卒中單元中的護(hù)理課件

卒中單元中的護(hù)理與重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展卒中單元中的護(hù)理與1腦卒中的危害發(fā)病率、死亡率高病殘率高70-80%腦卒中的危害發(fā)病率、死亡率高2降低病死率和致殘率的有效手段早期溶栓治療建立卒中單元降低病死率和致殘率的有效手段早期溶栓治療3StrokesystemOrganizedStrokecareStrokesystemOrganizedStrokec4卒中單元(Strokeunit)卒中治療中的一大進(jìn)展卒中單元(Strokeunit)卒中治療中的一大進(jìn)展5什么是卒中單元？一個(gè)新概念，一種行之有效的診斷和治療卒中的多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切配合是一個(gè)綜合醫(yī)療小組、不是一個(gè)卒中病房或機(jī)構(gòu)不是一種療法，沒有新的療法，是一種病房管理系統(tǒng)治療、康復(fù)、健康教育體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷，把病人的功能預(yù)后作為重要的臨床目標(biāo)什么是卒中單元？一個(gè)新概念，一種行之有效的診斷和治療卒中的多6卒中單元?dú)W洲的幾項(xiàng)研究證實(shí)，綜合卒中單元可使卒中后病死率和致殘率降低，且正性效應(yīng)持續(xù)數(shù)年在這種類型的卒中單元內(nèi)治療的益處與靜脈rtPA治療取得的益處相當(dāng)卒中單元具有監(jiān)護(hù)能力，可密切觀察神經(jīng)功能惡化或其他并發(fā)癥經(jīng)常性的交流和合作也是卒中單元的關(guān)鍵部分卒中單元的優(yōu)勢還在于不管卒中時(shí)間間隔或神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度如何，都能夠?yàn)榛颊咛峁ｉT的醫(yī)護(hù)

卒中單元?dú)W洲的幾項(xiàng)研究證實(shí)，綜合卒中單元可使卒中后病死率和致7卒中單元---設(shè)置設(shè)置4－8張床位配備生命體征監(jiān)測一套標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理方案觀察治療時(shí)間為4－6天卒中單元---設(shè)置8卒中單元中的護(hù)理課件9

卒中單元工作團(tuán)隊(duì)的組成卒中醫(yī)療專業(yè)的高級醫(yī)生護(hù)理人員物理治療師語言治療師神經(jīng)放射醫(yī)師營養(yǎng)師臨床心理醫(yī)生藥師及社會工作者卒中單元工作團(tuán)隊(duì)的組成卒中醫(yī)療專業(yè)的高級醫(yī)生10卒中單元中的護(hù)理課件11卒中單元中的護(hù)理課件12

卒中工作團(tuán)隊(duì)的背景具備專業(yè)卒中知識的人員受過充分的專業(yè)訓(xùn)練有對全部卒中服務(wù)人員的教育計(jì)劃承擔(dān)初級卒中專業(yè)人員的培訓(xùn)能提供矯形器、專門坐椅和輔助器具的服務(wù)卒中工作團(tuán)隊(duì)的背景具備專業(yè)卒中知識的人員13入院后開展什么工作？－首次評估首次診斷評估包括判斷患者的功能缺損是否由缺血性卒中，而不是其他疾病引起判斷患者是否適合進(jìn)行溶栓治療判斷患者有無卒中的早期內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供可用來確定卒中的血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生理學(xué)和病因?qū)W線索這些資料對做出預(yù)防卒中再發(fā)的合理決策是十分必要的

入院后開展什么工作？－首次評估首次診斷評估包括14入院24小時(shí)內(nèi)CT入院24小時(shí)內(nèi)吞咽評價(jià)入院24小時(shí)內(nèi)全面衛(wèi)生大小便管理抗血小板體溫38.5以上治療發(fā)病前功能出院需要前24小時(shí)規(guī)律神經(jīng)科觀察24小時(shí)內(nèi)物理治療24小時(shí)內(nèi)語言治療如不能經(jīng)口喂養(yǎng)的話，48小時(shí)后胃腸營養(yǎng)避免誤吸不能活動的預(yù)防深靜脈血栓觀察治療項(xiàng)目入院24小時(shí)內(nèi)CT前24小時(shí)規(guī)律神經(jīng)科觀察觀察治療項(xiàng)目15相關(guān)緊急檢查所有疑為急性缺血性卒中患者

腦CT(有條件時(shí)可行腦MRI)

心電圖血糖血清電解質(zhì)腎功能、肝功能全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值部分凝血活酶時(shí)間…相關(guān)緊急檢查所有疑為急性缺血性卒中患者16護(hù)理人員在卒中單元中的工作！護(hù)理人員在卒中單元中的工作！17卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥18常見的并發(fā)癥營養(yǎng)不良誤吸感染深靜脈血栓形成與肺栓塞壓瘡患側(cè)忽略眼部并發(fā)癥常見的并發(fā)癥營養(yǎng)不良19營養(yǎng)不良由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營養(yǎng)支持非常重要。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經(jīng)口進(jìn)食，通常需要靜脈輸液。很少有必要進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療。發(fā)病48小時(shí)不能進(jìn)食者放置胃管，鼻飼。如果預(yù)期需要長期管飼，經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下放置胃管PEG比放置鼻胃管的效果要好。營養(yǎng)不良由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營養(yǎng)20營養(yǎng)篩選護(hù)士篩選通知醫(yī)生調(diào)整飲食決定營養(yǎng)會診（24小時(shí)到場，72小時(shí)隨訪）

營養(yǎng)篩選護(hù)士篩選21營養(yǎng)篩查表營養(yǎng)篩查表22預(yù)防誤吸吞咽功能評估：在患者進(jìn)食或飲水前做好?；杳圆≌邤M側(cè)臥位，頭稍側(cè)彎以利口腔分泌物引流。喂食時(shí)：450體位。糊狀飲食，食團(tuán)約茶匙大小。流質(zhì)飲食：以匙喂，不能用吸管吸。飲水或喂飯后，令病人咳嗽或拍背數(shù)下。坐位喂食時(shí)，病人的頭不要過低、過伸狀態(tài)。臥位喂食時(shí)，將頭和身體側(cè)向健側(cè)。預(yù)防誤吸吞咽功能評估：在患者進(jìn)食或飲水前做好。23感染－肺炎感染是卒中后死亡的一個(gè)重要原因，通常見于不能活動或不能咳嗽的患者。半臥位?？人岳щy、吐痰困難者，應(yīng)加強(qiáng)口鼻腔吸痰。拍背、建立咳嗽反射。霧化吸入，濕化痰液，20min，bid。感染－肺炎感染是卒中后死亡的一個(gè)重要原因，通常見于不能活動或24感染－泌尿道感染其中5%的患者可產(chǎn)生繼發(fā)性膿毒血癥應(yīng)盡量避免留置尿管抗膽堿能藥物也有助于膀胱功能的恢復(fù)

尿液酸化或間歇性尿管插入術(shù)可降低感染的危險(xiǎn)性，有助于避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療感染－泌尿道感染其中5%的患者可產(chǎn)生繼發(fā)性膿毒血癥25

