卵巢高反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn)化管理課件

卵巢高反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn)化管理

——循證探索

靳鐳，徐蓓華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心卵巢高反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn)化管理

提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS風(fēng)險(xiǎn)卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS風(fēng)險(xiǎn)卵巢高反應(yīng)卵巢高反應(yīng)是指卵巢對(duì)Gn刺激異常敏感，發(fā)生多卵泡發(fā)育。目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)多定義為獲卵數(shù)>15或E2峰值>3000pg/ml。卵巢高反應(yīng)卵巢高反應(yīng)是指卵巢對(duì)Gn刺激異常敏感，發(fā)生多卵泡發(fā)

多囊卵巢綜合癥年輕

低體重或低BMI免疫高敏既往卵巢高反應(yīng)史既往OHSS史

卵巢高反應(yīng)人群多囊卵巢綜合癥卵巢高反應(yīng)人群HumanReproductionUpdate,2014,20:124–140卵巢高反應(yīng)增加OHSS風(fēng)險(xiǎn)及周期取消HumanReproductionUpdate,201HumanReproductionUpdate,2014,20:370–385AMH，AFC----預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的有效指標(biāo)HumanReproductionUpdate,201HumReprodUpdate17:46,2011AFCv/sAMHtopredicthyper-response(ROC)AFCAMHHumReprodUpdate17:46,2011HumReprod2011;26:3123–3129不同指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的切點(diǎn)值A(chǔ)MH（>35pmol/l即5ng/ml)較AFC（>19）具有更高的靈敏度和特異度。HumReprod2011;26:3123–3129不同卵巢高反應(yīng)與OHSS發(fā)生卵泡數(shù)：至少存在13個(gè)≥11mm卵泡時(shí)，中度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加至少存在25個(gè)≥11mm卵泡時(shí)，重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加E2水平：扳機(jī)日血清雌激素水平超過4,000pg/ml重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加Papanikolauetal(2006),Shapiroetal(2005)卵巢高反應(yīng)與OHSS發(fā)生卵泡數(shù)：Papanikolauet卵泡數(shù)及扳機(jī)后血清hCG水平

對(duì)重度OHSS的預(yù)測(cè)Shapiroetal(2005)卵泡數(shù)及扳機(jī)后血清hCG水平

對(duì)重度OHSS的預(yù)測(cè)Shap提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)模式卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS高反應(yīng)人群的促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡發(fā)育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS發(fā)生。高反應(yīng)人群的促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵誘發(fā)排卵方案口服藥物：LEvsCCGn:低增方案vs遞減方案誘發(fā)排卵方案克羅米芬——“PCOS無排卵”患者

一線用藥D3～5天給藥,50mg/d共5天不敏感者每周期遞增50mg/d,最高劑量為250mg/d“CC抵抗”:連續(xù)3個(gè)周期失敗(約20%～25%)。CC排卵率：70%-92%CC妊娠率：30%～40%多胎妊娠率（幾乎均為雙胞胎）：5%cc是順式（En）、反式異構(gòu)體（Zn）的消旋混合物，兩者比例為38%和62%

競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦和垂體ER阻止內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋

刺激內(nèi)源性GnRH釋放促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH誘發(fā)排卵作用機(jī)制克羅米芬——“PCOS無排卵”患者

一線用藥D3～5天給藥,來曲唑:第三代芳香化酶抑制劑作用機(jī)制：中樞：非甾體芳香化酶抑制劑－雌激素下降－解除雌激素對(duì)下丘腦和垂體的抑制外周：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達(dá)，對(duì)FSH敏感性增加，IGF-1等自分泌和旁分泌因子表達(dá)增加D3～5天給藥,2.5～5mg/d，共5天無直接雌激素和抗雌激素作用，避免CC促排卵中常見的對(duì)子宮內(nèi)膜的不良效應(yīng)，半衰期短（45h）來曲唑:第三代芳香化酶抑制劑來曲唑vs克羅米芬在PCOS患者應(yīng)用的療效比較

隨機(jī)雙盲多中心研究750例PCOS患者給予最多5個(gè)周期LE或CC促排治療LE累積排卵率（61.7%）高于CC組（48.3%）

活產(chǎn)率（27.5%）高于CC組（19.1%）兩組間多胎妊娠率無差異（3.4%vs7.4%）來曲唑作為一線促排卵治療的效果至少與克羅米芬相當(dāng)，甚至更優(yōu)。NEnglJMed.2014,10;371:119-29來曲唑vs克羅米芬在PCOS患者應(yīng)用的療效比較

隨機(jī)雙盲誘發(fā)排卵方案口服藥物：LEvsCCGn促排:低增方案vs遞減方案誘發(fā)排卵方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案遞減方案遞減方案遞減方案減少減少>遞減方案減少減少>遞增方案vs遞減方案(RCT)Lowdosestep-upStepdownPvalueNo.ofpatients8572Durationoftreatment(days)15.2±79.7±3.1<0.001Totaldoseofrec-FSH(IU)951±586967±458NSMono-folliculargrowth68.2%32%<0.0001Ovulationrate70.3%61.7%0.02Pregnancies/cycle18.7%15.8%NSOHSS2.25%11%<0.001HumReprod18:1626,2003遞增方案vs遞減方案(RCT)Lowdoseste高反應(yīng)人群促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡發(fā)育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS發(fā)生。高反應(yīng)人群促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡

高反應(yīng)者IVF方案的選擇降調(diào)方案的選擇：GnRH激動(dòng)劑vs拮抗劑扳機(jī)方案的選擇：hCGvsGnRHa高反應(yīng)者IVF方案的選擇GnRHagonist長方案30年歷史，經(jīng)典方案，廣泛使用GnRHa的應(yīng)用防止過早LH峰，降低取消率，使卵泡發(fā)育同步，增加獲卵率。同時(shí)也增加了Gn用藥及OHSS的風(fēng)險(xiǎn)自1980年GnRHa應(yīng)用以來，重度OHSS的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍GnRHagonist長方案30年歷史，經(jīng)典方案，廣泛使GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（作用機(jī)理）

