肺結核分型課件

肺結核天鐵職工醫(yī)院放射中心王獻忠肺結核本章重點、教學計劃：--掌握肺結核分型、各型結核的影像表現(xiàn)特點。--熟悉各種影像檢查方法在結核診斷中的作用；結核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。--了解不常見結核的特點。肺結核影像檢查在結核防治過程中的作用：

X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動態(tài)變化、判定療效。

CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。肺結核—病理改變及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結核結節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變。--變質性病變：結核菌毒力較強，機體變態(tài)反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經支氣管、血管播散。肺結核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。

結核的愈合：

--消散

--纖維化

--鈣化肺結核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn)。肺結核—臨床分期進展期：--新發(fā)現(xiàn)活動性病變--病變較前增大增多--新出現(xiàn)空洞或空洞增大--痰內結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。肺結核—臨床分型原發(fā)性肺結核（原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核）血行播散性肺結核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結核）繼發(fā)性肺結核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結核性胸膜炎（結核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結核。肺結核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結核：---原發(fā)綜合征---胸內淋巴結結核原發(fā)綜合征原發(fā)肺結核—胸內淋巴結結核肺結核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結核：---急性粟粒型肺結核“三均勻”---亞急性或慢性~：“三不均勻”均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核。均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結核。28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹丫征28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動性肺結核氣道播散肺結核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結核：--結核球：--干酪性肺炎：肺結核—影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結核：一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側或對側可見斑片狀及結節(jié)狀病灶縱隔向患側移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病肺結核—影像表現(xiàn)結核性胸膜炎：結核性干性胸膜炎：--無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音--影像：胸部可無異常表現(xiàn);患側膈肌運動受限；膈肋角變鈍.肺結核—影像表現(xiàn)結核性胸膜炎：結核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；---局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。---并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

右側結核性胸膜炎。右側胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實。右側結核性胸膜炎伴結核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

右側結核性胸膜炎伴縱隔淋巴結腫大。主肺動脈窗內見多個腫大淋巴結。不常見肺結核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結核瘤：---多灶融合可有分葉（40%）；---胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內部密度”—不均、鈣化。---CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見；不常見肺結核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：--薄壁空洞內有液平面--空洞內有球形內容物--較大厚壁空洞不常見肺結核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌。不常見肺結核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結增大支氣管內膜結核老年人肺結核支氣管內膜結核螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆。肺結核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y節(jié)狀陰影（肺結核、肺泡癌或肺轉移瘤、炎癥）右中下肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散肺結核支氣管播散小結好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。病史：

男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復查無明顯改變。

正確答案：肺結核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側胸腔積液。

討論：

肺結核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結核的CT診斷中，要強調重視“三多”、“三少”的特征。即結核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管

播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結發(fā)展。

多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網狀結構及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一。無論經過治療或未經治療的結核病灶在浸潤滲出向吸收好轉的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總容積應大于20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質占優(yōu)勢的凝固