壓瘡案例臨床分享課件

壓瘡案例分享2016-09壓瘡案例分享2016-091主要內(nèi)容

壓瘡概況壓瘡的局部評估與記錄了解預(yù)防壓瘡的三步驟主要內(nèi)容壓瘡概況2壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%--25%.一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，它是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡零容忍壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%3NPUAP1989壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP1989壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在4NPUAP2007壓瘡分期

（分六期）可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期NPUAP2007壓瘡分期

（分六期）可疑的深部組織損傷5

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，6可疑的深部組織損傷

患者照片

可疑的深部組織損傷

患者照片

7

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色8

Ⅱ期(StageⅡ)

表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口創(chuàng)面無腐肉，也可能是一個(gè)完整的或破裂的水皰

Ⅱ期(StageⅡ)

9Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片10評估傷口局部組織--脆弱抽取水泡液后抗感染保護(hù)創(chuàng)面評估傷口局部組織--脆弱11創(chuàng)面無感染、壞死組織------水膠體輔料應(yīng)用創(chuàng)面無感染、壞死組織------水膠體輔料應(yīng)用12四天后無菌注射器抽取水泡內(nèi)液體銀離子外用--保護(hù)創(chuàng)面避免黏連泡沫輔料應(yīng)用四天后無菌注射器抽取水泡內(nèi)液體銀離子外用--保護(hù)創(chuàng)面避免13Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失14Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片外踝足跟Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片外踝足跟15Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能

需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失16Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片17

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失18不明確分期的患者照片不明確分期的患者照片19傷口的評估整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況局部評估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。傷口的評估整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀20傷口的局部評估1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染10.疼痛傷口的局部評估1.解剖部位21傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)與身體的長軸平行。(cm)

頭腳長傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)與身體的長軸平行。(22傷口的大小寬：傷口寬度的測量應(yīng)與身體的長軸垂直。(cm)

頭腳寬傷口的大小寬：傷口寬度的測量應(yīng)與身體的長軸垂直。(cm)23傷口的局部評估潛行：在評估傷口時(shí)，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應(yīng)。9h3h

6h潛行直徑12h順時(shí)針方向傷口的局部評估潛行：在評估傷口時(shí)，需要探測有無肉眼看不到的深24傷口容量測量：無菌薄膜把傷口粘緊，用注射器把生理鹽水輕薄膜注入，記錄注入的生理鹽水量，就是傷口容積。細(xì)菌培養(yǎng)：傷口培養(yǎng)應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不能從脫落、焦痂或壞死組織上取樣。用生理鹽水沖洗傷口，去掉過多分泌物，以十點(diǎn)的方式抹拭。

傷口容量測量：無菌薄膜把傷口粘緊，用注射器把生理鹽水25潛行傷口潛行傷口26根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色27滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出28滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四29

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。

記錄壓瘡的部位，大小，30壓瘡案例臨床分享課件31壓瘡案例臨床分享課件32壓瘡案例臨床分享課件33發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營養(yǎng)不佳肥胖水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人34壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素

年齡、營養(yǎng)、疾病

壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素35壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚缺血性36壓瘡案例臨床分享課件37壓瘡危險(xiǎn)因素的評估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，如果存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）RAS是簡便的最具預(yù)測能力的方法。這這些關(guān)于壓瘡的疑問，你有過嗎？這些壓瘡的疑問這些關(guān)于壓瘡的疑問，你有過嗎？壓瘡危險(xiǎn)因素的評估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，如果存38壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表

（RAS）的應(yīng)用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表

（RAS）的應(yīng)用BradenScal39

Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評估表Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評估表40壓瘡案例臨床分享課件41

預(yù)防壓瘡

勤溝通勤觀察勤翻身勤擦洗勤更換勤整理勤交班多學(xué)科聯(lián)動(dòng)鼓勵(lì)病人家屬參與的醫(yī)療護(hù)理行動(dòng)勢在必行預(yù)防壓瘡勤溝通多學(xué)科聯(lián)動(dòng)鼓勵(lì)病人家屬參與的醫(yī)療護(hù)理行動(dòng)42如何預(yù)防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果減少摩擦力和剪力：翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖，拉，拽，扯，可先放低床頭，保持床面平整。