競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體flare-up效應(yīng)受體降調(diào)GnRH激動(dòng)劑GnRH拮抗劑GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（作用機(jī)理）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)激動(dòng)劑長方案拮抗劑方案GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（卵泡發(fā)育）激動(dòng)劑長方案拮抗劑方案GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（GnRH拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)有效預(yù)防LH峰，作用快速可逆沒有激發(fā)效應(yīng)，無需提前抑制垂體，療程簡化，更接近生理過程避免因垂體降調(diào)、卵巢過度抑制所致的卵巢低反應(yīng)、慢反應(yīng)治療周期短，用藥少募集卵泡少，E2水平低

降低OHSS發(fā)生可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)GnRH拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)有效預(yù)防LH峰，作用快速可逆WorldwidesurveyResultsof

179,300

IVFtreatmentcycles

(262centersfrom68countries)forPCOSpatientsWorldwidesurveyResultsof

17GnRH拮抗劑的妊娠結(jié)局（Meta分析）CochraneDatabaseSystRev（2011）：共納入45RCTs，7511例患者5:CD001750.與長方案相比，拮抗劑顯著降低OHSS發(fā)生率；其活產(chǎn)率、繼續(xù)PR有降低的趨勢(shì)(無顯著差異）,流產(chǎn)率兩者相似。Al-Inanyetal,CochraneDatabaseSystRev11;(5):CD001750,2011

GnRH拮抗劑的妊娠結(jié)局（Meta分析）CochraneGnRH拮抗劑在高反應(yīng)人群的應(yīng)用Meta分析（拮抗劑vs長方案）：HumanReproductionUpdate,2011,17(4):435與長方案相比，臨床妊娠率無差異，但拮抗劑方案顯著減少重度OHSS發(fā)生。GnRH拮抗劑在高反應(yīng)人群的應(yīng)用Meta分析（拮抗劑vs長提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSShCG觸發(fā)排卵hCG糖基化幅度大于LHhCG具有比LH更長半衰期hCG具有更高的效能（6倍于LH)

hCG被用于代替LH峰trigger

hCG模式圖hCG觸發(fā)排卵hCG糖基化幅度大于LHhCG具有比LH更長hCG觸發(fā)排卵60年歷史半衰期長，持續(xù)的促黃體效應(yīng)以及黃體期高水平E2和P，增加OHSS的風(fēng)險(xiǎn)hCG觸發(fā)排卵60年歷史GnRH拮抗劑方案可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)選擇激動(dòng)劑扳機(jī)的理論基礎(chǔ)

作用時(shí)間短，24-48h作用消失與GnRH競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，受濃度和親和力的影響GnRHa扳機(jī)的原理：-通過“flare-up”效應(yīng)誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，促使卵母細(xì)胞成熟-同時(shí)釋放FSH峰，更接近生理LH的半衰期少于hCG,對(duì)黃體的刺激作用較hCG弱，可能減少OHSS的發(fā)生。

GnRH拮抗劑方案可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)扳機(jī)后LH與hCG清除比較Fauseretal,2002扳機(jī)后LH與hCG清除比較Fauseretal,2使用GnRHa扳機(jī)預(yù)防PCOS患者OHSS使用GnRHa扳機(jī)預(yù)防PCOS患者OHSSGnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局Griesingeretal,HumanReprodUpdate12:159,2006GnRHa：臨床妊娠率降低，孕早期丟失增加GnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局GriGnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局薈萃分析Youssefetal,CochraneDatabaseSystJan19;(11):CD008046,2011

11

RCTs(n=1055)GnRHagonistversusHCGtrigger

：

OHSS發(fā)生率：0-2.6%vs3%OR=0.10(95%CI=0.01to0.82)*

活產(chǎn)率:12%vs30%OR=0.44(95%CI=0.29to0.68)*

繼續(xù)妊娠率:22%vs30%OR=0.45(95%CI=0.31to0.65)*

GnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局薈萃分獲卵數(shù),MII率,受精率和胚胎質(zhì)量評(píng)分無顯著性差異

(Griesinger2006)兩項(xiàng)研究GnRH激動(dòng)劑組MII卵母細(xì)胞率顯著增加

(GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)FSH峰?)

(Humaidan2005;2009)冷凍復(fù)蘇周期胚胎著床率，妊娠率和活產(chǎn)率無明顯差異

(Griesinger2007)供卵者通過GnRHa或hCGtrigger可獲得相同的妊娠率和著床率

(Melo2009;Sismanoglu2009;Galindo2009;Bordi2009;Erb2009;Hernandez2008;Acevedo2006)

GnRHatrigger妊娠結(jié)局差的可能原因

卵子質(zhì)量差?Notlikely!GnRHatrigger妊娠結(jié)局差的可能原因Notli

14hGnRHastimulatedLHsurge

NaturalLHsurge

4h

20h

14h

20h

024h48hItskovitz1991;Hoff1983;Westergarard2007可能原因黃體功能缺陷?

Itskovitz1991;Hoff1983;Wes

黃體功能缺陷?

GnRH誘發(fā)的LH峰持續(xù)時(shí)間短，24~36h，幅度更低，無平臺(tái)期LH總量減少與自然LH峰比，血LH水平減少75%，分別為1.5IU/lvs6IU/lE2，P水平低GnRH-a扳機(jī)雌激素水平下降50%，卵泡液孕酮水平低25%黃體期短贈(zèng)卵研究表明，GnRH-a扳機(jī)5.2天vs.hCG10.2天vs.自然周期14天

GnRHa扳機(jī)妊娠結(jié)局差的可能原因GnRHa誘發(fā)的LH峰所引起的促黃體信號(hào)不足，導(dǎo)致黃體功能缺陷黃體功能缺陷?GnRHa扳機(jī)妊娠結(jié)局差的可能原因GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期如何支持黃體增加E2/孕酮給藥的劑量和持續(xù)時(shí)間，直至早孕期GnRHatrigger+改良LPS方案：

