醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯

貧血概述

廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室

授課對象：五年制本科主講：鄧東紅副教授

貧血概述廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)血液內(nèi)科簡介血液內(nèi)科創(chuàng)建于1961年，1978年成為國家首批碩士學(xué)位授予點，2005年獲得博士學(xué)位授予權(quán)。學(xué)科現(xiàn)有3個病區(qū)，血液?？撇〈?2張，骨髓移植病床10張，是國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目、廣西醫(yī)藥衛(wèi)生重點學(xué)科，集臨床、教學(xué)、科研為一體的血液病專業(yè)中心?，F(xiàn)有3個病區(qū)，血液?？撇〈?2張，百級層流移植艙10個。學(xué)科擁有一批高學(xué)歷、年輕富有朝氣、年齡和職稱結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療隊伍。現(xiàn)有在職醫(yī)生26人，其中博士學(xué)位11人，碩士學(xué)位14人，教授（主任醫(yī)師）6人，副教授（副主任醫(yī)師）8人，享受國務(wù)院特殊津貼專家1名。血液內(nèi)科簡介血液內(nèi)科創(chuàng)建于1961年，1

定義貧血（Anemia）指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種臨床癥狀。臨床上常以Hb濃度來表示。定義

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕婦：Hb<100g/LWHO：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

影響因素

生理因素：性別、年齡、海拔高度、妊娠病理因素：

血液濃縮：脫水、失血血液稀釋：低蛋白血癥、充血性心力衰竭等診斷標(biāo)準(zhǔn)影響

分類一、按貧血進(jìn)展速度分：急性與慢性二、按紅細(xì)胞形態(tài)分：分類一、按貧血進(jìn)展速

貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯三、按血紅蛋白濃度分：貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)三、按血紅蛋白濃度分：四、按骨髓紅系增生情況分：貧血的骨髓增生程度分類四、按骨髓紅系增生情況分：五、按發(fā)病機(jī)制或（和）病因分：（一）紅細(xì)胞生成減少性貧血：

1、造血干祖細(xì)胞異常所致貧血（1）AA

（2）PRCA

1）先天性：Diamond-Blackfan綜合征五、按發(fā)病機(jī)制或（和）病因分：

2）后天性：①原發(fā):有自身抗體(抗EPO、幼紅）；②繼發(fā)：藥物相關(guān)、感染相關(guān)、自身免疫病相關(guān)、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)、髓系惡性克隆性疾病相關(guān)型等及急性再生障礙危象等。

（3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血：（CDA）（4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。篗DS及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病。（3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血：（CDA）2、造血調(diào)節(jié)異常所致貧血（1）骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血：骨髓壞死、MF、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。（2）淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)所致貧血：T細(xì)胞功能亢進(jìn)所致造血功能衰竭，如AA；B細(xì)胞功能亢進(jìn)可產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞自身抗體，破壞或抑制造血細(xì)胞導(dǎo)致造血功能衰竭，如免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少。2、造血調(diào)節(jié)異常所致貧血（3）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血：腎功不全、垂體或甲狀腺功能低下、肝病等均可因EPO產(chǎn)生不足而導(dǎo)致貧血；慢性病性貧血等。（4）造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)所致貧血：PNH有雙重發(fā)病機(jī)制：異常造血克隆擴(kuò)增及凋亡亢進(jìn)。醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯

3、造血原料不足或利用障礙所致貧血：（1）葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血：巨幼細(xì)胞性貧血。（2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血：缺鐵性貧血。

（二）紅細(xì)胞破壞過多性貧血：溶血性貧血

（三）失血性貧血：急、慢性失血性貧血，慢性者常為IDA；根據(jù)失血量分輕、中、重度，根據(jù)失血原因分為出凝血性疾病、非出凝血性疾病。

臨床表現(xiàn)與貧血的病因、攜氧能力下降的程度、貧血時血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及血液循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對貧血的代償和耐受能力等均有關(guān)。臨床表現(xiàn)與貧血的病因、攜氧一、神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭暈、頭疼、耳鳴等。主要由貧血時導(dǎo)致腦缺氧所致。二、皮膚粘膜：主要是蒼白，是貧血最常見的體征。另皮膚粘膜粗糙缺乏光澤。溶貧時皮膚粘膜還有黃染。一、神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭暈、頭疼、耳鳴等。三、呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）癥狀：活動后心悸、氣促最為常見。

（2）體征：心率快、心搏有力、脈壓增加。心尖部或心底部可聞及收縮期雜音；部分患者可有心臟擴(kuò)大。

（3）心電圖：ST段降低、T波低平。三、呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）癥狀：活動后心悸、氣促最為常見。四、消化系統(tǒng)：主要是貧血本身影響消化系統(tǒng)，致其功能甚至結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)腹脹、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。此外，IDA可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼貧引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血并膽結(jié)石等。四、消化系統(tǒng)：五、泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)貧血時腎血管收縮和缺氧可導(dǎo)致腎功能變化。長期貧血缺氧會影響甲狀腺、性腺、腎上腺的功能長期貧血主要影響生殖腺的分泌。五、泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)六、血液系統(tǒng)：

外周血的改變表現(xiàn)在血細(xì)胞量、形態(tài)和生化成分上。造血器官的改變主要在骨髓，骨髓有核細(xì)胞的多寡、各階段各類細(xì)胞的形態(tài)、比例、位置、組化反應(yīng)、抗原表達(dá)等。六、血液系統(tǒng)：

診斷

一、診斷步驟

1、了解貧血的程度和類型

2、查明貧血的原因，最為重要。

診斷一、診

診斷二、診斷方法

（一）、病史詢問

1、慢性失血史

2、女性月經(jīng)生育史

3、營養(yǎng)史

4、家族史、藥物毒物接觸史及慢性疾病病史。（二）、體檢：貧血對各系統(tǒng)的影響；貧血的伴隨表現(xiàn)。診斷

診斷（三）、實驗室檢查：

1、血液學(xué)檢查（1）、血常規(guī)：Hb、RBC、Hct、MCV、

MCHC及WBC和BPC。

（2）、血涂片檢查：觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的形態(tài)改變、有無異常細(xì)胞及瘧原蟲等。診斷（三）、實驗