壓瘡有別于普通的損傷傷口，由于深部組織的缺血、缺氧甚至壞死，使壓瘡愈合延綿無期，更與之而來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量，給家屬以直面的刺激，由此給醫(yī)務(wù)人員對壓瘡的治療帶來壓力如何預(yù)防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療43壓瘡案例臨床分享課件44《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果。更全面的版本——《臨床實(shí)踐指南》提供了具體的分析，對有用研究進(jìn)行討論并對該領(lǐng)域知識(shí)和假說進(jìn)行批判性評價(jià)；同時(shí)描述了撰寫該指南所用的方法學(xué)?！犊焖賲⒖贾改稀房偨Y(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)45濕性傷口愈合理論濕性傷口愈合理論46

清洗液選擇敷料選擇正確的換藥方法

局部傷口處理皮膚完整性受損護(hù)理措施

清洗液選擇局部傷口處理皮膚完整性受損47敷料選擇

水膠體敷料泡沫敷料抗感染敷料：含銀敷料、蜂蜜敷料

護(hù)理膏、安普貼膏劑敷料選擇水膠體敷料48傷口敷料是壓瘡護(hù)理的中心組成部分。敷料的選擇必須基于傷口床的情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡患者的目標(biāo)。一般來說，當(dāng)傷口床是清潔并處于肉芽組織生長期時(shí)，維持傷口床濕潤是最佳的，可促進(jìn)傷口愈合或閉合。有很多保濕敷料可供選擇。不過，隨著壓瘡的愈合或惡化，敷料的種類和選擇可能會(huì)隨時(shí)間而變化。更多關(guān)于各種敷料類型的完整敘述，以及使用的臨床指征和禁忌癥，請參考《臨床實(shí)踐指南》。常規(guī)建議1．每次更換敷料時(shí)評估壓瘡，以確保目前使用的敷料是合適的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2．應(yīng)遵循生產(chǎn)商的建議，尤其是更換敷料的頻率。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3．護(hù)理計(jì)劃應(yīng)提示一般的敷料粘貼時(shí)間，并應(yīng)包括必要時(shí)更換敷料的備用方案，如在敷料污染和松動(dòng)時(shí)（對家屬、患者和醫(yī)務(wù)人員）。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4．選擇使傷口床保持濕潤的敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）5．選擇與傷口床底部保持接觸或隔離皮膚的敷料，來保持傷口周圍干燥，防止浸漬。（證據(jù)強(qiáng)度=C）傷口敷料是壓瘡護(hù)理的中心組成部分。敷料的選擇必須基于傷口床的49泡沫敷料

緩沖外界壓力吸收大量滲液適用于壓瘡預(yù)防及滲液較多的傷口1.對于滲出性II期壓瘡和淺表III期壓瘡可使用泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.對于疼痛的壓瘡可使用泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.可以將泡沫敷料用于有剪切傷危險(xiǎn)的壓瘡及身體部位上。（證據(jù)強(qiáng)度=B）泡沫敷料緩沖外界壓力1.對于滲出性II期壓瘡和淺表III50水膠體敷料保持傷口濕潤，加速傷口愈合吸收少量到中量滲液適用于Ⅰ、