GnRHa后35小時(shí)給予hCG1500IU支持黃體‘‘dualtrigger’’方案

——限于低OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期如何支持黃體增加E2/孕酮給藥的劑GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期通過增加E2/孕酮給藥的劑量支持黃體:2RCTHumaidanetal.HR2009;24:2389

納入對(duì)象為高反應(yīng)患者GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期通過增加E2/孕酮給藥的劑量支持黃GnRHa扳機(jī)結(jié)合低劑量hCG支持黃體:

多中心研究275例高反應(yīng)患者，拮抗劑方案GnRHatrigger+改良LPS方案：GnRHa后35小時(shí)給予hCG1500IU支持黃體hCG日E2水平

:12000pmol/l獲卵數(shù)：

17.8±8.4臨床妊娠率:41.8%僅2例發(fā)生OHSS(0.72%)

Stamatinaetal.HR2013;28:2529-2536

GnRHa扳機(jī)結(jié)合低劑量hCG支持黃體:

多中心研究27“dualtrigger’’在高反應(yīng)患者中的應(yīng)用利用GnRHatrigger減少OHSS風(fēng)險(xiǎn)利用低劑量hCGtrigger進(jìn)行黃體功能的補(bǔ)救。需警惕OHSS的發(fā)生僅限于低OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者（卵泡數(shù)<20,E2<4000pg/ml)“dualtrigger’’在高反應(yīng)患者中的應(yīng)用“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用1納入人群：

高OHSS風(fēng)險(xiǎn)

(>20個(gè)卵泡，E2>2500pg/ml,繼往OHSS病史）拮抗劑方案+新鮮周期囊胚移植Dual-trigger組(182例):4mgleuprolide+低劑量hCG(<33IU/kg)GnRHatrigger組(91例)：4mgleuprolidetrigger+常規(guī)黃體支持GnRHatrigger+ELS組(24例)

:4mgleuprolidetrigger+改良黃體支持（補(bǔ)充E2，P；維持E2水平>200pg/ml,P>15ng/ml）FertilSteril2011;95:2715-17“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用1納入“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重trigger組妊娠結(jié)局優(yōu)于其他組，僅1例發(fā)生晚發(fā)OHSS（妊娠后）“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重t“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用2患者

(102例):高OHSS風(fēng)險(xiǎn)

(>13個(gè)11mm以上卵泡，E2<4000pg/ml,繼往OHSS病史）拮抗劑方案：D3給予rFSH112-225IU，當(dāng)最大卵泡>14mm時(shí)給予Ganirelix0.25mg直至hCG日。雙trigger組：1mgleuprolide+1000IUrhCGtrigger（34例）GnRHatrigger組：1mgleuprolidetrigger（68例）

FertilSteril2012;97:1316-20“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用2Fe“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重trigger組胚胎著床率，臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯增加。雙重trigger組僅1例輕度OHSS發(fā)生，GnRHatrigger組0例發(fā)生OHSS.FertilSteril2012;97:1316-20“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重t高反應(yīng)者agonist扳機(jī)后全胚冷凍

——減少OHSS的有效途徑Griesingeretal(2010)減少早發(fā)及晚發(fā)OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免激動(dòng)劑扳機(jī)可能導(dǎo)致的黃體功能不足高反應(yīng)者agonist扳機(jī)后全胚冷凍

高反應(yīng)者激動(dòng)劑扳機(jī)OHSS發(fā)生雖然高反應(yīng)者采用拮抗劑方案+GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)+全胚冷凍可減少OHSS發(fā)生，但仍有重度OHSS發(fā)生的病例報(bào)道。需警惕：該方案并不能完全消除OHSS發(fā)生。Lingetal.(2014),Fatemietal.(2014)高反應(yīng)者激動(dòng)劑扳機(jī)OHSS發(fā)生雖然高反應(yīng)者采用拮抗劑方案+G提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略

減少多卵泡發(fā)育：選擇低劑量促排，推遲啟動(dòng)時(shí)間周期取消，全胚冷凍減少hCG劑量Coasting

二甲雙胍白蛋白,羥乙基淀粉卵泡抽吸,IVM芳香化酶抑制劑GnRH拮抗劑應(yīng)用

卡麥角林卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略

減少多卵泡發(fā)育：選擇低劑量減少FSH啟動(dòng)劑量HumanReproductionUpdate,2014,20:124–140減少FSH啟動(dòng)劑量HumanReproductionUp推遲啟動(dòng)時(shí)間

（同濟(jì)醫(yī)院資料）納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2011.7-2012.12期間GnRH-a長方案降調(diào),達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵泡直徑≤5mm，血清LH＜3IU/L，E2≤30ng/ml研究組：給予HMG75IUqod預(yù)處理，推遲啟動(dòng)時(shí)間至平均竇卵泡直徑>6mm或者連續(xù)使用一周（4支）后rFSH啟動(dòng)（672周期）對(duì)照組：降調(diào)后直接予以rFSH促排（672周期,兩組之間按照年齡,卵巢儲(chǔ)備,卵泡大小進(jìn)行1:1匹配）推遲啟動(dòng)時(shí)間

（同濟(jì)醫(yī)院資料）納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2011.7-2IVF相關(guān)參數(shù)比較mean.difsd.difmedian.difPHCG日E2-508.944767.54-387＜0.01Gn時(shí)間-0.562.73-1＜0.01Gn總量-339.481011.78-225＜0.01＞14mm卵數(shù)、HCG日＞16mm卵數(shù)、獲卵數(shù)、MII、2PN、受精率、可用胚胎數(shù)、著床率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推遲組Gn使用時(shí)間短，Gn使用總量低，HCG日E2值較非HMG預(yù)刺激組低（P＜0.01）注：mean.dif為預(yù)處理組-對(duì)照組差值的平均值IVF相關(guān)參數(shù)比較mean.difsd.difmedianIVF臨床結(jié)局比較（同濟(jì)醫(yī)院資料）推遲啟動(dòng)組對(duì)照組POHSS發(fā)生率11.76%19.94%＜0.05周期取消率18.9%26.19%＜0.05采卵周期臨床妊娠率41.82%34.38%＜0.05移植周期臨床妊娠率51.56%46.57%＜0.05IVF臨床結(jié)局比較（同濟(jì)醫(yī)院資料）推遲啟動(dòng)組對(duì)照組POHSS減少hCG劑量與10000IU相比，5000IUhCG能有效誘發(fā)排卵,不影響妊娠結(jié)局