診斷2、骨髓檢查：包括細(xì)胞學(xué)檢查和活檢（1）、細(xì)胞學(xué)（涂片）分類可反映骨髓細(xì)胞增生程度，細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。（2）、活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)學(xué)改變。骨髓檢查對診斷極為重要。有些更有診斷價值。診斷2、骨髓檢查

診斷3、特殊的血液學(xué)檢查：如鐵代謝、溶血方面的檢查。4、其他：大便檢查、血液生化、纖維胃鏡等檢查。診斷3、特殊的血

治療一、對癥治療（一）輸血

1、適應(yīng)癥：急性大量失血、有明顯缺氧癥狀者（Hb＜60g/L）。

2、副作用：輸血反應(yīng)、輸血傳播性疾病、長期多次輸血致繼發(fā)血色病。（二）其它對癥治療治療一、對癥治療

治療二、對因治療（一）病因治療（二）藥物治療

1、補(bǔ)充造血原料：鐵劑、葉酸和維生素B12。

2、促進(jìn)骨髓造血：雄激素、EPO。

3、免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞素A（三）脾切除（四）造血干細(xì)胞移植

治療二、對因治療

復(fù)習(xí)思考題1、面對一名貧血患者,如何正確診斷和治療?2、為什么說貧血的病因診斷十分重要？復(fù)習(xí)思考題1、面對一名貧血患者,再生障礙性貧血

（aplasticanemia,AA）廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室授課對象：五年制本科主講：鄧東紅副教授再生障礙性貧血

（aplasticanemia,AA）講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改變。3.了解再障發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求講授主要內(nèi)容AA的定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容AA的定義概述（一）定義：再生障礙性貧血（簡稱再障AA）通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，原因不明，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血和感染，免疫抑制治療有效。概述概述發(fā)病率:7.4/100萬/年年齡：各年齡均可發(fā)病，中位年齡25歲性別：男女均等地域分布：亞洲多于歐洲和北美概述概述臨床表現(xiàn)為貧血、感染、出血三大征候群。據(jù)癥狀發(fā)生急、緩，貧血嚴(yán)重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按發(fā)生急緩分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也稱為SAA-Ⅰ，CAA進(jìn)展加重則為SAA-Ⅱ。概述臨床表現(xiàn)為貧血、感染、出血三大征候群。病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化學(xué)因素：氯霉素、苯病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒感染：（1）肝炎病毒和微小病毒B19等。

（2）各種嚴(yán)重感染，如傷寒、結(jié)核病等。2、化學(xué)因素：（1）與劑量有關(guān)：各種抗腫瘤藥、苯及其衍生物。（2）與劑量關(guān)系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、殺蟲劑等，與個人敏感性有關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒感染：病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能的機(jī)制包括：造血干細(xì)胞內(nèi)在的缺陷（“種子學(xué)說”）再障患者CD34+細(xì)胞為正常人的1%，體外克隆形成實驗各系集落形成減少。造血微環(huán)境支持功能缺陷（“土壤學(xué)說”）血清造血正調(diào)控因子如干細(xì)胞因子（SCF)減少而負(fù)調(diào)控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫因素介導(dǎo)的造血異常（“蟲子學(xué)說”）免疫異常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治療有效。病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能的機(jī)制包括：病因和發(fā)病機(jī)制近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境和造血干（祖）細(xì)胞的異常均為免疫損傷所致。病因和發(fā)病機(jī)制近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是臨床表現(xiàn)（重點）（一）起?。褐匦驮僬希⊿AA）起病急，進(jìn)展迅速，非重型再障（NSAA）起病及進(jìn)展緩慢。（二）貧血：重型再障呈現(xiàn)進(jìn)行性貧血，伴明顯的乏力、頭暈及心悸等。非重型再障以慢性貧血為主，貧血癥狀比較輕。臨床表現(xiàn)（重點）（一）起?。褐匦驮僬希⊿AA）起病急，進(jìn)展迅臨床表現(xiàn)（三）出血

1、皮膚粘膜出血：NSAA較輕，而SAA出血嚴(yán)重且部位廣泛。

2、內(nèi)臟出血：NSAA除婦女可有陰道出血外，很少有內(nèi)臟出血，主要是皮膚粘膜出血，而SAA常有內(nèi)臟出血，如便血、血尿、顱內(nèi)出血是再障的死亡原因之一。臨床表現(xiàn)（三）出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（四）感染

1、部位：以上呼吸道多見，其次為肺部及皮膚感染。嚴(yán)重可致敗血癥。

2、致病菌：以G－桿菌最常見；其次為球菌、真菌。3、NSAA感染輕，易控制，SAA常合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，嚴(yán)重感染為再障死亡的原因之一。臨床表現(xiàn)（四）感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查（重點）一、血象：全血細(xì)胞減少（三少），

減少程度不一定平行。正細(xì)胞性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少淋巴細(xì)胞相對增多實驗室檢查（重點）一、血象：實驗室檢查（重點）（二）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查肉眼：穿剌物中骨髓顆粒少，脂肪滴增多。鏡下：1、SAA多部位增生減低或極度減低，NSAA可有灶性增生。2、粒系及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少或缺如。3、淋巴細(xì)胞及組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞相對增多。4、中性粒細(xì)胞NAP活性增高。實驗室檢查（重點）（二）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查實驗室檢查（重點）SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞。NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣實驗室檢查（重點）SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖實驗室檢查（重點）（三）骨髓活檢:

提示廣泛性造血組織減少或灶性增生。急性重癥再障損害廣泛，慢性有灶性增生。實驗室檢查（重點）實驗室檢查（重點）實驗室檢查（重點）實驗室檢查（重點）（四）發(fā)病機(jī)制檢查（了解）

