全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)課件

全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)

全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)

1牙周病是許多系統(tǒng)性疾病

的危險(xiǎn)因素心血管疾病cardiovasculardiseases早產(chǎn)低體重兒prematurelowbirthweightinfants 糖尿病diabetes呼吸系統(tǒng)疾病respiratorydisorders消化道疾病digestivedisorders其它others牙周病是許多系統(tǒng)性疾病

的危險(xiǎn)因素心血管疾病cardio2牙周治療是在感染組織上進(jìn)行牙周治療是在感染組織上進(jìn)行3牙周治療不同程度的全身反應(yīng)和并發(fā)癥使全身疾病激化和加重理解這些問題有助于醫(yī)師樹立整體治療觀念，制定合適的治療計(jì)劃，同時(shí)成功的牙周治療有助于某些全身疾病的控制和改善。牙周治療不同程度的全身反應(yīng)和并發(fā)癥使全身疾病理解這些問題有助4生活方式、醫(yī)療水平的提高延長了人類的壽命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年齡相對(duì)較大，他們來就醫(yī)時(shí)常已伴有復(fù)雜的健康問題。

生活方式、醫(yī)療水平的提高延長了人類的壽命，而患有全身疾病的患5全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)心血管疾病內(nèi)分泌失調(diào)傳染性疾病呼吸系統(tǒng)疾病免疫抑制和化療放射治療出血性疾病白血病腎臟疾病肝臟疾病人工關(guān)節(jié)置換妊娠全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)心血管疾病出血性疾病6一、心血管疾病心血管疾病是發(fā)病率最高的全身疾病，在高齡人群中更為常見。應(yīng)仔細(xì)收集患者心血管發(fā)病的病史，包括:

高血壓 心絞痛與心肌梗死腦血管意外史心臟搭橋手術(shù)史等 充血性心衰 用心臟起搏器或自動(dòng)除顫器感染性心內(nèi)膜炎等一、心血管疾病71.高血壓高血壓是最常見的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，或縮張壓≥90mmHg。僅僅1次測(cè)到血壓升高并不能下診斷。高血壓的診斷應(yīng)以至少3次就診多次血壓測(cè)定所行的平均值為依據(jù)。收縮壓或舒張壓的升高決定患者的分類。1.高血壓高血壓是最常見的心血管疾病，其中很多人并不知道自已8高血壓高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原性性高血壓（特發(fā)性）病人找不到潛在疾病解釋血壓的長高。95%病人屬于原發(fā)性高血壓，另5%為繼發(fā)性高血壓，是由某些確定的疾病引起血壓升高，如腎病、內(nèi)分泌改變和神經(jīng)源性疾病。高血壓高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原性性高血壓（特發(fā)性）病人找9高血壓高血壓早期可能無癥狀，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)持續(xù)加重，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病、心絞痛、心肌梗死、充血性心衷、腦血管意外或腎衰等。每天牙科病人中都有高血壓患者，在老年病人中尤其普遍。高血壓高血壓早期可能無癥狀，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)持續(xù)加重，10成年人血壓分類（一）分類收縮期血壓 舒張期血壓牙科治療的調(diào)整(mmHg) (mmHg)正常＜130＜85 牙科治療勿需改變正常高值130-13985-89 牙科治療勿需改變成年人血壓分類（一）11成年人血壓分類（二）分類收縮期血壓舒張期血壓牙科治療的調(diào)整(mmHg)(mmHg)高血壓1級(jí)140-15990-99 告知病人發(fā)現(xiàn)高血壓

常規(guī)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診/轉(zhuǎn)診

牙科治療勿需改變， 減輕緊張情緒2級(jí)160-179100-109 告知病人，常規(guī)轉(zhuǎn)診到內(nèi)科選擇性牙科治療減輕患者的緊張情緒3級(jí)

≥180≥110告知病人，立即請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診/轉(zhuǎn)診只作牙科應(yīng)急治療(止痛、止血、抗感染*)，減輕緊張情緒成年人血壓分類（二）分類收縮期血壓舒張期血12高血壓-明確病史應(yīng)在準(zhǔn)確測(cè)量血壓及采集病史后再進(jìn)行牙周治療，所測(cè)血壓值應(yīng)與測(cè)量的時(shí)間同時(shí)記錄。因?yàn)橐惶熘胁煌瑫r(shí)段血壓值會(huì)有明顯波動(dòng)。病人到口腔科的首次就診，應(yīng)至少間隔10分鐘作2次血壓測(cè)量，取平均值作為基線血壓值。除非測(cè)得血壓極高（收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg），到少應(yīng)有2次非同日就診所測(cè)血壓值升高，才能把病人轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)生。高血壓-明確病史應(yīng)在準(zhǔn)確測(cè)量血壓及采集病史后再進(jìn)行牙周治療，13高血壓-減輕緊張情緒只要注意減輕患者緊張情緒，良好控制的高血壓病人作口腔治療是比較安全的。曾經(jīng)有人建議高血壓病人上午到口腔科就應(yīng)診。但最近有證據(jù)顯示血壓通常在清晨醒覺后升高，十點(diǎn)左右達(dá)到高峰值。下午血壓反而較低。所以高血壓病人的口腔治療安排在下午為宜。高血壓-減輕緊張情緒只要注意減輕患者緊張情緒，良好控制的高血14高血壓-應(yīng)急處理未經(jīng)控制的高血壓病人不應(yīng)作常規(guī)牙周治療，對(duì)3級(jí)高血壓的病人，血壓控制之前只能作應(yīng)急的牙周處理，開鎮(zhèn)痛藥止痛和使用抗生素控制感染。急性炎證可能需要切開引流。但切口不能太大，否則血壓過高可能引起出血過多。高血壓-應(yīng)急處理未經(jīng)控制的高血壓病人不應(yīng)作常規(guī)牙周治療，對(duì)315高血壓-注意局麻、局麻藥物高血壓病人的鎮(zhèn)痛非常重要，必須作很好的局部麻醉，以免疼痛刺激內(nèi)源性腎上腺素分泌增加。高血壓病人不能使用含腎上腺素濃度超過1：100，000的局麻藥物，也不能用血管加壓藥作局部止血。高血壓-注意局麻、局麻藥物高血壓病人的鎮(zhèn)痛非常重要，必須作很16高血壓-注意局麻、局麻藥物如治療時(shí)間不超過30min，可使用不含腎上腺素的局麻藥。使用小劑量腎上腺素的好處遠(yuǎn)超過造成血流動(dòng)力學(xué)改變的可能性。所以推薦使用最小劑量的腎上腺素，關(guān)鍵是注入麻藥前應(yīng)確?；爻闊o血，避免作牙周膜韌帶內(nèi)注射，因?yàn)樗卵簞?dòng)力學(xué)改變?yōu)殪o脈內(nèi)注射相似。高血壓-注意局麻、局麻藥物如治療時(shí)間不超過30min，可使用17高血壓-注意降壓藥β受體阻滯劑是常用的降低壓，分為選擇性（只阻斷心臟β1受體）、非選擇性（同時(shí)阻斷心臟β1受體和外周β2受體）和兼有α、β受體阻滯等三類。腎上腺素是α和β受體激動(dòng)劑，可直接刺激心臟β1受體導(dǎo)致心率加快，還能刺激α受體，使動(dòng)脈血管收縮，同時(shí)刺激β2受體使骨髂肌動(dòng)脈舒張。高血壓-注意降壓藥18高血壓-注意降壓藥對(duì)于服用非選擇性β受體阻滯劑如心得安的高血壓病人，使用含腎上腺素的局麻藥可能導(dǎo)致血壓升高。因?yàn)槟I上腺素激活了α受體導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，而病人服用的非選擇性β受體阻滯劑阻斷了β2受體介導(dǎo)血管舒張的作用，因此可能導(dǎo)致病人血壓顯著升高，迷走神經(jīng)和頸動(dòng)脈壓力感受器會(huì)反射性地引起心動(dòng)過緩。病人出現(xiàn)血壓升高和心動(dòng)過緩，使血灌注急劇減少，可能導(dǎo)致死亡。高血壓-注意降壓藥19高血壓-注意降壓藥口腔醫(yī)生應(yīng)該了解各種降壓藥物有許多副作用，常見的有體位性低血壓，應(yīng)注意緩慢改變病人的體征。抑郁癥也是常常被忽略的副作用之一。某些降壓藥還會(huì)引起惡化、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、口干、苔蘚樣藥物反應(yīng)及牙齦增生等