靜脈血栓形成、肺栓塞癱瘓肢體早期被動運(yùn)動抬高癱瘓肢體對臥床不起患者進(jìn)行抗凝治療可預(yù)防文獻(xiàn)中推薦使用彈力襪預(yù)防靜脈血栓形成、肺栓塞癱瘓肢體早期被動運(yùn)動26深靜脈血栓形成DVT靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素病情觀察：DVT病人常表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張等一般護(hù)理應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水,進(jìn)低鹽、低脂清淡飲食,以降低血液粘滯度,囑病人戒煙酒;高血壓、糖尿病、動脈硬化病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。保持大便通暢,避免用力排便使腹壓增加,影響下肢靜脈血液回流。DVT后1周～2周內(nèi)最不穩(wěn)定,栓子極易脫落,要十分警惕肺栓塞發(fā)生。深靜脈血栓形成DVT靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成27DVT高危人群預(yù)防偏癱病人輸液時(shí),應(yīng)盡量選擇在健側(cè),同時(shí)避免下肢輸液,因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍4,避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響大多數(shù)卒中患者可常規(guī)使用彈力襪，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成DVT高危人群預(yù)防偏癱病人輸液時(shí),應(yīng)盡量選擇在健側(cè),同時(shí)避免28壓瘡壓瘡？頭部制動？制動？壓瘡壓瘡？29患側(cè)忽略部分偏癱患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,越來越多被重視護(hù)士盡量集中在患側(cè)操作,加強(qiáng)患者對患側(cè)的注意力物品集中放置在患側(cè)患側(cè)忽略部分偏癱患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,越來越多被重視30眼部并發(fā)癥-相關(guān)證據(jù)根據(jù)系統(tǒng)回顧，重癥病人角膜損害可以在很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，一般為48小時(shí)到1周研究結(jié)果表明潛在發(fā)生角膜損傷的危險(xiǎn)是ICU病人的一個(gè)突出問題眼睛護(hù)理應(yīng)成為危重病人基本的護(hù)理內(nèi)容之一（II級證據(jù)）眼部并發(fā)癥-相關(guān)證據(jù)根據(jù)系統(tǒng)回顧，重癥病人角膜損害可以在很短31眼部并發(fā)癥-研究結(jié)果三個(gè)RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU病人角膜損傷的發(fā)生率處在3.33%到22%之間在一個(gè)對危重病人進(jìn)行隨機(jī)抽樣的50例病人進(jìn)行的前瞻性研究分析發(fā)現(xiàn)角膜損傷的發(fā)生率為40%另一個(gè)研究認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜劑超過48小時(shí)的危重病人角膜損傷的發(fā)生率在60%以上又有一個(gè)研究報(bào)告42%的危重病人發(fā)生不同程度的角膜損傷，其中大部分發(fā)生在入院后第1周內(nèi)眼部并發(fā)癥-研究結(jié)果三個(gè)RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU病人角膜損傷的發(fā)32眼部并發(fā)癥-發(fā)病機(jī)理1、正常人眼睛對損傷或感染的防御作用對健康人來說，眼睛的正常功能對可能造成眼睛損傷或感染的因素有防御作用。眼瞼和淚膜是感染的自然屏障。眼表面包括角膜上皮、結(jié)膜上皮和淚膜三個(gè)部分。這三者關(guān)系緊密，相互影響。任何一者的改變都將導(dǎo)致眼表的不穩(wěn)定。2、重癥病人眼睛的潛在問題眼瞼閉合不全球結(jié)膜水腫眼睛繼發(fā)感染眼部并發(fā)癥-發(fā)病機(jī)理1、正常人眼睛對損傷或感染的防御作用33眼瞼閉合不全

昏迷、肌松劑的應(yīng)用減弱了眼輪匝肌肌肉的緊張性收縮鎮(zhèn)靜劑的使用使眼球缺乏隨意運(yùn)動和眨眼反射眼瞼閉合不全影響了淚水在眼球表面形成的保護(hù)膜，還增加了淚水的蒸發(fā)一些藥物也減少了淚水的分泌眼球的暴露和干燥可以導(dǎo)致角膜的病變眼瞼閉合不全昏迷、肌松劑的應(yīng)用減弱了眼輪匝肌肌肉的緊張性34球結(jié)膜水腫---被稱為“機(jī)械通氣眼”由于機(jī)械通氣對人體產(chǎn)生生理方面的副作用所致持續(xù)正壓通氣(IPPV)引起體液潴留和靜脈淤血?dú)夤懿骞芄潭ǖ锰o可加重球結(jié)膜水腫與機(jī)械通氣后使用某些藥物有關(guān)重癥病人更易發(fā)生體液失衡和滲透性增加球結(jié)膜水腫---被稱為“機(jī)械通氣眼”35眼睛繼發(fā)感染

潛在的易感因素護(hù)理人員缺乏眼睛護(hù)理技術(shù)使用污染的護(hù)眼物品致病微生物的存在重癥病人降低了全身及眼部的抵抗力眼睛繼發(fā)感染潛在的易感因素36眼部并發(fā)癥-護(hù)理措施可分為四大類眼睛清潔預(yù)防眼球干燥閉合眼瞼眼睛護(hù)理程序的應(yīng)用眼部并發(fā)癥-護(hù)理措施可分為四大類37清潔眼睛眼睛衛(wèi)生或定期清潔眼睛外層表面是重癥病人眼睛護(hù)理中重要的一個(gè)部分清潔眼睛的方法包括：沖洗：應(yīng)用無菌包（其內(nèi)含有海松樹脂、棉球及無菌溶液，一個(gè)可盛放溶液的小容器），紗布或棉球，生理鹽水清潔：應(yīng)用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進(jìn)行清潔（IV級證據(jù)）清潔眼睛眼睛衛(wèi)生或定期清潔眼睛外層表面是重癥病人眼睛護(hù)理中重38預(yù)防眼睛干燥

用于保持淚膜和加強(qiáng)角膜濕化以預(yù)防眼球干燥的方法有許多，可以應(yīng)用聚乙烯保濕膜(polyethylenemoisturechambers)覆蓋形成一個(gè)保濕的腔室（I級證據(jù)），還可以應(yīng)用甲基纖維素滴眼液、甲基纖維素眼藥膏、一般的潤滑劑、聚丙烯酰胺凝膠、石蠟紗布、羥丙基甲基纖維素滴眼液（人工淚）以及有潤滑作用的預(yù)防性抗生素（2級證據(jù)）。此外，對昏迷病人還可以使用油紗布覆蓋（IV級證據(jù)）。預(yù)防眼睛干燥用于保持淚膜和加強(qiáng)角膜濕化以預(yù)防眼球干39預(yù)防眼睛干燥（續(xù)）根據(jù)系統(tǒng)綜述，應(yīng)用人工淚藥膏組病人角膜損傷的發(fā)生率低于人工閉合眼瞼組。RCT研究結(jié)果的Meta分析比較聚乙烯保濕膜和眼睛滴注藥物（包括滴眼液和藥膏）的效果，結(jié)果顯示聚乙烯保濕膜對預(yù)防角膜損傷的作用明顯優(yōu)于眼睛滴注藥物的作用。預(yù)防眼睛干燥（續(xù)）根據(jù)系統(tǒng)綜述，應(yīng)用人工淚藥膏組病人角膜損傷40閉合眼瞼