1、CD4+細(xì)胞/CD8+細(xì)胞比值降低，Th2/Th1細(xì)胞比值增高，CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增高。

2、血清IL-2、IFN-γ、TNF增高。實驗室檢查（重點）（四）發(fā)病機(jī)制檢查（了解）診斷及鑒別診斷（一）診斷（重點）

1、再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值↓淋巴細(xì)胞↑⑵一般無肝、脾腫大⑶骨髓多部位增生↓，造血細(xì)胞減少骨髓活檢造血組織↓⑷除外引起全血細(xì)胞減少的疾?、梢话憧关氀委煙o效診斷及鑒別診斷（一）診斷（重點）診斷及鑒別診斷2、重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）網(wǎng)織紅細(xì)＜0.01，絕對值＜15×109/L。（2）中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L。中性粒細(xì)胞絕對值＜0.2×109/L為極重型再障。（3）血小板＜20×109/L。具備以上三項中二項。（4）臨床有貧血進(jìn)行性加重伴出血和（或）嚴(yán)重感染診斷及鑒別診斷2、重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷與其他類型再障鑒別1、遺傳性再障，如Fanconi貧血（FA）（1）遺傳性疾病，一系、二系或全血細(xì)胞減少。可伴發(fā)育異常。（2）有發(fā)展為MDS、AL、其他腫瘤性疾病。（3）可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因2、繼發(fā)性再障

有明確誘因，如電離輻射、化學(xué)毒物等，阻擾DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成。診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷診斷及鑒別診斷與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（1）臨床上常有血紅蛋白尿、黃疸及脾大。（2）實驗室檢查：酸溶血試驗（Ham試驗）、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）均為陽性。蛇毒因子溶血試驗（COF試驗）和微量補(bǔ)體溶血敏感試驗（mCLST）陽性。骨髓或血出現(xiàn)CD55-、CD59-細(xì)胞。診斷及鑒別診斷與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別診斷及鑒別診斷2、骨髓增生異常綜合征（MDS）（1）血象呈現(xiàn)一項或三項減少。（2）骨髓增生明顯活躍，三系細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細(xì)胞PAS可陽性，造血組細(xì)胞可出現(xiàn)異常染色體，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原（CD13、CD33、CD34）表達(dá)增多診斷及鑒別診斷2、骨髓增生異常綜合征（MDS）診斷及鑒別診斷3、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少一組自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，CD5+B細(xì)胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，對糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白治療反應(yīng)好。（1）Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血伴血小板減少（2）自身免疫相關(guān)性的全血細(xì)胞減少有未成熟血細(xì)胞自身抗體診斷及鑒別診斷3、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少診斷及鑒別診斷4、急性造血功能停滯（1）溶血性貧血病人急性溶血加重，同時骨髓造血功能抑制，引起全血細(xì)胞減少。（2）有自限性，經(jīng)支持治療可自然恢復(fù)。診斷及鑒別診斷4、急性造血功能停滯診斷及鑒別診斷5、急性白血?。?/p>

（1）臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染、肝、脾腫大。（2）血象三少、骨髓白血病細(xì)胞增生。（3）白血病細(xì)胞可有異常染色體。診斷及鑒別診斷5、急性白血?。涸\斷及鑒別診斷4、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤（1）臨床上多有高熱、出血嚴(yán)重，晚期可有肝、脾腫大、黃疸。（2）骨髓中找到異常的組織細(xì)胞。（3）可有全血細(xì)胞減少。診斷及鑒別診斷4、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤治療（一）支持及對癥治療

1、防治感染（1）注意個人衛(wèi)生（2）一旦出現(xiàn)感染，宜及早強(qiáng)有力抗感染。

2、糾正貧血HB≤60G/L3、控制出血

3、護(hù)肝治療。治療（一）支持及對癥治療治療（二）非重型再障的治療

1、首選雄激素（1）作用機(jī)理：大劑量雄激素可以剌激骨髓造血。（2）常用制劑：康力龍6～8mg/日、安雄。（3）副作用：肝損害、男性化作用、水鈉潴留。

2、免疫抑制劑：環(huán)胞素亦用于慢性再障，環(huán)胞素聯(lián)合雄激素可提高療效

3、中藥治療（二）非重型再障的治療治療（三）重型再障的治療

1、異體骨髓移植：適應(yīng)于年齡小于40歲，有合適的供髓者。

2、免疫抑制劑：（1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）單用或與環(huán)胞素聯(lián)合應(yīng)用。（2）大劑量甲潑尼龍、大劑量靜脈用丙種球蛋白。（3）CD3單克隆抗體，MMF、CTX等。

3、造血細(xì)胞因子：常用制劑：G－CSF、GM－CSF、EPO、治療（三）重型再障的治療病例分析一男性患者，18歲，因反復(fù)高熱伴牙齦出血1周入院。查體：T39℃，中度貧血貌，四肢皮膚可見散在出血點，牙齦出血明顯，全身表淺淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，兩肺可聞及中等濕性啰音，心率85次/min，心界無擴(kuò)大，肝脾肋下未觸及。病例分析一男性患者，18歲，因反復(fù)高熱伴牙齦出血1周入院。查病例分析實驗室檢查：Hb90g/L、Reti為0.003％、MCV85fl；WBC1.2ⅹ109/L、白細(xì)胞分類：N占25％、L占75％，均為成熟細(xì)胞；PLT15ⅹ109/L；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：增生極度減低、粒系占15％、紅系占5％、淋巴細(xì)胞占80％，巨核細(xì)胞未見。病例分析實驗室檢查：Hb90g/L、Reti為0.003％、病例分析請問：該患者最可能的診斷是什么？還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（只要求寫出疾病名稱）簡述治療原則。病例分析請問：病例分析（1）該患者最可能的診斷是：（3分）