高血壓-注意降壓藥口腔醫(yī)生應(yīng)該了解各種降壓藥物有許多副作用，202.缺血性心臟?。盒慕g痛心絞痛：當(dāng)出現(xiàn)一過性心肌缺血時(shí)，心肌供氧量不足即引起疼痛。有不穩(wěn)定型心膠痛病史的病人（不規(guī)律發(fā)作或多次沒有誘因的心絞痛發(fā)作），只能作應(yīng)急的口腔治療，然后請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。穩(wěn)定型心絞痛患者（不經(jīng)常發(fā)作的心絞痛，與勞累或壓力有關(guān)。服藥或休息就能很好的控制病情），可進(jìn)行部分口腔治療。2.缺血性心臟?。盒慕g痛心絞痛：當(dāng)出現(xiàn)一過性心肌缺血時(shí)，心肌21心絞痛-減輕緊張情緒由于壓力常引起急性心絞痛發(fā)作，減輕病人的緊張情緒非常重要。必須確保良好的局麻效果。對(duì)焦慮的病人可作清醒鎮(zhèn)靜。經(jīng)鼻吸氧也有助于防止治療過程中心絞痛發(fā)作。心絞痛-減輕緊張情緒22心絞痛-硝酸甘油備用對(duì)通常服用硝酸甘油緩解急性心絞痛的病人，應(yīng)建議病人到口腔科診時(shí)隨身攜帶硝酸甘油。診所的急救藥物中也應(yīng)備有硝酸甘油。在少數(shù)情況下，如需作復(fù)雜治療，病人可在治療開始前服用硝酸甘油以預(yù)防心絞痛發(fā)作。病人攜帶的硝酸甘油應(yīng)置于檢查盤內(nèi)，方便治療過程中需要時(shí)隨時(shí)取用。心絞痛-硝酸甘油備用對(duì)通常服用硝酸甘油緩解急性心絞痛的病人，23心絞痛-慎用含腎上腺素的局麻藥硝酸甘油的有效期較短，所以要注意檢查病人帶來的和急救的硝酸甘油是否過期。心絞痛病人也可能正在服用長效硝酸甘油（片劑或貼片），β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（也用于治療高血壓）的預(yù)防心絞痛。這種情況與高血壓病人相似，應(yīng)慎用含腎上腺素的局麻藥物。心絞痛-慎用含腎上腺素的局麻藥硝酸甘油的有效期較短，所以要注24牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人的急診處理：應(yīng)盡快停止操作，終止牙周治療。舌下含服0.3—0.6mg硝酸甘油。安慰病人，松解衣物。病人平臥，給氧。如果3min內(nèi)癥狀和體征消失，在保證病人舒適的情況下，盡量在短時(shí)間內(nèi)完成牙周治療。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人的急診處理：應(yīng)盡快停止操作，終25牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人應(yīng)的急診處理：如果心絞痛在2—3min內(nèi)仍未緩解，加用一劑硝酸甘油，監(jiān)測(cè)病人的生命體征，致電病人的內(nèi)科醫(yī)師，并準(zhǔn)備陪同病人到內(nèi)科急診。服第2劑硝酸甘油之后3min可以再給1次藥，3片硝酸甘油仍不能緩解的胸痛提示可能是心肌梗死，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)送至最近的急救中心。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人應(yīng)的急診處理：如果心絞痛在2—263.缺血性心臟病-心肌梗死心肌梗死是口腔醫(yī)療中可能遇到的另一類缺血性心臟病。由于心肌梗死病人的死亡率集中在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，口腔治療通常應(yīng)推遲到發(fā)病6個(gè)月之后。這時(shí)一般可按類似穩(wěn)定型心絞痛病人的處理方法進(jìn)行治療。3.缺血性心臟病-心肌梗死心肌梗死是口腔醫(yī)療中可能遇到的另一274.缺血性心臟病-心臟搭橋術(shù)史心臟（主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）搭橋、股動(dòng)脈搭橋，血管成形術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)壁切除術(shù)等已成為治療缺血性心臟病患者的常見手術(shù)。如果病人近期作過這類手術(shù)，牙周治療前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，以了解病人心臟病損或動(dòng)脈阻塞性疾病的嚴(yán)重程度，病人情況是否穩(wěn)定，及發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性有多高，除非心臟科醫(yī)師建議，一般不必給接受過心臟搭橋手術(shù)的病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

4.缺血性心臟病-心臟搭橋術(shù)史心臟（主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）搭橋、285.充血性心衰CHF反映心臟的泵血功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體需要。CHF通常始于血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重所致左心室衰竭。原因包括長期壓力負(fù)荷過重（如高血壓、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄），心肌損害（如心肌梗死或風(fēng)濕熱），或機(jī)體需氧量增加（如貧血、甲亢、或妊娠）。5.充血性心衰CHF反映心臟的泵血功能下降，心排血量不能滿足29充血性心衰控制不佳或未經(jīng)治療的充血性心衰病人不適宜作口腔治療，這類病人有可能出現(xiàn)室性心律失常而猝死。對(duì)已接受治療的CHF病人，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解CHF嚴(yán)重程度，致病因素和目前的用藥情況。充血性心衰控制不佳或未經(jīng)治療的充血性心衰病人不適宜作口腔治療30充血性心衰CHF的藥物治療包括使用鈣通道阻滯劑，血管舒張劑、利尿劑、ACE抑制劑，α型體阻滯劑和強(qiáng)心劑如地高辛。每種藥物都有作用可能影響牙周治療。由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立體位無法呼吸），牙科治療椅應(yīng)調(diào)整到病人舒適的體位，而不是通常的仰臥位，并且應(yīng)安排縮短就診時(shí)間，通過良好的局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜減輕病人緊張情況，還可考慮吸氧。

充血性心衰CHF的藥物治療包括使用鈣通道阻滯劑，血管舒張劑、316.戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者部分心律失?；颊唧w內(nèi)植入了起搏器或自動(dòng)除顫器。起搏器通常植入于胸壁，通過靜脈進(jìn)入心臟，自動(dòng)除顫通常植入肚臍附近的皮下，有電極循靜脈進(jìn)入心臟或直接附著于心包膜上，咨詢內(nèi)科醫(yī)師可能明確心臟病情，起搏器或除顫器類型和應(yīng)給采取的預(yù)防措施。6.戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者部分心律失?；颊唧w內(nèi)植入了32戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者早期起搏器是單極的，部分牙科儀器，如超聲治療儀和電刀會(huì)產(chǎn)生電磁場(chǎng)干擾起搏器工作。新型的起搏器是雙極的，一般不會(huì)受口腔儀器影響。自動(dòng)除顫器在病人出現(xiàn)某些類型心律失常時(shí)會(huì)作預(yù)警自動(dòng)激活，這時(shí)病人會(huì)突然移動(dòng)體位，在口腔治療過程中這樣的突然動(dòng)作是危險(xiǎn)的。牙周操作時(shí)用咬合墊或其它器械穩(wěn)定操作區(qū)可以防止病人的意外傷害。

戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者早期起搏器是單極的，部分牙科儀337.感染性心內(nèi)膜炎IE是指微生物定植于受損的心內(nèi)膜或瓣膜表面。IE發(fā)病率低，但病情較重，其預(yù)后也較差。IE患者最常見的病原微生物是α—溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌），但一些牙周袋內(nèi)常見的非鏈球菌數(shù)微生物也可能與IE發(fā)病有關(guān)，包括E.corrodens，A.act，Cap，及乳桿菌等。7.感染性心內(nèi)膜炎IE是指微生物定植于受損的心內(nèi)膜或瓣膜表面34感染性心內(nèi)膜炎IE分為急性和亞急性。急性IE的細(xì)菌毒力強(qiáng)，通常由不溶血性鏈球菌或葡萄球菌引起，侵犯正常心臟組織，形成膿毒性栓子感染，病程進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致死亡。亞急性IE通常是由低致病性病原微生物在受損了的心內(nèi)膜或心臟瓣膜表面沉積形成菌落，典型的例子是風(fēng)濕熱階段的風(fēng)濕性瓣膜病心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎IE分為急性和亞急性。急性IE的細(xì)菌毒力強(qiáng)，通35感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的全身疾病有關(guān)，高?；颊呓邮芸谇恢委煏r(shí)出現(xiàn)的短暫性菌血癥即可能導(dǎo)致IE，發(fā)病率和死亡率都較高，而中危患者是指比一般人群更易發(fā)生IE者。感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的全身疾病有關(guān)，高?；颊呓?6與IE有關(guān)的心臟病變-高危病人曾有IE病史人工心臟瓣膜嚴(yán)重的遺傳性心臟病法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈異位單心室狀態(tài)（大型室間隔缺損）手術(shù)建立的主-肺動(dòng)脈短路等與IE有關(guān)的心臟病變-高危病人37與IE有關(guān)的心臟病變-中危病人獲得性心瓣膜功能障礙（如風(fēng)濕性心臟?。┢渌鄶?shù)先天性心臟畸形肥厚型心肌病二尖瓣脫垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增厚與IE有關(guān)的心臟病變-中危病人獲得性心瓣膜功能障礙（如風(fēng)濕性38不推薦作IE預(yù)防措施（發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)并不高于一般人群）二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流

曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)

生理性、功能性或無害的心臟雜音

曾有風(fēng)濕熱但沒有心瓣膜功能異常

戴心臟起搏器和植入除顫患者

單純的房間隔缺損

手術(shù)已修復(fù)的房間隔缺損、室間隔缺損、或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

曾有川畸病史而未造成瓣膜功能異常不推薦作IE預(yù)防措施（發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)并不高于一般人群）二尖39牙周治療時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防IE由于部分口腔治療會(huì)造成出血，導(dǎo)致短暫性菌血癥。菌血癥甚至還會(huì)在并未明顯治療的情況下發(fā)生，特別是口腔衛(wèi)生差，牙周炎癥重的患者更易發(fā)生菌血癥，所以預(yù)防牙周炎癥至關(guān)重要。為提供足夠的預(yù)防IE措施，口腔醫(yī)生應(yīng)專注于減少口腔微生物總量，以盡可能減輕軟組織炎癥和防止菌血癥。牙周治療時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防IE由于部分口腔治療會(huì)造成出血，導(dǎo)致40預(yù)防IE的措施包括：發(fā)現(xiàn)易感IE的患者：仔細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)易感患者，如有任何疑問應(yīng)咨詢患者的內(nèi)科醫(yī)師。作口腔衛(wèi)生宣教：應(yīng)采取既能改善牙齦健康又能最大限度減少菌血癥的口腔衛(wèi)生措施，對(duì)牙齦炎癥較重的病人，開始時(shí)只能采取輕柔的口腔衛(wèi)生措施（如含漱和軟毛牙刷輕輕刷牙），以減少出血。牙齦健康改善后方能進(jìn)行更徹底的口腔衛(wèi)生措施。預(yù)防IE的措施包括：發(fā)現(xiàn)易感IE的患者：仔細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)易41預(yù)防IE的措施包括：牙周治療期間，推薦所有易感者患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如不能確定患者對(duì)IE的易感程度，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師。IE易感患者根據(jù)其牙周病變程度制訂具體的牙周治療方案。預(yù)防IE的措施包括：牙周治療期間，推薦所有易感者患者預(yù)防性應(yīng)42制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：牙周病屬于感染性疾病，對(duì)全身健康具有潛在的廣泛影響，對(duì)IE易感者，要盡一切努力消除牙周感染，重度牙周炎患牙預(yù)后差的應(yīng)該拔除，情況稍好的患牙，在病人積極配合下可以保守治療并定期復(fù)診。所有牙周治療（包括牙周探查），都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。輕柔的口腔衛(wèi)生措施除外。所有牙周操作（包括牙周探查）前推薦用冼必泰含漱，可以顯著減少粘膜表面的細(xì)菌數(shù)量。制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：牙周病43制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：根據(jù)病人的需要和對(duì)口腔治療的耐受力，每次就診可以盡量多作一些治療項(xiàng)目，以減少就診次數(shù)，降低出現(xiàn)耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。如有可能，每次就診應(yīng)間隔至少7天（最好是10—14天），否則7天以內(nèi)的復(fù)診應(yīng)更換使用其它抗生素。