眼瞼閉合是對重癥病人眼睛護(hù)理的一種常用方法。閉合眼瞼的方法有很多，可用粘膠帶（IV級證據(jù)）、紗布（IV級證據(jù)）、鹽水紗布（IV級證據(jù)）、石蠟紗布（IV級證據(jù)）、眼墊/補(bǔ)片（IV級證據(jù)）、眼罩（II級證據(jù)）、聚丙烯酰胺凝膠遮蓋（IV級證據(jù)），被動眼瞼閉合，或用縫合（下眼瞼牽拉縫合）、暫時(shí)瞼縫術(shù)（側(cè)邊、醫(yī)用板或Fuch’s縫合）（IV級證據(jù)）。閉合眼瞼眼瞼閉合是對重癥病人眼睛護(hù)理的一種常用方法。閉合眼41閉合眼瞼（續(xù)）通過護(hù)士被動眼瞼閉合對預(yù)防角膜損傷的效果比人工淚藥膏效果差。文獻(xiàn)中有介紹了眼墊/補(bǔ)片、凝膠、縫合和膠帶等方法，但這些方法的效果卻沒有得到研究的驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)用粘貼膜制作成的眼睛保護(hù)罩遮蓋比油紗布覆蓋對預(yù)防角膜炎及角膜炎效果好。閉合眼瞼（續(xù)）通過護(hù)士被動眼瞼閉合對預(yù)防角膜損傷的效果比人工42應(yīng)用眼睛護(hù)理程序

設(shè)立危重癥病人眼睛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，包括對加強(qiáng)工作人員的教育，應(yīng)用和實(shí)行眼睛護(hù)理規(guī)則，形成“眼睛護(hù)理指南”。有些文獻(xiàn)應(yīng)用了危重病人眼睛護(hù)理的程序，但沒有一篇是RCT。有一項(xiàng)研究驗(yàn)證了眼睛護(hù)理程序的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此眼睛護(hù)理程序能有效減少結(jié)膜綠膿桿菌感染的發(fā)生率。應(yīng)用眼睛護(hù)理程序設(shè)立危重癥病人眼睛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，包括對加強(qiáng)工43應(yīng)用眼睛護(hù)理程序（續(xù)）該研究建立的護(hù)理程序包括對沒有眼球感染的昏迷病人應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行1次眼睛護(hù)理應(yīng)該定期檢查病人有無眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、角膜渾濁或上皮損傷如果有角膜暴露，應(yīng)該每2小時(shí)應(yīng)用1次有潤滑作用的眼膏病人如果有角膜暴露的危險(xiǎn)時(shí)，要用粘膠帶使其閉合床邊吸痰時(shí)，眼睛應(yīng)予遮蓋如果有呼吸道綠膿桿菌感染，應(yīng)每天進(jìn)行結(jié)膜清潔，如果臨床懷疑有眼球感染，應(yīng)馬上進(jìn)行化驗(yàn)檢查如果有綠膿桿菌感染則應(yīng)局部應(yīng)用慶大霉素應(yīng)用眼睛護(hù)理程序（續(xù)）該研究建立的護(hù)理程序包括44眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性角膜炎病人的護(hù)理

控制感染首選廣譜或敏感的抗生素，如氯霉素、利福平、慶大霉素等，用藥方法包括局部滴涂、結(jié)膜下注射或全身應(yīng)用應(yīng)用散瞳劑，可防止虹膜后粘連及解除瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛潰瘍面如壞死物較多，可用碘劑、三氯醋酸等化學(xué)劑燒灼，去除壞死組織，促進(jìn)修復(fù)用眼墊遮蓋可減少刺激，保護(hù)潰瘍面。深部角膜潰瘍者應(yīng)加壓包扎，預(yù)防穿孔發(fā)生嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染，病人所用的物品專用，用后消毒角膜瘢痕者，可行角膜移植

眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性角膜炎病人的護(hù)理45眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性結(jié)膜炎病人的護(hù)理沖洗結(jié)膜囊，常用生理鹽水或3%硼酸液沖洗局部或全身應(yīng)用有效的抗生素患眼不宜遮蓋或熱敷嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性結(jié)膜炎病人的護(hù)理46卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥47卒中單元中的護(hù)理課件48卒中單元中的護(hù)理課件49卒中單元中的護(hù)理課件50功能鞋功能鞋51正確的臥位—仰臥位正確的臥位—仰臥位52正確的臥位—健側(cè)臥位正確的臥位—健側(cè)臥位53正確的臥位—患側(cè)臥位正確的臥位—患側(cè)臥位54翻身健手托住患側(cè)的肘部，健腿插入患腿的下方，在軀干轉(zhuǎn)向一側(cè)的同時(shí)，護(hù)士的雙手分別放于患者的肩和臀部，幫助患者向健側(cè)或患側(cè)翻身。避免拖、拉、拽等動作。翻身健手托住患側(cè)的肘部，55正確的體位—健側(cè)翻身正確的體位—健側(cè)翻身56正確的體位—健側(cè)翻身正確的體位—健側(cè)翻身57正確的體位—患側(cè)翻身正確的體位—患側(cè)翻身58正確的體位—患側(cè)翻身正確的體位—患側(cè)翻身59卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥60健康教育—入院時(shí)病人一般病情較重,急于求醫(yī),此時(shí)不宜做過多教育。選擇與疾病發(fā)作密切相關(guān)的病因、誘因教育，使病人保持情緒穩(wěn)定。健康教育—入院時(shí)病人一般病情較重,急于求醫(yī),此時(shí)不宜做61健康教育—急性期囑其避免增高顱內(nèi)壓及升高血壓的動作：情緒激動、用力咳嗽、排便、打噴嚏等。說明絕對臥床休息的時(shí)間和重要性。宣教腦血管意外的轉(zhuǎn)歸、病因和治療方法等，使病人得到及時(shí)、正確、積極的相關(guān)信息，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育—急性期囑其避免增高顱內(nèi)壓及升高血壓的動作：62健康教育—穩(wěn)定期指導(dǎo)預(yù)防壓瘡和便秘的方法；自我護(hù)理常識；腦梗塞的病因、分類、常見癥狀及常用藥物；特殊診療檢查的準(zhǔn)備等知識。健康教育—穩(wěn)定期指導(dǎo)預(yù)防壓瘡和便秘的方法；63健康教育—康復(fù)期以肢體的主被動鍛煉、語言功能訓(xùn)練和輔助療法的教育為主。出院前指導(dǎo):飲食、服藥、戒煙、隨診、預(yù)防復(fù)發(fā)、院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)和識別卒中預(yù)警癥狀，使病人及家屬及時(shí)掌握就治時(shí)機(jī)。健康教育—康復(fù)期以肢體的主被動鍛煉、語言功能訓(xùn)練和輔64華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病出院宣教

親愛的

病友：經(jīng)過這一段時(shí)間的治療和護(hù)理，您的疾病有了明顯的好轉(zhuǎn)，明天就要出院了！在此，我們表示衷心的祝賀！同時(shí)，為了您能盡早地恢復(fù)機(jī)體功能，減少中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特提出如下建議：◆

情緒方面：應(yīng)心靜如水，積極向上，對疾病的康復(fù)充滿信心?！?/p>

在飲食上：要清淡，少刺激，少辛辣?？墒常?、低鹽飲食。2、低脂飲食。3、低糖飲食、4、其他◆

運(yùn)動方面：1、

以臥床休息為主。2、日?；顒印?、適當(dāng)體育鍛煉?！?/p>

康復(fù)方面：1、

患肢的主動和被動運(yùn)動。2、語言康復(fù)。3、吞咽康復(fù)?！?/p>

藥物的用法：◆

隨訪

每周四下午2：00－4：30。腦血管病專病門診隨訪。

隨訪日期：1，出院后2周。2、出院后1月。3、出院后3月。其他。

如有病情變化可隨時(shí)來我院神經(jīng)內(nèi)科門、急診就診。華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病出院宣教