Ⅱ期壓瘡水膠體敷料保持傷口濕潤，加速傷口愈合51水膠體敷料1.對于清潔的II期壓瘡患者，可在不會(huì)導(dǎo)致敷料卷邊和融化的某些身體部位使用水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.未感染、淺表的III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）3.如果糞便滲到敷料下，應(yīng)更換水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，用于來填補(bǔ)傷口內(nèi)的死腔。（證據(jù)強(qiáng)度=B）5.考慮使用水膠體敷料來保護(hù)某些有摩擦傷或者膠布粘貼傷危險(xiǎn)的身體部位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）6.在皮膚脆弱部位小心去除水膠體敷料，以減少對皮膚的損傷。（證據(jù)強(qiáng)度=B）水膠體敷料52藻酸鹽敷料1.對于中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.對于感染的壓瘡，當(dāng)有同時(shí)進(jìn)行的抗感染治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.輕輕去除藻酸鹽敷料，如有必要，可先沖洗使更換敷料更容易。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.如果藻酸鹽敷料在規(guī)定更換時(shí)仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔，或者更換其他類型的敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料。該醫(yī)用膜接觸到傷口滲出液后，能形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，緩解傷口疼痛。藻酸鹽敷料由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料。該醫(yī)53含銀敷料1.對于感染和嚴(yán)重定植的壓瘡可使用含銀敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.對于高危感染的潰瘍可使用含銀敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）3.避免持久使用含銀敷料；當(dāng)感染得到控制時(shí)，停止使用含銀敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.嚴(yán)重定植或者感染的壓瘡可使用磺胺嘧啶銀（Silvadene?），直到徹底清創(chuàng)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）含銀敷料54紗布敷料在臨床的應(yīng)用廣泛而千差萬別。增加感染幾率、敷料碎屑?xì)埩粢约疤弁吹葐栴}，已經(jīng)使全球部分地區(qū)的專家避免在開放的慢性傷口中使用紗布敷料，而是以現(xiàn)代傷口敷料替代，例如壓瘡。今天，紗布敷料被明確限制使用，并僅僅作為外科手術(shù)敷料。由于需要頻繁更換，使用紗布將花費(fèi)專業(yè)人員更多的時(shí)間。當(dāng)然，前面介紹的各種可用的敷料比較昂貴，而且并不是哪里都有；因此，可以使用鹽水浸濕的紗布或者是潮濕的紗布，保護(hù)傷口防止變干。紗布敷料在臨床的應(yīng)用廣泛而千差萬別。增加感染幾率、敷料碎屑?xì)?5為高含水量的親水性的聚氨酯聚合物，自動(dòng)調(diào)節(jié)傷口的濕潤度，有少量吸收滲液的能力，不粘傷口，容易去除。水凝膠敷料一般自身含水超過50%,可以為創(chuàng)面補(bǔ)充水分,一般適用于創(chuàng)面的愈合階段(或叫肉芽期,一般在創(chuàng)面形成48小時(shí)以后),通過維持創(chuàng)面微濕愈合環(huán)境,加速創(chuàng)面愈合,提高愈合質(zhì)量.為高含水量的親水性的聚氨酯聚合物，自動(dòng)調(diào)節(jié)傷口的濕潤度，有少56正確的換藥方法洗手，戴手套除去舊敷料洗手，戴手套清潔傷口吸除傷口床上多余的水分并擦干傷口周圍皮膚貼敷料（超出傷口邊緣2-3cm）洗手，記錄棉球擦拭渦流式?jīng)_洗感控勿忘記正確的換藥方法洗手，戴手套棉球擦拭感控勿忘記57足跟壓紅的治療

足跟壓紅的治療

58足跟保護(hù)法足跟保護(hù)法59各種敷料應(yīng)用技巧各種敷料應(yīng)用技巧6065天后案例分享65天后案例分享61三周后水凝膠敷料三周后水凝膠敷料6270天后安普貼膏劑藻酸鹽70天后安普貼膏劑藻酸鹽63一周后一周后64壓瘡案例臨床分享課件65紗布沾粘，易傷害新生組織紗布沾粘，易傷害新生組織66液體外滲后警惕微小裂痕液體外滲后警惕微小裂痕67

壓瘡管理制度一、加強(qiáng)護(hù)理人員對壓瘡知識(shí)的教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對高危患

者評估及預(yù)防的意識(shí)。二、建立壓瘡預(yù)防及處理流程。三、院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡評分報(bào)告單》并

按流程及時(shí)上報(bào)。四、大科、護(hù)理部定期進(jìn)行檢查，評估難免壓瘡及壓瘡的進(jìn)展

情況。五、對壓瘡患者處理有困難時(shí)，可申請傷口護(hù)理組會(huì)診、指導(dǎo)。

68高危壓瘡患者翻身記錄高69現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理的手段保護(hù)皮膚呵護(hù)傷口現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合保護(hù)皮膚70謝謝聆聽謝謝聆聽71壓瘡案例分享2016-09壓瘡案例分享2016-0972主要內(nèi)容

壓瘡概況壓瘡的局部評估與記錄了解預(yù)防壓瘡的三步驟主要內(nèi)容壓瘡概況73壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%--25%.一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，它是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡零容忍壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%74NPUAP1989壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP1989壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在75NPUAP2007壓瘡分期

