1皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)

討論稿)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)皮膚及軟組織感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)臨床上常見(jiàn)而復(fù)雜，涉謝謝閱讀及眾多學(xué)科，治療策略和方法尚待規(guī)。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)于謝謝閱讀2008年6月8日在針對(duì)SSTI精品文檔放心下載謝謝閱讀姚志榮、曾凡欽、郝飛、高天文、方方、李航、冉玉平、王輝等)。感謝閱讀一、定義和X疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病〔。SSTI臨床十分常見(jiàn)，涉及X圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性精品文檔放心下載感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細(xì)菌外，其他病原微生物如分支桿菌、真謝謝閱讀菌等也可引起SSTI，但不屬于本共識(shí)討論的X疇。感謝閱讀二、發(fā)病誘因及病原菌一發(fā)病誘因：1.生理性皮膚屏障障礙：小兒皮膚薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接感謝閱讀謝謝閱讀合成抗菌物質(zhì)能力下降，也是易發(fā)生SSTI的原因。謝謝閱讀2.疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、謝謝閱讀足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障，繼發(fā)細(xì)菌感染。精品文檔放心下載3.創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：擦傷、刀割傷、手術(shù)切口、靜脈注射或肌肉注謝謝閱讀謝謝閱讀精品文檔放心下載皮膚磨削術(shù)、刮除術(shù)、切割術(shù)、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。特殊情感謝閱讀況如動(dòng)物或人咬傷也可以發(fā)生。4.機(jī)體抵抗力下降：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、艾精品文檔放心下載滋病等患者，因機(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)。二常見(jiàn)感染來(lái)源及與病原菌關(guān)系：常見(jiàn)引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不精品文檔放心下載動(dòng)桿菌及大腸桿菌等。按照院內(nèi)外感染來(lái)源，可以分為社區(qū)獲得性SSTI(munity精品文檔放心下載1/6acquired-SSTI,CA-SSTI)和院內(nèi)SSTI(hospitalacquiredSSTI,HA-SSTI)兩大類，在謝謝閱讀HA-SSTI中，主要是金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌感謝閱讀(MRSA)比例較高。常見(jiàn)淺表局限性，其病原菌相對(duì)簡(jiǎn)單且明確，主要是金謝謝閱讀葡菌和化膿性鏈球菌。在特殊來(lái)源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒感謝閱讀細(xì)胞減少、藥癮者、手術(shù)后傷口感染、艾滋病患者以及動(dòng)物和人咬傷的情況下，謝謝閱讀其SSTI相關(guān)的致病菌就十分復(fù)雜，條件性或少見(jiàn)的致病菌常常成為感染的主要謝謝閱讀病原菌，甚至存在多種細(xì)菌混合感染的可能〔2~4。三、診斷(一)一般診斷詢問(wèn)病史，尤其是發(fā)病誘因和危險(xiǎn)因素對(duì)SSTI的診斷和謝謝閱讀分析可能的病原菌十分重要。仔細(xì)體格檢查，除注意局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)精品文檔放心下載外，應(yīng)注意皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況以及壞死程度，及早判斷是無(wú)并發(fā)癥SSTI，感謝閱讀還是復(fù)雜SSTI，是否需要外科及時(shí)處理。同時(shí)要注意全身狀況如發(fā)熱、乏力、謝謝閱讀精神萎靡等，有無(wú)感染性休克等征象。(二)分級(jí)、分類診斷分類診斷是幫助制定SSTI處理程序的基礎(chǔ)。通常按病精品文檔放心下載情嚴(yán)重程度將SSTI分為4級(jí)，即1級(jí)：無(wú)發(fā)熱，一般情況良好，但除外蜂窩織感謝閱讀炎；2級(jí)：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無(wú)不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級(jí)：中毒癥狀重，或感謝閱讀至少有1個(gè)并發(fā)癥，或肢殘危險(xiǎn)；4級(jí)：膿毒癥或感染危及生命。按SSTI復(fù)雜謝謝閱讀程度分為單純SSTI和復(fù)雜SSTI(cSSTI)，后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病，或有明精品文檔放心下載確的創(chuàng)傷（包括咬傷）等并發(fā)的SSTI〔3。(三)細(xì)菌鑒定應(yīng)重視cSSTI感謝閱讀創(chuàng)面的分泌物、活檢組織、穿刺組織、血液等標(biāo)本。標(biāo)本獲得以確保分離鑒定的感謝閱讀SSTI感謝閱讀應(yīng)力爭(zhēng)早期獲得精品文檔放心下載病原菌結(jié)果，根據(jù)病情可同時(shí)取創(chuàng)面和血等標(biāo)本，并同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)。謝謝閱讀謝謝閱讀SSTI感謝閱讀精品文檔放心下載提供的敏感抗菌藥物能否在感染局部發(fā)揮作用等。四、治療(一)總體原則應(yīng)分級(jí)分類治療，外用藥物和系統(tǒng)給藥治療結(jié)合，藥物治療謝謝閱讀和手術(shù)相結(jié)合。總體的處理流程見(jiàn)圖1。2/6(二)外用抗菌治療外用抗生素在防治SSTI中占有較重要地位，這是因?yàn)椋焊兄x閱讀謝謝閱讀病變深淺選擇不同的劑型；③藥物在局部停留時(shí)間長(zhǎng)，能較好的發(fā)揮抗菌作用；精品文檔放心下載感謝閱讀藥的不良反應(yīng)以及菌群失調(diào)等；⑥應(yīng)用方便、簡(jiǎn)單。