親愛的病友65卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥66康復(fù)的目的預(yù)防壓瘡防止并發(fā)癥減少后遺癥促進(jìn)功能恢復(fù)康復(fù)的目的預(yù)防壓瘡67康復(fù)的時(shí)機(jī)對生命體征穩(wěn)定的患者鼓勵(lì)早期起床適當(dāng)活動。在發(fā)病24h內(nèi)就應(yīng)開始對癱瘓肢體進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動范圍的被動運(yùn)動。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀停止進(jìn)展４８小時(shí)可以開始康復(fù)治療?？祻?fù)的時(shí)機(jī)68康復(fù)的內(nèi)容語言肢體吞咽心理康復(fù)的內(nèi)容語言69偏癱的預(yù)后國外報(bào)道：90％的病人能重新步行和生活自理，其中30％的病人能恢復(fù)一些工作。年輕的病人的長期預(yù)后，研究表明：54％的病人恢復(fù)日常生活自理。偏癱的預(yù)后國外報(bào)道：90％的病人能重新步行和生活自理，70吞咽的康復(fù)—多學(xué)科管理小組醫(yī)生語言治療師SLP作業(yè)治療師OT物理治療師PT護(hù)士營養(yǎng)師社會工作者放射科醫(yī)生卒中患者、家屬及照護(hù)者吞咽的康復(fù)—多學(xué)科管理小組醫(yī)生71吞咽的康復(fù)—健康教育吞咽障礙的癥狀和體征提示吞咽障礙的指征提示窒息的指征對藥片或藥物的窒息非經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)餐環(huán)境患者所需要的姿勢液體黏度飲食黏度各種安全吞咽的指導(dǎo)咀嚼問題食物準(zhǔn)備問題從餐具上拿取食物困難……吞咽的康復(fù)—健康教育吞咽障礙的癥狀和體征72卒中單元出院后的工作！卒中單元出院后的工作！73

延伸卒中單元服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)病人，滿足其需要一旦病情穩(wěn)定（一般3-5天），計(jì)劃家訪（如可能與病人一起）、制定出院計(jì)劃，包括進(jìn)一步幫助、支持和康復(fù)的需求出院前，安排完康復(fù)計(jì)劃后，安排出院計(jì)劃會（醫(yī)生、病人、家屬、移動小組成員）如需要，與初級保健醫(yī)生進(jìn)行訪視，在日間門診和住院部提供康復(fù)，提供給初級保健醫(yī)生康復(fù)和二級預(yù)防計(jì)劃出院3-5周醫(yī)院門診隨訪，做出出院后評價(jià)出院后3個(gè)月安排給病人及家屬的健康教育會延伸卒中單元服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)病人，滿足其需要74神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展75目前對于缺血性卒中主要治療方向

1神經(jīng)腦保護(hù)

2保留腦灌注

3防止出血目前對于缺血性卒中主要治療方向76神經(jīng)腦保護(hù)血糖液體體溫血流動力學(xué)神經(jīng)腦保護(hù)77血糖

糖尿病可以增加動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，增加卒中危險(xiǎn)。近期卒中治療指南上表示只有當(dāng)血糖＞14mmol/L才使用胰島素治療。血糖78體溫

目前研究發(fā)現(xiàn)體溫下降可降低耗氧量和顱內(nèi)壓。在動物試驗(yàn)階段已證實(shí)可將體溫降到32度，但它也有副作用（血壓變化，凝血功能異常，心律失常）。

低溫療法體表降溫血管內(nèi)降溫

體溫79液體

給予雙腔靜脈通路。只用生理鹽水，避免糖水的攝入，因?yàn)樘强梢栽黾幽X部耗氧量。在發(fā)病2小時(shí)內(nèi)可以輸入白蛋白（可能有神經(jīng)腦保護(hù)作用）。液體80血壓

對于缺血性卒中99年：BP＜220／120mmhg07年：BP＜180／120mmhg溶栓病人BP＜185／110mmhg對于出血性卒中99年：BP＜185／105mmhg07年：BP＜160／90mmhg

參照基礎(chǔ)血壓

若血壓較低可以輸入大劑量鹽水和升壓藥

卒中單元中的護(hù)理課件81

PICCO技術(shù)

82PICCO技術(shù)的原理

PICCO技術(shù)用于更有效地進(jìn)行血流動力和容量治療，使更多病人不必使用肺動脈導(dǎo)管。PICCO技術(shù)的原理83PICCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)證實(shí)胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）不但優(yōu)于CVP及PAWP，也優(yōu)于右室舒張末期容量（RVEDV）。胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV)最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤。PICCO前負(fù)荷指標(biāo)84血管外肺水血管外肺水（EVLW）通過經(jīng)肺稀釋法得到，已被燃料稀釋法和重量法證實(shí)。

已證實(shí)血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度，病人機(jī)械通氣的天數(shù)，住ICU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān)。其評估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于X線。血管外肺水85PICCO的優(yōu)點(diǎn)更小的創(chuàng)傷和侵入性安裝操作簡便動態(tài)連續(xù)測量效費(fèi)比更高參數(shù)更明確床旁測定血管肺水PICCO的優(yōu)點(diǎn)86卒中單元內(nèi)的感染控制卒中單元內(nèi)的87洗手洗手是控制院內(nèi)感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方式洗手洗手是控制院內(nèi)感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方式88第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法第一步第二步第三步第四步第五步第六步六部洗手法89病房應(yīng)放置手消毒劑的點(diǎn)：病房應(yīng)放置手消毒劑的點(diǎn)：90血管內(nèi)置管醫(yī)院感染管理血管內(nèi)置管的一般原則：血管內(nèi)置管應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，只在醫(yī)療及診斷上有需要時(shí)才使用。留置針選擇：塑料軟針使用于：血管內(nèi)壓力監(jiān)視、需長期留置靜脈注射、使用全靜脈營養(yǎng)溶液（TPN）鋼針（steelneedle）使用于：短期靜脈注射血管內(nèi)置管醫(yī)院感染管理血管內(nèi)置管的一般原則：91卒中單元中的護(hù)理課件92穿刺前：教育和培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺/維護(hù)導(dǎo)管的培訓(xùn)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。穿刺前：教育和培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺/維護(hù)導(dǎo)管的培訓(xùn)，預(yù)防導(dǎo)93穿刺中：選擇導(dǎo)管和穿刺部位（一）穿刺中：選擇導(dǎo)管和穿刺部位（一）94

