁，共五十八頁。肝外膽道

膽囊：呈梨形，位于肝的膽囊窩內(nèi)。長5~8厘米，寬3~5厘米，容積40~60毫升，分為底、體、頸三部。底部為盲端，向左上方延伸為體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，三者無明顯界限。頸上部呈囊性擴(kuò)大，膽囊結(jié)石常滯留(zhìliú)于此處。左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管下端與膽囊管匯合形成膽總管。第六頁，共五十八頁。肝外膽道膽囊管：由膽囊頸延伸而成。膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管從此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生(fāshēng)誤傷的區(qū)域。第七頁，共五十八頁。第八頁，共五十八頁。膽道系統(tǒng)(xìtǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、儲(chǔ)存、濃縮與輸送膽汁的功能一：膽管(dǎnguǎn)有輸送膽汁、分泌粘液的功能。二：濃縮膽汁：膽汁可濃縮5~10倍而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)三：分泌粘液：膽囊粘膜每天分泌20ml粘液性物質(zhì)，有潤滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用第九頁，共五十八頁。

四：排空膽汁膽汁的生成、分泌(fēnmì)和代謝成人每日分泌膽汁約800~1200ml,膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，約占膽汁分泌總量的3/4,膽管細(xì)胞分泌的膽汁約占1/4，膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第十頁，共五十八頁。膽汁(dǎnzhī)的生理功能1、乳化脂肪(zhīfáng)促進(jìn)脂類吸收；2、促進(jìn)膽固醇和各類脂溶性維生素的吸收3、膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；4、刺激腸蠕動(dòng)；5、中和胃酸等。第十一頁，共五十八頁。膽道疾病的特殊(tèshū)檢查：B超超聲檢查：B超首選，適用(shìyòng)于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷，檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率92%-98%X線檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、CT、MRI等。第十二頁，共五十八頁。膽囊炎定義：膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥（膽囊炎與膽結(jié)石常合并(hébìng)存在，90%以上的膽囊炎屬結(jié)石性的）。分類：急性膽囊炎、慢性膽囊炎。第十三頁，共五十八頁。膽囊炎病因(bìngyīn)一、膽囊管梗阻二、細(xì)菌感染（以大腸菌最為常見）三、化學(xué)因素(yīnsù)：高濃度膽鹽、胰液返流進(jìn)入膽囊四、其他：膽囊動(dòng)脈血栓形成致膽囊缺血壞死、穿孔、創(chuàng)傷、手術(shù)等。第十四頁，共五十八頁。膽囊炎的病理(bìnglǐ)生理膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血液循環(huán)障礙、組織(zǔzhī)壞死→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎第十五頁，共五十八頁。第十六頁，共五十八頁。癥狀(zhèngzhuàng)體征一、疼痛：急性發(fā)作主要是上腹部疼痛，開始(kāishǐ)是上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展呈陣發(fā)性絞痛，夜間發(fā)作常見，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀.第十七頁，共五十八頁。癥狀(zhèngzhuàng)體征二、發(fā)熱：一般為輕度至中度發(fā)熱，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表明病變加重（膽囊壞疽(huàijū)、穿孔、膽囊積膿或合并急性膽管炎）三、黃疸第十八頁，共五十八頁。治療(zhìliáo)1、非手術(shù)治療:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、解痙、止痛，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、應(yīng)用抗生素控制(kòngzhì)感染。2、手術(shù)治療：急診手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療后病情惡化者；膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。結(jié)石性膽囊炎最終需行手術(shù)治療。第十九頁，共五十八頁。治療(zhìliáo)手術(shù)治療方法：膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除（LC）、膽囊造口術(shù)、膽囊切除膽總管探查3、溶石治療：膽固醇結(jié)石，患者(huànzhě)年齡大，身體情況差可采用此法。缺點(diǎn)：服藥時(shí)間長，半年以上，停藥后易復(fù)發(fā)。4、排石治療:口服中藥制劑，效果不佳。第二十頁，共五十八頁。膽囊炎膽囊結(jié)石的護(hù)理(hùlǐ)診斷疼痛:與膽結(jié)石突發(fā)嵌頓、膽汁排除受阻膽囊(dǎnnáng)強(qiáng)烈收縮有關(guān)。知識(shí)缺乏：膽結(jié)石、腹腔鏡、飲食等相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽漏、術(shù)后出血。第二十一頁，共五十八頁。護(hù)理(hùlǐ)措施一、減輕和控制疼痛：1、嚴(yán)密觀察病情：生命體征、腹部情況。2、臥床休息，有節(jié)律的深呼吸。3、合理飲食。4、藥物止痛。二、提供健康(jiànkāng)知識(shí)三、維持體液平衡四、引流管的護(hù)理五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理第二十二頁，共五十八頁。膽結(jié)石膽結(jié)石的形成一:膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分。二：膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石的形成的必要條件三：幾乎(jīhū)所有的膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成。第二十三頁，共五十八頁。第二十四頁，共五十八頁。第二十五頁，共五十八頁。第二十六頁，共五十八頁。第二十七頁，共五十八頁。病因(bìngyīn)膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度(nóngdù)比例改變和造成膽汁郁滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石的形成。1、高脂肪、高糖、高膽固醇飲食2、肝硬化、溶血性貧血、糖尿病、高脂血癥第二十八頁，共五十八頁。病因(bìngyīn)3、長期腸外營養(yǎng)、胃切除和胃腸吻合術(shù)后、回腸末端疾病和回腸切除術(shù)后。4、患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病者。5肥胖、女性激素、長期精神緊張、抑郁。6、某些(mǒuxiē)地區(qū)和種族的居民，我國西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。第二十九頁，共五十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長而增高，女性多于男性。近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。膽結(jié)石沒有癥狀(zhèngzhuàng)，即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀(zhèngzhuàng)僅在尸檢時(shí)或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。