制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：根據(jù)病44制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：拆線時(shí)是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍有爭(zhēng)議。一些作者認(rèn)為需要，另一些作者認(rèn)為不必。如有可能，應(yīng)使用短期內(nèi)即可吸收的腸線。定期復(fù)診，對(duì)這類病人非常重要。主要是加強(qiáng)口腔衛(wèi)生措施的監(jiān)督，保持牙周健康。

制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：拆線時(shí)458.腦血管意外CVA或中風(fēng)，是由腦部缺血性改變（栓子形成導(dǎo)致腦血栓）或出血性病變所致。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是CVA的致病因素，警示口腔醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)調(diào)查患者的全身病史。了解有無早期腦血管供血不足及有無CVA的癥狀。如果明顯已有早期腦血管供血不足的癥狀和體征，牙周治療前應(yīng)先轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)生。8.腦血管意外CVA或中風(fēng)，是由腦部缺血性改變（栓子形成導(dǎo)致46腦血管意外對(duì)曾有中風(fēng)病史的患者，為防止再次中風(fēng)，應(yīng)積極治療各種感染。因?yàn)榧词故禽p微的感染也可能改變凝血功能，誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致腦梗塞?？谇会t(yī)生應(yīng)告知患者作徹底口腔衛(wèi)生措施的重要性。中風(fēng)后有面癱或四肢癱瘓，使得病人很難進(jìn)行口腔衛(wèi)生措施。長期使用洗必泰含漱可大大改善菌斑控制。腦血管意外對(duì)曾有中風(fēng)病史的患者，為防止再次中風(fēng)，應(yīng)積極治療各47有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：中風(fēng)后6個(gè)月內(nèi)是復(fù)發(fā)的高峰期，禁忌作牙周治療（除了應(yīng)急處理）。6個(gè)月后，可作短時(shí)間牙周治療，關(guān)鍵要盡量減輕患者的緊張情緒。使用最小有效劑量的局麻藥可獲得良好的局部麻醉。其中腎上腺素濃度不得超過1：100，000。有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：中風(fēng)后6個(gè)月內(nèi)是復(fù)發(fā)的高48有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：對(duì)非常焦慮的病人可以作清醒鎮(zhèn)靜（吸入、口服或肌注給藥），應(yīng)給予吸氧以保證足夠的腦部供氧。中風(fēng)病人?？诜鼓幬?，在作牙周手術(shù)或拔牙等會(huì)導(dǎo)致明顯出血的治療前，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整抗凝藥物的使用。密切監(jiān)測(cè)血壓，CVA和相關(guān)的功能障礙復(fù)發(fā)率都較高。

有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：對(duì)非常焦慮的病人可以作清49二、內(nèi)分泌失調(diào)糖尿病甲狀腺疾病甲狀旁腺疾病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥二、內(nèi)分泌失調(diào)糖尿病501.糖尿病糖尿病患者在牙周治療前要采取特殊的預(yù)防措施。糖尿病有兩種主要類型，Ⅰ型（胰島素依賴型糖尿?。┖廷蛐停ǚ且葝u素依賴型）。1.糖尿病糖尿病患者在牙周治療前要采取特殊的預(yù)防措施。糖尿病51我國糖尿病患病情況調(diào)查時(shí)間地區(qū)年齡人數(shù)患病率1979－13個(gè)省市20以上30萬1％19801994－19個(gè)省市25歲25萬2.5％1995其中上海、北京4％我國糖尿病患病情況調(diào)查時(shí)間地區(qū)年齡52糖尿病如果口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有潛在的糖尿病或糖尿病控制不佳的表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)了解病史。糖尿病的典型表現(xiàn)是多飲（過度口渴）、多尿（排尿過多）和多食（易饑、常伴有體重減輕）。如果病人有以上任何一種表現(xiàn)，口腔醫(yī)生高度懷疑患病，應(yīng)作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查，并咨詢內(nèi)科醫(yī)師，糖尿病未經(jīng)診治或控制不佳，會(huì)影響牙周治療的效果。糖尿病如果口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有潛在的糖尿病或糖尿病控制不佳的表53如果懷疑病人患有糖尿病，應(yīng)作如下處理咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖，任意時(shí)間血糖，和飯后血糖。除了急性頜面部感染要作應(yīng)急處理，一般應(yīng)等確診糖尿病后再作口腔治療。

如果懷疑病人患有糖尿病，應(yīng)作如下處理54如果已知病人患有糖尿病開始牙周治療前應(yīng)了解患者血糖控制水平，空腹血糖和任意時(shí)間血糖只反映抽血當(dāng)時(shí)的血糖濃度，而不能反應(yīng)長期血糖控制情況。糖化血紅蛋白是評(píng)估患者血糖控制水平的重要指標(biāo)（HbA1c），它可反映過去6-8周血糖濃度。糖尿病控制較好的病人（HbA1c＜8%）對(duì)牙周治療的反應(yīng)與非糖尿病人相似。而血糖控制不佳的病人（HbA1c＞10%）對(duì)牙周治療的反應(yīng)較差，術(shù)后并發(fā)癥常見，遠(yuǎn)期療效不理想。如果已知病人患有糖尿病開始牙周治療前應(yīng)了解患者血糖控制水平，55糖尿病的牙周治療牙周感染會(huì)加重糖尿病病情，應(yīng)予積極治療對(duì)伴有牙周炎的糖尿病患者應(yīng)作口腔衛(wèi)生宣教。機(jī)械清創(chuàng)以去除局部致病因素，并規(guī)律復(fù)診。牙周手術(shù)前盡量將HbA1c降至10%以下。不必常規(guī)作全身抗生素治療，如果病人血糖控制不佳而又必須作牙周手術(shù)，應(yīng)預(yù)防給予抗生素。經(jīng)積極的牙周治療后應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的反應(yīng)，防止牙周炎復(fù)發(fā)。糖尿病的牙周治療牙周感染會(huì)加重糖尿病病情，應(yīng)予積極治療對(duì)伴有56注意低血糖使用胰島素的糖尿病患者口腔治療最常見的并發(fā)癥是癥狀性低血糖，很多種口服藥物都可能引起低血糖。口腔醫(yī)生應(yīng)了解病人所服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)。使用胰島素的病人風(fēng)險(xiǎn)最大，其次是服用磺脲類藥物者，二甲雙胍和格列酮類藥物一般不會(huì)引起低血糖。注意低血糖使用胰島素的糖尿病患者口腔治療最常見的并發(fā)癥是癥狀57注意低血糖作清醒鎮(zhèn)靜的病人，低血糖發(fā)作的前兆可能會(huì)被掩蓋，用血糖計(jì)能提供輔助診斷。一般血糖水平降至＜60mg/dl才會(huì)出現(xiàn)低血糖癥。但血糖控制不佳的病人，由于長期處于高血糖狀態(tài)，如果血糖迅速降低，即使血糖水平遠(yuǎn)高于60mg/dl，也可能出現(xiàn)低血糖癥狀和體征。注意低血糖作清醒鎮(zhèn)靜的病人，低血糖發(fā)作的前兆可能會(huì)被掩蓋，用58注意低血糖牙周治療通常應(yīng)避開胰島素作用高峰時(shí)間，但許多糖尿病患者每天多次注射胰島素，因此實(shí)際上很難完全避開胰島素作用的高峰期。用病人的血糖計(jì)檢測(cè)治療前的血糖水平，長時(shí)間口腔治療過程中再次檢測(cè)血糖，并在治療結(jié)束后再次檢測(cè)，可以更好地了解病人的胰島素代謝情況，防止低血糖癥。注意低血糖牙周治療通常應(yīng)避開胰島素作用高峰時(shí)間，但許多糖尿病59如果口腔治療過程中出現(xiàn)低血糖癥：立即終止治療，如有血糖計(jì)，應(yīng)檢測(cè)血糖水平。給病人口服約15g糖類（4~6盎司果汁或蘇打水、3~4片糖、含15g糖的硬糖果）。如果病人無法進(jìn)食或喝飲料，或已被鎮(zhèn)靜：靜脈推注50%葡萄糖25~30ml，或靜脈注射1mg胰高血糖素（能使肝原迅速釋放入血），或肌注1mg胰高血糖素（如無法建立靜脈通道）。如果口腔治療過程中出現(xiàn)低血糖癥：立即終止治療，如有血糖計(jì)，應(yīng)602.甲狀腺疾病甲狀腺疾病控制良好的病人作牙周治療前并不特殊要求。甲狀腺毒癥患者和未作充分藥物治療的患者在病情穩(wěn)定前不應(yīng)作牙周治療。有甲亢病史的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估藥物治療情況，牙周治療時(shí)應(yīng)減輕患者的緊張情緒，并防止感染。2.甲狀腺疾病甲狀腺疾病控制良好的病人作牙周治療前并不特殊要61甲狀腺疾病甲亢可引起心動(dòng)過速或其它心律失常，增加心排出量，及心肌缺血。應(yīng)慎用腎上腺素及血管加壓胺類藥物，雖然口腔局部藥中的少量此類藥物很少引發(fā)意外。對(duì)甲狀腺毒癥或病情控制不佳的甲狀腺疾病患者，禁用上述藥物。甲減患者作鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)應(yīng)予注意，以防過度鎮(zhèn)靜。甲狀腺疾病甲亢可引起心動(dòng)過速或其它心律失常，增加心排出量，及623.甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病患者只要確診并得到適當(dāng)治療，就可以用常規(guī)牙周治療，但未經(jīng)治療的患者，可能伴有嚴(yán)重的腎臟疾病，血尿和高血壓。而且，如果存在高鈣血癥，低鈣血癥，病人還易發(fā)生心率失常。