（分六期）可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期NPUAP2007壓瘡分期

（分六期）可疑的深部組織損傷76

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。

可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，77可疑的深部組織損傷

患者照片

可疑的深部組織損傷

患者照片

78

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色79

Ⅱ期(StageⅡ)

表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口創(chuàng)面無腐肉，也可能是一個(gè)完整的或破裂的水皰

Ⅱ期(StageⅡ)

80Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片81評估傷口局部組織--脆弱抽取水泡液后抗感染保護(hù)創(chuàng)面評估傷口局部組織--脆弱82創(chuàng)面無感染、壞死組織------水膠體輔料應(yīng)用創(chuàng)面無感染、壞死組織------水膠體輔料應(yīng)用83四天后無菌注射器抽取水泡內(nèi)液體銀離子外用--保護(hù)創(chuàng)面避免黏連泡沫輔料應(yīng)用四天后無菌注射器抽取水泡內(nèi)液體銀離子外用--保護(hù)創(chuàng)面避免84Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失85Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片外踝足跟Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片外踝足跟86Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能

需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失87Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片88

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失89不明確分期的患者照片不明確分期的患者照片90傷口的評估整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況局部評估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。傷口的評估整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀91傷口的局部評估1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染10.疼痛傷口的局部評估1.解剖部位92傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)與身體的長軸平行。(cm)

頭腳長傷口的大小長：傷口長度的測量應(yīng)與身體的長軸平行。(93傷口的大小寬：傷口寬度的測量應(yīng)與身體的長軸垂直。(cm)

頭腳寬傷口的大小寬：傷口寬度的測量應(yīng)與身體的長軸垂直。(cm)94傷口的局部評估潛行：在評估傷口時(shí)，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應(yīng)。9h3h

6h潛行直徑12h順時(shí)針方向傷口的局部評估潛行：在評估傷口時(shí)，需要探測有無肉眼看不到的深95傷口容量測量：無菌薄膜把傷口粘緊，用注射器把生理鹽水輕薄膜注入，記錄注入的生理鹽水量，就是傷口容積。細(xì)菌培養(yǎng)：傷口培養(yǎng)應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不能從脫落、焦痂或壞死組織上取樣。用生理鹽水沖洗傷口，去掉過多分泌物，以十點(diǎn)的方式抹拭。

傷口容量測量：無菌薄膜把傷口粘緊，用注射器把生理鹽水96潛行傷口潛行傷口97根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色98滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出99滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四100

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。

記錄壓瘡的部位，大小，101壓瘡案例臨床分享課件102壓瘡案例臨床分享課件103壓瘡案例臨床分享課件104發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營養(yǎng)不佳肥胖水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人105壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素

年齡、營養(yǎng)、疾病

壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素106壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚缺血性107壓瘡案例臨床分享課件108壓瘡危險(xiǎn)因素的評估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，如果存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）RAS是簡便的最具預(yù)測能力的方法。這這些關(guān)于壓瘡的疑問，你有過嗎？這些壓瘡的疑問這些關(guān)于壓瘡的疑問，你有過嗎？壓瘡危險(xiǎn)因素的評估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，如果存109壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表

（RAS）的應(yīng)用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表

（RAS）的應(yīng)用BradenScal110

Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評估表Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評估表111壓瘡案例臨床分享課件112

預(yù)防壓瘡

勤溝通勤觀察勤翻身勤擦洗勤更換勤整理勤交班多學(xué)科聯(lián)動(dòng)鼓勵(lì)病人家屬參與的醫(yī)療護(hù)理行動(dòng)勢在必行預(yù)防壓瘡勤溝通多學(xué)科聯(lián)動(dòng)鼓勵(lì)病人家屬參與的醫(yī)療護(hù)理行動(dòng)113如何預(yù)防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果減少摩擦力和剪力：翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖，拉，拽，扯，可先放低床頭，保持床面平整。