穿刺中：皮膚消毒（二）皮膚消毒的要求：原則：消毒范圍大于敷料尺寸必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料更換敷料時(shí)需佩戴手套。（清潔手套亦可）穿刺中：皮膚消毒（二）皮膚消毒的要求：95穿刺后：導(dǎo)管的維護(hù)注射接口和肝素帽PIV：3-4天CVC/PICC:7天插入導(dǎo)管前，使用70%的酒精或碘劑消毒所有導(dǎo)管接頭，無針系統(tǒng)接頭和注射口。穿刺后：導(dǎo)管的維護(hù)注射接口和肝素帽96標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有接受診療的病人，無論是確診感染或疑似感染。有可能接觸血液、體液者。適用于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有接受診療的病人，有可能接觸血971、洗手裝置設(shè)在員工易于找到的地方；如果沒有水池可提供消毒型擦手劑。2、員工脫去手套或其它個(gè)人防護(hù)用具時(shí)，應(yīng)立刻洗手，接觸病人前后也必須洗手。3、員工使用合適的個(gè)人防護(hù)用具。4、在有可能暴露于傳染性物質(zhì)的工作場所，不能擱置食物和飲料。不得進(jìn)食食物及飲料、化妝、裝卸隱形眼鏡。5、所有可能接觸傳染性物質(zhì)的員工，定期（至少每年一次）接受有關(guān)感染控制方面的培訓(xùn)。6、部門負(fù)責(zé)人應(yīng)確保員工遵守本制度及綜合預(yù)防和特殊預(yù)防的相關(guān)規(guī)定。7、當(dāng)病人被隔離預(yù)防時(shí)，要通知醫(yī)院感染管理科。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：1、洗手裝置設(shè)在員工易于找到的地方；如果沒有水池可提供消毒型98多重耐藥菌管理辦法：列入管理的主要耐藥菌：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）泛耐藥（PDR）菌凡在微生物化驗(yàn)單上敲有

“耐藥菌”字樣的均納入管理中多重耐藥菌管理辦法：列入管理的主要耐藥菌：99多重耐藥菌管理辦法

--

接觸傳播預(yù)防措施

患者可與另一MRSA或VRE或PDR病人共居一室，如條件不允許則予以床旁隔離。要求工作人員進(jìn)入病人房間時(shí)戴手套，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大便失禁的情況，工作人員要加穿隔離衣。

脫手套和隔離衣后用殺菌肥皂洗手

一些用于此類病人的一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)限于使用在該病人上。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒。多重耐藥菌管理辦法--接觸傳播預(yù)防措施患者可與另一MR100多重耐藥菌管理辦法

--停止接觸傳播措施在病人身體的不同部位連續(xù)取樣3次，每次取樣間隔至少是一周，化驗(yàn)結(jié)果均為陰性決定必須經(jīng)過主管控制感染傳播的醫(yī)護(hù)人員討論并獲得同意后才能生效病人出院后，應(yīng)對房間里所有平面（包括電話、門把手等）進(jìn)行徹底消毒多重耐藥菌管理辦法--停止接觸傳播措施在病人身體的不同部位101感染MRSA的危險(xiǎn)因素：長期住院老年病人，特別是長期住院活動減少，免疫力低下或以前接受過抗菌藥治療的病人特殊病房的病人，例如重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和燒傷病房及轉(zhuǎn)診醫(yī)院病人和工作人員在病房或醫(yī)院間的頻繁轉(zhuǎn)移抗菌藥使用多的病房病人密集工作人員短缺洗手設(shè)施和隔離不當(dāng)感染MRSA的危險(xiǎn)因素：長期住院102謝謝聆聽謝謝聆聽103卒中單元中的護(hù)理與重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展卒中單元中的護(hù)理與104腦卒中的危害發(fā)病率、死亡率高病殘率高70-80%腦卒中的危害發(fā)病率、死亡率高105降低病死率和致殘率的有效手段早期溶栓治療建立卒中單元降低病死率和致殘率的有效手段早期溶栓治療106StrokesystemOrganizedStrokecareStrokesystemOrganizedStrokec107卒中單元(Strokeunit)卒中治療中的一大進(jìn)展卒中單元(Strokeunit)卒中治療中的一大進(jìn)展108什么是卒中單元？一個(gè)新概念，一種行之有效的診斷和治療卒中的多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切配合是一個(gè)綜合醫(yī)療小組、不是一個(gè)卒中病房或機(jī)構(gòu)不是一種療法，沒有新的療法，是一種病房管理系統(tǒng)治療、康復(fù)、健康教育體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷，把病人的功能預(yù)后作為重要的臨床目標(biāo)什么是卒中單元？一個(gè)新概念，一種行之有效的診斷和治療卒中的多109卒中單元?dú)W洲的幾項(xiàng)研究證實(shí)，綜合卒中單元可使卒中后病死率和致殘率降低，且正性效應(yīng)持續(xù)數(shù)年在這種類型的卒中單元內(nèi)治療的益處與靜脈rtPA治療取得的益處相當(dāng)卒中單元具有監(jiān)護(hù)能力，可密切觀察神經(jīng)功能惡化或其他并發(fā)癥經(jīng)常性的交流和合作也是卒中單元的關(guān)鍵部分卒中單元的優(yōu)勢還在于不管卒中時(shí)間間隔或神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度如何，都能夠?yàn)榛颊咛峁ｉT的醫(yī)護(hù)

卒中單元?dú)W洲的幾項(xiàng)研究證實(shí)，綜合卒中單元可使卒中后病死率和致110卒中單元---設(shè)置設(shè)置4－8張床位配備生命體征監(jiān)測一套標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理方案觀察治療時(shí)間為4－6天卒中單元---設(shè)置111卒中單元中的護(hù)理課件112

卒中單元工作團(tuán)隊(duì)的組成卒中醫(yī)療專業(yè)的高級醫(yī)生護(hù)理人員物理治療師語言治療師神經(jīng)放射醫(yī)師營養(yǎng)師臨床心理醫(yī)生藥師及社會工作者卒中單元工作團(tuán)隊(duì)的組成卒中醫(yī)療專業(yè)的高級醫(yī)生113卒中單元中的護(hù)理課件114卒中單元中的護(hù)理課件115

卒中工作團(tuán)隊(duì)的背景具備專業(yè)卒中知識的人員受過充分的專業(yè)訓(xùn)練有對全部卒中服務(wù)人員的教育計(jì)劃承擔(dān)初級卒中專業(yè)人員的培訓(xùn)能提供矯形器、專門坐椅和輔助器具的服務(wù)卒中工作團(tuán)隊(duì)的背景具備專業(yè)卒中知識的人員116入院后開展什么工作？－首次評估首次診斷評估包括判斷患者的功能缺損是否由缺血性卒中，而不是其他疾病引起判斷患者是否適合進(jìn)行溶栓治療判斷患者有無卒中的早期內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供可用來確定卒中的血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生理學(xué)和病因?qū)W線索這些資料對做出預(yù)防卒中再發(fā)的合理決策是十分必要的

入院后開展什么工作？－首次評估首次診斷評估包括117入院24小時(shí)內(nèi)CT入院24小時(shí)內(nèi)吞咽評價(jià)入院24小時(shí)內(nèi)全面衛(wèi)生大小便管理抗血小板體溫38.5以上治療發(fā)病前功能出院需要前24小時(shí)規(guī)律神經(jīng)科觀察24小時(shí)內(nèi)物理治療24小時(shí)內(nèi)語言治療如不能經(jīng)口喂養(yǎng)的話，48小時(shí)后胃腸營養(yǎng)避免誤吸不能活動的預(yù)防深靜脈血栓觀察治療項(xiàng)目入院24小時(shí)內(nèi)CT前24小時(shí)規(guī)律神經(jīng)科觀察觀察治療項(xiàng)目118相關(guān)緊急檢查所有疑為急性缺血性卒中患者

腦CT(有條件時(shí)可行腦MRI)