3.甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病患者只要確診并得到適當(dāng)治療，就可634.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺危象時(shí)常出現(xiàn)外周血循環(huán)虛脫和心跳驟停，死亡率較高。所以牙周科醫(yī)師應(yīng)了解其臨床表現(xiàn)，防止原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison，s?。┗颊?，或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（通常由于使用外源性糖皮質(zhì)激素階段）患者發(fā)生腎上腺危象。4.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺危象時(shí)常出現(xiàn)外周血循環(huán)虛脫和心64腎上腺皮質(zhì)功能減退癥全身使用糖皮質(zhì)激素常見于過敏患者，及內(nèi)分泌、呼吸、關(guān)節(jié)、腸道、神經(jīng)、腎臟、肝臟、皮膚和結(jié)締組織疾病患者。使用激素的并發(fā)癥主要包括：糖代謝障礙（類固醇介導(dǎo)糖尿?。腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)增加，創(chuàng)口愈合障礙，骨質(zhì)疏松，皮膚疾病，白內(nèi)障，青光眼和下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）抑制。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥全身使用糖皮質(zhì)激素常見于過敏患者，及內(nèi)分65腎上腺皮質(zhì)功能減退癥在健康人群中，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活HPA軸，刺激腎上腺分泌更多內(nèi)源性皮質(zhì)醇。使用外源性糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制HPA軸，患者分泌內(nèi)源性皮質(zhì)醇、應(yīng)對(duì)壓力的能力降低，可能出現(xiàn)腎上腺危象，腎上腺抑制的程度取決于所用的外源性激素種類、劑量、用藥時(shí)間長短、激素治療已結(jié)束多久，及給藥途徑等。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥在健康人群中，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活HPA軸，刺66服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：過去在給正在服用或近期內(nèi)曾服用糖皮質(zhì)激素的病人作口腔治療前常規(guī)會(huì)預(yù)防性使用激素。但文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和最近的臨床證據(jù)顯示許多牙周治療，并不需要補(bǔ)充使用糖皮質(zhì)激素。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：過去在給正在服用或近期內(nèi)曾服用糖67服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：每日服用5-50mg強(qiáng)的松的病人在突然停藥后仍留有部分腎上腺分泌功能。隨著用藥劑量加大，腎上腺功能受抑制的程度也加重，盡管外源性糖皮質(zhì)激素抑制正常腎上腺皮質(zhì)醇分泌的作用會(huì)延續(xù)一段時(shí)間，腎上腺對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力會(huì)在停藥后迅速恢復(fù)。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：每日服用5-50mg強(qiáng)的松的病人68服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：由于腎上腺危象后果嚴(yán)重，處理使用外源性激素的病人時(shí)仍需要格外小心，在治療正服用或近期服用過激素的病人，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確定病人的病情和牙周治療是否需要補(bǔ)充使用激素。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：由于腎上腺危象后果嚴(yán)重，處理使用69服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：采取減輕壓力的措施和良好的局部麻醉可以減輕牙周治療所造成的生理和心理應(yīng)激，降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：采取減輕壓力的措施和良好的局部麻70服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：對(duì)目前正接受全身激素治療的病人，是否需要預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇取決于其所用激素的種類，不同種類激素的治療當(dāng)量不同，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方案各有不同，但通常應(yīng)比病人平時(shí)服用增加20%—40%，根據(jù)牙周治療引起的應(yīng)激強(qiáng)度調(diào)整劑量。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：對(duì)目前正接受全身激素治療的病人，71服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：對(duì)大劑量使用激素的病人（每天服用相當(dāng)于＞20mg可的松的類固醇藥物），作復(fù)雜治療前，通常推薦在治療前1小時(shí)服用2到3倍正常劑量的類固醇，對(duì)短期（1個(gè)月內(nèi)）使用小量激素的患者，一般不必補(bǔ)充使用激素，而在發(fā)生牙科急癥時(shí)，治療前加服類固醇藥物可降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。如果不是應(yīng)急處理，牙周治療前最好請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：對(duì)大劑量使用激素的病人（每天服用72腎上腺危象病人的急救：立即終止牙周治療。請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診、挽救。給氧。監(jiān)測(cè)生命體征。將病人置于仰臥位。30秒內(nèi)靜脈推注或肌注100mg氫化可的松。

腎上腺危象病人的急救：立即終止牙周治療。73腎上腺危象的癥狀高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安循環(huán)衰竭，血壓下降，以至于零心率過速，精神失常，繼而昏迷。腎上腺危象的癥狀高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安74三、傳染性疾病由于許多傳染性疾病是隱性的，而病史資料又常常不準(zhǔn)確或不完整。為保護(hù)病人、口腔醫(yī)師和診所工作人員，應(yīng)采取通用的（標(biāo)準(zhǔn)）預(yù)防措施，最大限度防止疾病傳播和交叉污染。肝炎 HIV和AIDS結(jié)核等三、傳染性疾病由于許多傳染性疾病是隱性的，而病史資料又常常不751.肝炎到目前為止，已發(fā)現(xiàn)6種不同的病毒可引起病毒性肝炎。A、B、C、D、E和G肝炎病毒。這幾種病毒性肝炎在病毒學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防方面都有所不同。由于大多數(shù)病人都不知道已感染肝炎病毒，口腔醫(yī)師必須警惕高危人群如腎透析病人、醫(yī)療衛(wèi)生工作者、免疫抑制病人、多次輸血的病人、同性戀、吸毒者和住院病人。1.肝炎到目前為止，已發(fā)現(xiàn)6種不同的病毒可引起病毒性肝炎。A76甲肝和戊肝甲肝和戊肝都是自限性感染，不會(huì)引起慢性肝病，這類病毒主要通過糞—口途徑傳播。目前有HAV疫苗，但沒HEV疫苗。甲肝和戊肝甲肝和戊肝都是自限性感染，不會(huì)引起慢性肝病，這類病77乙肝乙肝病毒感染可能導(dǎo)致慢性肝病或慢性帶毒狀態(tài)。HBV感染者中約5%-10%發(fā)展成慢性乙肝，而嬰兒或兒童感染者中比例還要高得多，由于HBV主要通過血液傳播，HBV是醫(yī)務(wù)工作者需要特別關(guān)注的問題。醫(yī)務(wù)工作者中，牙科醫(yī)生的HBV感染率最高。污染的器械或針頭刺傷皮膚或粘膜是造成牙科診所感染的最常見原因。建議所有醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)注射乙肝疫苗。乙肝乙肝病毒感染可能導(dǎo)致慢性肝病或慢性帶毒狀態(tài)。HBV感染者78丁肝丁肝病毒是一種缺陷病毒，必須在伴有HBV感染時(shí)才能生存、復(fù)別和傳播。HDV的遺傳物質(zhì)是包裝在HBV表面抗原包衣內(nèi)的。因此HDV感染的預(yù)防措施與HBV的預(yù)防相似，主要依賴于注射乙肝疫苗。一旦HBV抗體滴度升高到具有保護(hù)作用的水平，同時(shí)也可以保護(hù)病人不受HDV感染。丁肝丁肝病毒是一種缺陷病毒，必須在伴有HBV感染時(shí)才能生存、79丙肝由于丙肝慢性化的比例較高，這可能是各種病毒性肝炎中后果最嚴(yán)重的類型。只有15%HCV感染者完全康復(fù)，85%患者發(fā)展為慢性肝炎，發(fā)生肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝功能衰竭的危險(xiǎn)性顯著增加。不幸的是，目前還沒有HCV疫苗。HCV主要通過血液途徑傳播，由于醫(yī)務(wù)工作者易被污染的器械刺傷，發(fā)生HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。丙肝由于丙肝慢性化的比例較高，這可能是各種病毒性肝炎中后果最80HGVHGV是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚不清楚其流行病學(xué)和病毒學(xué)特性。HGV很少單獨(dú)發(fā)病，通常作為甲肝、乙肝或丙肝的伴發(fā)感染。HGV通過血液傳播。