壓瘡有別于普通的損傷傷口，由于深部組織的缺血、缺氧甚至壞死，使壓瘡愈合延綿無期，更與之而來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量，給家屬以直面的刺激，由此給醫(yī)務(wù)人員對壓瘡的治療帶來壓力如何預(yù)防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療114壓瘡案例臨床分享課件115《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果。更全面的版本——《臨床實(shí)踐指南》提供了具體的分析，對有用研究進(jìn)行討論并對該領(lǐng)域知識(shí)和假說進(jìn)行批判性評價(jià)；同時(shí)描述了撰寫該指南所用的方法學(xué)?！犊焖賲⒖贾改稀房偨Y(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)116濕性傷口愈合理論濕性傷口愈合理論117

清洗液選擇敷料選擇正確的換藥方法

局部傷口處理皮膚完整性受損護(hù)理措施

清洗液選擇局部傷口處理皮膚完整性受損118敷料選擇

水膠體敷料泡沫敷料抗感染敷料：含銀敷料、蜂蜜敷料

護(hù)理膏、安普貼膏劑敷料選擇水膠體敷料119傷口敷料是壓瘡護(hù)理的中心組成部分。敷料的選擇必須基于傷口床的情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡患者的目標(biāo)。一般來說，當(dāng)傷口床是清潔并處于肉芽組織生長期時(shí)，維持傷口床濕潤是最佳的，可促進(jìn)傷口愈合或閉合。有很多保濕敷料可供選擇。不過，隨著壓瘡的愈合或惡化，敷料的種類和選擇可能會(huì)隨時(shí)間而變化。更多關(guān)于各種敷料類型的完整敘述，以及使用的臨床指征和禁忌癥，請參考《臨床實(shí)踐指南》。常規(guī)建議1．每次更換敷料時(shí)評估壓瘡，以確保目前使用的敷料是合適的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2．應(yīng)遵循生產(chǎn)商的建議，尤其是更換敷料的頻率。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3．護(hù)理計(jì)劃應(yīng)提示一般的敷料粘貼時(shí)間，并應(yīng)包括必要時(shí)更換敷料的備用方案，如在敷料污染和松動(dòng)時(shí)（對家屬、患者和醫(yī)務(wù)人員）。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4．選擇使傷口床保持濕潤的敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）5．選擇與傷口床底部保持接觸或隔離皮膚的敷料，來保持傷口周圍干燥，防止浸漬。（證據(jù)強(qiáng)度=C）傷口敷料是壓瘡護(hù)理的中心組成部分。敷料的選擇必須基于傷口床的120泡沫敷料

緩沖外界壓力吸收大量滲液適用于壓瘡預(yù)防及滲液較多的傷口1.對于滲出性II期壓瘡和淺表III期壓瘡可使用泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.對于疼痛的壓瘡可使用泡沫敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.可以將泡沫敷料用于有剪切傷危險(xiǎn)的壓瘡及身體部位上。（證據(jù)強(qiáng)度=B）泡沫敷料緩沖外界壓力1.對于滲出性II期壓瘡和淺表III121水膠體敷料保持傷口濕潤，加速傷口愈合吸收少量到中量滲液適用于Ⅰ、

Ⅱ期壓瘡水膠體敷料保持傷口濕潤，加速傷口愈合122水膠體敷料1.對于清潔的II期壓瘡患者，可在不會(huì)導(dǎo)致敷料卷邊和融化的某些身體部位使用水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.未感染、淺表的III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）3.如果糞便滲到敷料下，應(yīng)更換水膠體敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，用于來填補(bǔ)傷口內(nèi)的死腔。（證據(jù)強(qiáng)度=B）5.考慮使用水膠體敷料來保護(hù)某些有摩擦傷或者膠布粘貼傷危險(xiǎn)的身體部位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）6.在皮膚脆弱部位小心去除水膠體敷料，以減少對皮膚的損傷。（證據(jù)強(qiáng)度=B）水膠體敷料123藻酸鹽敷料1.對于中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2.對于感染的壓瘡，當(dāng)有同時(shí)進(jìn)行的抗感染治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.輕輕去除藻酸鹽敷料，如有必要，可先沖洗使更換敷料更容易。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.如果藻酸鹽敷料在規(guī)定更換時(shí)仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔，或者更換其他類型的敷料。（證據(jù)強(qiáng)度=C）由藻酸鹽組成的一種高吸收性