1、重型再生障礙性貧血（SAA2分）

2、肺部感染（1分）病例分析（1）該患者最可能的診斷是：（3分）病例分析（2）還應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：(每項0.5分)1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

2、骨髓增生異常綜合征（MDS）

3、惡性組織細(xì)胞病

4、急性白血病

5、急性造血功能停滯

6、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少病例分析（2）還應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：(每項0.5病例分析（3）治療原則：（4分）

1、抗感染（0.5分）

2、有HLA相合同胞供者，行異基因骨髓移植（1分）

3、強(qiáng)化免疫治療：ATG/ALG聯(lián)合環(huán)胞菌素A（2分）4、造血生長因子（0.5分）病例分析（3）治療原則：（4分）治療新進(jìn)展獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必須的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇。再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入。治療新進(jìn)展獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著預(yù)防及預(yù)后加強(qiáng)勞動和生活環(huán)境保護(hù)SAA預(yù)后差，死亡率高。NSAA多數(shù)可以緩解預(yù)防及預(yù)后復(fù)習(xí)思考題1.再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)及再障分型的診斷依據(jù)。2.再障的治療原則和措施。復(fù)習(xí)思考題1.再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)及再障分型的診斷依據(jù)。

hemolyticanemiaHA

第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室溶血性貧血hemolyticanemiaHA

第一臨床醫(yī)學(xué)定義：溶血hemolysis

指紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程。溶血性貧血hemolyticanemia

指紅細(xì)胞破壞速度（溶血程度）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過造血代償能力時，出現(xiàn)的貧血。定義：溶血hemolysis定義溶血性疾病指發(fā)生溶血而骨髓能夠代償，可以不出現(xiàn)貧血。溶血性黃疸指溶血而產(chǎn)生的黃疸。定義溶血性疾病定義原位溶血

(無效性紅細(xì)胞生成

ineffectiveerythropoiesis)

骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)前已在骨髓內(nèi)破壞，常伴有黃疸。見于：MDS、巨幼貧等定義原位溶血臨床分類

溶血性貧血先天性（或遺傳性）獲得性

臨床分類溶血性貧血臨床分類發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞自身異常所致紅細(xì)胞外部異常所致臨床分類發(fā)病機(jī)制臨床分類臨床上多按發(fā)病機(jī)制分類：（一）紅細(xì)胞自身異常所致的HA。1、紅細(xì)胞膜異常（1）遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥臨床分類臨床上多按發(fā)病機(jī)制分類：臨床分類（2）獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)錨連膜蛋白異常陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

臨床分類（2）獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)錨連膜蛋白臨床分類2、遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏：（1）戊糖磷酸途徑酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G－6－PD)缺乏、（2）無氧糖酵解途徑酶缺陷丙酮酸激酶缺乏等。臨床分類2、遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏：臨床分類3、遺傳性珠蛋白生成障礙（1）血紅蛋白病(hemoglobinopathy)：珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常

—不穩(wěn)定血紅蛋白病血紅蛋白病S、D、E等珠蛋白肽鏈數(shù)量異常

―地中海貧血

臨床分類3、遺傳性珠蛋白生成障礙臨床分類4、血紅素異常（1）先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常紅細(xì)胞生成性血卟啉?。?）鉛中毒臨床分類4、血紅素異常臨床分類（二）紅細(xì)胞外部異常所致的HA1、免疫性溶血性貧血（1）自身免疫性溶血性貧血

（2）同種免疫性溶血性貧血新生兒溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)、臨床分類（二）紅細(xì)胞外部異常所致的HA臨床分類2、血管性溶血性貧血（1）微血管病性溶血性血栓性血小板減少性紫癜DIC（2）瓣膜病變（3）血管壁受到反復(fù)擠壓

3、生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等。

4、理化因素大面積燒傷、中毒、苯肼等臨床分類2、血管性溶血性貧血

鐵重新利用RBC―――――→血紅素―－→卟啉―――→游離膽紅素珠蛋白肝腸循環(huán)－－→肝臟→血液（少部分）排出體外←―――糞膽原←―――結(jié)合膽紅素（膽道）

腎、尿膽元

M－M系統(tǒng)分解Hb大部分少部分腸道少量還原破壞正常生理衰老紅細(xì)胞的清除M－M系統(tǒng)分解Hb大部分少部分腸道少量還原破壞正常生理衰老紅發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查糞膽原腎骨髓血管外溶血血管內(nèi)溶血結(jié)合珠蛋白珠蛋白單核高鐵Hb高鐵血紅素血漿游離Hb白蛋白高鐵血紅素白蛋白腸道肝腎尿膽原巨噬系統(tǒng)血結(jié)素RBCRBC+++>1300mg/L(0.5~1.5g/L)膽道結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素血液肝腸循環(huán)發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查糞膽原腎骨髓血管外溶血血管內(nèi)溶血結(jié)合珠蛋發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（一）紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解1、血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞在循環(huán)血流中被破壞，見于血型不合輸血、輸注低滲溶液、PNH。（1）血清游離血紅蛋白＞40mg/L。（2）血清結(jié)合珠蛋白＜0.5g/L（3）血紅蛋白尿尿潛血（+），尿蛋白（+）（4）含鐵血黃素尿（Rous試驗)慢性血管內(nèi)溶血發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（一）紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查2、血管外溶血紅細(xì)胞被單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、主要被脾所破壞。遺傳性球形細(xì)胞增多癥溫抗體自身免疫性HA發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查2、血管外溶血發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查血紅蛋白珠蛋白血紅素鐵卟啉游離膽紅素血管外溶血實驗室檢查（1）血清膽紅素游離膽紅素（2）尿常規(guī)尿膽原增多（3）24小時糞膽元和尿膽原增多發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查血紅蛋白珠蛋白發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（二）骨髓中紅系造血代償性增生外周血：網(wǎng)織紅細(xì)胞比例0.05-0.2。骨髓增生，紅系比例增高；髓腔擴(kuò)大，骨皮質(zhì)變薄發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（二）骨髓中紅系造血代償性增生醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（三）紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短1、紅細(xì)胞膜的異常（1）紅細(xì)胞膜支架異常（2）紅細(xì)胞膜對陽離子通透性發(fā)生改變（3）紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體。（4）紅細(xì)胞膜化學(xué)成分改變發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查（三）紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查2、血紅蛋白的異常（1）Hb分子結(jié)構(gòu)異?！肿娱g發(fā)生聚集或形成結(jié)晶→紅細(xì)胞膜硬度增加。（2）不穩(wěn)定Hb病、G－6－PD酶缺乏→Hb被氧化破壞→海因小體（堅硬珠蛋白變性小體）形成。發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查2、血紅蛋白的異常發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查3、外部因素