FertilSteril2004;82:841–6更低hCG有效劑量的報(bào)道：21例高OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者；HCG2500IU，無中重度OHSS發(fā)生，13例妊娠(61.9%)，3例雙胞胎RBMOnline2007;14:6822000IUhCG獲卵率低

FertilSteril1987,48,958–96rhCGVSuhCG:妊娠率和OHSS率相當(dāng)，500mgrhCG重度OHSS發(fā)生率高于250mg組（3.4%vs1.1%）

CochraneDatabaseSystRev2005;(2):CD003719減少hCG劑量CochraneDatabaseSysCoasting1993年由Sher提出：當(dāng)有30％卵泡直徑超過15mm，血E2＞6000pg/ml,總卵泡數(shù)＞30個(gè)時(shí)，終止Gn使用，而繼用GnRH-a，當(dāng)E2＜3000pg/ml時(shí)注射HCG。Sher報(bào)道51例病人Coasting時(shí)間＞6天無一例OHSS發(fā)生。

Coasting>3天，E2<1,000pg/ml，預(yù)示不良妊娠結(jié)局HumReprod2005;20(11):3167-72.Cochranereview（2011）：16studies(4metthecriteria)

結(jié)論：沒有足夠證據(jù)證實(shí)coasting能有效預(yù)防OHSS:OR=0.53(95%CI=0.23to1.23)

但coasting組獲卵數(shù)明顯低于對(duì)照組：

OR=-3.92(95%CI-4.47to-3.37)

CochraneDatabaseSystRev.201115:CD002811Coasting1993年由Sher提出：當(dāng)有30％卵泡直徑二甲雙胍在IVF中的應(yīng)用HumReprod21:1387,2006MetformindoesnotimproveIVFpregnancy(OR=1.29;95%CI=0.84–1.98)orlivebirth(OR=2.02,95%CI=0.98–4.14)rates,butreducestheriskofOHSS(OR=0.21;95%CI=0.11–0.41,P<0.00001).EightRCTswereincluded二甲雙胍在IVF中的應(yīng)用HumReprod21:1387強(qiáng)的松在預(yù)防OHSS中的應(yīng)用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，內(nèi)異癥降低VEGF表達(dá)，抑制血管舒張，阻止血管通透性的增加，減輕滲出預(yù)防OHSSfertilsteril78:529-33;2002強(qiáng)的松在預(yù)防OHSS中的應(yīng)用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，內(nèi)異癥fertil白蛋白：一種血漿結(jié)合蛋白，增加血漿膠體滲透壓。與OHSS發(fā)生相關(guān)的血管活性物質(zhì)相結(jié)合，加快有害物質(zhì)的清除。價(jià)格貴，傳染血液傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。羥乙基淀粉：第３代血漿代用品，有效維持膠體滲透壓，改善循環(huán)和器官灌注。非生物制劑，能避免血液制品的潛在風(fēng)險(xiǎn)如病毒感染等問題，費(fèi)用低廉，來源方便

——可作為白蛋白的替代預(yù)防OHSS靜脈用藥預(yù)防OHSS白蛋白：一種血漿結(jié)合蛋白，增加血漿膠體滲透壓。與OHSS發(fā)白蛋白，羥乙基淀粉HES預(yù)防OHSS的有效性評(píng)估NineRCTs1660(albuminvsplacebo)487(HESvsplacebo)TherewasborderlineevidenceofbenefitwithalbumininOHSSprevention.TherewasgoodevidencetosupporttheuseofHESinthepreventionofOHSSinhighriskpatients.CochraneDatabaseSystRev.2011；16;(2):CD001302.白蛋白，羥乙基淀粉HES預(yù)防OHSS的有效性評(píng)估NineR同濟(jì)醫(yī)院資料納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢高反應(yīng)，卵泡數(shù)≥20個(gè)治療組：478例強(qiáng)的松（促排Gn5日后用）,羥乙基淀粉(采卵后用）新鮮周期移植（231例）:獲卵20~25

全胚冷凍（247例）：獲卵>25對(duì)照組：412例新鮮移植（92例）全胚冷凍（320例）

同濟(jì)醫(yī)院資料納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢高反應(yīng)，卵泡數(shù)≥20個(gè)項(xiàng)目用藥組對(duì)照組P值例數(shù)478412移植周期數(shù)23192全胚冷凍率51.7%77.7%<0.01年齡28.6±2.9928.7±3.07N.SAFC19.1±4.3718.9±4.87N.S獲卵數(shù)25.2±4.2324.55±3.77N.SMII數(shù)22.0±4.2421.8±3.62N.SGn時(shí)間10.54±1.5610.67±1.16N.SGn總量24.5±5.5625.0±7.15N.ShCG日E2水平(pg/ml) 7835±23677507±2571N.ShCG日P水平(ng/ml)1.12±0.381.06±0.34N.S妊娠率55.4%54.4%N.SOHSS（中重度）10.7%15.3%<0.05用藥組及對(duì)照組IVF相關(guān)指標(biāo)比較項(xiàng)目用藥組對(duì)照組P值例數(shù)478412移植周期數(shù)23192全治療組及對(duì)照組OHSS發(fā)生率OHSS發(fā)生率（%）治療組及對(duì)照組OHSS發(fā)生率OHSS發(fā)生率（%）黃體期GnRH拮抗劑應(yīng)用納入人群：

高OHSS風(fēng)險(xiǎn)

(hCG日>20個(gè)≥11mm卵泡，不愿取消鮮胚移植）新鮮周期囊胚移植，根據(jù)有無早期OHSS癥狀分為：

研究組(22例):有早期OHSS癥狀，取卵后5日給予ganirelix0.25mg3日

對(duì)照組(172例)：無早期OHSS癥狀，未給予拮抗劑兩組繼續(xù)妊娠率，活產(chǎn)率，孕齡，新生兒體重及畸形率均無明顯差異。22例患者均未發(fā)展為重度OHSS.