HGVHGV是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚不清楚其流行病學(xué)和病毒81肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果肝炎處于活動(dòng)期（不論是哪種類型），除了應(yīng)急處理不能作其它牙周治療。處理牙周急癥應(yīng)遵循HBV表面抗原陽性患者的處理原則。曾有肝炎病史的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，明確肝炎的類型、病因和病程長短、傳播方式和有無慢性肝病或病毒攜帶狀態(tài)。已康復(fù)的甲肝或戊肝患者，可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果肝炎處于活動(dòng)期（不論是82肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：對(duì)康復(fù)的乙肝和丁肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，并作HBV表面抗原和表面抗體的實(shí)驗(yàn)室檢查。如果HBV表面抗原，抗體為陰性，但懷疑有HBV感染，應(yīng)作進(jìn)一步的HBV檢查。HBV表面抗原陽性的患者可能是慢性帶毒者，應(yīng)對(duì)其傳染性強(qiáng)弱作進(jìn)一步檢查。HBV表面抗體陽性的患者和HBV表面抗原陰性的患者可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：對(duì)康復(fù)的乙肝和丁肝患者，應(yīng)83肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：對(duì)丙肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解病人的傳染性高低及當(dāng)前慢性肝病的病情。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：對(duì)丙肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師84肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果活動(dòng)性肝炎、HBV表面抗原陽性或HCV帶毒狀態(tài)的病人需要作牙周應(yīng)急治療，應(yīng)采取以下預(yù)防措施：咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)生，了解其病情。如牙周治療期間或之后有出血傾向，應(yīng)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和出血時(shí)間，肝炎可以影響凝血功能，牙周治療也要用相應(yīng)調(diào)整。所有與病人有接觸的臨床工作人員都應(yīng)采取完善的隔離防護(hù)措施，包括戴口罩、手套、護(hù)目鏡、穿一次性防護(hù)服等。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果活動(dòng)性肝炎、HBV表面85肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：盡可能使用一次性用品，包括冷光源的手術(shù)柄、操作臺(tái)的手柄及托盤，還應(yīng)使用頭靠的一次性套。所有用過的一次性用品（紗布、牙線、排涎器、面罩、防護(hù)服、手套等）應(yīng)棄置于有內(nèi)罩的垃圾桶內(nèi)。治療后，這些東西和其它所有丟棄的物品應(yīng)打包、貼標(biāo)鑒，并按生物危險(xiǎn)性廢物的原則進(jìn)行處理。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：盡可能使用一次性用品，包括86肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：整個(gè)牙周治療過程都應(yīng)遵循無菌技術(shù)，盡可能減少氣霧的產(chǎn)生，不使用超聲波器械，不用噴槍或高速手機(jī)。記住，唾液中含有病毒，強(qiáng)烈推薦操作前使用必泰含漱30秒。牙周操作完成后，所有設(shè)備應(yīng)作擦洗的消毒，不能消毒也不能丟棄的物品，則不應(yīng)使用。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：整個(gè)牙周治療過程都應(yīng)遵循無87肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果在HBV攜帶者的牙科治療過程中操作者的皮膚或粘膜被扎傷，推薦使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），也可以使用乙肝疫苗，前提是傷者以前未注射過乙肝疫苗。不幸的是，如在HCV攜帶者的治療過程中出現(xiàn)皮膚損傷，使用免疫球蛋白或抗病毒制劑等緊急預(yù)防措施一般沒有明顯效果。

肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果在HBV攜帶者的牙科治882.HIV和AIDS目前中國的HIV感染者84萬，全球HIV感染者4200萬。和肝炎一樣，并非所有HIV感染者到口腔科就診時(shí)知道自己患病，而且，已知自己被HIV感染的病人也可能隱瞞病史，因此，口腔治療應(yīng)將每個(gè)病人都當(dāng)成潛在的傳染病患者來處理，所有操作都采取通用的預(yù)防措施。2.HIV和AIDS目前中國的HIV感染者84萬，全球HIV89HIV和AIDS制訂廣泛牙周治療計(jì)劃必須考慮至病人的全身情況，預(yù)后和存活時(shí)間。不同個(gè)體艾滋病的發(fā)展速度有很大差別，要選擇適當(dāng)?shù)难乐苤委熡?jì)劃取決于病人的全身健康狀況，雖然許多HIV感染者沒有明顯的常規(guī)口腔治療的禁忌癥，牙周治療計(jì)劃受病人的全身健康情況和伴發(fā)的口腔感染影響，警惕HIV感染相關(guān)性口腔病變可使口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以前未得到診斷的艾滋病。

HIV和AIDS制訂廣泛牙周治療計(jì)劃必須考慮至病人的全身情況903.結(jié)核病我國目前有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約450萬，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬，每年約13萬人死于結(jié)核病。3.結(jié)核病我國目前有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約450萬，其中傳染性肺91結(jié)核病結(jié)核病患者只能作應(yīng)急治療，遵循肝炎病人的處理原則，如果病人已完成藥物治療，應(yīng)咨詢他或她的內(nèi)科醫(yī)師，了解目前病人的傳染性和結(jié)核分支桿菌痰培養(yǎng)的結(jié)果。如果痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可以正常地進(jìn)行牙周治療。結(jié)核病結(jié)核病患者只能作應(yīng)急治療，遵循肝炎病人的處理原則，如果92四、呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病患者的牙周治療需要根據(jù)呼吸問題性質(zhì)和嚴(yán)重程度作相應(yīng)調(diào)整。常見肺部疾病包括：阻塞性肺疾?。ㄈ缦?、肺氣腫、支氣管炎和急性氣道阻塞）和限制性通氣功能障礙（由于呼吸肌無力、結(jié)疤、肥胖或其它干擾有效肺通氣的情形所致）。也可能出現(xiàn)限制性—阻塞性肺部疾病。四、呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病患者的牙周治療需要根據(jù)呼吸問題性質(zhì)和93呼吸系統(tǒng)疾病口腔醫(yī)師應(yīng)了解肺部疾病的癥、體征，如呼吸加快、紫紺、桿狀指、慢性咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難或端坐呼吸及喘鳴等。有以上癥狀的病人應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)接受正規(guī)藥物治療的慢性肺病患者可以用常規(guī)牙周治療。但應(yīng)慎作任何可能抑制呼吸功能的操作。呼吸系統(tǒng)疾病口腔醫(yī)師應(yīng)了解肺部疾病的癥、體征，如呼吸加快、紫94牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：發(fā)現(xiàn)有肺疾病癥狀、體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師。對(duì)已知患有肺疾病者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師了解其用藥情況（抗生素、類固醇、化療藥物等）和肺疾病的嚴(yán)重程度。牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：95牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：避免引發(fā)呼吸抑制或呼吸窘迫：

a.盡量減輕牙周就診造成的應(yīng)激。肺氣腫患者的牙周治療應(yīng)安排在下午，起床幾小時(shí)后，氣道會(huì)比較清潔和通暢。b.避免使用會(huì)引起呼吸抑制的藥物（如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和全身麻醉劑）。c.避免同時(shí)作雙側(cè)下頜阻滯麻醉。否則可能加重氣道阻塞。d.將病人置于可達(dá)到最大通氣效能的體位，注意防止氣道阻塞，保持病人的咽喉清潔，不要使用太多牙周塞治劑。牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：避免引發(fā)呼吸抑制或呼吸窘迫：96牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：對(duì)有哮喘病史的患者，必須確保病人的藥物（及吸入器）隨時(shí)可以使用。有活動(dòng)性真菌或細(xì)菌性呼吸道疾病的患者，除了應(yīng)急處理一般不作牙周治療。

牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：97五、免疫抑制和化療免疫抑制患者的防御機(jī)制受損，原因是有潛在免疫力低下或服用某些藥物（主要用于器官移植或癌癥化療）。由于化療藥物常有骨髓細(xì)胞毒性，導(dǎo)致血小板減少癥、貧血和白細(xì)胞減少癥，患者感染的危險(xiǎn)性顯著增高，可能出現(xiàn)口內(nèi)細(xì)菌、病毒或真菌感染，感染很容易播散。五、免疫抑制和化療免疫抑制患者的防御機(jī)制受損，原因是有潛在免98免疫抑制和化療對(duì)這類患者通常應(yīng)該在開始化療前評(píng)估病人的情況，預(yù)后不佳的患牙應(yīng)予拔除，并對(duì)余留牙作徹底機(jī)械清創(chuàng)，以盡量減少微生物總量。必須教育病人并強(qiáng)調(diào)保持良好口腔衛(wèi)生的重要性，推薦使用抗菌含漱劑如洗必泰含漱，特別是伴有化療介導(dǎo)口炎的病人更應(yīng)使用含漱劑，以防繼發(fā)感染。免疫抑制和化療對(duì)這類患者通常應(yīng)該在開始化療前評(píng)估病人的情況，99免疫抑制和化療對(duì)這類患者的牙周治療著重于預(yù)防可能致命的口腔并發(fā)癥，極度免疫抑制時(shí)期發(fā)生感染的危險(xiǎn)性最高，因此只能作保守或姑息治療，免疫抑制和化療對(duì)這類患者的牙周治療著重于預(yù)防可能致命的口腔并100免疫抑制和化療化療通常分療程進(jìn)行，每個(gè)療程持續(xù)數(shù)天，繼以間隙期，出現(xiàn)骨髓抑制后再逐漸恢復(fù)。如化療期間需牙周治療，最好安排在化療給藥前1天，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較高?？谇恢委煈?yīng)在白細(xì)胞超過2000/mm3，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)1000-1500/mm3的前提下才能進(jìn)行。

