一例膽管炎感染性休克的病例分析-劉鵬課件

一例膽管炎感染性休克的病例分析基地學(xué)員劉鵬2014.12.25一例膽管炎感染性休克的病例分析基地學(xué)員劉鵬疾病簡介1病情簡介2小結(jié)3疾病簡介1病情簡介2小結(jié)32膿毒癥與感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，≥2項以上體征：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；血白細(xì)胞計數(shù)>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒細(xì)胞>0.10。膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等；膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓<90mmHg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40mmHg膿毒癥與感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病3動脈血乳酸濃度：正常值：1～1.5mmol/L意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。乳酸監(jiān)測液體復(fù)蘇抗菌藥物中心靜脈壓監(jiān)測：正常值：8～12cmH2O;意義：＜5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補充血容量。＞15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療。治療策略

乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。動脈血乳酸濃度：乳酸監(jiān)測液體復(fù)蘇抗菌藥物中心靜脈壓監(jiān)測：治療4集束化治療集束化治療56小時內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。集束化治療6小時內(nèi)必須完成的治療措施：集束化治療6輔助治療血糖：＞10mmol/L開始使用胰島素，上限目標(biāo)是血糖≤10mmol/L，而非≤6.11mmol/L；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻斷劑；預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素；營養(yǎng)支持：盡早使用胃腸營養(yǎng)，在患者入院前48小時低熱量喂養(yǎng)，入院前7天建議腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)；腎臟替代療法。輔助治療7病情簡介患者劉某，女，65歲，住院號692869。主訴：上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱14小時?，F(xiàn)病史：患者7月23日6時左右起床后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，稍進食后疼痛加重，嘔吐1次，隨后出現(xiàn)高熱，體溫最高達40.2℃，伴寒戰(zhàn)，在外院補液治療（具體不詳），病情無好轉(zhuǎn)，遂來我院急診就診。查體：體溫：38.1℃，脈搏：113次/分，呼吸：23次/分，血壓：107/58mmHg。輔助檢查：WBC20.5×109/L，GR%92.3%，CRP104mg/L，PCT13.29ng/ml；TBIL53.3umol/L，DBIL32.6umol/L，ALT573U/L，AST1029U/L，血鉀2.7mmol/L，鈉尿肽834.8pg/ml；CT：雙肺間質(zhì)性改變、主動脈硬化、脂肪肝。診斷為“感染性休克、膽道感染”，急診行ERCP，明確為膽總管結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石、化膿性膽管炎診斷，術(shù)后入急診監(jiān)護室進一步治療。過敏史：有阿莫西林、阿司匹林及頭孢類抗生素過敏史。

病情簡介患者劉某，女，65歲，住院號692869。8入院診斷：1.感染性休克2.急性化膿性膽管炎3.膽總管結(jié)石4.膽囊多發(fā)結(jié)石5.梗阻性黃疸6.肝功能損傷7.ERCP術(shù)后8.低鉀血癥9.高乳酸血癥診斷出院診斷：1.感染性休克2.急性化膿性膽管炎3.膽總管結(jié)石4.膽囊多發(fā)結(jié)石5.梗阻性黃疸6.肝功能損傷7.ERCP術(shù)后8.低鉀血癥9.高乳酸血癥入院診斷：診斷出院診斷：9初始用藥方案抗感染亞胺培南西司他丁0.5g，3/日靜脈滴注7.23-28抑制胰酶生長抑素粉針3mg，2/日靜脈滴注7.23-28烏司他丁粉針30wu，2/日靜脈滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液15mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用布地奈德混懸液2mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，2/日霧化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日靜脈滴注7.23-28保肝異甘草酸鎂注射液200mg，1/日靜脈滴注7.23-28多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，1/日靜脈滴注7.23-28預(yù)防應(yīng)激性潰瘍埃索美拉唑鈉粉針40mg，1/日靜脈滴注7.23-28升壓重酒石酸去甲腎上腺素注射液8mg靜脈滴注7.23