HumReprod2013;28(7):1929-42.

黃體期GnRH拮抗劑應(yīng)用納入人群：高OHSS風(fēng)險(xiǎn)(hCG黃體期應(yīng)用GnRH拮抗劑降低OHSS發(fā)生HumReprod2013;28(7):1929-42.

黃體期應(yīng)用GnRH拮抗劑降低OHSS發(fā)生HumReprod卡麥角林Cabergoline抑制VEGF受體-2磷酸化，阻斷VEGF誘導(dǎo)的血管通透性增加，達(dá)到預(yù)防OHSS的作用。Cabergoline（-）卡麥角林Cabergoline（-）卡麥角林在預(yù)防OHSS中的應(yīng)用（Meta分析）共納入8項(xiàng)RCT研究Meta分析結(jié)果：卡麥角林降低中重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)，不影響臨床妊娠率及獲卵數(shù)。目前缺乏其對(duì)活產(chǎn)率，流產(chǎn)率及新生兒影響的數(shù)據(jù)。FertilSteril2014,101:664-675卡麥角林在預(yù)防OHSS中的應(yīng)用（Meta分析）共納入8項(xiàng)RC有爭(zhēng)議的預(yù)防策略選擇性一側(cè)卵泡提前抽吸術(shù)（ETFA)：應(yīng)用HCG后10－12小時(shí)行選擇性一側(cè)卵泡提前抽吸,阻止了抽吸卵泡的黃素化。有創(chuàng)操作，增加花費(fèi)及患者不適，不推薦。芳香化酶抑制劑：雖然有減少E2產(chǎn)生的作用，但可以增加卵巢低反應(yīng)者對(duì)FSH的反應(yīng)。沒有大的臨床研究證實(shí)其對(duì)高反應(yīng)者OHSS的影響。有爭(zhēng)議的預(yù)防策略預(yù)防措施研究結(jié)論證據(jù)級(jí)別減少Gn暴露遞增方案，微刺激方案1b,2a,2b,4GnRH拮抗劑方案減少重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)及住院率1a降低hCG劑量降低重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)，但需要大的RCT驗(yàn)證2a避免hCG支持黃體P代替hCG支持黃體可減少OHSS風(fēng)險(xiǎn)1a胰島素增敏劑減少PCOS患者OHSS風(fēng)險(xiǎn)，減少正常人群中重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)1a，2acoasting減輕重度OHSS，但缺乏理想的標(biāo)準(zhǔn)1aGnRHa扳機(jī)與hCG相比顯著減少OHSS發(fā)生1b全胚冷凍有限證據(jù)支持其有效1a白蛋白爭(zhēng)議（似乎有效）1a羥乙基淀粉能減少中重度OHSS1b多巴胺激動(dòng)劑減少OHSS發(fā)生率，但不能完全消除2a芳香化酶抑制劑缺乏相關(guān)證據(jù)--周期取消完全消除晚發(fā)OHSS風(fēng)險(xiǎn)4高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防的循證學(xué)證據(jù)預(yù)防措施研究結(jié)論證據(jù)級(jí)別減少Gn暴露遞增方案，微刺激方案1b謝謝謝謝75可編輯感謝下載75可編輯感謝下載卵巢高反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn)化管理

——循證探索

靳鐳，徐蓓華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心卵巢高反應(yīng)人群的標(biāo)準(zhǔn)化管理

提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS風(fēng)險(xiǎn)卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS風(fēng)險(xiǎn)卵巢高反應(yīng)卵巢高反應(yīng)是指卵巢對(duì)Gn刺激異常敏感，發(fā)生多卵泡發(fā)育。目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)多定義為獲卵數(shù)>15或E2峰值>3000pg/ml。卵巢高反應(yīng)卵巢高反應(yīng)是指卵巢對(duì)Gn刺激異常敏感，發(fā)生多卵泡發(fā)

多囊卵巢綜合癥年輕

低體重或低BMI免疫高敏既往卵巢高反應(yīng)史既往OHSS史

卵巢高反應(yīng)人群多囊卵巢綜合癥卵巢高反應(yīng)人群HumanReproductionUpdate,2014,20:124–140卵巢高反應(yīng)增加OHSS風(fēng)險(xiǎn)及周期取消HumanReproductionUpdate,201HumanReproductionUpdate,2014,20:370–385AMH，AFC----預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的有效指標(biāo)HumanReproductionUpdate,201HumReprodUpdate17:46,2011AFCv/sAMHtopredicthyper-response(ROC)AFCAMHHumReprodUpdate17:46,2011HumReprod2011;26:3123–3129不同指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的切點(diǎn)值A(chǔ)MH（>35pmol/l即5ng/ml)較AFC（>19）具有更高的靈敏度和特異度。HumReprod2011;26:3123–3129不同卵巢高反應(yīng)與OHSS發(fā)生卵泡數(shù)：至少存在13個(gè)≥11mm卵泡時(shí)，中度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加至少存在25個(gè)≥11mm卵泡時(shí)，重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加E2水平：扳機(jī)日血清雌激素水平超過4,000pg/ml重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加Papanikolauetal(2006),Shapiroetal(2005)卵巢高反應(yīng)與OHSS發(fā)生卵泡數(shù)：Papanikolauet卵泡數(shù)及扳機(jī)后血清hCG水平

對(duì)重度OHSS的預(yù)測(cè)Shapiroetal(2005)卵泡數(shù)及扳機(jī)后血清hCG水平

對(duì)重度OHSS的預(yù)測(cè)Shap提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)模式卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS高反應(yīng)人群的促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡發(fā)育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS發(fā)生。高反應(yīng)人群的促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵誘發(fā)排卵方案口服藥物：LEvsCCGn:低增方案vs遞減方案誘發(fā)排卵方案克羅米芬——“PCOS無排卵”患者