微血管病性溶血性貧血：DIC在微血管內(nèi)形成纖維蛋白條索，當(dāng)循環(huán)的紅細(xì)胞被粘附到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白條索上以后，由于血流不斷沖擊，引起破裂；

創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血

行軍性血紅蛋白尿發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查3、外部因素發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查1、紅細(xì)胞的形態(tài)改變發(fā)病機(jī)制及實驗室檢查1、紅細(xì)胞的形態(tài)改變實驗室檢查

溶血性貧血的一般實驗室檢查紅細(xì)胞破壞增加的檢查紅細(xì)胞生成代償性增生的檢查膽紅素代謝（非結(jié)合膽紅素升高）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（升高）尿分析（尿膽原升高）外周血涂片（出現(xiàn)有核紅細(xì)胞）血清結(jié)合珠蛋白（降低）骨髓檢查（紅系造血增生）血漿游離血紅蛋白（升高）紅細(xì)胞肌酸（升高）尿血紅蛋白（陽性）乳酸脫氫酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形紅細(xì)胞升高）紅細(xì)胞壽命測定（縮短）實驗室檢查溶血性貧血的一臨床表現(xiàn)據(jù)發(fā)病的速度和病程分急性、慢性（一）急性溶血性貧血（如急性血管內(nèi)溶血）

1、起病急驟

2、嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。

3、貧血、黃疸、Hb尿。

4、休克、急性腎衰竭、DIC。臨床表現(xiàn)據(jù)發(fā)病的速度和病程分急性、慢性醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯臨床表現(xiàn)（二）慢性溶血性貧血

1、起病緩慢、癥狀輕微。

2、貧血、黃疸、肝脾大三個特征。

3、長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥、肝功能受損，下肢慢性潰瘍。

4、特殊表現(xiàn)：如地貧外貌、小腿潰瘍長期不愈合等。臨床表現(xiàn)（二）慢性溶血性貧血醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯診斷和鑒別診斷（一）診斷

1、診斷步驟（1）確定是否溶血性貧血（2）確定溶血部位（血管內(nèi)、血管外）（3）尋找溶血的原因診斷和鑒別診斷（一）診斷診斷和鑒別診斷2、診斷（1）病史：家族史、地區(qū)性、理化因素接觸史、明確的感染史。（2）急慢性HA的臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞破壞增多，紅系代償增生，紅細(xì)胞缺陷壽命縮短——HA診斷和鑒別診斷2、診斷診斷和鑒別診斷溶血部位血管內(nèi)溶血：異型溶血，PNH血管外溶血：自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜異常診斷和鑒別診斷溶血部位診斷和鑒別診斷3、病因診斷實驗室檢查：①RBC形態(tài)學(xué)檢查②紅細(xì)胞脆性試驗③Coomb’stest――自身免疫性溶血性貧血診斷和鑒別診斷3、病因診斷診斷和鑒別診斷④三溶試驗，毒蛇因子溶血試驗――PNH⑤異丙醇試驗，Heinz小體――不穩(wěn)定血紅蛋白?、轍b電泳，肽鏈分析――地中海貧血⑦G－6－PD活性測定，高鐵血紅蛋白原試驗――G－6－PD缺乏癥診斷和鑒別診斷④三溶試驗，毒蛇因子溶血試驗――PNH醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯

紅細(xì)胞滲透脆性試驗原理:是測定紅細(xì)胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力滲透脆性減低滲透脆性增高

紅細(xì)胞滲透脆性試驗方法：0.60.40.2NaCl方法：0.60.40.2NaCl

參考值開始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCL

完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCL臨床意義

（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血參考值臨床意義Hereditarypherocytosis

OsmoticFragilityHereditarypherocytosis

Osmot診斷和鑒別診斷（二）鑒別診斷1、有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者，失血性，缺鐵性和巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)早期。2、兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸者，無效紅細(xì)胞生成。3、患有非膽紅素尿性黃疸而無貧血者，家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）。4、有幼粒――幼紅細(xì)胞性貧血5、肝、膽疾病診斷和鑒別診斷（二）鑒別診斷治療（一）去除病因及誘因（二）藥物治療（糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑）適應(yīng)證：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、

PNH。（三）慎重輸血

AIHA及PNH只能輸生理鹽水洗滌3次的紅細(xì)胞，否則可加重溶血。治療（一）去除病因及誘因治療（四）脾切除適應(yīng)證：

1、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥首選脾切

2、難治的AIHA3、部分海洋性貧血及丙酮酸激酶所致的貧血。（五）堿化尿液、利尿、輸液（六）并發(fā)癥防治：休克、腎衰、心衰等。治療（四）脾切除治療其它：基因治療酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥—加速膽紅素代謝光療：新生兒溶血治療其它：基因治療紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