膽系統(tǒng)感染致病菌：革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厭氧菌感染。首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物，靜脈給藥。感染性休克：降階梯治療。初始用藥方案抗感染亞胺培南西司他丁0.5g，3/日靜脈滴注710病情進展D2輔助檢查：Lac5.0mmol/L↑；WBC20.5×109/L↑、GR%92.3%↑、PCT19.65ng/ml↑、CRP104mg/L↑；TBIL102.7umol/L↑、DBIL60.6umol/L↑；AST348U/L↑、ALT428U/L↑。用藥調(diào)整：乳酸鈉林格注射液，1000ml，靜脈滴注；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，500ml，靜脈滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針，0.5g，1/日，靜脈滴注。

適用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。病情進展D2適用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。11液體復(fù)蘇選擇、用量：對于嚴(yán)重全身感染的液體復(fù)蘇，建議選擇晶體液作為初始復(fù)蘇液體；以輸注晶體液≥1000mL開始，最初4~6h至少30mL/kg；部分患者可能需要更大更快的輸液。膠體：白蛋白；人工膠體：羥乙基淀粉因存在對腎功能和凝血功能的潛在損害而被反對使用。血管活性藥物：首選去甲腎上腺素。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇12乳酸鈉林格：調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。

主要組份（每1L中）:

乳酸鈉

3.12g

氯化鈉

6.00g

氯化鉀

0.40g

氯化鈣(CaCl2·2H2O)

0.27g

理論滲透:

277mOsm/l

pH值:

5.0-7.0

所用輔料:注射用水。

電解質(zhì)含量:

鈉

131mmol/l

鉀

5.4mmol/l

鈣

1.8mmol/l

氯

112mmol/l

乳酸鹽

28mmol/l羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉：血液容量擴充劑，其容量擴充效應(yīng)和血液稀釋效應(yīng)。主要組分（每1L中）：

羥乙基淀粉130/0.4

60.00克

(摩爾取代度0.38-0.45；平均分子量:130,000)

氯化鈉

9.00克

Na+

154mmol/l

Cl+

154mmol/l

其他成份

氫氧化鈉、鹽酸、注射用水

理論克分子滲透壓

308mosm/l

pH

4.0-5.5

滴定酸度<1.0mmol

NaOH/l乳酸鈉林格：羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉：13病情進展D3輔助檢查：血氣：Lac1.6mmol/L;WBC15.0×109/L↑、GR%92.8%↑、CRP32.7mg/mL；DBIL44.9umol/L↑、TBIL

59.2umol/L↑;AST91U/L↑、ALT259U/L↑。D5輔助檢查：WBC9.6×109/L、GR%76.2%↑;DBIL16.2umol/L↑、TBIL24.0umol/L↑;AST13U/L、ALT90U/L。血培養(yǎng)回報為大腸埃希菌感染，藥敏結(jié)果顯示對亞胺培南西司他丁鈉敏感。

轉(zhuǎn)入內(nèi)窺鏡科繼續(xù)治療。病情進展D314小結(jié)1感染性休克及其治療策略2液體復(fù)蘇方案監(jiān)護要點3膽系感染治療小結(jié)123膽系感染治療15一例膽管炎感染性休克的病例分析-劉鵬課件16一例膽管炎感染性休克的病例分析基地學(xué)員劉鵬2014.12.25一例膽管炎感染性休克的病例分析基地學(xué)員劉鵬疾病簡介1病情簡介2小結(jié)3疾病簡介1病情簡介2小結(jié)318膿毒癥與感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，≥2項以上體征：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；血白細(xì)胞計數(shù)>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒細(xì)胞>0.10。膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等；膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓<90mmHg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40mmHg膿毒癥與感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病19動脈血乳酸濃度：正常值：1～1.5mmol/L意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。乳酸監(jiān)測液體復(fù)蘇抗菌藥物中心靜脈壓監(jiān)測：正常值：8～12cmH2O;意義：＜5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補充血容量。＞15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療。治療策略

乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。動脈血乳酸濃度：乳酸監(jiān)測液體復(fù)蘇抗菌藥物中心靜脈壓監(jiān)測：治療20集束化治療集束化治療216小時內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。集束化治療6小時內(nèi)必須完成的治療措施：集束化治療22輔助治療血糖：＞10mmol/L開始使用胰島素，上限目標(biāo)是血糖≤10mmol/L，而非≤6.11mmol/L；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻斷劑；預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素；營養(yǎng)支持：盡早使用胃腸營養(yǎng)，在患者入院前48小時低熱量喂養(yǎng)，入院前7天建議腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)；腎臟替代療法。輔助治療23病情簡介患者劉某，女，65歲，住院號692869。主訴：上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱14小時。現(xiàn)病史：患者7月23日6時左右起床后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，稍進食后疼痛加重，嘔吐1次，隨后出現(xiàn)高熱，體溫最高達40.2℃，伴寒戰(zhàn)，在外院補液治療（具體不詳），病情無好轉(zhuǎn)，遂來我院急診就診。查體：體溫：38.1℃，脈搏：113次/分，呼吸：23次/分，血壓：107/58mmHg。輔助檢查：WBC20.5×109/L，GR%92.3%，CRP104mg/L，PCT13.29ng/ml；TBIL53.3umol/L，DBIL32.6umol/L，ALT573U/L，AST1029U/L，血鉀2.7mmol/L，鈉尿肽834.8pg/ml；CT：雙肺間質(zhì)性改變、主動脈硬化、脂肪肝。診斷為“感染性休克、膽道感染”，急診行ERCP，明確為膽總管結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石、化膿性膽管炎診斷，術(shù)后入急診監(jiān)護室進一步治療。過敏史：有阿莫西林、阿司匹林及頭孢類抗生素過敏史。

病情簡介患者劉某，女，65歲，住院號692869。24入院診斷：1.感染性休克2.急性化膿性膽管炎3.膽總管結(jié)石4.膽囊多發(fā)結(jié)石5.梗阻性黃疸6.肝功能損傷7.ERCP術(shù)后8.低鉀血癥9.高乳酸血癥診斷出院診斷：1.感染性休克2.急性化膿性膽管炎3.膽總管結(jié)石4.膽囊多發(fā)結(jié)石5.梗阻性黃疸6.肝功能損傷7.ERCP術(shù)后8.低鉀血癥9.高乳酸血癥入院診斷：診斷出院診斷：25初始用藥方案抗感染亞胺培南西司他丁0.5g，3/日靜脈滴注7.23-28抑制胰酶生長抑素粉針3mg，2/日靜脈滴注7.23-28烏司他丁粉針30wu，2/日靜脈滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液15mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用布地奈德混懸液2mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，2/日霧化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日靜脈滴注7.23-28保肝異甘草酸鎂注射液200mg，1/日靜脈滴注7.23-28多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，1/日靜脈滴注7.23-28預(yù)防應(yīng)激性潰瘍埃索美拉唑鈉粉針40mg，1/日靜脈滴注7.23-28升壓重酒石酸去甲腎上腺素注射液8mg靜脈滴注7.23

膽系統(tǒng)感染致病菌：革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厭氧菌感染。首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物，靜脈給藥。感染性休克：降階梯治療。初始用藥方案抗感染亞胺培南西司他丁0.5g，3/日靜脈滴注726病情進展D2輔助檢查：Lac5.0mmol/L↑；WBC20.5×109/L↑、GR%92.3%↑、PCT19.65ng/ml↑、CRP104mg/L↑；TBIL102.7umol/L↑、DBIL60.6umol/L↑；AST348U/L↑、ALT428U/L↑。用藥調(diào)整：乳酸鈉林格注射液，1000ml，靜脈滴注；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，500ml，靜脈滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針，0.5g，1/日，靜脈滴注。

適用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。病情進展D2適用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。27液體復(fù)蘇選擇、用量：對于嚴(yán)重全身感染的液體復(fù)蘇，建議選擇晶體液作為初始復(fù)蘇液體；以輸注晶體液≥1000mL開始，最初4~6h至少30mL/kg；部分患者可能需要更大更快的輸液。膠體：白蛋白；人工膠體：羥乙基淀粉因存在對腎功能和凝血功能的潛在損害而被反對使用。血管活性藥物：首選去甲腎上腺素。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇28乳酸鈉林格：調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。

主要組份（每1L中）:

乳酸鈉

3.12g

氯化鈉

6.00g

氯化鉀

0.40g

氯化鈣(CaCl2·2H2O)

0.27g

理論滲透:

277mOsm/l

pH值:

5.0-7.0

所用輔料:注射用水。

電解質(zhì)含量:

鈉

131mm