有1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)+輕者重者住院治療靜脈輸注抗生素++圖1治療SSTI分級(jí)處理原則〔〕理想的外用抗菌藥物應(yīng)具備：①?gòu)V譜高效，尤其對(duì)常見(jiàn)耐藥菌株如MRSA亦感謝閱讀謝謝閱讀劑的抗菌藥物，可以有效避免交叉耐藥性產(chǎn)生，減少院內(nèi)感染耐藥菌株發(fā)生率；精品文檔放心下載3/6感謝閱讀謝謝閱讀6感謝閱讀用夫XX酸乳膏也有較強(qiáng)抗菌作用，但該藥物有靜脈給藥劑型。傳統(tǒng)的外用抗菌感謝閱讀精品文檔放心下載多重耐藥，不宜選擇或不作為首選。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)外用抗菌藥物耐藥發(fā)生情況感謝閱讀的監(jiān)測(cè)。(三)系統(tǒng)抗菌治療1.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(empiricalantibacterialtherapy)應(yīng)根據(jù)病史、臨床表感謝閱讀現(xiàn)，結(jié)合分級(jí)分類診斷，尤其是可能的誘因或危險(xiǎn)因素,選擇針對(duì)常見(jiàn)或可能致感謝閱讀病菌的抗菌藥物1～2種(表SSTI如疑為精品文檔放心下載精品文檔放心下載表1膿皰瘡雙氯西林250-500mg每日4次克林霉素150-300mg每日４次感謝閱讀或：頭孢氨芐250-500mg每日４次或：紅霉素250-500mg每日４次精品文檔放心下載或：局部外用莫匹羅星或：局部外用莫匹羅星丹毒靜脈給藥：乙氧萘青霉素2g每46靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時(shí)一次感謝閱讀小時(shí)一次或：頭孢唑啉1g每8小時(shí)一次或：萬(wàn)古霉素15mg/kg每12小時(shí)一次感謝閱讀口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每6小時(shí)一次謝謝閱讀或：頭孢氨芐500mg每日４次臁瘡雙氯西林500mg每日４次克林霉素150-300mg每日４次謝謝閱讀或：頭孢氨芐IV500mg每日４次對(duì)綠膿桿菌引起的壞疽性臁瘡：哌拉西林3-4g靜脈滴注每46小時(shí)一次＋慶大霉素環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注或謝謝閱讀或妥布霉素1.5mg/kg每8小時(shí)一次750mg口服每12小時(shí)一次精品文檔放心下載或：頭孢他啶1-2g靜脈滴注每8小時(shí)一次/－慶大霉精品文檔放心下載素或妥布霉素蜂窩織炎靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g6小時(shí)靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小謝謝閱讀一次或：頭孢唑啉1g每8小時(shí)一次時(shí)一次或：萬(wàn)古霉素15mg/kg每12小時(shí)精品文檔放心下載一次口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次精品文檔放心下載或：頭孢氨芐500mg每日４次皮膚膿腫靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g6小靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時(shí)一次感謝閱讀時(shí)一次或：頭孢唑啉1g每8小時(shí)一次或：萬(wàn)古霉素15mg/kg每12小時(shí)一次謝謝閱讀口服：雙氯西林250-500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次謝謝閱讀或：頭孢氨芐250-500mg每日４次癤如果沒(méi)有合并蜂窩織炎，通常不需要抗微克林霉素150-300mg每日４次感謝閱讀生物治療：4/6雙氯西林250-500mg每日４次或：頭孢氨芐250-500mg每日４次癰靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小時(shí)一次靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時(shí)感謝閱讀或：頭孢唑啉1g每8小時(shí)一次一次或：萬(wàn)古霉素15mg/kg每12小時(shí)一次謝謝閱讀口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每日４次感謝閱讀或：頭孢氨芐500mg每日４次毛囊炎通常不需要系統(tǒng)抗微生物治療喹諾酮類藥物禁用于18歲以下患者；感謝閱讀2.金葡菌感染的抗菌治療(StaphylococcusAinfectionantibacterial謝謝閱讀therapy)分為甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA謝謝閱讀青霉素如謝謝閱讀〔4〕。感謝閱讀3.特殊情況SSTI抗菌療法如糖尿病足感染、手術(shù)切口感染或動(dòng)物咬傷感謝閱讀精品文檔放心下載抗生素，并注意使用中耐藥性的監(jiān)測(cè)〔5,6。(四)外科治療包括切開(kāi)引流、手術(shù)切除病灶等。五、預(yù)防1.恢復(fù)并維護(hù)正常的皮膚屏障功能SSTI發(fā)生與皮膚屏障功能障礙關(guān)系十分謝謝閱讀謝謝閱讀傷。對(duì)老年患者，要教育正確的生活方式，特別是洗滌用品的使用，防止因過(guò)度謝謝閱讀精品文檔放心下載謝謝閱讀膚屏障；減少或避免不必要的對(duì)皮膚有創(chuàng)的檢查和治療。2.提高機(jī)體的抵抗力精品文檔放心下載精品文檔放心下載的患者，可酌情使用免疫增強(qiáng)劑等。3.合理選用抗生素謝謝閱讀主X常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防SSTI,尤其是系統(tǒng)用藥。如手術(shù)創(chuàng)面較大，或發(fā)生皮膚精品文檔放心下載感染的機(jī)會(huì)增多時(shí)，可以酌情使用，以外用藥物為主，以減少系統(tǒng)抗生素使用，感謝閱讀精品文檔放心下載用莫匹羅星噴鼻制劑，以減少鼻腔金葡菌的數(shù)量。(執(zhí)筆人郝飛)主要參考文獻(xiàn)5/61.Fung,HB，ChangJY，KuczynskS.Apracticalguidetothetreatmentofplicatedskinandsofttissue精品文檔放心下載infections.Drugs2003;63(14):1459-1480感謝閱讀2.Eron1LJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:expert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