（G6PD)紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

（G6PD)紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥紅細(xì)胞內(nèi)戊糖磷酸途徑遺傳性缺陷X染色體（Xq28）伴性不完全顯性遺傳G6PD的酶活性減低還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸NADPH還原型谷胱甘肽GSH活性降低海因小體紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥紅細(xì)胞內(nèi)戊糖磷酸途徑遺傳紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥實驗室檢查1、高鐵血紅蛋白還原試驗＜75%2、紅細(xì)胞海因小體生成實驗＞5%3、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性測定紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥實驗室檢查紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥臨床表現(xiàn)（1）家族史（2）HA的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（3）抗人球蛋白試驗（-）紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥類型：1、蠶豆病2、藥物誘發(fā)治療：1、去除誘因2、對癥支持治療紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥類型：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征診斷要點（一）臨床表現(xiàn)（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：＋7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常:+8（二）實驗室檢查：診斷與鑒別診斷

睡眠有關(guān)間歇性血紅蛋白尿酸溶血試驗（Ham試驗）：陽性流式細(xì)胞術(shù)CD55CD59表達(dá)下降診斷與鑒別診斷睡眠有關(guān)治療1、支持治療輸血雄激素鐵劑治療1、支持治療治療2、控制溶血發(fā)作右旋糖酐堿化尿液糖皮質(zhì)激素3、血栓形成的防治4、造血干細(xì)胞移植治療2、控制溶血發(fā)作自身免疫性溶血性貧血

因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致使紅細(xì)胞破壞的一種獲得性溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA自身免疫性溶血性貧血因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA溫抗體型AIHA

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：感染、自身免疫性疾病、惡性淋巴增殖性疾病、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥物：青霉素、頭孢菌素病因病因1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯診斷和鑒別診斷

如有溶血性貧血，直接Coombs試驗陽性，近4個月內(nèi)無輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，糖皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血(包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素導(dǎo)致的溶血性貧血及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)，可診斷為Coombs試驗陰性的AIHA。排除各種繼發(fā)性AIHA的可能，無病因查到者診斷為原發(fā)性AIHA。繼發(fā)性AIHA必須依據(jù)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和有關(guān)實驗室檢查加以鑒別。診斷和鑒別診斷如有溶血性貧血，直接Coombs試驗陽性，近治療(一)病因治療有病因可尋的繼發(fā)性AIHA患者應(yīng)治療原發(fā)病。(二)

控制溶血發(fā)作糖皮質(zhì)激素脾切除其他免疫抑制劑其他(三)輸血治療(一)病因治療有病因可尋的繼發(fā)性AIHA患者應(yīng)治療原發(fā)THANKSTHANKS程鵬血液內(nèi)科主任醫(yī)師無黨派人士，醫(yī)學(xué)碩士；碩士研究生導(dǎo)師。廣西醫(yī)學(xué)會血液病學(xué)會秘書《血栓與止血》雜志專業(yè)期刊編委。研究方向：1、血液病出凝血機(jī)制研究2、地中海貧血的血栓前狀態(tài)3、出血性疾病血栓性疾病的診治程鵬血液內(nèi)科主任醫(yī)師

出血性疾病概述

Hemorrhagicdisease廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室主講：程鵬臨床12級出血性疾病概述

Hemorrhagicdisease廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯定義因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。定義因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血正常止血機(jī)制血管，血小板，凝血因素正常止血機(jī)制血管，血小板，凝血因素程鵬血液內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師無黨派人士，醫(yī)學(xué)碩士；碩士研究生導(dǎo)師。廣西醫(yī)學(xué)會血液病學(xué)會秘書《血栓與止血》雜志專業(yè)期刊編委。研究方向1、血液病出凝血機(jī)制研究2、地中海貧血的血栓前狀態(tài)3、出血性疾病ITP血栓前狀態(tài)程鵬血液內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師凝血機(jī)制一、凝血因子：14個，以Ⅰ～Ⅴ及Ⅶ～ⅩⅢ表示。二、凝血過程：第一階段凝血活酶生成第二階段凝血酶生成第三階段纖維蛋白生成凝血機(jī)制一、凝血因子：14個，內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑

負(fù)電荷物質(zhì)

ⅫⅫa

ⅪⅪaⅢⅨⅨaⅦaⅦCa2+ⅢⅧCa2+PF3

ⅩⅩa

Ⅴ凝血活酶

Ca2+

磷脂

凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）

ⅠⅠa←ⅩⅢa←－ⅩⅢ

ⅠbCa2+注：PF3血小板第3因子，Ⅰa：不穩(wěn)定纖維蛋白Ⅰb：穩(wěn)定纖維蛋白凝血酶誘導(dǎo)血小板不可逆聚集，加速其活化激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活ⅩⅢ因子，加速穩(wěn)定纖維蛋白的形成加速凝血酶原激活纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白溶解+內(nèi)源性凝血途徑外源抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用

1、抗凝血酶（AT）

2、蛋白C系統(tǒng)

3、組織因子途徑抑制物（TFPI)4、肝素

抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（一）抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活1、組成：（1）纖溶酶原（PLG）（2）纖溶酶原激活劑（P）：t-PA（組織型）、u-PA（尿激酶型）。（3）纖溶酶相關(guān)抑制物抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（二）纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活

2、激活

內(nèi)源性途徑外源性途徑

Ⅻa前激肽釋放酶激肽釋放酶t-PA或u-PA

纖溶酶原纖溶酶

纖維蛋白（原）－→碎片X―→碎片Y―→碎片E

（FDP）小分子多肽A、B、C、H碎片DD-二聚體

2、激活出血性疾病的分類遺傳性獲得性缺陷的機(jī)制分類：在獲得性出血性疾病中，血小板減少癥最常見，出血性疾病的分類遺傳性獲得性出血性疾病的分類

——（主要的病理環(huán)節(jié)分類）血管因素血小板異常凝血因子異常纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)