免疫抑制和化療化療通常分療程進(jìn)行，每個(gè)療程持續(xù)數(shù)天，繼以間隙101六、放射治療單作放療或與手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用是頭頸部腫瘤治療的常用手段，電離輻射的副作用主要是口周組織的明顯變化，值得口腔醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注。這些口周組織變化的范圍和嚴(yán)重程度取決于放療的各種參數(shù)，如所選用的射線類型、照射范圍、照射孔(ports)數(shù)量、所照射的組織類型及照射劑量等。六、放射治療單作放療或與手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用是頭頸部腫瘤治療的常102電離輻射的副作用粘膜炎、皮炎口干癥、吞咽困難味覺改變猛性齲顳下頜關(guān)節(jié)退行性變、牙關(guān)緊閉牙周改變放射性骨壞死電離輻射的副作用粘膜炎、皮炎103放射治療口腔副作用的嚴(yán)重程度取決于所照射的組織類型（即照射野），腮腺是唾液腺對(duì)放療最敏感的，照射后唾液會(huì)變很極粘稠或完全沒有。口干癥導(dǎo)致唾液清洗自潔能力降低，唾液的緩沖作用及其pH值也降低?？谇痪鹤?yōu)橐灾慢x菌占優(yōu)勢(shì)（如變形鏈球菌、粘性放線菌和乳桿菌）。放療介導(dǎo)的猛性齲進(jìn)展非?？?，而且會(huì)累及光滑牙面。放射治療口腔副作用的嚴(yán)重程度取決于所照射的組織類型（即照射野104放射治療大劑量放療會(huì)導(dǎo)致被照組織的血供減少，創(chuàng)口愈合能力降低。放療后最嚴(yán)重的口腔并發(fā)癥是放射性骨壞死（ORN），血供減少使骨組織外傷或感染后的愈合能力降低。因此外傷或感染可能造成骨組織嚴(yán)重破壞。放療病人發(fā)生ORN的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)終生，也不會(huì)隨時(shí)間延長而降低。放射治療大劑量放療會(huì)導(dǎo)致被照組織的血供減少，創(chuàng)口愈合能力降低105降低放療副作用的發(fā)生計(jì)劃作頭頸部放療的患者應(yīng)盡早安排口腔科會(huì)診首次就診應(yīng)照全景和口內(nèi)片，作口腔臨床檢查、牙周檢查，并咨詢骨科醫(yī)生，了解將要進(jìn)行的放射劑量、病變部位和范圍、放療類型及病人的預(yù)后牙周治療應(yīng)在完成咨詢后立即開始，首先要決定是否需要拔牙，因?yàn)榉暖煹母弊饔脮?huì)影響創(chuàng)口的愈合。降低放療副作用的發(fā)生計(jì)劃作頭頸部放療的患者應(yīng)盡早安排口腔科會(huì)106降低放療副作用的發(fā)生牙周病是ORN的危險(xiǎn)因素。放療之后拔牙很容易導(dǎo)致ORN。放療后也不鼓勵(lì)作牙周翻瓣手術(shù)。因此，口腔醫(yī)生應(yīng)盡可能在放療開始之前處理患者的牙周疾病，無法保留或患重度牙周病的牙應(yīng)予拔除，最好在放療前至少2周進(jìn)行。拔牙后應(yīng)盡量關(guān)閉創(chuàng)口。翻粘骨膜瓣時(shí)操作要輕柔，分段拔牙，并作牙槽骨修整。去除粗糙骨刺，最后確保沒有張力的關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。降低放療副作用的發(fā)生牙周病是ORN的危險(xiǎn)因素。放療之后拔牙很107降低放療副作用的發(fā)生對(duì)通過充填，牙髓治療或牙周治療等保守治療可以保留的患牙不必拔除。但是，由于治療之后只能作牙周基礎(chǔ)治療，所以考慮到遠(yuǎn)期效果，嚴(yán)重的牙周病患牙最好予以拔除，放療之后作翻瓣手術(shù)或拔牙能導(dǎo)致ORN。所有余留牙應(yīng)徹底機(jī)械清創(chuàng)（潔刮治和根面平整）。降低放療副作用的發(fā)生對(duì)通過充填，牙髓治療或牙周治療等保守治療108放射治療放療期間，病人應(yīng)每周復(fù)診作口腔預(yù)防措施，接受口腔衛(wèi)生教育，并由醫(yī)生使用氟制劑防止猛性齲（除如有粘膜炎不能用氟）。應(yīng)教病人每日用0.4%氟化亞錫或1.0%氟化鈉凝膠刷牙，用托盤盛含氟凝膠可達(dá)到最佳效果。放射治療放療期間，病人應(yīng)每周復(fù)診作口腔預(yù)防措施，接受口腔衛(wèi)生109放射治療放療后隨診主要作姑息治療，對(duì)粘膜炎疼痛患者可使用粘性利多卡因，口干癥患者可用唾液替代物。每日局部用氟和保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防猛性齲的最佳方法，長期堅(jiān)持每3個(gè)月定期復(fù)診，比較理想。

放射治療110七、出血性疾病有藥物或疾病引起的出血病史的患者，治療時(shí)應(yīng)盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵是通過詢問病史，臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)這類病人，詢問病史應(yīng)包括：過去手術(shù)或外傷后的出血情況；過去和目前的用情況；親屬有無出血性疾??；有無可能導(dǎo)致出血問題的疾病。七、出血性疾病有藥物或疾病引起的出血病史的患者，治療時(shí)應(yīng)盡量111出血性疾病臨床方面應(yīng)檢查有無黃疸、瘀斑、蜘蛛痣、關(guān)節(jié)積血、瘀點(diǎn)、血疤、自發(fā)性牙齦出血或牙齦增生。血凝塊形成過程分為止血、凝血和溶解三個(gè)時(shí)期，根據(jù)已有的線索判斷出血問題出哪個(gè)時(shí)期，選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，包括出血時(shí)間、止血帶測(cè)試、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間和凝血時(shí)間。出血性疾病臨床方面應(yīng)檢查有無黃疸、瘀斑、蜘蛛痣、關(guān)節(jié)積血、瘀112出血性疾病凝血異常血小板減少性紫癜非血小板減少性紫癜。出血性疾病凝血異常1131.凝血異常遺傳性凝血異常疾病主要包括血友病A、B及血管性血友病。其它原因的凝血異常:肝臟疾病、VitK缺乏、藥物引起的凝血異常。1.凝血異常114遺傳性凝血異常包括血友病A、B及血管性血友病。血友病A是由凝血因子Ⅷ缺乏所致。血友病B由于Ⅸ因子缺乏所致。血管性血友病是由于vW因子缺乏所致，vW因子可介導(dǎo)血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。遺傳性凝血異常包括血友病A、B及血管性血友病。115血友病A-由凝血因子Ⅷ缺乏所致臨床癥狀的輕重與Ⅷ因子缺乏的程度有關(guān)。重度血友病患者Ⅷ因子水平不到正常的1%，最輕微的刺激都可能性導(dǎo)致出血不止。中度血友?。ㄓ?%-5%的Ⅷ因子），自發(fā)性出血的情況較少，但只要有輕微的創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致出血。輕度血友?。ㄓ?%-30%Ⅷ因子），很少自發(fā)性出血，但嚴(yán)重創(chuàng)傷后或外傷手術(shù)過程中仍有出血傾向。血友病A-由凝血因子Ⅷ缺乏所致臨床癥狀的輕重與Ⅷ因子缺乏的程116血友病A患者的牙周治療治療前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)生，了解出血的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防手術(shù)中出血不止，需要確保Ⅷ因子水平達(dá)到30%以上。輕到中度血友病患者使用去氨加壓素（DDAVP）可使Ⅷ因子水平提高2-3成。多數(shù)中到重度血友病患者手術(shù)前需要輸入Ⅷ因子濃縮制劑。血友病A患者的牙周治療治療前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)生，了解出血的風(fēng)險(xiǎn)，117血友病B-Ⅸ因子缺乏疾病的嚴(yán)重程度與Ⅸ因子缺乏的程度有關(guān)，外科手術(shù)要求Ⅸ因子要達(dá)到正常水平的30%-50%，通常靠輸入純化的凝血酶原復(fù)合物或Ⅸ因子濃縮制劑才能達(dá)到。血友病B-Ⅸ因子缺乏疾病的嚴(yán)重程度與Ⅸ因子缺乏的程度有關(guān)，118血管性血友病-vW因子缺乏vW因子可介導(dǎo)血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。vW因子還是Ⅷ因子C端的載體。該病可分為三種亞型，臨床癥狀的輕重很不一樣，實(shí)際上，許多血管性血友病患者并未得到診斷。牙科治療時(shí)的出血傾向可能是其首發(fā)癥狀。癥狀更重的患者手術(shù)前需要輸入Ⅷ因子濃縮制劑或冷沉淀物血管性血友病-vW因子缺乏vW因子可介導(dǎo)血小板粘附到受損的119血管性血友病-vW因子缺乏輕型患者牙周手術(shù)或拔牙之前可使用DDAVP。有這些凝血功能障礙的患者只要采取只夠的預(yù)防措施，也可以進(jìn)行牙周治療，作探診、刮治和口腔預(yù)防措施前不必特殊處理，進(jìn)行創(chuàng)傷更大的治療如阻滯麻醉、根面平整或牙周手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。

血管性血友病-vW因子缺乏輕型患者牙周手術(shù)或拔牙之前可使用120其它原因的凝血異常肝臟疾病可影響凝血過程的各個(gè)時(shí)相。因?yàn)榇蟛糠帜蜃邮窃诟闻K中合成和滅活的，長期酗酒者或慢性肝炎患者經(jīng)常會(huì)有凝血異常。VitK缺乏會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，通常是由于吸收不良綜合征或長期使用抗生素，腸道內(nèi)合成VitK的菌群失調(diào)所致。進(jìn)行抗凝治療藥物引起的凝血異常其它原因的凝血異常肝臟疾病可影響凝血過程的各個(gè)時(shí)相。因?yàn)榇蟛?21肝病患者的牙科治療應(yīng)包括：咨詢內(nèi)科醫(yī)師實(shí)驗(yàn)室檢查。凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及部分促凝血酶原激酶時(shí)間（晚期肝臟病患者）。只要可能就應(yīng)作保守的非手術(shù)牙周的治療。如果必須作牙周手術(shù)（可能需要住院）：INR（凝血酶原時(shí)間）應(yīng)＜2.0，作簡(jiǎn)單的牙周手術(shù)時(shí)，INR＜2.5就比較安全了；血小板計(jì)數(shù)為＞80，000/mm3。