一線用藥D3～5天給藥,50mg/d共5天不敏感者每周期遞增50mg/d,最高劑量為250mg/d“CC抵抗”:連續(xù)3個(gè)周期失敗(約20%～25%)。CC排卵率：70%-92%CC妊娠率：30%～40%多胎妊娠率（幾乎均為雙胞胎）：5%cc是順式（En）、反式異構(gòu)體（Zn）的消旋混合物，兩者比例為38%和62%

競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦和垂體ER阻止內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋

刺激內(nèi)源性GnRH釋放促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH誘發(fā)排卵作用機(jī)制克羅米芬——“PCOS無排卵”患者

一線用藥D3～5天給藥,來曲唑:第三代芳香化酶抑制劑作用機(jī)制：中樞：非甾體芳香化酶抑制劑－雌激素下降－解除雌激素對(duì)下丘腦和垂體的抑制外周：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達(dá)，對(duì)FSH敏感性增加，IGF-1等自分泌和旁分泌因子表達(dá)增加D3～5天給藥,2.5～5mg/d，共5天無直接雌激素和抗雌激素作用，避免CC促排卵中常見的對(duì)子宮內(nèi)膜的不良效應(yīng)，半衰期短（45h）來曲唑:第三代芳香化酶抑制劑來曲唑vs克羅米芬在PCOS患者應(yīng)用的療效比較

隨機(jī)雙盲多中心研究750例PCOS患者給予最多5個(gè)周期LE或CC促排治療LE累積排卵率（61.7%）高于CC組（48.3%）

活產(chǎn)率（27.5%）高于CC組（19.1%）兩組間多胎妊娠率無差異（3.4%vs7.4%）來曲唑作為一線促排卵治療的效果至少與克羅米芬相當(dāng)，甚至更優(yōu)。NEnglJMed.2014,10;371:119-29來曲唑vs克羅米芬在PCOS患者應(yīng)用的療效比較

隨機(jī)雙盲誘發(fā)排卵方案口服藥物：LEvsCCGn促排:低增方案vs遞減方案誘發(fā)排卵方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案低劑量緩慢遞增方案遞減方案遞減方案遞減方案減少減少>遞減方案減少減少>遞增方案vs遞減方案(RCT)Lowdosestep-upStepdownPvalueNo.ofpatients8572Durationoftreatment(days)15.2±79.7±3.1<0.001Totaldoseofrec-FSH(IU)951±586967±458NSMono-folliculargrowth68.2%32%<0.0001Ovulationrate70.3%61.7%0.02Pregnancies/cycle18.7%15.8%NSOHSS2.25%11%<0.001HumReprod18:1626,2003遞增方案vs遞減方案(RCT)Lowdoseste高反應(yīng)人群促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡發(fā)育和排卵。IVF超促排卵：提高IVF妊娠率,降低OHSS發(fā)生。高反應(yīng)人群促排卵治療誘發(fā)排卵：模仿正常的生理周期，誘發(fā)單卵泡

高反應(yīng)者IVF方案的選擇降調(diào)方案的選擇：GnRH激動(dòng)劑vs拮抗劑扳機(jī)方案的選擇：hCGvsGnRHa高反應(yīng)者IVF方案的選擇GnRHagonist長方案30年歷史，經(jīng)典方案，廣泛使用GnRHa的應(yīng)用防止過早LH峰，降低取消率，使卵泡發(fā)育同步，增加獲卵率。同時(shí)也增加了Gn用藥及OHSS的風(fēng)險(xiǎn)自1980年GnRHa應(yīng)用以來，重度OHSS的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍GnRHagonist長方案30年歷史，經(jīng)典方案，廣泛使GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（作用機(jī)理）

競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體flare-up效應(yīng)受體降調(diào)GnRH激動(dòng)劑GnRH拮抗劑GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（作用機(jī)理）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)激動(dòng)劑長方案拮抗劑方案GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（卵泡發(fā)育）激動(dòng)劑長方案拮抗劑方案GnRH拮抗劑VsGnRH激動(dòng)劑（GnRH拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)有效預(yù)防LH峰，作用快速可逆沒有激發(fā)效應(yīng)，無需提前抑制垂體，療程簡化，更接近生理過程避免因垂體降調(diào)、卵巢過度抑制所致的卵巢低反應(yīng)、慢反應(yīng)治療周期短，用藥少募集卵泡少，E2水平低

降低OHSS發(fā)生可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)GnRH拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)有效預(yù)防LH峰，作用快速可逆WorldwidesurveyResultsof

179,300

IVFtreatmentcycles

(262centersfrom68countries)forPCOSpatientsWorldwidesurveyResultsof

17GnRH拮抗劑的妊娠結(jié)局（Meta分析）CochraneDatabaseSystRev（2011）：共納入45RCTs，7511例患者5:CD001750.與長方案相比，拮抗劑顯著降低OHSS發(fā)生率；其活產(chǎn)率、繼續(xù)PR有降低的趨勢(shì)(無顯著差異）,流產(chǎn)率兩者相似。Al-Inanyetal,CochraneDatabaseSystRev11;(5):CD001750,2011

GnRH拮抗劑的妊娠結(jié)局（Meta分析）CochraneGnRH拮抗劑在高反應(yīng)人群的應(yīng)用Meta分析（拮抗劑vs長方案）：HumanReproductionUpdate,2011,17(4):435與長方案相比，臨床妊娠率無差異，但拮抗劑方案顯著減少重度OHSS發(fā)生。GnRH拮抗劑在高反應(yīng)人群的應(yīng)用Meta分析（拮抗劑vs長提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSShCG觸發(fā)排卵hCG糖基化幅度大于LHhCG具有比LH更長半衰期hCG具有更高的效能（6倍于LH)

hCG被用于代替LH峰trigger

hCG模式圖hCG觸發(fā)排卵hCG糖基化幅度大于LHhCG具有比LH更長hCG觸發(fā)排卵60年歷史半衰期長，持續(xù)的促黃體效應(yīng)以及黃體期高水平E2和P，增加OHSS的風(fēng)險(xiǎn)hCG觸發(fā)排卵60年歷史GnRH拮抗劑方案可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)選擇激動(dòng)劑扳機(jī)的理論基礎(chǔ)