心電圖血糖血清電解質(zhì)腎功能、肝功能全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值部分凝血活酶時(shí)間…相關(guān)緊急檢查所有疑為急性缺血性卒中患者119護(hù)理人員在卒中單元中的工作！護(hù)理人員在卒中單元中的工作！120卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥121常見的并發(fā)癥營養(yǎng)不良誤吸感染深靜脈血栓形成與肺栓塞壓瘡患側(cè)忽略眼部并發(fā)癥常見的并發(fā)癥營養(yǎng)不良122營養(yǎng)不良由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營養(yǎng)支持非常重要。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經(jīng)口進(jìn)食，通常需要靜脈輸液。很少有必要進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療。發(fā)病48小時(shí)不能進(jìn)食者放置胃管，鼻飼。如果預(yù)期需要長期管飼，經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下放置胃管PEG比放置鼻胃管的效果要好。營養(yǎng)不良由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營養(yǎng)123營養(yǎng)篩選護(hù)士篩選通知醫(yī)生調(diào)整飲食決定營養(yǎng)會診（24小時(shí)到場，72小時(shí)隨訪）

營養(yǎng)篩選護(hù)士篩選124營養(yǎng)篩查表營養(yǎng)篩查表125預(yù)防誤吸吞咽功能評估：在患者進(jìn)食或飲水前做好?；杳圆≌邤M側(cè)臥位，頭稍側(cè)彎以利口腔分泌物引流。喂食時(shí)：450體位。糊狀飲食，食團(tuán)約茶匙大小。流質(zhì)飲食：以匙喂，不能用吸管吸。飲水或喂飯后，令病人咳嗽或拍背數(shù)下。坐位喂食時(shí)，病人的頭不要過低、過伸狀態(tài)。臥位喂食時(shí)，將頭和身體側(cè)向健側(cè)。預(yù)防誤吸吞咽功能評估：在患者進(jìn)食或飲水前做好。126感染－肺炎感染是卒中后死亡的一個(gè)重要原因，通常見于不能活動或不能咳嗽的患者。半臥位?？人岳щy、吐痰困難者，應(yīng)加強(qiáng)口鼻腔吸痰。拍背、建立咳嗽反射。霧化吸入，濕化痰液，20min，bid。感染－肺炎感染是卒中后死亡的一個(gè)重要原因，通常見于不能活動或127感染－泌尿道感染其中5%的患者可產(chǎn)生繼發(fā)性膿毒血癥應(yīng)盡量避免留置尿管抗膽堿能藥物也有助于膀胱功能的恢復(fù)

尿液酸化或間歇性尿管插入術(shù)可降低感染的危險(xiǎn)性，有助于避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療感染－泌尿道感染其中5%的患者可產(chǎn)生繼發(fā)性膿毒血癥128

靜脈血栓形成、肺栓塞癱瘓肢體早期被動運(yùn)動抬高癱瘓肢體對臥床不起患者進(jìn)行抗凝治療可預(yù)防文獻(xiàn)中推薦使用彈力襪預(yù)防靜脈血栓形成、肺栓塞癱瘓肢體早期被動運(yùn)動129深靜脈血栓形成DVT靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素病情觀察：DVT病人常表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張等一般護(hù)理應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水,進(jìn)低鹽、低脂清淡飲食,以降低血液粘滯度,囑病人戒煙酒;高血壓、糖尿病、動脈硬化病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。保持大便通暢,避免用力排便使腹壓增加,影響下肢靜脈血液回流。DVT后1周～2周內(nèi)最不穩(wěn)定,栓子極易脫落,要十分警惕肺栓塞發(fā)生。深靜脈血栓形成DVT靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成130DVT高危人群預(yù)防偏癱病人輸液時(shí),應(yīng)盡量選擇在健側(cè),同時(shí)避免下肢輸液,因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍4,避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響大多數(shù)卒中患者可常規(guī)使用彈力襪，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成DVT高危人群預(yù)防偏癱病人輸液時(shí),應(yīng)盡量選擇在健側(cè),同時(shí)避免131壓瘡壓瘡？頭部制動？制動？壓瘡壓瘡？132患側(cè)忽略部分偏癱患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,越來越多被重視護(hù)士盡量集中在患側(cè)操作,加強(qiáng)患者對患側(cè)的注意力物品集中放置在患側(cè)患側(cè)忽略部分偏癱患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,越來越多被重視133眼部并發(fā)癥-相關(guān)證據(jù)根據(jù)系統(tǒng)回顧，重癥病人角膜損害可以在很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，一般為48小時(shí)到1周研究結(jié)果表明潛在發(fā)生角膜損傷的危險(xiǎn)是ICU病人的一個(gè)突出問題眼睛護(hù)理應(yīng)成為危重病人基本的護(hù)理內(nèi)容之一（II級證據(jù)）眼部并發(fā)癥-相關(guān)證據(jù)根據(jù)系統(tǒng)回顧，重癥病人角膜損害可以在很短134眼部并發(fā)癥-研究結(jié)果三個(gè)RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU病人角膜損傷的發(fā)生率處在3.33%到22%之間在一個(gè)對危重病人進(jìn)行隨機(jī)抽樣的50例病人進(jìn)行的前瞻性研究分析發(fā)現(xiàn)角膜損傷的發(fā)生率為40%另一個(gè)研究認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜劑超過48小時(shí)的危重病人角膜損傷的發(fā)生率在60%以上又有一個(gè)研究報(bào)告42%的危重病人發(fā)生不同程度的角膜損傷，其中大部分發(fā)生在入院后第1周內(nèi)眼部并發(fā)癥-研究結(jié)果三個(gè)RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU病人角膜損傷的發(fā)135眼部并發(fā)癥-發(fā)病機(jī)理1、正常人眼睛對損傷或感染的防御作用對健康人來說，眼睛的正常功能對可能造成眼睛損傷或感染的因素有防御作用。眼瞼和淚膜是感染的自然屏障。眼表面包括角膜上皮、結(jié)膜上皮和淚膜三個(gè)部分。這三者關(guān)系緊密，相互影響。任何一者的改變都將導(dǎo)致眼表的不穩(wěn)定。2、重癥病人眼睛的潛在問題眼瞼閉合不全球結(jié)膜水腫眼睛繼發(fā)感染眼部并發(fā)癥-發(fā)病機(jī)理1、正常人眼睛對損傷或感染的防御作用136眼瞼閉合不全

昏迷、肌松劑的應(yīng)用減弱了眼輪匝肌肌肉的緊張性收縮鎮(zhèn)靜劑的使用使眼球缺乏隨意運(yùn)動和眨眼反射眼瞼閉合不全影響了淚水在眼球表面形成的保護(hù)膜，還增加了淚水的蒸發(fā)一些藥物也減少了淚水的分泌眼球的暴露和干燥可以導(dǎo)致角膜的病變眼瞼閉合不全昏迷、肌松劑的應(yīng)用減弱了眼輪匝肌肌肉的緊張性137球結(jié)膜水腫---被稱為“機(jī)械通氣眼”由于機(jī)械通氣對人體產(chǎn)生生理方面的副作用所致持續(xù)正壓通氣(IPPV)引起體液潴留和靜脈淤血?dú)夤懿骞芄潭ǖ锰o可加重球結(jié)膜水腫與機(jī)械通氣后使用某些藥物有關(guān)重癥病人更易發(fā)生體液失衡和滲透性增加球結(jié)膜水腫---被稱為“機(jī)械通氣眼”138眼睛繼發(fā)感染