肝病患者的牙科治療應(yīng)包括：122藥物引起的凝血異常凝血異常最常見的病因可能是藥物治療，植入人工心臟瓣膜、或有心肌梗死、中風(fēng)、血栓栓塞病史的患者通常都使用香豆素衍生物如雙羥香豆素和華法令進(jìn)行抗凝治療。這些藥物是VitK拮抗劑，會(huì)減少VitK依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成。抗凝治療的效果通過凝血酶原時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般應(yīng)使INR水平維持在2.0-3.0，植入人工心臟瓣膜的患者INR應(yīng)維持在2.5-3.5之間。藥物引起的凝血異常凝血異常最常見的病因可能是藥物治療，植入人123牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師，明確患者全身疾病的性質(zhì)和抗凝治療的強(qiáng)度。根據(jù)將要進(jìn)行的牙周治療類型確定需要達(dá)到的INR水平。病人INR＜3.0時(shí)可以安全地進(jìn)行浸潤麻醉、刮治和根面平整，進(jìn)行阻滯麻醉，小的牙周手術(shù)和簡(jiǎn)單的拔牙術(shù)之前通常要求將INR降至＜2.0，復(fù)雜手術(shù)或同時(shí)拔除多個(gè)牙要求INR＜1.5。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：124牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，抗凝劑減量工停藥直至達(dá)到所需的INR水平。通常是在牙周治療前2-3天停用抗凝劑（華法令的清除費(fèi)衰期為36-42小時(shí)），治療當(dāng)天檢測(cè)INR水平。如果INR已降至可接受的范圍，即可進(jìn)行牙周治療，并在治療結(jié)束后立即恢復(fù)使用抗凝劑。牙周治療過程中仔細(xì)操作及完全關(guān)閉創(chuàng)口至關(guān)重要。作任何操作后，加壓都可減少出血。持續(xù)性出血時(shí)可考慮使用氧化纖維素、微纖維膠原、局用凝血酶等。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，抗凝劑減量工停藥直至125牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：阿斯匹林會(huì)干擾正常的血小板聚集，導(dǎo)致出血時(shí)間延長，其作用會(huì)持續(xù)至少4-7天。通常使用小劑量，每天僅325mg或更少，一般不會(huì)延長出血時(shí)間。但是，使用更大劑量會(huì)增加出血時(shí)間，病人有術(shù)后出血的傾向。每日服用超過325mg阿斯匹林的患者，在請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，應(yīng)在牙周治療前至少7-10天停藥。如對(duì)阿斯匹林的潛在影響存有疑問，可檢測(cè)出血時(shí)間。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：阿斯匹林會(huì)干擾正常的血小板聚集，導(dǎo)致出126牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：肝素一般是靜脈給藥（通常是在醫(yī)院內(nèi)）用于短期抗凝。它是一種強(qiáng)力的抗凝劑。藥效持續(xù)4-8小時(shí)，正在使用肝素的病人不宜作牙周治療。

牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：肝素一般是靜脈給藥（通常是在醫(yī)院內(nèi)）用1272.血小板減少性紫癜血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜100，000/mm3。血小板所致的出血常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜、放射治療、使用骨髓抑制藥物（如化療）、白血病、或感染患者，紫癜是出血性疾病的特征表現(xiàn)，是由于血液外滲進(jìn)入皮下或粘膜下組織，產(chǎn)生自發(fā)性瘀點(diǎn)（小片紅斑）或瘀斑（青腫）。2.血小板減少性紫癜血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜100，00128血小板減少性紫癜血小板減少癥患者的牙周治療應(yīng)著重于去除局部刺激、減輕炎癥，避免作創(chuàng)傷性更大的治療。口腔衛(wèi)生教育和經(jīng)常復(fù)診作維持治療是關(guān)鍵。除非血小板計(jì)數(shù)低于6萬/mm3，刮治和根面平整一般是安全的，而牙周手術(shù)則要求血小板計(jì)數(shù)必須高于8萬/mm3，則手術(shù)前需要輸入血小板。手術(shù)操作應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷，并使用局部止血措施。血小板減少性紫癜血小板減少癥患者的牙周治療應(yīng)著重于去除局部刺1293.非血小板減少性紫癜該病是由于血管壁脆性大或血小板機(jī)能不全（血小板聚集功能障礙）所致。前者可由多種因素引起。高血壓反應(yīng)、壞血病、感染、用藥（非那西汀和阿斯匹林），蛋白異常血癥，及其它原因。血小板機(jī)能不全則由尿毒癥、Glanzmann，s病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。3.非血小板減少性紫癜該病是由于血管壁脆性大或血小板機(jī)能不全130非血小板減少性紫癜兩種非血小板減少性紫癜患者牙齦創(chuàng)傷后都可以立即出血。處理方法主要是直接加壓至少15分鐘，應(yīng)能控制出血，除非有凝血時(shí)間異常或再次受傷。這類患者在血小板粒量的質(zhì)量問題解決之前不宜作手術(shù)治療。

非血小板減少性紫癜兩種非血小板減少性紫癜患者牙齦創(chuàng)傷后都可以131八、白血?。╨eukemia）白血病是一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，系造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞的惡性變。其主要表現(xiàn)為異常的白細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞（即白血病細(xì)胞）在骨髓或其他造血組織中進(jìn)行性、失控制的異常增生，浸潤各種組織，使正常血細(xì)胞生成減少，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，周圍血白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。八、白血?。╨eukemia）白血病是一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡132白血病患者的牙周治療計(jì)劃轉(zhuǎn)診作全身狀況的評(píng)估和治療，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師密切合作。化療前，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生共同商定系統(tǒng)的牙周治療計(jì)劃。白血病患者的牙周治療計(jì)劃轉(zhuǎn)診作全身狀況的評(píng)估和治療，應(yīng)與內(nèi)科133白血病患者的牙周治療計(jì)劃每日監(jiān)測(cè)出血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。感染是最主要的問題，所以任何牙周治療前都應(yīng)使用抗生素。如全身情況允許，應(yīng)在化療開始前至少10天拔除所有無法保留，無法維護(hù)，或有潛在感染的患牙。白血病患者的牙周治療計(jì)劃每日監(jiān)測(cè)出血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出血時(shí)134白血病患者的牙周治療計(jì)劃如病人情況允許，應(yīng)作牙周機(jī)械清創(chuàng)（刮治和根面平整），并作詳盡的口腔衛(wèi)生教育，推薦每日兩次在口腔衛(wèi)生措施后使用0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽含漱。應(yīng)明確血小板減少引起出血的可能性有多大，可作壓迫止血及使用表面止血?jiǎng)０籽』颊叩难乐苤委熡?jì)劃如病人情況允許，應(yīng)作牙周機(jī)械清創(chuàng)（刮135白血病患者的牙周治療計(jì)劃白血病急性期，病人只能作牙周應(yīng)急治療。必須消除所有潛在的感染源，預(yù)防感染全身播散。常使用抗生素，并與非手術(shù)或手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合應(yīng)用?？谇粷兓蛘衬ぱ子谜承岳嗫ㄒ虻戎苿┳鞴孟⒅委?，可能需要全身應(yīng)用抗生素以防止繼發(fā)感染。白血病患者的牙周治療計(jì)劃136白血病患者的牙周治療計(jì)劃口腔念珠球菌病在白血病患者中較常見，可每天4次用10萬單位/ml霉菌素懸液含漱，或用克霉唑栓劑（10mg，4-5次/天）。對(duì)慢性白血病或復(fù)發(fā)患者，刮治和根面平整不會(huì)引起并發(fā)癥，但如有可能應(yīng)盡量避免作牙周手術(shù)。牙周治療當(dāng)天應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間，如兩者都低，就推遲治療而將病人轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師。

白血病患者的牙周治療計(jì)劃口腔念珠球菌病在白血病患者中較常見，137九、肝臟疾病肝病的程度有輕有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常見病因包括：藥物中毒、肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、腫瘤和膽道疾病。由于肝臟是合成大部分凝血因子的部分，嚴(yán)重肝病患者的牙周治療過程中或之后可能出血過多。各種藥物在肝內(nèi)代謝，所以肝臟疾病也會(huì)改變正常的藥代動(dòng)力學(xué)。九、肝臟疾病肝病的程度有輕有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常見138肝病患者的牙周治療應(yīng)注意：咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解目前肝病的嚴(yán)重程度、出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療期間可使用的藥物和牙周治療應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。篩者乙肝和丙肝。作實(shí)驗(yàn)室檢查，查凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原激酶時(shí)間。

肝病患者的牙周治療應(yīng)注意：139十、腎臟疾病腎衰竭的常見病因包括：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎血管疾病、藥物性腎病、梗阻性腎病及高血壓，腎衰可導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、心律失常、肺水腫、充血性心衰和出血時(shí)間過長等。十、腎臟疾病腎衰竭的常見病因包括：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊140腎臟疾病由于腎病患者作口腔治療有較多注意事項(xiàng)，有必要咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確定腎病的嚴(yán)重程度，藥物治療方案和牙周治療應(yīng)作的調(diào)整。慢性腎衰是一種進(jìn)行性疾病，最終需要作腎移植或透析治療。最好在病人發(fā)展到需要作腎移植或透析的階段之前作牙周治療腎臟疾病由于腎病患者作口腔治療有較多注意事項(xiàng)，有必要咨詢內(nèi)科141對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。監(jiān)測(cè)血壓（終末期腎衰病人伴有高血壓）。作實(shí)驗(yàn)室檢查，部分促凝血酶原激酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間、血小板計(jì)粒、血細(xì)胞比積、血尿素氮（<60mg/dl）和血肌酐（<1.5mg/dl）。對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。142對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：消除口腔病灶，防止全身感染：建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；牙周治療應(yīng)著重消除炎癥或感染，并作維持治療；如果全身情況允許，應(yīng)拔除患牙；經(jīng)常復(fù)診。不能使用有腎毒性或經(jīng)腎臟代謝的藥物（如肌那西汀、四環(huán)素、氨基苷類抗生素）?？墒褂么装狈又雇?，用安定作鎮(zhèn)靜，利多卡因等局麻藥一般較安全。對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：消除口腔病灶，防止全身感143血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施有三種透析方法：間斷腹膜透析（IPD），持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）和血液透析，只有血透病人牙周治療前要采取特殊預(yù)防措施，這類病人病毒性肝炎和貧血的發(fā)病率高，并有出血傾向。后者與透析期間使用抗凝劑、透析致血小板損傷和尿毒癥有關(guān)。血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施有三種透析方法：間斷腹膜透144血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施血透析病人通常有深部動(dòng)靜脈瘺或表淺動(dòng)靜脈短路。這類短路常位于手臂，必須保護(hù)其不受創(chuàng)傷。因此除了慢性腎衰病人應(yīng)遵循的原則之外，血透病人牙周治療前要采取預(yù)防措施。血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施145血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施治療前應(yīng)檢查乙肝和丙肝抗原及抗體。預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止動(dòng)靜脈瘺或短路處發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎。病人在作血透當(dāng)天會(huì)使用肝素抗凝，所以應(yīng)在透析后第2天作牙周治療，此時(shí)肝素的作用已消失。血透病人牙周治療前要采取的預(yù)防措施治療前應(yīng)檢查乙肝和丙肝抗原146腎移植病人還應(yīng)考慮以下問題腎移植病人最大的敵人是感染，這類病人服用免疫抑制劑，會(huì)明顯降低對(duì)感染的抵抗力。由于藥物介導(dǎo)的低血小板癥或使用抗凝藥物，牙周治療過程中或之后會(huì)有出血過多的情況，牙周膿腫也可能威脅病人的生命。現(xiàn)在許多器官移植中心已將口腔檢查列入移植術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)診治方案中，有重度骨吸收和附著喪失、根分叉病變、牙周膿腫、或需要作多處牙周手術(shù)的患牙應(yīng)該拔除，使余留牙易于作維持治療。腎移植病人還應(yīng)考慮以下問題腎移植病人最大的敵人是感染，這類病147除了慢性腎衰病人應(yīng)遵循的處理原則，腎移植病人還應(yīng)考慮以下問題：篩查乙肝和丙肝。明確抗排斥藥物所致的免疫抑制水平。預(yù)防性使用抗生素，但并非所有接受移植術(shù)的患者者需要使用抗生素，且開處方前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師。