作用時(shí)間短，24-48h作用消失與GnRH競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，受濃度和親和力的影響GnRHa扳機(jī)的原理：-通過“flare-up”效應(yīng)誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，促使卵母細(xì)胞成熟-同時(shí)釋放FSH峰，更接近生理LH的半衰期少于hCG,對(duì)黃體的刺激作用較hCG弱，可能減少OHSS的發(fā)生。

GnRH拮抗劑方案可選擇GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)扳機(jī)后LH與hCG清除比較Fauseretal,2002扳機(jī)后LH與hCG清除比較Fauseretal,2使用GnRHa扳機(jī)預(yù)防PCOS患者OHSS使用GnRHa扳機(jī)預(yù)防PCOS患者OHSSGnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局Griesingeretal,HumanReprodUpdate12:159,2006GnRHa：臨床妊娠率降低，孕早期丟失增加GnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局GriGnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局薈萃分析Youssefetal,CochraneDatabaseSystJan19;(11):CD008046,2011

11

RCTs(n=1055)GnRHagonistversusHCGtrigger

：

OHSS發(fā)生率：0-2.6%vs3%OR=0.10(95%CI=0.01to0.82)*

活產(chǎn)率:12%vs30%OR=0.44(95%CI=0.29to0.68)*

繼續(xù)妊娠率:22%vs30%OR=0.45(95%CI=0.31to0.65)*

GnRHagonistsvshCG扳機(jī)臨床結(jié)局薈萃分獲卵數(shù),MII率,受精率和胚胎質(zhì)量評(píng)分無顯著性差異

(Griesinger2006)兩項(xiàng)研究GnRH激動(dòng)劑組MII卵母細(xì)胞率顯著增加

(GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)FSH峰?)

(Humaidan2005;2009)冷凍復(fù)蘇周期胚胎著床率，妊娠率和活產(chǎn)率無明顯差異

(Griesinger2007)供卵者通過GnRHa或hCGtrigger可獲得相同的妊娠率和著床率

(Melo2009;Sismanoglu2009;Galindo2009;Bordi2009;Erb2009;Hernandez2008;Acevedo2006)

GnRHatrigger妊娠結(jié)局差的可能原因

卵子質(zhì)量差?Notlikely!GnRHatrigger妊娠結(jié)局差的可能原因Notli

14hGnRHastimulatedLHsurge

NaturalLHsurge

4h

20h

14h

20h

024h48hItskovitz1991;Hoff1983;Westergarard2007可能原因黃體功能缺陷?

Itskovitz1991;Hoff1983;Wes

黃體功能缺陷?

GnRH誘發(fā)的LH峰持續(xù)時(shí)間短，24~36h，幅度更低，無平臺(tái)期LH總量減少與自然LH峰比，血LH水平減少75%，分別為1.5IU/lvs6IU/lE2，P水平低GnRH-a扳機(jī)雌激素水平下降50%，卵泡液孕酮水平低25%黃體期短贈(zèng)卵研究表明，GnRH-a扳機(jī)5.2天vs.hCG10.2天vs.自然周期14天

GnRHa扳機(jī)妊娠結(jié)局差的可能原因GnRHa誘發(fā)的LH峰所引起的促黃體信號(hào)不足，導(dǎo)致黃體功能缺陷黃體功能缺陷?GnRHa扳機(jī)妊娠結(jié)局差的可能原因GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期如何支持黃體增加E2/孕酮給藥的劑量和持續(xù)時(shí)間，直至早孕期GnRHatrigger+改良LPS方案：

GnRHa后35小時(shí)給予hCG1500IU支持黃體‘‘dualtrigger’’方案

——限于低OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期如何支持黃體增加E2/孕酮給藥的劑GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期通過增加E2/孕酮給藥的劑量支持黃體:2RCTHumaidanetal.HR2009;24:2389

納入對(duì)象為高反應(yīng)患者GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)排卵周期通過增加E2/孕酮給藥的劑量支持黃GnRHa扳機(jī)結(jié)合低劑量hCG支持黃體:

多中心研究275例高反應(yīng)患者，拮抗劑方案GnRHatrigger+改良LPS方案：GnRHa后35小時(shí)給予hCG1500IU支持黃體hCG日E2水平

:12000pmol/l獲卵數(shù)：

17.8±8.4臨床妊娠率:41.8%僅2例發(fā)生OHSS(0.72%)

Stamatinaetal.HR2013;28:2529-2536

GnRHa扳機(jī)結(jié)合低劑量hCG支持黃體:

多中心研究27“dualtrigger’’在高反應(yīng)患者中的應(yīng)用利用GnRHatrigger減少OHSS風(fēng)險(xiǎn)利用低劑量hCGtrigger進(jìn)行黃體功能的補(bǔ)救。需警惕OHSS的發(fā)生僅限于低OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者（卵泡數(shù)<20,E2<4000pg/ml)“dualtrigger’’在高反應(yīng)患者中的應(yīng)用“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用1納入人群：

高OHSS風(fēng)險(xiǎn)

(>20個(gè)卵泡，E2>2500pg/ml,繼往OHSS病史）拮抗劑方案+新鮮周期囊胚移植Dual-trigger組(182例):4mgleuprolide+低劑量hCG(<33IU/kg)GnRHatrigger組(91例)：4mgleuprolidetrigger+常規(guī)黃體支持GnRHatrigger+ELS組(24例)