(抗凝及纖維蛋白溶解異常)病理性抗凝物質(zhì)過多復(fù)合因素出血性疾病的分類

血管因素引起的出血先天性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜獲得性免疫性：過敏性紫癜藥物過敏性紫癜自身免疫性紫癜非免疫性感染性（病毒細(xì)菌真菌及原蟲）化學(xué)性（非過敏性藥物性毒物性）代謝性（營養(yǎng)性皮質(zhì)激素性老年性糖尿病性）機(jī)械性（外傷性體位性）血管因素引起的出血先天性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性病例1※青年男性，反復(fù)右眼球結(jié)膜下出血，多次查PLT正常特點：同一部位反復(fù)出血考慮：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可能病例1※青年男性，反復(fù)右眼球結(jié)膜下出血，多次查PLT正常病例2※青年女性，平素體健，近日出現(xiàn)雙下肢散在錢幣大淤斑，PLT正常特點：女性，下肢追問病史：是否與月經(jīng)周期有關(guān)？考慮：單純性紫癜病例2※青年女性，平素體健，近日出現(xiàn)雙下肢散在錢幣大淤斑，P病例3※中年女性，精神病史，平素多年僅食米飯和豆腐，皮膚大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常?？紤]：維生素C缺乏癥（壞血?。┙o予大劑量維生素C，2周后明顯好轉(zhuǎn)病例3※中年女性，精神病史，平素多年僅食米飯和豆腐，皮膚大片血小板異常血小板數(shù)量減少

①生成減少

②消耗或破壞過多（免疫性非免疫性）血小板增多原發(fā)性繼發(fā)性①反應(yīng)性血小板增多癥：炎癥惡性腫瘤

②克隆性血小板增多癥：真紅慢粒MDS血小板功能缺陷獲得性多見血小板異常血小板數(shù)量減少病例4※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放療，出現(xiàn)股靜脈穿刺部位滲血不止，PLT40×109/L，纖維蛋白原1.8g/L。問題：1.出血的原因是什么？2.血小板減少和出血的關(guān)聯(lián)？病例4※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放療，出現(xiàn)股靜脈穿刺部凝血異常

先天性：血友病(AB)遺傳性凝血酶原缺乏

vWD

纖維蛋白原疾病其他因子缺乏癥獲得性：多數(shù)為復(fù)合性凝血因子缺乏肝病維生素K依賴凝血因子缺乏

凝血異常先天性：血友病(AB)遺傳性凝血酶原缺出血性疾病分類（四）抗凝異常獲得性疾?。焊嗡厥褂眠^量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物質(zhì)增多蛇咬傷出血性疾病分類（四）抗凝異常(五）纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)獲得性包括原發(fā)性和繼發(fā)性1.原發(fā)性：纖溶酶原激活物釋放入血或抗纖溶酶活性降低致纖溶亢進(jìn)；2.繼發(fā)性：各種血栓性疾病DIC嚴(yán)重肝病先天性少見(五）纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)獲得性包括原發(fā)性和繼發(fā)性（六）復(fù)合因素1、先天性或遺傳性血管性血友?。╲WD）

2、獲得性彌散性血管內(nèi)凝血DIC（六）復(fù)合因素（七）病理性抗凝物質(zhì)過多

獲得性因子VIII抑制物：血友病性：血友病病人反復(fù)輸FVIII制品非血友病性：妊娠自身免疫性疾病惡性腫瘤獲得性其他因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；高肝素血癥；多發(fā)性骨髓瘤M蛋白；（七）病理性抗凝物質(zhì)過多獲得性因子VIII抑制物：出血性疾病診斷（一）病史

1、出血特征

2、出血誘因

3、基礎(chǔ)疾病

4、家族史

5、其他飲食、營養(yǎng)狀況出血性疾病診斷（一）病史出血性疾病診斷（二）體格檢查

1、出血部位

2、相關(guān)體征：肝、脾、淋巴結(jié)腫大

3、一般體征出血性疾病診斷（二）體格檢查醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯診斷步驟診斷步驟診斷步驟診斷步驟診斷步驟診斷步驟診斷步驟診斷步驟初步臨床分類初步臨床分類分類依據(jù)分類依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷步驟診斷步驟醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯出血實驗室檢查評估常用篩選試驗：1.出血時間（BT）和血小板（PLT）2.APTT、PT、TT、纖維蛋白原3.FDP和D-二聚體出血實驗室檢查評估常用篩選試驗：結(jié)果分析結(jié)果分析結(jié)果分析——血管結(jié)果分析——血管結(jié)果分析——血小板結(jié)果分析——血小板醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯結(jié)果分析結(jié)果分析結(jié)果分析——凝血因子結(jié)果分析——凝血因子醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯凝血酶原時間（PT）的報告凝血酶原時間（PT）的報告PT的臨床意義PT的臨床意義PT的臨床意義PT的臨床意義APTT的測定原理APTT的測定原理部分活化凝血活酶（APTT）臨床意義部分活化凝血活酶（APTT）臨床意義部分活化凝血活酶（APTT）臨床意義部分活化凝血活酶（APTT）臨床意義醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯出血性疾病診斷步驟（1）確定是否屬出血性疾病范疇（2）大致區(qū)分是血管、血小板異常、抑制為凝血障礙或其他疾病。（3）判斷是哪一環(huán)節(jié)數(shù)量異常或質(zhì)量缺陷（4）確定為先天性、遺傳性或獲得性（5）如為先天或遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)一步作基因等分子生物學(xué)檢測。出血性疾病診斷步驟（1）確定是否屬出血性疾病范疇出血性疾病的防治（一）病因防治

1、先天性或遺傳性疾?。?）目前尚無根治措施（2）應(yīng)防止外傷、盡可能避免各種外科手術(shù)及深部肌肉注射。出血性疾病的防治（一）病因防治出血性疾病的防治2、獲得性出血性疾?。?）防治基礎(chǔ)疾病（2）避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物。

出血性疾病的防治2、獲得性出血性疾病（二）止血治療1、補(bǔ)充血小板或凝血因子2、止血藥物（1）收縮血管、增加毛細(xì)血管致密度、改變通透性：曲克蘆丁、VitC及糖皮質(zhì)激素等。（2）合成凝血因子所需的藥物：如VitK