除了慢性腎衰病人應(yīng)遵循的處理原則，腎移植病人還應(yīng)考慮以下問題148十一、人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)牙周治療的影響主要是要考慮治療前是否需要預(yù)防性使用抗生素。目前，沒有科學(xué)證據(jù)顯示預(yù)防性使用抗生素可以防止人工關(guān)節(jié)感染，后者可能由口腔治療引起的短暫性菌血癥所致。而且，盡管理論上口腔引起的菌血癥造成人工關(guān)節(jié)感染，實(shí)際很少有口腔治療引起關(guān)節(jié)感染的報(bào)道，更沒有報(bào)道能確認(rèn)兩者之間有因果關(guān)系。因此，大部分人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作牙科治療前不必常規(guī)預(yù)防抗生素。十一、人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)牙周治療的影響主要是要考慮149人工關(guān)節(jié)置換但是，2年內(nèi)剛接受過關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者都應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，加一些所謂高危病人包括曾經(jīng)發(fā)生人工關(guān)節(jié)感染的患者、免疫抑制、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Ⅰ型糖尿病、血友病和營養(yǎng)不良的患者，也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。人工關(guān)節(jié)置換但是，2年內(nèi)剛接受過關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者都應(yīng)預(yù)防性150人工關(guān)節(jié)置換雖然證據(jù)顯示大多數(shù)病人不需要預(yù)防性使用抗生素，仍有許多矯形外科醫(yī)師這樣作。這是由于人工關(guān)節(jié)感染的發(fā)病率較高并可能導(dǎo)致死亡。牙周治療前最好應(yīng)咨詢矯形外科醫(yī)師，評(píng)估目前的口腔狀況和將要作的牙周治療類型引起關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。人工關(guān)節(jié)置換雖然證據(jù)顯示大多數(shù)病人不需要預(yù)防性使用抗生素，仍151推薦的抗生素用藥方案對(duì)青霉素不過敏的患者:頭孢氨芐或阿莫西林，牙科操作前1小時(shí)口服2g對(duì)青霉素過敏的患者:克林霉素，牙科操作前1小時(shí)口服600mg對(duì)青霉素不過敏但不能口服藥物者頭孢唑啉1g或氨芐青霉素2g牙科操作前1小時(shí)肌注或靜脈滴注對(duì)青霉素過敏的且不能口服藥物者，牙科操作前1小時(shí)靜脈滴注克林霉素600mg（必須稀釋并緩慢滴注）

推薦的抗生素用藥方案對(duì)青霉素不過敏的患者:頭孢氨芐或阿莫西林152十二、妊娠孕婦牙周治療的目標(biāo)是盡量減輕妊娠時(shí)激素水平改變所加重的炎癥反應(yīng)，除了應(yīng)急治療，孕婦只能進(jìn)行細(xì)致的菌斑控制、刮治、根面平整和拋光等牙周操作。十二、妊娠孕婦牙周治療的目標(biāo)是盡量減輕妊娠時(shí)激素水平改變所加153孕婦牙周治療妊娠中期是進(jìn)行牙周治療最安全的時(shí)期，但是，長時(shí)間易引起病人緊張的復(fù)雜治療和牙周手術(shù)應(yīng)推遲到產(chǎn)后.妊娠中、后期，隨著子宮體積增大，病人處于仰臥位時(shí)下腔靜脈和主動(dòng)脈會(huì)受壓，心臟回血減少會(huì)引起仰臥位低血壓綜合征。牙周治療將病人置于左側(cè)臥位或?qū)⒂覀?cè)髖也抬高5-6英寸，可預(yù)防低血壓。每次就診時(shí)間不宜太長。并允許病人經(jīng)常變換體位，盡量避免完全后仰的體位。孕婦牙周治療妊娠中期是進(jìn)行牙周治療最安全的時(shí)期，但是，長時(shí)間154孕婦牙周治療妊娠期間還需要注意牙周治療對(duì)胎兒的潛在毒性或致畸作用。理論上說妊娠期間不應(yīng)使用任何藥物，但實(shí)際上妊娠期間根據(jù)病情可能需要用鎮(zhèn)痛藥，抗生素局麻藥和其它一些藥物。開任何處方前都應(yīng)檢討藥物對(duì)胎兒的潛在副作用。孕婦牙周治療妊娠期間還需要注意牙周治療對(duì)胎兒的潛在毒性或致畸155孕婦牙周治療妊娠期間應(yīng)盡可能少照牙片，照診斷用的牙片時(shí)，輻射量非常小，只要母親有適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，照片對(duì)胎兒幾乎沒有什么影響。美國牙科協(xié)會(huì)指出“不必因?yàn)槿焉锒淖兺ǔ５恼掌瓌t”，但必須要用鉛圍裙。孕婦牙周治療妊娠期間應(yīng)盡可能少照牙片，照診斷用的牙片時(shí)，輻射156總結(jié)總結(jié)157總結(jié)仔細(xì)詢問病史，了解全身健康狀況如有疑問，建議患者先行內(nèi)科治療盡可能減少口腔內(nèi)的菌斑量總結(jié)仔細(xì)詢問病史，了解全身健康狀況158在其它任何治療前要盡量減少菌斑:由于牙周病是位點(diǎn)特異性疾病，感染物在位點(diǎn)之間相互傳播的危險(xiǎn)性總是可能存在的；潔治造成的牙齦損傷會(huì)使細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體組織內(nèi)；潔治造成的損傷會(huì)引起菌血癥；聲速和超聲器械以及氣動(dòng)磨光機(jī)會(huì)將唾液、血液、細(xì)菌形成薄霧，污染環(huán)境和工作場(chǎng)所。當(dāng)患者是HIV和HBV陽性時(shí)會(huì)更加危險(xiǎn)。去除齦上細(xì)菌可以使齦下細(xì)菌減少。在其它任何治療前要盡量減少菌斑:由于牙周病是位點(diǎn)特異性疾病，159措施:患者自行改善刷牙（去除齦上菌斑）；漱口以去除唾液細(xì)菌（至少30秒）；齦下沖洗以便去除齦下細(xì)菌；如果患者可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，尤其是當(dāng)患者有已知的免疫系統(tǒng)抗感染功能障礙時(shí)，使用抗生素。措施:患者自行改善刷牙（去除齦上菌斑）；160全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)課件161總結(jié)良好的鎮(zhèn)痛，減輕患者緊張情緒動(dòng)作輕柔，盡可能減少對(duì)組織的損傷總結(jié)良好的鎮(zhèn)痛，減輕患者緊張情緒162奧丹奧丹163全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)課件164165寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits165寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個(gè)目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個(gè)過程會(huì)充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC166全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)

全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)

167牙周病是許多系統(tǒng)性疾病

的危險(xiǎn)因素心血管疾病cardiovasculardiseases早產(chǎn)低體重兒prematurelowbirthweightinfants 糖尿病diabetes呼吸系統(tǒng)疾病respiratorydisorders消化道疾病digestivedisorders其它others牙周病是許多系統(tǒng)性疾病

的危險(xiǎn)因素心血管疾病cardio168牙周治療是在感染組織上進(jìn)行牙周治療是在感染組織上進(jìn)行169牙周治療不同程度的全身反應(yīng)和并發(fā)癥使全身疾病激化和加重理解這些問題有助于醫(yī)師樹立整體治療觀念，制定合適的治療計(jì)劃，同時(shí)成功的牙周治療有助于某些全身疾病的控制和改善。牙周治療不同程度的全身反應(yīng)和并發(fā)癥使全身疾病理解這些問題有助170生活方式、醫(yī)療水平的提高延長了人類的壽命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年齡相對(duì)較大，他們來就醫(yī)時(shí)常已伴有復(fù)雜的健康問題。

生活方式、醫(yī)療水平的提高延長了人類的壽命，而患有全身疾病的患171全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)心血管疾病內(nèi)分泌失調(diào)傳染性疾病呼吸系統(tǒng)疾病免疫抑制和化療放射治療出血性疾病白血病腎臟疾病肝臟疾病人工關(guān)節(jié)置換妊娠全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)心血管疾病出血性疾病172一、心血管疾病心血管疾病是發(fā)病率最高的全身疾病，在高齡人群中更為常見。應(yīng)仔細(xì)收集患者心血管發(fā)病的病史，包括:

高血壓 心絞痛與心肌梗死腦血管意外史心臟搭橋手術(shù)史等 充血性心衰 用心臟起搏器或自動(dòng)除顫器感染性心內(nèi)膜炎等一、心血管疾病1731.高血壓高血壓是最常見的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，或縮張壓≥90mmHg。僅僅1次測(cè)