潛在的易感因素護(hù)理人員缺乏眼睛護(hù)理技術(shù)使用污染的護(hù)眼物品致病微生物的存在重癥病人降低了全身及眼部的抵抗力眼睛繼發(fā)感染潛在的易感因素139眼部并發(fā)癥-護(hù)理措施可分為四大類眼睛清潔預(yù)防眼球干燥閉合眼瞼眼睛護(hù)理程序的應(yīng)用眼部并發(fā)癥-護(hù)理措施可分為四大類140清潔眼睛眼睛衛(wèi)生或定期清潔眼睛外層表面是重癥病人眼睛護(hù)理中重要的一個(gè)部分清潔眼睛的方法包括：沖洗：應(yīng)用無菌包（其內(nèi)含有海松樹脂、棉球及無菌溶液，一個(gè)可盛放溶液的小容器），紗布或棉球，生理鹽水清潔：應(yīng)用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進(jìn)行清潔（IV級證據(jù)）清潔眼睛眼睛衛(wèi)生或定期清潔眼睛外層表面是重癥病人眼睛護(hù)理中重141預(yù)防眼睛干燥

用于保持淚膜和加強(qiáng)角膜濕化以預(yù)防眼球干燥的方法有許多，可以應(yīng)用聚乙烯保濕膜(polyethylenemoisturechambers)覆蓋形成一個(gè)保濕的腔室（I級證據(jù)），還可以應(yīng)用甲基纖維素滴眼液、甲基纖維素眼藥膏、一般的潤滑劑、聚丙烯酰胺凝膠、石蠟紗布、羥丙基甲基纖維素滴眼液（人工淚）以及有潤滑作用的預(yù)防性抗生素（2級證據(jù)）。此外，對昏迷病人還可以使用油紗布覆蓋（IV級證據(jù)）。預(yù)防眼睛干燥用于保持淚膜和加強(qiáng)角膜濕化以預(yù)防眼球干142預(yù)防眼睛干燥（續(xù)）根據(jù)系統(tǒng)綜述，應(yīng)用人工淚藥膏組病人角膜損傷的發(fā)生率低于人工閉合眼瞼組。RCT研究結(jié)果的Meta分析比較聚乙烯保濕膜和眼睛滴注藥物（包括滴眼液和藥膏）的效果，結(jié)果顯示聚乙烯保濕膜對預(yù)防角膜損傷的作用明顯優(yōu)于眼睛滴注藥物的作用。預(yù)防眼睛干燥（續(xù)）根據(jù)系統(tǒng)綜述，應(yīng)用人工淚藥膏組病人角膜損傷143閉合眼瞼

眼瞼閉合是對重癥病人眼睛護(hù)理的一種常用方法。閉合眼瞼的方法有很多，可用粘膠帶（IV級證據(jù)）、紗布（IV級證據(jù)）、鹽水紗布（IV級證據(jù)）、石蠟紗布（IV級證據(jù)）、眼墊/補(bǔ)片（IV級證據(jù)）、眼罩（II級證據(jù)）、聚丙烯酰胺凝膠遮蓋（IV級證據(jù)），被動眼瞼閉合，或用縫合（下眼瞼牽拉縫合）、暫時(shí)瞼縫術(shù)（側(cè)邊、醫(yī)用板或Fuch’s縫合）（IV級證據(jù)）。閉合眼瞼眼瞼閉合是對重癥病人眼睛護(hù)理的一種常用方法。閉合眼144閉合眼瞼（續(xù)）通過護(hù)士被動眼瞼閉合對預(yù)防角膜損傷的效果比人工淚藥膏效果差。文獻(xiàn)中有介紹了眼墊/補(bǔ)片、凝膠、縫合和膠帶等方法，但這些方法的效果卻沒有得到研究的驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)用粘貼膜制作成的眼睛保護(hù)罩遮蓋比油紗布覆蓋對預(yù)防角膜炎及角膜炎效果好。閉合眼瞼（續(xù)）通過護(hù)士被動眼瞼閉合對預(yù)防角膜損傷的效果比人工145應(yīng)用眼睛護(hù)理程序

設(shè)立危重癥病人眼睛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，包括對加強(qiáng)工作人員的教育，應(yīng)用和實(shí)行眼睛護(hù)理規(guī)則，形成“眼睛護(hù)理指南”。有些文獻(xiàn)應(yīng)用了危重病人眼睛護(hù)理的程序，但沒有一篇是RCT。有一項(xiàng)研究驗(yàn)證了眼睛護(hù)理程序的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此眼睛護(hù)理程序能有效減少結(jié)膜綠膿桿菌感染的發(fā)生率。應(yīng)用眼睛護(hù)理程序設(shè)立危重癥病人眼睛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，包括對加強(qiáng)工146應(yīng)用眼睛護(hù)理程序（續(xù)）該研究建立的護(hù)理程序包括對沒有眼球感染的昏迷病人應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行1次眼睛護(hù)理應(yīng)該定期檢查病人有無眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、角膜渾濁或上皮損傷如果有角膜暴露，應(yīng)該每2小時(shí)應(yīng)用1次有潤滑作用的眼膏病人如果有角膜暴露的危險(xiǎn)時(shí)，要用粘膠帶使其閉合床邊吸痰時(shí)，眼睛應(yīng)予遮蓋如果有呼吸道綠膿桿菌感染，應(yīng)每天進(jìn)行結(jié)膜清潔，如果臨床懷疑有眼球感染，應(yīng)馬上進(jìn)行化驗(yàn)檢查如果有綠膿桿菌感染則應(yīng)局部應(yīng)用慶大霉素應(yīng)用眼睛護(hù)理程序（續(xù)）該研究建立的護(hù)理程序包括147眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性角膜炎病人的護(hù)理

控制感染首選廣譜或敏感的抗生素，如氯霉素、利福平、慶大霉素等，用藥方法包括局部滴涂、結(jié)膜下注射或全身應(yīng)用應(yīng)用散瞳劑，可防止虹膜后粘連及解除瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛潰瘍面如壞死物較多，可用碘劑、三氯醋酸等化學(xué)劑燒灼，去除壞死組織，促進(jìn)修復(fù)用眼墊遮蓋可減少刺激，保護(hù)潰瘍面。深部角膜潰瘍者應(yīng)加壓包扎，預(yù)防穿孔發(fā)生嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染，病人所用的物品專用，用后消毒角膜瘢痕者，可行角膜移植

眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性角膜炎病人的護(hù)理148眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性結(jié)膜炎病人的護(hù)理沖洗結(jié)膜囊，常用生理鹽水或3%硼酸液沖洗局部或全身應(yīng)用有效的抗生素患眼不宜遮蓋或熱敷嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染眼部并發(fā)癥-處理細(xì)菌性結(jié)膜炎病人的護(hù)理149卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥150卒中單元中的護(hù)理課件151卒中單元中的護(hù)理課件152卒中單元中的護(hù)理課件153功能鞋功能鞋154正確的臥位—仰臥位正確的臥位—仰臥位155正確的臥位—健側(cè)臥位正確的臥位—健側(cè)臥位156正確的臥位—患側(cè)臥位正確的臥位—患側(cè)臥位157翻身健手托住患側(cè)的肘部，健腿插入患腿的下方，在軀干轉(zhuǎn)向一側(cè)的同時(shí)，護(hù)士的雙手分別放于患者的肩和臀部，幫助患者向健側(cè)或患側(cè)翻身。避免拖、拉、拽等動作。翻身健手托住患側(cè)的肘部，158正確的體位—健側(cè)翻身正確的體位—健側(cè)翻身159正確的體位—健側(cè)翻身正確的體位—健側(cè)翻身160正確的體位—患側(cè)翻身正確的體位—患側(cè)翻身161正確的體位—患側(cè)翻身正確的體位—患側(cè)翻身162卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥163健康教育—入院時(shí)病人一般病情較重,急于求醫(yī),此時(shí)不宜做過多教育。選擇與疾病發(fā)作密切相關(guān)的病因、誘因教育，使病人保持情緒穩(wěn)定。健康教育—入院時(shí)病人一般病情較重,急于求醫(yī),此時(shí)不宜做164健康教育—急性期囑其避免增高顱內(nèi)壓及升高血壓的動作：情緒激動、用力咳嗽、排便、打噴嚏等。說明絕對臥床休息的時(shí)間和重要性。宣教腦血管意外的轉(zhuǎn)歸、病因和治療方法等，使病人得到及時(shí)、正確、積極的相關(guān)信息，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育—急性期囑其避免增高顱內(nèi)壓及升高血壓的動作：165健康教育—穩(wěn)定期指導(dǎo)預(yù)防壓瘡和便秘的方法；自我護(hù)理常識；腦梗塞的病因、分類、常見癥狀及常用藥物；特殊診療檢查的準(zhǔn)備等知識。健康教育—穩(wěn)定期指導(dǎo)預(yù)防壓瘡和便秘的方法；166健康教育—康復(fù)期以肢體的主被動鍛煉、語言功能訓(xùn)練和輔助療法的教育為主。出院前指導(dǎo):飲食、服藥、戒煙、隨診、預(yù)防復(fù)發(fā)、院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)和識別卒中預(yù)警癥狀，使病人及家屬及時(shí)掌握就治時(shí)機(jī)。健康教育—康復(fù)期以肢體的主被動鍛煉、語言功能訓(xùn)練和輔167華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病出院宣教

親愛的

病友：經(jīng)過這一段時(shí)間的治療和護(hù)理，您的疾病有了明顯的好轉(zhuǎn)，明天就要出院了！在此，我們表示衷心的祝賀！同時(shí)，為了您能盡早地恢復(fù)機(jī)體功能，減少中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特提出如下建議：◆

情緒方面：應(yīng)心靜如水，積極向上，對疾病的康復(fù)充滿信心?！?/p>

在飲食上：要清淡，少刺激，少辛辣?？墒常?、低鹽飲食。2、低脂飲食。3、低糖飲食、4、其他◆

運(yùn)動方面：1、

以臥床休息為主。2、日?；顒?。3、適當(dāng)體育鍛煉?！?/p>

康復(fù)方面：1、

患肢的主動和被動運(yùn)動。2、語言康復(fù)。3、吞咽康復(fù)。◆

藥物的用法：◆

隨訪

每周四下午2：00－4：30。腦血管病專病門診隨訪。

隨訪日期：1，出院后2周。2、出院后1月。3、出院后3月。其他。

如有病情變化可隨時(shí)來我院神經(jīng)內(nèi)科門、急診就診。華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病出院宣教

親愛的病友168卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥約束與肢體功能位的擺放健康教育配合康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)護(hù)理卒中單元---護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥169康復(fù)的目的預(yù)防壓瘡防止并發(fā)癥減少后遺癥促進(jìn)功能恢復(fù)康復(fù)的目的預(yù)防壓瘡170康復(fù)的時(shí)機(jī)對生命體征穩(wěn)定的患者鼓勵(lì)早期起床適當(dāng)活動。在發(fā)病24h內(nèi)就應(yīng)開始對癱瘓肢體進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動范圍的被動運(yùn)動。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀停止進(jìn)展４８小時(shí)可以開始康復(fù)治療。康復(fù)的時(shí)機(jī)171康復(fù)的內(nèi)容語言肢體吞咽心理康復(fù)的內(nèi)容語言172偏癱的預(yù)后國外報(bào)道：90％的病人能重新步行和生活自理，其中30％的病人能恢復(fù)一些工作。年輕的病人的長期預(yù)后，研究表明：54％的病人恢復(fù)日常生活自理。偏癱的預(yù)后國外報(bào)道：90％的病人能重新步行和生活自理，173吞咽的康復(fù)—多學(xué)科管理小組醫(yī)生語言治療師SLP作業(yè)治療師OT物理治療師PT護(hù)士營養(yǎng)師社會工作者放射科醫(yī)生卒中患者、家屬及照護(hù)者吞咽的康復(fù)—多學(xué)科管理小組醫(yī)生174吞咽的康復(fù)—健康教育吞咽障礙的癥狀和體征提示吞咽障礙的指征提示窒息的指征對藥片或藥物的窒息非經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)餐環(huán)境患者所需要的姿勢液體黏度飲食黏度各種安全吞咽的指導(dǎo)咀嚼問題食物準(zhǔn)備問題從餐具上拿取食物困難……吞咽的康復(fù)—健康教育吞咽障礙的癥狀和體征175卒中單元出院后的工作！卒中單元出院后的工作！176

延伸卒中單元服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)病人，滿足其需要一旦病情穩(wěn)定（一般3-5天），計(jì)劃家訪（如可能與病人一起）、制定出院計(jì)劃，包括進(jìn)一步幫助、支持和康復(fù)的需求出院前，安排完康復(fù)計(jì)劃后，安排出院計(jì)劃會（醫(yī)生、病人、家屬、移動小組成員）如需要，與初級保健醫(yī)生進(jìn)行訪視，在日間門診和住院部提供康復(fù)，提供給初級保健醫(yī)生康復(fù)和二級預(yù)防計(jì)劃出院3-5周醫(yī)院門診隨訪，做出出院后評價(jià)出院后3個(gè)月安排給病人及家屬的健康教育會延伸卒中單元服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)病人，滿足其需要177神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)展178目前對于缺血性卒中主要治療方向

1神經(jīng)腦保護(hù)

2保留腦灌注

3防止出血目前對于缺血性卒中主要治療方向179神經(jīng)腦保護(hù)血糖液體體溫血流動力學(xué)神經(jīng)腦保護(hù)180血糖

糖尿病可以增加動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，增加卒中危險(xiǎn)。近期卒中治療指南上表示只有當(dāng)血糖＞14mmol/L才使用胰島素治療。血糖181體溫

目前研究發(fā)現(xiàn)體溫下降可降低耗氧量和顱內(nèi)壓。在動物試驗(yàn)階段已證實(shí)可將體溫降到32度，但它也有副作用（血壓變化，凝血功能異常，心律失常）。

低溫療法體表降溫血管內(nèi)降溫

體溫182液體

給予雙腔靜脈通路。只用生理鹽水，避免糖水的攝入，因?yàn)樘强梢栽黾幽X部耗氧量。在發(fā)病2小時(shí)內(nèi)可以輸入白蛋白（可能有神經(jīng)腦保護(hù)作用）。液體183血壓

對于缺血性卒中99年：BP＜220／120mmhg07年：BP＜180／120mmhg溶栓病人BP＜185／110mmhg對于出血性卒中99年：BP＜185／105mmhg07年：BP＜160／90mmhg

參照基礎(chǔ)血壓

若血壓較低可以輸入大劑量鹽水和升壓藥

卒中單元中的護(hù)理課件184

PICCO技術(shù)

185PICCO技術(shù)的原理

PICCO技術(shù)用于更有效地進(jìn)行血流動力和容量治療，使更多病人不必使用肺動脈導(dǎo)管。PICCO技術(shù)的原理186PICCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)證實(shí)胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）不但優(yōu)于CV