（3）抗纖溶藥物：EACA、止血芳酸、抑肽酶。（4）促進(jìn)凝血因子釋放的藥物：如去氨加壓素（DDAVP）（5）重組活化因子Ⅶ（rFⅦa）（6）局部止血藥：凝血酶、明膠海綿等。3、促進(jìn)血小板生成藥：TPO、IL-11等。（二）止血治療出血性疾病的防治（三）其他

1、免疫治療

2、血漿置換：TTP3、手術(shù)治療:脾切關(guān)節(jié)成型

4、基因治療

5、中醫(yī)中藥出血性疾病的防治（三）其他病例5男性，50歲，農(nóng)民主訴：血尿、黑便、關(guān)節(jié)腫痛40多天40天前出現(xiàn)右下肢肌痛，隨后患者發(fā)現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)腫痛，伴乏力、頭暈；次日關(guān)節(jié)腫脹處皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部。病例5男性，50歲，農(nóng)民病史血尿，呈洗肉水樣，并有黑便、牙齦出血。外院給予止血芳酸及輸注血漿后，癥狀緩解。多次輸注新鮮冰凍血漿及止血芳酸等藥物治療后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髖關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)類似癥狀。病史血尿，呈洗肉水樣，并有黑便、牙齦出血。病史患者既往體健，無出血病史無家族史否認(rèn)藥物和毒物接觸史病史患者既往體健，無出血病史查體中度貧血貌口腔粘膜、舌體可見出血點，全身皮膚散在淤斑雙臀部髖關(guān)節(jié)處腫脹伴壓痛（+），張力高，皮面可見大片淤斑淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛。心肺和腹部查體無特殊陽性發(fā)現(xiàn)查體中度貧血貌患者特點血尿黑便皮膚大片瘀斑關(guān)節(jié)血腫患者特點血尿

凝血因子異常？凝血因子異常？實驗室檢查出血時間血常規(guī)：血小板計數(shù)血小板聚集功能凝血功能凝血酶原時間（PT）活化的部分凝血活酶時間（APTT）肝腎功能實驗室檢查出血時間實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.37×109/L，血紅蛋白77g/L，血小板287×109/L肝腎功能：正常PT不凝，APTT62.5s，纖維蛋白原（FbgC）275.5mg/dL血乙肝病毒標(biāo)記物陰性，抗丙型肝炎病毒抗體陰性

實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.37×109/L，血紅蛋白77凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異?；罨糠帜蠲笗r間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異凝血因子異常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物質(zhì)？凝血因子異常醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)課件合輯實驗室檢查血漿糾正試驗1:1血漿糾正后復(fù)查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗體、ACL均陰性，LA正常實驗室檢查血漿糾正試驗?zāi)蜃踊钚缘诙蜃樱‵Ⅱ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%

凝血因子活性獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物新型慢性抗凝血鼠藥獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征新型慢性抗凝血鼠藥香豆素類茚滿二酮類殺鼠靈\殺鼠迷\敵鼠\敵鼠鈉\克滅鼠\氯敵鼠\溴鼠隆\溴敵隆\殺它仗中毒機(jī)制:干擾肝臟對維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同時代謝產(chǎn)物可破壞毛細(xì)血管壁。作用緩慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后要3～4d才出現(xiàn)癥狀，且有蓄積作用新型慢性抗凝血鼠藥香豆素類新型慢性抗凝血鼠藥懷疑此類藥物中毒，可試驗性靜脈應(yīng)用維生素K10mg，PT和APTT明顯改善。急性期在血、尿或嘔吐物中查見該類農(nóng)藥原形或其代謝物，則可直接確定病因。急性期后血、尿中可查不出代謝物，但抗凝血作用可持續(xù)存在。新型慢性抗凝血鼠藥懷疑此類藥物中毒，可試驗性靜脈應(yīng)用維生素K思考題什么是出血性疾病？內(nèi)源性及外源性凝血過程各涉及哪些因子？出血性疾病的分類？血友病的臨床特征是？依賴維生素K的因子有哪些？特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷及治療思考題什么是出血性疾??？謝謝謝謝idiopathicthrombocytopeniapurpura

第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室主講老師程鵬臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特發(fā)性血小板減少性紫癜idiopathicthrombocytopeniapu概述1、定義：免疫介導(dǎo)—血小板過度破壞—出血性疾病。原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia)(immunethrombocytopeniaITP)概述1、定義：發(fā)?。杭s占成人出血性疾病30%,兒童出血性疾病60%，

5～19/10萬人，女:男1:1。診斷：排除性診斷，缺乏特異性。治療：非特異，有效率60-70%。

Idiopathicthrombocytopenicpurpura

(ITP)HarringtonetalJLabClinMed38:1,1951發(fā)?。杭s占成人出血性疾病30%,兒童出血性疾病60%，IdIncidence:~3newcases/10106person-yrsPrevalence:~20cases/10106person-yrs121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(yrs)Meanannualincidence

(per10106

person-yrs)FemalesMalesBrJHaematol2009;92:1165–1171.依年齡和性別的ITP年發(fā)病率（n=1145）Incidence:~3newcases/101發(fā)病機(jī)制由體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)：血小板破壞過多；抗血小板抗體。血小板生成不足：巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常。TPO水平相對不足巨核細(xì)胞成熟障礙和產(chǎn)板不良發(fā)病機(jī)制由體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)：NEnglJMed,2002,346(13):995-1008NEnglJMed,2002,346(13):99臨床表現(xiàn)臨床上以不同程度和部位的出血為主要表現(xiàn)（一）起病

1、隱匿

2、多見于育齡婦女，起病緩慢，無明顯誘因。臨床表現(xiàn)臨床上以不同程度和部位的出血為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）出血傾向

1、皮膚粘膜出血

2、內(nèi)臟出血較少見，感染可加重出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。

3、鼻衄、月經(jīng)過多在部分慢性ITP患者可為唯一臨床癥狀。臨床表現(xiàn)（二）出血傾向關(guān)于ITP患者