第三十頁，共五十八頁。膽結(jié)石分類(fēnlèi)按結(jié)石發(fā)生的部位分：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石）按結(jié)石的成份(chéngfèn)分：1、膽固醇結(jié)石：膽固醇為主，結(jié)石多在膽囊內(nèi)（80%），外觀灰黃色、橢圓、質(zhì)硬、剖面呈放射狀，X線不顯影。第三十一頁，共五十八頁。膽結(jié)石分類(fēnlèi)2、膽色素結(jié)石：以膽紅素為主要成分，為泥沙(níshā)樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀，多在肝內(nèi)、外膽管中，X線不顯影。3、混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，多在膽囊（60%），亦可見于膽管，因含鈣鹽較多，X線顯影。第三十二頁，共五十八頁。我國膽石癥的發(fā)病(fābìng)情況五十年代以前膽色素膽管(dǎnguǎn)結(jié)石為主（＞50%）第一次全國調(diào)查（1983-1985年）膽色素膽管結(jié)石36.2%、膽固醇膽囊結(jié)石52.8%，膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石1.5：1；第二次全國調(diào)查（1992.1-1992.12）膽色素膽管結(jié)石10.8%（下降25.4%）、第三十三頁，共五十八頁。我國膽石癥的發(fā)病(fābìng)情況膽固醇膽囊結(jié)石80%（上升27.1%），膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石7.35：1原因：1.飲食條件(tiáojiàn)的改善：脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加。2、衛(wèi)生條件(tiáojiàn)改善：蛔蟲感染減少。3、營養(yǎng)配伍調(diào)整：從窮的不合理到富的不合理。第三十四頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)膽絞痛膽囊結(jié)石的典型癥狀，大多數(shù)患者可長期或終身無癥狀疼痛部位上腹或右上腹隱痛，并向肩胛區(qū)放射(fàngshè)膽囊積液消化不良和脂餐不耐受寒戰(zhàn)、高熱黃疸第三十五頁，共五十八頁。體征膽管(dǎnguǎn)結(jié)石未合并感染，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。膽管內(nèi)壓過高或合并感染時(shí)，則劍突下和右上腹部有明顯壓痛。第三十六頁，共五十八頁。治療(zhìliáo)膽囊結(jié)石膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。手術(shù)方式：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)肝外膽管結(jié)石目前以手術(shù)治療為主。常用(chánɡyònɡ)手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T形管引流，②膽腸吻合術(shù)，③經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。第三十七頁，共五十八頁。治療(zhìliáo)肝內(nèi)膽管結(jié)石采取以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方法有：①高位(ɡāowèi)膽管切開取石術(shù)，②膽腸內(nèi)引流，③去除肝內(nèi)感染性病灶。第三十八頁，共五十八頁。第三十九頁，共五十八頁。第四十頁，共五十八頁。第四十一頁，共五十八頁。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)密切觀察病人生命體征，若出現(xiàn)腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合處理。急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食或胃腸減壓，慢性(mànxìng)或非手術(shù)治療病情穩(wěn)定者，給以低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。體溫升高者給予降溫處理。第四十二頁，共五十八頁。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)對(duì)癥護(hù)理：黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可用爐甘石洗劑止癢，膽絞痛發(fā)作時(shí)給予解痙、鎮(zhèn)痛處理(chǔlǐ)心理護(hù)理鼓勵(lì)病人克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。第四十三頁，共五十八頁。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)1、嚴(yán)密觀察神志及生命體征的變化。2、據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位，利于引流(yǐnliú)3、觀察切口情況，保持切口清潔、干燥4、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡第四十四頁，共五十八頁。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)5、引流管護(hù)理術(shù)后常放置胃腸減壓和腹腔引流管、T型管，注意妥善固定，觀察引流液的顏色(yánsè)、量、性質(zhì)，保持引流通暢。6、胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3~5天后給予低脂肪、高蛋白、高纖維素易消化食物少食多餐，多飲水。第四十五頁，共五十八頁。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)7、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，避免(bìmiǎn)發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生。8、防治感染9、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng)第四十六頁，共五十八頁。T型管引流(yǐnliú)護(hù)理膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開出放置T型管，其一端通向肝管，一端通向十二指腸，外接引流帶目的①引流膽汁和減壓：膽總管切開后可引起膽道水腫，膽汁排除受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫(nóngzhǒng)等并發(fā)癥。②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外。第四十七頁，共五十八頁。T型管引流(yǐnliú)護(hù)理③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄。護(hù)理1、妥善固定2、保持(bǎochí)有效引流3、觀察并記錄引流液的顏色、量和形狀4、預(yù)防感染第四十八頁，共五十八頁。T型管引流(yǐnliú)護(hù)理5、拔管術(shù)后2周以上，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸已消退，血常規(guī)、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量(liúliàng)減少至200ml，引流液呈黃色清亮無沉渣，膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽道無狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好，試夾管24~36小時(shí)以上無不適，可考慮拔管，第四十九頁，共五十八頁。T型管引流(yǐnliú)護(hù)理拔管前在X線下經(jīng)T型管做膽道造影，造影后引流管應(yīng)開放2~3天，使造影劑完全排出。拔出后局部傷口用凡士林