:4mgleuprolidetrigger+改良黃體支持（補(bǔ)充E2，P；維持E2水平>200pg/ml,P>15ng/ml）FertilSteril2011;95:2715-17“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用1納入“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重trigger組妊娠結(jié)局優(yōu)于其他組，僅1例發(fā)生晚發(fā)OHSS（妊娠后）“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重t“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用2患者

(102例):高OHSS風(fēng)險(xiǎn)

(>13個(gè)11mm以上卵泡，E2<4000pg/ml,繼往OHSS病史）拮抗劑方案：D3給予rFSH112-225IU，當(dāng)最大卵泡>14mm時(shí)給予Ganirelix0.25mg直至hCG日。雙trigger組：1mgleuprolide+1000IUrhCGtrigger（34例）GnRHatrigger組：1mgleuprolidetrigger（68例）

FertilSteril2012;97:1316-20“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用2Fe“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重trigger組胚胎著床率，臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯增加。雙重trigger組僅1例輕度OHSS發(fā)生，GnRHatrigger組0例發(fā)生OHSS.FertilSteril2012;97:1316-20“dualtrigger’’在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用雙重t高反應(yīng)者agonist扳機(jī)后全胚冷凍

——減少OHSS的有效途徑Griesingeretal(2010)減少早發(fā)及晚發(fā)OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免激動(dòng)劑扳機(jī)可能導(dǎo)致的黃體功能不足高反應(yīng)者agonist扳機(jī)后全胚冷凍

高反應(yīng)者激動(dòng)劑扳機(jī)OHSS發(fā)生雖然高反應(yīng)者采用拮抗劑方案+GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)+全胚冷凍可減少OHSS發(fā)生，但仍有重度OHSS發(fā)生的病例報(bào)道。需警惕：該方案并不能完全消除OHSS發(fā)生。Lingetal.(2014),Fatemietal.(2014)高反應(yīng)者激動(dòng)劑扳機(jī)OHSS發(fā)生雖然高反應(yīng)者采用拮抗劑方案+G提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群促排策略卵巢高反應(yīng)人群扳機(jī)策略卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略提綱卵巢高反應(yīng)與OHSS卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略

減少多卵泡發(fā)育：選擇低劑量促排，推遲啟動(dòng)時(shí)間周期取消，全胚冷凍減少hCG劑量Coasting

二甲雙胍白蛋白,羥乙基淀粉卵泡抽吸,IVM芳香化酶抑制劑GnRH拮抗劑應(yīng)用

卡麥角林卵巢高反應(yīng)人群OHSS預(yù)防策略

減少多卵泡發(fā)育：選擇低劑量減少FSH啟動(dòng)劑量HumanReproductionUpdate,2014,20:124–140減少FSH啟動(dòng)劑量HumanReproductionUp推遲啟動(dòng)時(shí)間

（同濟(jì)醫(yī)院資料）納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2011.7-2012.12期間GnRH-a長方案降調(diào),達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵泡直徑≤5mm，血清LH＜3IU/L，E2≤30ng/ml研究組：給予HMG75IUqod預(yù)處理，推遲啟動(dòng)時(shí)間至平均竇卵泡直徑>6mm或者連續(xù)使用一周（4支）后rFSH啟動(dòng)（672周期）對(duì)照組：降調(diào)后直接予以rFSH促排（672周期,兩組之間按照年齡,卵巢儲(chǔ)備,卵泡大小進(jìn)行1:1匹配）推遲啟動(dòng)時(shí)間

（同濟(jì)醫(yī)院資料）納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2011.7-2IVF相關(guān)參數(shù)比較mean.difsd.difmedian.difPHCG日E2-508.944767.54-387＜0.01Gn時(shí)間-0.562.73-1＜0.01Gn總量-339.481011.78-225＜0.01＞14mm卵數(shù)、HCG日＞16mm卵數(shù)、獲卵數(shù)、MII、2PN、受精率、可用胚胎數(shù)、著床率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推遲組Gn使用時(shí)間短，Gn使用總量低，HCG日E2值較非HMG預(yù)刺激組低（P＜0.01）注：mean.dif為預(yù)處理組-對(duì)照組差值的平均值IVF相關(guān)參數(shù)比較mean.difsd.difmedianIVF臨床結(jié)局比較（同濟(jì)醫(yī)院資料）推遲啟動(dòng)組對(duì)照組POHSS發(fā)生率11.76%19.94%＜0.05周期取消率18.9%26.19%＜0.05采卵周期臨床妊娠率41.82%34.38%＜0.05移植周期臨床妊娠率51.56%46.57%＜0.05IVF臨床結(jié)局比較（同濟(jì)醫(yī)院資料）推遲啟動(dòng)組對(duì)照組POHSS減少hCG劑量與10000IU相比，5000IUhCG能有效誘發(fā)排卵,不影響妊娠結(jié)局

FertilSteril2004;82:841–6更低hCG有效劑量的報(bào)道：21例高OHSS風(fēng)險(xiǎn)患者；HCG2500IU，無中重度OHSS發(fā)生，13例妊娠(61.9%)，3例雙胞胎RBMOnline2007;14:6822000IUhCG獲卵率低

FertilSteril1987,48,958–96rhCGVSuhCG:妊娠率和OHSS率相當(dāng)，500mgrhCG重度OHSS發(fā)生率高于250mg組（3.4%vs1.1%）

CochraneDatabaseSystRev2005;(2):CD003719減少hCG劑量CochraneDatabaseSysCoasting1993年由Sher提出：當(dāng)有30％卵泡直徑超過15mm，血E2＞6000pg/ml,總卵泡數(shù)＞30個(gè)時(shí)，終止Gn使用，而繼用GnRH-a，當(dāng)E2＜3000pg/ml時(shí)注射HCG。Sher報(bào)道51例病人Coasting時(shí)間＞6天無一例OHSS發(fā)生。

Coasting>3天，E2<1,000pg/ml，預(yù)示不良妊娠結(jié)局HumReprod2005;20(11):3167-72.Cochranereview（2011）：16studies(4metthecriteria)

結(jié)論：沒有足夠證據(jù)證實(shí)coasting能有效預(yù)防OHSS: