兒童腫瘤課件

兒童腫瘤孫曉非中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科1-1-兒童腫瘤一、概述1、兒童惡性腫瘤--年齡范圍≤14歲，青少年惡性腫瘤--年齡范圍15歲-19歲2、發(fā)病率香港：15歲以下惡性腫瘤發(fā)病率為13.4/10萬美國：兒童惡性腫瘤：14/10萬青少年惡性腫瘤：20/10萬

1991年全美國有11000例20歲以下的兒童青少年診斷為癌癥。兒童腫瘤的發(fā)生率持續(xù)上升。2-兒童腫瘤一、概述2-兒童腫瘤3、兒童腫瘤是15歲以下兒童的主要死因之一。僅次于意外事故,排列第二。4、治愈率發(fā)達(dá)國家--60-70%治愈率。我國--大城市和大醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)治療，某些腫瘤治愈率接近國外發(fā)達(dá)國家，落后地區(qū)仍處于低水平。3-兒童腫瘤3、兒童腫瘤是15歲以下兒童的主要死因3-兒童腫瘤二、兒童腫瘤特點(diǎn)1、年齡發(fā)生率：

5歲以前，主要是白血病、神經(jīng)母、腎母、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤（胚胎型）、畸胎瘤、某些腦瘤。這一年齡段的腫瘤起源于妊娠或胚胎期，即：腫瘤的發(fā)生與胚胎發(fā)育有關(guān)。

5歲以后，腫瘤的發(fā)生與成人相似，與多因素相關(guān)。

4-兒童腫瘤二、兒童腫瘤特點(diǎn)4-兒童腫瘤

某些兒童腫瘤的發(fā)生出現(xiàn)兩個(gè)高峰，第一個(gè)是生命的早期，即5歲前，第二個(gè)高峰是15歲后，如肝腫瘤：5歲前是肝母細(xì)胞瘤與11號(hào)染色體短臂異常明顯相關(guān)；15歲以后是肝癌，與乙肝病毒感染明顯相關(guān)。兒童腫瘤的形成是多因素的結(jié)果，包括遺傳性因素、獲得性因素。5-兒童腫瘤某些兒童腫瘤的發(fā)生出現(xiàn)兩個(gè)高峰，第一個(gè)兒童腫瘤2、遺傳易感性

腫瘤是一種遺傳性疾病，愈來愈多證據(jù)表明腫瘤有特定的遺傳缺陷。分子遺傳學(xué)的改變在兒童腫瘤中占優(yōu)勢。

6-兒童腫瘤2、遺傳易感性6-表1與兒童腫瘤相關(guān)的遺傳綜合癥遺傳綜合癥易患的兒童腫瘤遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，骨肉瘤家族性腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤（Wilm’stumor)貝-維綜合征腎母細(xì)胞瘤,肝母細(xì)胞瘤，(臍疝-巨舌-巨體綜合征)橫紋肌肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌

Li-Fraumenisyndrome肉瘤，腦瘤，白血病，腎上腺皮質(zhì)癌，脈絡(luò)叢癌共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張淋巴瘤，腦瘤，白血病1型神經(jīng)纖維瘤病肉瘤，神經(jīng)膠質(zhì)瘤2型神經(jīng)纖維瘤病腦[脊]膜瘤，聽神經(jīng)瘤1型和2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)分泌器官腺瘤/癌家族性息肉病腸息肉，結(jié)腸癌，肝母細(xì)胞瘤Gorlin綜合征髓母細(xì)胞瘤，基底細(xì)胞痔布盧姆綜合征白血病7-表1與兒童腫瘤相關(guān)的遺傳綜合癥7-表2兒童實(shí)體瘤常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常實(shí)體瘤細(xì)胞遺傳學(xué)異常Ewing’sarcomat(11;22)(q24;q12),+8Neuroblastomadellp32-36;double-minutechromosomeshomogeneousstainingregions,+17q21-qterRetinoblastomadell3q14Wilms’tumordel11p13,t(3;17)Synovialsarcomat(X;11)(p11;q11)Osteogenicsarcomadel13q14Rhabdomyocarcomat(2;13)(q35;14),t(1;13),(q36;q14),11p-Peripheralneuroepitheliomat(11;12)(q24;q12),+8Astrocytomai(17q)Meningiomadelq22,-22Atypicalteratoid/rhabdoidtumordelq22.11Germcelltumori(12p)8-表2兒童實(shí)體瘤常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常8-兒童腫瘤3、腫瘤類型兒童腫瘤-集中在造血系統(tǒng)、中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)、間葉組織；多源于胚胎殘留組織和中胚層，從未成熟的細(xì)胞發(fā)生。少見上皮來源的腫瘤。成人腫瘤-多來源于已成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)變，上皮來源的腫瘤多見9-兒童腫瘤3、腫瘤類型9-10-10-兒童腫瘤常見兒童腫瘤白血病、腦瘤、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤、骨腫瘤、尤文氏肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。常見成人腫瘤肺癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌、胃癌、頭頸癌、宮頸癌、睪丸癌、軟組織肉瘤、骨肉瘤、白血病、淋巴瘤、腦瘤等11-兒童腫瘤常見兒童腫瘤11-兒童腫瘤4、早期普查和臨床表現(xiàn)兒童實(shí)體腫瘤多為深部固定的腫瘤，不是上皮來源的腫瘤，與管腔不相通，無腔內(nèi)出血，腫瘤細(xì)胞脫落。腫瘤早期普查的方法（內(nèi)窺鏡檢查、大便潛血檢查、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查）在兒童腫瘤中意義不大。兒童腫瘤往往是偶然發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)往往已是局部擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，但是對(duì)治療反應(yīng)比成人高。治愈率可以期待，而不是例外。

12-兒童腫瘤4、早期普查和臨床表現(xiàn)12-兒童腫瘤5、建立兒童腫瘤診斷，分期、治療計(jì)劃所需技術(shù)：

Oncology，Hematology，

LaboratorymedicineTumorimaging，

Surgicalspecialties，

Tumorpathology，Radiotherapy，

Biochemistry，Immunology，

Cytogenetics，MicrobiologyOtherbiology13-兒童腫瘤5、建立兒童腫瘤診斷，分期、治療計(jì)劃13-兒童腫瘤6、兒童腫瘤治療所需的技術(shù)Surgery：General，Oncologic，GYN，GU，Thoracic，

Pediatric，Brain，Bone，Oral，ENTTumorimaging：X-ray,CT,MRI，

Radionuclides，SonographyOncology/Hematology：

Chemotherapy，BiologictherapyImmunotherapy，MarrowtransplantationRadiationoncology：

Externalbeam，Interstitial，

Radionuclides14-兒童腫瘤6、兒童腫瘤治療所需的技術(shù)14-兒童腫瘤7、兒童腫瘤支持治療所需的技術(shù)

Physiciancounseling，OncologynursingClinicalpharmacy，NutritionalsupportSchoolteacher，PsychosocialsupportChildlifetherapist，Infectioncontrol，

Respiratorytherapy，PhysicaltherapyOccupationaltherapy，Enterostomaltherapy15-兒童腫瘤7、兒童腫瘤支持治療所需的技術(shù)15-兒童腫瘤8、兒童腫瘤的療效急淋白血病70-80%，霍奇金病80-90%，非霍奇金淋巴瘤70%，腎母細(xì)胞瘤85%，骨肉瘤60%，尤文氏肉瘤60%，橫紋肌肉瘤70%，神經(jīng)母細(xì)胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。神經(jīng)母細(xì)胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。16-兒童腫瘤8、兒童腫瘤的療效16-ImprovementinSurvivalRateofPediatricPatientswithSolidTumors 5-yearsurvivalrate(%)Tumor 1965 1995CNStumors 35 55Ewing's/Osteosarcoma 25 55Hodgkin'sdisease 50 90Neuroblastoma 25 55Non-Hodgkin'slymphoma 25 70Rhabdomyosarcoma 35 70Wilms'tumor 30 85CancerMedicine17-ImprovementinSurvivalRate兒童腫瘤9、治療目標(biāo)：①、從腫瘤中恢復(fù)（完全緩解）。②、達(dá)到腫瘤最低危復(fù)發(fā)時(shí)間。③、健康恢復(fù)，包括身體、發(fā)育、功能、心理、性能力、生育能力。④、獲得教育、謀取職位和融入社會(huì)。第①和第②點(diǎn)是我們根治腫瘤的第一步，隨著腫瘤的根治，我們將更注意第③和第④點(diǎn)的改善，使存活的孩子成為正常人。18-兒童腫瘤9、治療目標(biāo)：18-兒童腫瘤二、兒童腫瘤外科治療特點(diǎn)

上世紀(jì)30年代，治療兒童實(shí)體腫瘤的唯一方法是外科完全切除，但盡管成功地完整切除腹腔內(nèi)的腫瘤，病人最終還是復(fù)發(fā)死亡。隨后逐漸認(rèn)識(shí)術(shù)前和術(shù)后化療的重要性。目前，最復(fù)雜的肝臟手術(shù)也作為綜合治療的一部分而進(jìn)行，并獲得很好的結(jié)果。

19-兒童腫瘤二、兒童腫瘤外科治療特點(diǎn)19-兒童實(shí)體腫瘤1965年-1995年外科手術(shù)方法變化趨勢

腫瘤傳統(tǒng)手術(shù) 改良手術(shù)（選擇病人）神經(jīng)母 早期切除腫瘤延遲腫瘤切除腎母細(xì)胞瘤根治性腎切除 保腎切除術(shù)橫紋肌肉瘤 頭頸部活檢,如可能根治性切除局部切除,顱面神經(jīng)重建四肢 截肢 保肢手術(shù)盆腔 廣泛切除 保生殖泌尿道的腫瘤切除霍奇金病 剖腹分期 臨床分期,腹腔鏡檢查NHL 腔內(nèi)切除 胸/腹腔鏡評(píng)估骨肉瘤 根治性截肢 保肢手術(shù)肝母細(xì)胞瘤早期肝葉切除 延遲廣泛切除,移植 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 活檢 影像學(xué)引導(dǎo)下激光切除20-兒童實(shí)體腫瘤1965年-1995年外科手術(shù)方法變化趨勢20-兒童腫瘤

近20年的兒童腫瘤綜合治療的進(jìn)步：1、根治性外科手術(shù)減少2、認(rèn)真計(jì)劃選擇手術(shù)時(shí)機(jī)3、手術(shù)方法和技術(shù)上的改進(jìn)，外科醫(yī)生可以更完整、更安全的切除兒童腫瘤，改善兒童腫瘤的治愈率。

21-兒童腫瘤近20年的兒童腫瘤綜合治療的進(jìn)步：21-兒童腫瘤三、兒童腫瘤放療的特點(diǎn)1、放療的作用主要是局部/區(qū)域腫瘤的控制，隨著強(qiáng)烈的全身化療應(yīng)用，兒童腫瘤放療的適應(yīng)癥、放療的劑量和范圍也隨著逐漸減少。22-兒童腫瘤三、兒童腫瘤放療的特點(diǎn)22-兒童腫瘤2、放療中兒童固定問題

成功的放療必須對(duì)腫瘤最大的殺傷，對(duì)周圍組織最少傷害，特別是生長組織，如骨骺板。因此對(duì)小兒放療固定是非常重要?？诜下热?，或冬眠寧、非那根、安定、氯胺酮等靜脈應(yīng)用。23-兒童腫瘤2、放療中兒童固定問題23-兒童腫瘤3、超分割放療

放療劑量每天分2-3次應(yīng)用，能用較少的劑量達(dá)到相同的療效、或用較大劑量，達(dá)到相同的療效和較少的后期組織反應(yīng)。24-兒童腫瘤24-兒童腫瘤4、影響治療的決定因素必須衡量放療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。放療獲益不僅隨腫瘤的位置、侵犯的范圍不同而異，而且隨年齡、性別不同而異。

25-兒童腫瘤4、影響治療的決定因素25-兒童腫瘤如：35GY放療合適于后顱窩腦瘤完全切除的12歲患兒，但對(duì)于3歲的同樣患兒，放療后可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)心理后遺癥，但降低劑量，復(fù)發(fā)率升高。

2歲以下的小兒，應(yīng)化療取代放療?？拷趋坑任氖先饬?，15歲病人合適于原發(fā)部位放療，5歲的病人則行保肢手術(shù)或截肢手術(shù)更合適。26-兒童腫瘤如：35GY放療合適于后顱窩腦瘤完全切除的12歲患兒兒童腫瘤3、放療聯(lián)合化療兒童腫瘤與成人腫瘤相反，放療極少作為單一的治療方法。（1）局部控制：與化療相結(jié)合應(yīng)用，減少放療的劑量可達(dá)到相同的療效，但較低的組織反應(yīng)。例如HD和腎母細(xì)胞瘤均是減低放療劑量聯(lián)合化療，獲得相似的局部控制率和較低的組織損傷。但尤文氏肉瘤和橫紋肌肉瘤減少放療劑量則導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。。

27-兒童腫瘤3、放療聯(lián)合化療27-兒童腫瘤

應(yīng)根據(jù)個(gè)體腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)決定放療劑量?；煵荒塬@得緩解的病人放療應(yīng)采用較大劑量。28-兒童腫瘤應(yīng)根據(jù)個(gè)體腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)決定放療劑量。28-兒童腫瘤（2）急性反應(yīng)

皮膚反應(yīng)：

放療隨后應(yīng)用更生霉素或阿霉素，容易出現(xiàn)回憶性的皮膚反應(yīng)。

嚴(yán)重骨髓抑制：放療與化療同時(shí)應(yīng)用；放療照射野覆蓋大面積骨髓。

29-兒童腫瘤（2）急性反應(yīng)29-兒童腫瘤（3）后期反應(yīng)

主要取決與放射的器官和特殊的化療藥物。正?？山邮艿陌踩?、可耐受的放療劑量，與化療聯(lián)合應(yīng)用，可導(dǎo)致不可接受的毒性和器官功能損傷。骨和軟組織：阿霉素可增加放療的損傷，類固醇與放療同時(shí)應(yīng)用，可能導(dǎo)致大腿或肱骨頭無血管性壞死。性腺功能障礙：放療和烷化劑的應(yīng)用加重性腺功能損傷。30-兒童腫瘤（3）后期反應(yīng)30-兒童腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：

20GY頭顱放療或腦脊髓放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，注射可引起腦退行性病變、或脊髓病、脊髓炎。神經(jīng)心理影響：

5歲以下兒童，24GY頭顱放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，可引起IQ下降。年齡越小，越明顯。如18GY頭顱放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，IQ下降發(fā)生率比24GY明顯減少。31-兒童腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：31-兒童腫瘤肺：

BLM與放療同時(shí)應(yīng)用或用后再放療，能增加放療對(duì)肺臟的損傷。放療后再用BLM則安全。心臟：

放療與阿霉素在心肌功能損傷上有協(xié)同作用。放療提高蒽環(huán)類對(duì)心肌的毒性。如縱隔放療，阿霉素總量應(yīng)減量為300mg/m2。32-兒童腫瘤肺：32-兒童腫瘤4、放療對(duì)器官發(fā)育和功能的獨(dú)特影響迅速增殖期的組織對(duì)放療的敏感性明顯增加。骨和骨骼畸形劑量40Gy以上可致局部骨和軟組織發(fā)育遲緩、畸形、無力。內(nèi)分泌腦垂體放療可損傷生長激素分泌，導(dǎo)致生長遲緩。

33-兒童腫瘤4、放療對(duì)器官發(fā)育和功能的獨(dú)特影響33-兒童腫瘤牙齒：頭面部放療，可導(dǎo)致牙齒、上頜骨發(fā)育不良，口干。5、第二腫瘤

所有兒童腫瘤的存活者都處于發(fā)生第二腫瘤的危險(xiǎn)。需密切觀察。放療、化療或聯(lián)合治療增加第二腫瘤危險(xiǎn)。34-兒童腫瘤牙齒：34-兒童腫瘤四、兒童腫瘤化療的特點(diǎn)

40年前，即應(yīng)用化療前，兒童腫瘤幾乎是不可治愈。

1973-1991年診斷的所有兒童腫瘤，5年生存率已達(dá)68%。進(jìn)步的直接的原因是化療藥物加入治療方案中，與手術(shù)或放療相結(jié)合。35-兒童腫瘤四、兒童腫瘤化療的特點(diǎn)35-兒童腫瘤

1、兒童腫瘤和成人腫瘤最重要的差別之一是化療的敏感性高。2、按體表面積計(jì)算化療藥物，兒童比成人的劑量更大。3、兒童比成人對(duì)化療的耐受好、較少的毒副作用。4、兒童腫瘤化療方案強(qiáng)度比成人的大。比成人更少因骨髓抑制、感染而降低劑量強(qiáng)度。36-兒童腫瘤1、兒童腫瘤和成人腫瘤最重要的差別36-兒童腫瘤兒童腫瘤輔助化療

Tumor AdjuvanttherapyWilms'tumor VCR,ACT-D，ADREwing'ssarcoma VCR,ADR,CTX,IFO,VP16Rhabdomyosarcoma VCR,ACT-D，CTX OsteosarcomaADR,DDP，MTXAstrocytoma VCR,CCNU,PRELymphoma CHOP,COMP,LSA2-L237-兒童腫瘤兒童腫瘤輔助化療 37-兒童腫瘤劑量強(qiáng)度

非常重要。美國兒童腫瘤研究組回顧性分析兩組骨肉瘤的病人，1組化療藥物劑量是推薦劑量的75%以下，另一組則是推薦劑量的75%以上。結(jié)果劑量在75%以下的復(fù)發(fā)率是75%以上的兩倍。38-兒童腫瘤劑量強(qiáng)度38-兒童腫瘤后期影響

抗腫瘤藥物的急性毒性兒童與成人相似，但長期毒性隨著兒童腫瘤的生存時(shí)間延長，逐漸明顯。烷化劑損傷兒童青少年的性腺功能，男性比女性更明顯。MOPP方案導(dǎo)致不育。

IFO損傷腎臟近曲小管，產(chǎn)生類似范可尼綜合癥：糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿。幼兒可引起佝僂病。

39-兒童腫瘤后期影響39-兒童腫瘤

不可逆的聽力下降與DDP相關(guān)，累積劑量越大，發(fā)生率越高，特別是累積劑量超過400mg/m2，更易發(fā)生。烷化劑和表鬼臼毒素可繼發(fā)第二腫瘤，AML、淋巴瘤、骨肉瘤。蒽環(huán)類的心臟毒性常與累計(jì)劑量相關(guān)。ADR＞450mg/m2，柔紅霉素＞700mg/m2，充血性心力衰竭發(fā)生率開始增加。特別是以前縱隔放療、或放化同時(shí)的病人；既往心臟病變；年齡小于5歲的病人更易發(fā)生。

40-兒童腫瘤不可逆的聽力下降與DDP相關(guān)，累積劑量越大，兒童腫瘤

目前減低ADR心臟毒性的方法包括：①使用心臟毒性較少的蒽環(huán)類藥物，如伊達(dá)比星、米托蒽醌。②避免單次大劑量用藥，如每周用藥。③持續(xù)靜脈滴注，可降低心臟毒性，不影響療效。④

心臟保護(hù)劑，地拉佐生（Zinecard)可明顯降低心臟毒性，而不影響腫瘤療效。41-兒童腫瘤目前減低ADR心臟毒性的方法包括：41-兒童腫瘤五、常見兒童實(shí)體瘤淋巴瘤腦瘤

骨肉瘤

神經(jīng)母細(xì)胞瘤尤文氏肉瘤腎母細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞腫瘤橫紋肌肉瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤肝母細(xì)胞瘤

42-兒童腫瘤五、常見兒童實(shí)體瘤42-兒童腫瘤1、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童常見的惡性腫瘤之一，5歲以內(nèi)多見。起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)。常侵犯腎上腺、腹部、頸部、縱隔、后腹膜、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、骨和骨髓等部位。

43-兒童腫瘤1、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）兒童腫瘤低危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：無N-myc基因擴(kuò)增的Ⅰ/Ⅱ期、IV-S期，適當(dāng)治療可獲得90%-100%治愈率。Ⅰ期--腫瘤局限于原發(fā)器官，手術(shù)完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陰性。

治療：單純手術(shù)切除，不需化療和放療。44-兒童腫瘤低危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：44-兒童腫瘤Ⅱ期--單側(cè)腫瘤無超越中線，能完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性；單側(cè)腫瘤不能完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性或陰性。

治療：手術(shù)+化療

CAV（CTX、VCR、ADR）與

VP16+DDP或VM26+CBP交替應(yīng)用，共5-6個(gè)療程。45-兒童腫瘤Ⅱ期--單側(cè)腫瘤無超越中線，能完全切45-兒童腫瘤IV-S期–

年齡＜1歲，腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚、肝臟、骨髓，但無骨轉(zhuǎn)移。治療：觀察，可自然消退，或小劑量化療（CTX、VCR）。46-兒童腫瘤IV-S期–年齡＜1歲，腫瘤轉(zhuǎn)移至46-兒童腫瘤中危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：

1、無N-myc基因擴(kuò)增的III期；

2、年齡＜1歲Ⅳ期。積極綜合治療，可獲得50%左右治愈率。

III期--腫瘤不能切除，擴(kuò)展超越中線，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性。年齡＜1歲Ⅳ期：年齡小于1歲，腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、肝臟、皮膚和骨髓和其它器官。

47-兒童腫瘤中危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：47-兒童腫瘤治療：綜合治療，化療：CAV（CTX、VCR、ADR）與

VM26+DDP/VP16+CBP交替應(yīng)用，有效率達(dá)90%以上，腫瘤縮小后，可再次手術(shù)盡可能切除腫瘤。殘留病灶可考慮放療。48-兒童腫瘤治療：綜合治療，48-兒童腫瘤高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：1、所有N-myc基因擴(kuò)增的各期病人。2、＞1歲Ⅳ期。治療：盡管積極治療，目前治愈率仍低，

5年生存率＜20%。＞1歲Ⅳ期：年齡超過1歲，腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、肝臟、皮膚和骨髓和其它器官。49-兒童腫瘤高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：49-兒童腫瘤治療：1、化療：CAV（CTX、VCR、ADR）與

VP16+DDP/VM26+CBP交替應(yīng)用，有效率達(dá)90%以上，但大部分晚期病人最終進(jìn)展，5年總生存率＜20%。2、造血干細(xì)胞移植支持下的超大劑量化療,可使治愈率獲得改善，大約30%左右。3、131-I-MIBG4、單克隆抗體（3F8）-抗神經(jīng)節(jié)苷脂GD2anti-GD2monoclonalantibody3F8

50-兒童腫瘤治療：50-兒童腫瘤香港：（主要是4期神經(jīng)母病人）強(qiáng)烈化療+手術(shù)+局部放療+APBSCT+抗-GD2結(jié)果：加用抗-GD2的病人：2年總生存率82%無用抗-GD2的病人：2年總生存率56%美國MSKCC：加用抗-GD2的病人：5年生存率50%無用抗-GD2的病人：5年生存率22%51-兒童腫瘤香港：（主要是4期神經(jīng)母病人）51-兒童腫瘤小結(jié)1、無N-myc基因擴(kuò)增的早期神經(jīng)母細(xì)胞瘤，綜合治療可獲得80%以上治愈率。2、晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤治愈率低，大劑量化療+造血干細(xì)胞移植、單克隆抗體是選擇的方法之一；需探討新的治療方法。52-兒童腫瘤小結(jié)52-兒童腫瘤2、腎母細(xì)胞瘤（Wilm’sTumor）嬰幼兒最常見的腎臟惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡為3.5歲。綜合治療獲得80%-90%以上治愈率。53-兒童腫瘤2、腎母細(xì)胞瘤（Wilm’sTumor）53-兒童腫瘤預(yù)后好的組織類型：上皮型、間葉型、胚芽型和混合型。預(yù)后差的組織類型：間變型、透明細(xì)胞肉瘤型、橫紋肌樣肉瘤型占10%，但構(gòu)成死亡病例的60%。54-兒童腫瘤預(yù)后好的組織類型：54-兒童腫瘤臨床表現(xiàn)：腹塊、腹疼、腹脹等。治療：根據(jù)不同的組織類型和臨床分期，采用綜合治療方法。預(yù)后好的組織類型：Ⅰ期：VCR+Act-D化療6個(gè)月，不用放療，

4年無復(fù)發(fā)生存89.5%,

總生存率95.6%。55-兒童腫瘤臨床表現(xiàn)：腹塊、腹疼、腹脹等。55-兒童腫瘤Ⅱ期：VCR+Act-D化療15個(gè)月，不用放療，

4年無復(fù)發(fā)生存87.4%,

總生存率91.1%。Ⅲ期：VCR+Act-D+ADR化療15個(gè)月，腹部瘤床放療（10Gy），

4年無復(fù)發(fā)生存82%,

總生存率90.9%。56-兒童腫瘤Ⅱ期：VCR+Act-D化療15個(gè)月，56-兒童腫瘤Ⅳ期：手術(shù)切除和腹部放療，全肺放療（12Gy），

VCR+Act-D+ADR/CTX，

4年無復(fù)發(fā)生存79%,

總生存率80.9%。57-兒童腫瘤Ⅳ期：手術(shù)切除和腹部放療，57-兒童腫瘤預(yù)后差的組織類型(各期):VCR+Act-D+ADR/CTX,VP16+DDP

腹部放療(20Gy).58-兒童腫瘤預(yù)后差的組織類型(各期):58-兒童腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或難治

VCR+Act-D+ADR+CTX,VP16+CBP,IFO+DDP

盡可能縮小腫瘤后,再次手術(shù)。造血干細(xì)胞移植支持下超大劑量化療也是選擇手段。59-兒童腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或難治59-兒童腫瘤3、肝母細(xì)胞瘤（Hepatoblastoma）肝母細(xì)胞瘤占兒童肝臟惡性腫瘤1/2以上，肝細(xì)胞癌占1/3。肝母細(xì)胞瘤發(fā)生在年齡較小兒童，平均1歲；肝細(xì)胞癌發(fā)生在年齡較大的兒童，平均年齡12歲。

AFP明顯升高60-兒童腫瘤3、肝母細(xì)胞瘤（Hepatoblastoma）60-兒童腫瘤

肝母細(xì)胞瘤手術(shù)能完全切除有好的治愈率，但60-70%的病人診斷時(shí)由于肝臟病變廣泛或肺轉(zhuǎn)移不能手術(shù)。

70年代，治愈率僅20%。

80年代，DDP和ADR化療藥物應(yīng)用，使手術(shù)切除率增高，治愈率達(dá)70%。61-兒童腫瘤肝母細(xì)胞瘤手術(shù)能完全切除有好的治愈率，但60兒童腫瘤治療：

DDP+ADR×4個(gè)療程（AFP降至正常）

手術(shù)

DDP+ADR×2個(gè)療程62-兒童腫瘤治療：62-兒童腫瘤4、腦瘤(BrainTumor)

髓母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤、松果體瘤等。治療：手術(shù)、放療、化療（VCR、DDP、CCNU），治愈率50%

目前有些研究單位進(jìn)行手術(shù)+化療，避免放療的臨床研究。主要是避免放療對(duì)大腦發(fā)育的影響。63-兒童腫瘤4、腦瘤(BrainTumor)63-兒童腫瘤5、橫紋肌肉瘤（Rhabdomosarcoma）軟組織腫瘤，主要以胚胎性橫紋肌肉瘤為主。治療：綜合治療為主。手術(shù)+放療+化療治愈率70%?；煼桨福篊AV（CTX、VCR、ADR）

IFO+VP16、MAID

64-兒童腫瘤5、橫紋肌肉瘤（Rhabdomosarcoma）646、骨肉瘤（Osteosarcoma）

好發(fā)青少年。根據(jù)情況，可采用保肢或截肢。治療：化療+手術(shù)+化療（治愈率70%）

DDP+ADR，HD-MTX（12g/m2）交替4個(gè)療程手術(shù)腫瘤壞死＞90%

腫瘤壞死＜90%繼續(xù)原方案4-6療程

IF0+VP16，HD-MTXDDP+ADR，交替應(yīng)用

6療程。65-6、骨肉瘤（Osteosarcoma）65-兒童腫瘤7、尤文氏肉瘤（Ewing’sSarcoma）

/原始神經(jīng)外胚層瘤（PrimitiveNeuroectodermalTumor，PNET）好發(fā)青少年，積極治療，治愈率

60-70%。治療：手術(shù)+放療+化療化療方案：CAV（CTX、VCR、ADR）

IFO+VP16、MAID66-兒童腫瘤7、尤文氏肉瘤（Ewing’sSarcoma）66兒童腫瘤8、生殖細(xì)胞腫瘤（GermCelltumor）胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤、惡性畸胎瘤治療：手術(shù)+化療，必要時(shí)放療。治愈率70%以上化療方案：PEB

（DDP+BLM+VP16）67-兒童腫瘤8、生殖細(xì)胞腫瘤（GermCelltumor）兒童腫瘤10、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤起源胚胎性神經(jīng)視網(wǎng)膜的先天性病變。多發(fā)生幼兒，是兒童最常見的眼內(nèi)腫瘤。治療：手術(shù)+放療球內(nèi)Ⅰ期，治愈率95%；

Ⅱ期治愈率87%；

Ⅲ~Ⅴ期的生存率75%

病變超出眼眶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、中樞侵犯，生存率明顯下降。68-兒童腫瘤10、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤68-總結(jié)1、采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)綜合治療，大部分兒童期腫瘤可獲得治愈。2、兒童腫瘤治療方案的設(shè)定，除立足于根治外，必須盡可能減少治療所帶來的副作用，盡可能使患兒在治愈腫瘤后，能過正常人的生活。3、目前我國兒童腫瘤治療與國外發(fā)達(dá)國家相比，仍存在一定距離。進(jìn)一步規(guī)范目前診斷和治療，將有助于治愈率的提高。69-總結(jié)69-兒童腫瘤孫曉非中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科70-1-兒童腫瘤一、概述1、兒童惡性腫瘤--年齡范圍≤14歲，青少年惡性腫瘤--年齡范圍15歲-19歲2、發(fā)病率香港：15歲以下惡性腫瘤發(fā)病率為13.4/10萬美國：兒童惡性腫瘤：14/10萬青少年惡性腫瘤：20/10萬

1991年全美國有11000例20歲以下的兒童青少年診斷為癌癥。兒童腫瘤的發(fā)生率持續(xù)上升。71-兒童腫瘤一、概述2-兒童腫瘤3、兒童腫瘤是15歲以下兒童的主要死因之一。僅次于意外事故,排列第二。4、治愈率發(fā)達(dá)國家--60-70%治愈率。我國--大城市和大醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)治療，某些腫瘤治愈率接近國外發(fā)達(dá)國家，落后地區(qū)仍處于低水平。72-兒童腫瘤3、兒童腫瘤是15歲以下兒童的主要死因3-兒童腫瘤二、兒童腫瘤特點(diǎn)1、年齡發(fā)生率：

5歲以前，主要是白血病、神經(jīng)母、腎母、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤（胚胎型）、畸胎瘤、某些腦瘤。這一年齡段的腫瘤起源于妊娠或胚胎期，即：腫瘤的發(fā)生與胚胎發(fā)育有關(guān)。

5歲以后，腫瘤的發(fā)生與成人相似，與多因素相關(guān)。

73-兒童腫瘤二、兒童腫瘤特點(diǎn)4-兒童腫瘤

某些兒童腫瘤的發(fā)生出現(xiàn)兩個(gè)高峰，第一個(gè)是生命的早期，即5歲前，第二個(gè)高峰是15歲后，如肝腫瘤：5歲前是肝母細(xì)胞瘤與11號(hào)染色體短臂異常明顯相關(guān)；15歲以后是肝癌，與乙肝病毒感染明顯相關(guān)。兒童腫瘤的形成是多因素的結(jié)果，包括遺傳性因素、獲得性因素。74-兒童腫瘤某些兒童腫瘤的發(fā)生出現(xiàn)兩個(gè)高峰，第一個(gè)兒童腫瘤2、遺傳易感性

腫瘤是一種遺傳性疾病，愈來愈多證據(jù)表明腫瘤有特定的遺傳缺陷。分子遺傳學(xué)的改變在兒童腫瘤中占優(yōu)勢。

75-兒童腫瘤2、遺傳易感性6-表1與兒童腫瘤相關(guān)的遺傳綜合癥遺傳綜合癥易患的兒童腫瘤遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，骨肉瘤家族性腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤（Wilm’stumor)貝-維綜合征腎母細(xì)胞瘤,肝母細(xì)胞瘤，(臍疝-巨舌-巨體綜合征)橫紋肌肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌

Li-Fraumenisyndrome肉瘤，腦瘤，白血病，腎上腺皮質(zhì)癌，脈絡(luò)叢癌共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張淋巴瘤，腦瘤，白血病1型神經(jīng)纖維瘤病肉瘤，神經(jīng)膠質(zhì)瘤2型神經(jīng)纖維瘤病腦[脊]膜瘤，聽神經(jīng)瘤1型和2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)分泌器官腺瘤/癌家族性息肉病腸息肉，結(jié)腸癌，肝母細(xì)胞瘤Gorlin綜合征髓母細(xì)胞瘤，基底細(xì)胞痔布盧姆綜合征白血病76-表1與兒童腫瘤相關(guān)的遺傳綜合癥7-表2兒童實(shí)體瘤常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常實(shí)體瘤細(xì)胞遺傳學(xué)異常Ewing’sarcomat(11;22)(q24;q12),+8Neuroblastomadellp32-36;double-minutechromosomeshomogeneousstainingregions,+17q21-qterRetinoblastomadell3q14Wilms’tumordel11p13,t(3;17)Synovialsarcomat(X;11)(p11;q11)Osteogenicsarcomadel13q14Rhabdomyocarcomat(2;13)(q35;14),t(1;13),(q36;q14),11p-Peripheralneuroepitheliomat(11;12)(q24;q12),+8Astrocytomai(17q)Meningiomadelq22,-22Atypicalteratoid/rhabdoidtumordelq22.11Germcelltumori(12p)77-表2兒童實(shí)體瘤常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常8-兒童腫瘤3、腫瘤類型兒童腫瘤-集中在造血系統(tǒng)、中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)、間葉組織；多源于胚胎殘留組織和中胚層，從未成熟的細(xì)胞發(fā)生。少見上皮來源的腫瘤。成人腫瘤-多來源于已成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)變，上皮來源的腫瘤多見78-兒童腫瘤3、腫瘤類型9-79-10-兒童腫瘤常見兒童腫瘤白血病、腦瘤、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤、骨腫瘤、尤文氏肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。常見成人腫瘤肺癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌、胃癌、頭頸癌、宮頸癌、睪丸癌、軟組織肉瘤、骨肉瘤、白血病、淋巴瘤、腦瘤等80-兒童腫瘤常見兒童腫瘤11-兒童腫瘤4、早期普查和臨床表現(xiàn)兒童實(shí)體腫瘤多為深部固定的腫瘤，不是上皮來源的腫瘤，與管腔不相通，無腔內(nèi)出血，腫瘤細(xì)胞脫落。腫瘤早期普查的方法（內(nèi)窺鏡檢查、大便潛血檢查、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查）在兒童腫瘤中意義不大。兒童腫瘤往往是偶然發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)往往已是局部擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，但是對(duì)治療反應(yīng)比成人高。治愈率可以期待，而不是例外。

81-兒童腫瘤4、早期普查和臨床表現(xiàn)12-兒童腫瘤5、建立兒童腫瘤診斷，分期、治療計(jì)劃所需技術(shù)：

Oncology，Hematology，

LaboratorymedicineTumorimaging，

Surgicalspecialties，

Tumorpathology，Radiotherapy，

Biochemistry，Immunology，

Cytogenetics，MicrobiologyOtherbiology82-兒童腫瘤5、建立兒童腫瘤診斷，分期、治療計(jì)劃13-兒童腫瘤6、兒童腫瘤治療所需的技術(shù)Surgery：General，Oncologic，GYN，GU，Thoracic，

Pediatric，Brain，Bone，Oral，ENTTumorimaging：X-ray,CT,MRI，

Radionuclides，SonographyOncology/Hematology：

Chemotherapy，BiologictherapyImmunotherapy，MarrowtransplantationRadiationoncology：

Externalbeam，Interstitial，

Radionuclides83-兒童腫瘤6、兒童腫瘤治療所需的技術(shù)14-兒童腫瘤7、兒童腫瘤支持治療所需的技術(shù)

Physiciancounseling，OncologynursingClinicalpharmacy，NutritionalsupportSchoolteacher，PsychosocialsupportChildlifetherapist，Infectioncontrol，

Respiratorytherapy，PhysicaltherapyOccupationaltherapy，Enterostomaltherapy84-兒童腫瘤7、兒童腫瘤支持治療所需的技術(shù)15-兒童腫瘤8、兒童腫瘤的療效急淋白血病70-80%，霍奇金病80-90%，非霍奇金淋巴瘤70%，腎母細(xì)胞瘤85%，骨肉瘤60%，尤文氏肉瘤60%，橫紋肌肉瘤70%，神經(jīng)母細(xì)胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。神經(jīng)母細(xì)胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。85-兒童腫瘤8、兒童腫瘤的療效16-ImprovementinSurvivalRateofPediatricPatientswithSolidTumors 5-yearsurvivalrate(%)Tumor 1965 1995CNStumors 35 55Ewing's/Osteosarcoma 25 55Hodgkin'sdisease 50 90Neuroblastoma 25 55Non-Hodgkin'slymphoma 25 70Rhabdomyosarcoma 35 70Wilms'tumor 30 85CancerMedicine86-ImprovementinSurvivalRate兒童腫瘤9、治療目標(biāo)：①、從腫瘤中恢復(fù)（完全緩解）。②、達(dá)到腫瘤最低危復(fù)發(fā)時(shí)間。③、健康恢復(fù)，包括身體、發(fā)育、功能、心理、性能力、生育能力。④、獲得教育、謀取職位和融入社會(huì)。第①和第②點(diǎn)是我們根治腫瘤的第一步，隨著腫瘤的根治，我們將更注意第③和第④點(diǎn)的改善，使存活的孩子成為正常人。87-兒童腫瘤9、治療目標(biāo)：18-兒童腫瘤二、兒童腫瘤外科治療特點(diǎn)

上世紀(jì)30年代，治療兒童實(shí)體腫瘤的唯一方法是外科完全切除，但盡管成功地完整切除腹腔內(nèi)的腫瘤，病人最終還是復(fù)發(fā)死亡。隨后逐漸認(rèn)識(shí)術(shù)前和術(shù)后化療的重要性。目前，最復(fù)雜的肝臟手術(shù)也作為綜合治療的一部分而進(jìn)行，并獲得很好的結(jié)果。

88-兒童腫瘤二、兒童腫瘤外科治療特點(diǎn)19-兒童實(shí)體腫瘤1965年-1995年外科手術(shù)方法變化趨勢

腫瘤傳統(tǒng)手術(shù) 改良手術(shù)（選擇病人）神經(jīng)母 早期切除腫瘤延遲腫瘤切除腎母細(xì)胞瘤根治性腎切除 保腎切除術(shù)橫紋肌肉瘤 頭頸部活檢,如可能根治性切除局部切除,顱面神經(jīng)重建四肢 截肢 保肢手術(shù)盆腔 廣泛切除 保生殖泌尿道的腫瘤切除霍奇金病 剖腹分期 臨床分期,腹腔鏡檢查NHL 腔內(nèi)切除 胸/腹腔鏡評(píng)估骨肉瘤 根治性截肢 保肢手術(shù)肝母細(xì)胞瘤早期肝葉切除 延遲廣泛切除,移植 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 活檢 影像學(xué)引導(dǎo)下激光切除89-兒童實(shí)體腫瘤1965年-1995年外科手術(shù)方法變化趨勢20-兒童腫瘤

近20年的兒童腫瘤綜合治療的進(jìn)步：1、根治性外科手術(shù)減少2、認(rèn)真計(jì)劃選擇手術(shù)時(shí)機(jī)3、手術(shù)方法和技術(shù)上的改進(jìn)，外科醫(yī)生可以更完整、更安全的切除兒童腫瘤，改善兒童腫瘤的治愈率。

90-兒童腫瘤近20年的兒童腫瘤綜合治療的進(jìn)步：21-兒童腫瘤三、兒童腫瘤放療的特點(diǎn)1、放療的作用主要是局部/區(qū)域腫瘤的控制，隨著強(qiáng)烈的全身化療應(yīng)用，兒童腫瘤放療的適應(yīng)癥、放療的劑量和范圍也隨著逐漸減少。91-兒童腫瘤三、兒童腫瘤放療的特點(diǎn)22-兒童腫瘤2、放療中兒童固定問題

成功的放療必須對(duì)腫瘤最大的殺傷，對(duì)周圍組織最少傷害，特別是生長組織，如骨骺板。因此對(duì)小兒放療固定是非常重要?？诜下热蚨邔?、非那根、安定、氯胺酮等靜脈應(yīng)用。92-兒童腫瘤2、放療中兒童固定問題23-兒童腫瘤3、超分割放療

放療劑量每天分2-3次應(yīng)用，能用較少的劑量達(dá)到相同的療效、或用較大劑量，達(dá)到相同的療效和較少的后期組織反應(yīng)。93-兒童腫瘤24-兒童腫瘤4、影響治療的決定因素必須衡量放療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。放療獲益不僅隨腫瘤的位置、侵犯的范圍不同而異，而且隨年齡、性別不同而異。

94-兒童腫瘤4、影響治療的決定因素25-兒童腫瘤如：35GY放療合適于后顱窩腦瘤完全切除的12歲患兒，但對(duì)于3歲的同樣患兒，放療后可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)心理后遺癥，但降低劑量，復(fù)發(fā)率升高。

2歲以下的小兒，應(yīng)化療取代放療?？拷趋坑任氖先饬觯?5歲病人合適于原發(fā)部位放療，5歲的病人則行保肢手術(shù)或截肢手術(shù)更合適。95-兒童腫瘤如：35GY放療合適于后顱窩腦瘤完全切除的12歲患兒兒童腫瘤3、放療聯(lián)合化療兒童腫瘤與成人腫瘤相反，放療極少作為單一的治療方法。（1）局部控制：與化療相結(jié)合應(yīng)用，減少放療的劑量可達(dá)到相同的療效，但較低的組織反應(yīng)。例如HD和腎母細(xì)胞瘤均是減低放療劑量聯(lián)合化療，獲得相似的局部控制率和較低的組織損傷。但尤文氏肉瘤和橫紋肌肉瘤減少放療劑量則導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。。

96-兒童腫瘤3、放療聯(lián)合化療27-兒童腫瘤

應(yīng)根據(jù)個(gè)體腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)決定放療劑量。化療不能獲得緩解的病人放療應(yīng)采用較大劑量。97-兒童腫瘤應(yīng)根據(jù)個(gè)體腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)決定放療劑量。28-兒童腫瘤（2）急性反應(yīng)

皮膚反應(yīng)：

放療隨后應(yīng)用更生霉素或阿霉素，容易出現(xiàn)回憶性的皮膚反應(yīng)。

嚴(yán)重骨髓抑制：放療與化療同時(shí)應(yīng)用；放療照射野覆蓋大面積骨髓。

98-兒童腫瘤（2）急性反應(yīng)29-兒童腫瘤（3）后期反應(yīng)

主要取決與放射的器官和特殊的化療藥物。正?？山邮艿陌踩⒖赡褪艿姆暖焺┝?，與化療聯(lián)合應(yīng)用，可導(dǎo)致不可接受的毒性和器官功能損傷。骨和軟組織：阿霉素可增加放療的損傷，類固醇與放療同時(shí)應(yīng)用，可能導(dǎo)致大腿或肱骨頭無血管性壞死。性腺功能障礙：放療和烷化劑的應(yīng)用加重性腺功能損傷。99-兒童腫瘤（3）后期反應(yīng)30-兒童腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：

20GY頭顱放療或腦脊髓放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，注射可引起腦退行性病變、或脊髓病、脊髓炎。神經(jīng)心理影響：

5歲以下兒童，24GY頭顱放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，可引起IQ下降。年齡越小，越明顯。如18GY頭顱放療聯(lián)合鞘內(nèi)MTX，IQ下降發(fā)生率比24GY明顯減少。100-兒童腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：31-兒童腫瘤肺：

BLM與放療同時(shí)應(yīng)用或用后再放療，能增加放療對(duì)肺臟的損傷。放療后再用BLM則安全。心臟：

放療與阿霉素在心肌功能損傷上有協(xié)同作用。放療提高蒽環(huán)類對(duì)心肌的毒性。如縱隔放療，阿霉素總量應(yīng)減量為300mg/m2。101-兒童腫瘤肺：32-兒童腫瘤4、放療對(duì)器官發(fā)育和功能的獨(dú)特影響迅速增殖期的組織對(duì)放療的敏感性明顯增加。骨和骨骼畸形劑量40Gy以上可致局部骨和軟組織發(fā)育遲緩、畸形、無力。內(nèi)分泌腦垂體放療可損傷生長激素分泌，導(dǎo)致生長遲緩。

102-兒童腫瘤4、放療對(duì)器官發(fā)育和功能的獨(dú)特影響33-兒童腫瘤牙齒：頭面部放療，可導(dǎo)致牙齒、上頜骨發(fā)育不良，口干。5、第二腫瘤

所有兒童腫瘤的存活者都處于發(fā)生第二腫瘤的危險(xiǎn)。需密切觀察。放療、化療或聯(lián)合治療增加第二腫瘤危險(xiǎn)。103-兒童腫瘤牙齒：34-兒童腫瘤四、兒童腫瘤化療的特點(diǎn)

40年前，即應(yīng)用化療前，兒童腫瘤幾乎是不可治愈。

1973-1991年診斷的所有兒童腫瘤，5年生存率已達(dá)68%。進(jìn)步的直接的原因是化療藥物加入治療方案中，與手術(shù)或放療相結(jié)合。104-兒童腫瘤四、兒童腫瘤化療的特點(diǎn)35-兒童腫瘤

1、兒童腫瘤和成人腫瘤最重要的差別之一是化療的敏感性高。2、按體表面積計(jì)算化療藥物，兒童比成人的劑量更大。3、兒童比成人對(duì)化療的耐受好、較少的毒副作用。4、兒童腫瘤化療方案強(qiáng)度比成人的大。比成人更少因骨髓抑制、感染而降低劑量強(qiáng)度。105-兒童腫瘤1、兒童腫瘤和成人腫瘤最重要的差別36-兒童腫瘤兒童腫瘤輔助化療

Tumor AdjuvanttherapyWilms'tumor VCR,ACT-D，ADREwing'ssarcoma VCR,ADR,CTX,IFO,VP16Rhabdomyosarcoma VCR,ACT-D，CTX OsteosarcomaADR,DDP，MTXAstrocytoma VCR,CCNU,PRELymphoma CHOP,COMP,LSA2-L2106-兒童腫瘤兒童腫瘤輔助化療 37-兒童腫瘤劑量強(qiáng)度

非常重要。美國兒童腫瘤研究組回顧性分析兩組骨肉瘤的病人，1組化療藥物劑量是推薦劑量的75%以下，另一組則是推薦劑量的75%以上。結(jié)果劑量在75%以下的復(fù)發(fā)率是75%以上的兩倍。107-兒童腫瘤劑量強(qiáng)度38-兒童腫瘤后期影響

抗腫瘤藥物的急性毒性兒童與成人相似，但長期毒性隨著兒童腫瘤的生存時(shí)間延長，逐漸明顯。烷化劑損傷兒童青少年的性腺功能，男性比女性更明顯。MOPP方案導(dǎo)致不育。

IFO損傷腎臟近曲小管，產(chǎn)生類似范可尼綜合癥：糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿。幼兒可引起佝僂病。

108-兒童腫瘤后期影響39-兒童腫瘤

不可逆的聽力下降與DDP相關(guān)，累積劑量越大，發(fā)生率越高，特別是累積劑量超過400mg/m2，更易發(fā)生。烷化劑和表鬼臼毒素可繼發(fā)第二腫瘤，AML、淋巴瘤、骨肉瘤。蒽環(huán)類的心臟毒性常與累計(jì)劑量相關(guān)。ADR＞450mg/m2，柔紅霉素＞700mg/m2，充血性心力衰竭發(fā)生率開始增加。特別是以前縱隔放療、或放化同時(shí)的病人；既往心臟病變；年齡小于5歲的病人更易發(fā)生。

109-兒童腫瘤不可逆的聽力下降與DDP相關(guān)，累積劑量越大，兒童腫瘤

目前減低ADR心臟毒性的方法包括：①使用心臟毒性較少的蒽環(huán)類藥物，如伊達(dá)比星、米托蒽醌。②避免單次大劑量用藥，如每周用藥。③持續(xù)靜脈滴注，可降低心臟毒性，不影響療效。④

心臟保護(hù)劑，地拉佐生（Zinecard)可明顯降低心臟毒性，而不影響腫瘤療效。110-兒童腫瘤目前減低ADR心臟毒性的方法包括：41-兒童腫瘤五、常見兒童實(shí)體瘤淋巴瘤腦瘤

骨肉瘤

神經(jīng)母細(xì)胞瘤尤文氏肉瘤腎母細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞腫瘤橫紋肌肉瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤肝母細(xì)胞瘤

111-兒童腫瘤五、常見兒童實(shí)體瘤42-兒童腫瘤1、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童常見的惡性腫瘤之一，5歲以內(nèi)多見。起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)。常侵犯腎上腺、腹部、頸部、縱隔、后腹膜、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、骨和骨髓等部位。

112-兒童腫瘤1、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）兒童腫瘤低危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：無N-myc基因擴(kuò)增的Ⅰ/Ⅱ期、IV-S期，適當(dāng)治療可獲得90%-100%治愈率。Ⅰ期--腫瘤局限于原發(fā)器官，手術(shù)完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陰性。

治療：單純手術(shù)切除，不需化療和放療。113-兒童腫瘤低危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：44-兒童腫瘤Ⅱ期--單側(cè)腫瘤無超越中線，能完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性；單側(cè)腫瘤不能完全切除，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性或陰性。

治療：手術(shù)+化療

CAV（CTX、VCR、ADR）與

VP16+DDP或VM26+CBP交替應(yīng)用，共5-6個(gè)療程。114-兒童腫瘤Ⅱ期--單側(cè)腫瘤無超越中線，能完全切45-兒童腫瘤IV-S期–

年齡＜1歲，腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚、肝臟、骨髓，但無骨轉(zhuǎn)移。治療：觀察，可自然消退，或小劑量化療（CTX、VCR）。115-兒童腫瘤IV-S期–年齡＜1歲，腫瘤轉(zhuǎn)移至46-兒童腫瘤中危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：

1、無N-myc基因擴(kuò)增的III期；

2、年齡＜1歲Ⅳ期。積極綜合治療，可獲得50%左右治愈率。

III期--腫瘤不能切除，擴(kuò)展超越中線，同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性。年齡＜1歲Ⅳ期：年齡小于1歲，腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、肝臟、皮膚和骨髓和其它器官。

116-兒童腫瘤中危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：47-兒童腫瘤治療：綜合治療，化療：CAV（CTX、VCR、ADR）與

VM26+DDP/VP16+CBP交替應(yīng)用，有效率達(dá)90%以上，腫瘤縮小后，可再次手術(shù)盡可能切除腫瘤。殘留病灶可考慮放療。117-兒童腫瘤治療：綜合治療，48-兒童腫瘤高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：1、所有N-myc基因擴(kuò)增的各期病人。2、＞1歲Ⅳ期。治療：盡管積極治療，目前治愈率仍低，

5年生存率＜20%。＞1歲Ⅳ期：年齡超過1歲，腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、肝臟、皮膚和骨髓和其它器官。118-兒童腫瘤高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤：49-兒童腫瘤治療：1、化療：CAV（CTX、VCR、ADR）與

VP16+DDP/VM26+CBP交替應(yīng)用，有效率達(dá)90%以上，但大部分晚期病人最終進(jìn)展，5年總生存率＜20%。2、造血干細(xì)胞移植支持下的超大劑量化療,可使治愈率獲得改善，大約30%左右。3、131-I-MIBG4、單克隆抗體（3F8）-抗神經(jīng)節(jié)苷脂GD2anti-GD2monoclonalantibody3F8

119-兒童腫瘤治療：50-兒童腫瘤香港：（主要是4期神經(jīng)母病人）強(qiáng)烈化療+手術(shù)+局部放療+APBSCT+抗-GD2結(jié)果：加用抗-GD2的病人：2年總生存率82%無用抗-GD2的病人：2年總生存率56%美國MSKCC：加用抗-GD2的病人：5年生存率50%無用抗-GD2的病人：5年生存率22%120-兒童腫瘤香港：（主要是4期神經(jīng)母病人）51-兒童腫瘤小結(jié)1、無N-myc基因擴(kuò)增的早期神經(jīng)母細(xì)胞瘤，綜合治療可獲得80%以上治愈率。2、晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤治愈率低，大劑量化療+造血干細(xì)胞移植、單克隆抗體是選擇的方法之一；需探討新的治療方法。121-兒童腫瘤小結(jié)52-兒童腫瘤2、腎母細(xì)胞瘤（Wilm’sTumor）嬰幼兒最常見的腎臟惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡為3.5歲。