精神病學(xué)-心境障礙含癥狀

心境（mood

disorder）學(xué)教研室吳世滔一、概述概念：心境

又稱情感性精神

，以顯著而持久的情感（或心境）高漲或低落為主要特征的一組疾病，其基本臨床表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知及行為改變，可有

性癥狀，大多數(shù)

有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。包括雙相

、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和持續(xù)性心境

等。一、概述心境：躁狂發(fā)作、雙相情感 、抑郁發(fā)作和持續(xù)性心境。情緒： 對客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)，是人腦對客觀世界的一種反映形式。情感:從廣義而言，情感與情緒一樣，也是人對客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)。從狹義而言，它是在是與人的社會性需要相聯(lián)系體驗(yàn)。心境：一種較微弱、平靜而持久例如：天氣和氣候（weather,c：是一種猛烈、迅疾和短一、概述為11%，全球患病率：WHO統(tǒng)計(jì)，全球抑郁有3.4億抑郁

患者。重型抑郁

女性高于一倍以上。18~44最為多見。歲

組重型抑郁雙相

的惡劣心境的患病率在0.3%~1.5%之間?；疾÷蕿?%。三、臨床表現(xiàn)基本概念情緒：是人對客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)，是人腦對客觀世界的一種反映形式。由獨(dú)特的 體驗(yàn)、外部表現(xiàn)和

生理喚醒三種成分組成。情感：從廣義而言，情感與情緒一樣，也是人對客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)。從狹義而言，它是在多次情緒體驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的，是與人的社會性需要相聯(lián)系的一種比較復(fù)雜而又穩(wěn)定的態(tài)度體驗(yàn)。心境：mood是一種微弱、平靜而持久的情緒狀態(tài)。：excitement是一種猛烈、迅疾和短暫的情緒狀態(tài)。（一）躁狂發(fā)作情感高漲：elation情感活動(dòng)明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為與環(huán)境不相符的自我感覺良好， 體驗(yàn)輕松愉快，無憂無慮、笑容滿面、興高采烈、精力旺盛

，喜氣洋洋，稱心如意，似無悲傷；但情緒不穩(wěn)，怒不可遏，傷人毀物，目空一切，狂妄自大。思維奔逸：思維的聯(lián)想速度加快，表現(xiàn)為思維敏捷，說話滔滔不絕、口若懸河、出口成章，常常自訴腦子反應(yīng)快，特別靈活，內(nèi)容豐富、詼諧幽默。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)音聯(lián)意聯(lián)。三高:(情感高漲、思維活躍、意志活動(dòng)增多）（一）躁狂發(fā)作分型：1、輕躁狂：喜悅、愉快，趾高氣揚(yáng)，高談闊論，詼諧輕佻，思維敏捷，步伐輕快，（蘇聯(lián)詩人

可夫斯基典型的輕躁狂）2、激動(dòng)性躁狂：行為紊亂，無秩序，言語粗俗，熙熙攘攘，喧鬧不止，尋釁惹事，無事生非。3、狂怒性躁狂：晝夜不眠，明顯，袒胸，不知羞恥，，嚎叫終日。4、老年性躁狂：易激惹，狂妄自大，言語增多，可有行為。典型病例某女，19歲，因兩周來異常興奮，揮霍亂花錢而就診住院?；颊呓鼉芍芤詠?，情緒異常愉悅，整天興高采烈，忙東忙西的，自我感覺良好，喜歡逛街購物，亂花錢，買些不實(shí)用的東西，打扮花哨一改往前。話多，滔滔不絕。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。進(jìn)入

后絲毫不當(dāng)成住院，說是來療養(yǎng)的。蹦蹦跳跳地跑來跑去，很熱情地和醫(yī)生護(hù)士打招呼，說話幽默，不時(shí)引起其他圍觀病友的哈哈大笑。典型病例醫(yī)生請讀報(bào)，標(biāo)題是“朝著光明的道路前進(jìn)”，邊讀邊加以說明：“朝就是的朝，不是改朝換代，我們家門是坐北朝南，朝字上下有兩個(gè)，中間有個(gè)日字，子曰學(xué)而時(shí)習(xí)之，朝字左半有日字，右半有月字，兩字合起來念明，光明黑暗，開燈關(guān)燈，電燈管兒燈。（醫(yī)生催他念報(bào)）朝中方，四方形，三角形，幾何面，方的，圓的，不以規(guī)矩不成方圓。。。。。?！贝藭r(shí)，進(jìn)來一位老醫(yī)生，馬上站起讓座，說向白衣戰(zhàn)士學(xué)習(xí)，向白衣戰(zhàn)士致敬。（二）抑郁綜合征思維遲緩：即聯(lián)想抑制，指聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和

，表現(xiàn)言語緩慢，應(yīng)答遲鈍，吞吞吐吐、難以出口，再三追問才勉強(qiáng)回答，多見于抑郁癥。表現(xiàn)為覺得腦子涂了一層漿糊，思維阻塞，言語減少，聲音低沉：患者感到自己不真實(shí)，覺得自己的言行就像是在演戲。木僵：就是指患者嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，臨床表現(xiàn)為不言、不食、不動(dòng)。（二）抑郁綜合征1、情感低落：就是負(fù)性情緒的增強(qiáng)，顯著而持久的情緒低沉，抑郁悲觀，回憶過去無所事是

，展望未來一片暗淡，面對現(xiàn)實(shí) 重重。典型抑郁心境具有晝重夜輕的特點(diǎn)。患者可能出現(xiàn)自我評價(jià)低，常產(chǎn)生三無（無助、無望、無用），在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)三自（自責(zé)、自罪、

）甚至出現(xiàn) 、關(guān)系、 妄想，疑病妄想。三低:情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退其它。（認(rèn)知、生物學(xué)、焦慮、癔癥樣、木僵）典型病例某女，30歲，話少流淚，整天唉聲嘆氣三月本次病程三月，木吶，說話逐漸減少，活動(dòng)也比以

前減少，不想做事，在家唉聲嘆氣，有時(shí)獨(dú)自流淚，家人問及時(shí)偶爾低聲回答，說腦子沒有用了，想事情想不出來了，病治不好了，自己做錯(cuò)事，應(yīng)該死。以前喜歡看的電視連續(xù)劇也不感，了，稱胃口差，每天只吃一頓，體重明顯下降，睡眠減少，早上3～4點(diǎn)鐘即醒來。就診時(shí)，由家人摻入病室，低著頭，愁眉不展，問多答少，聲音低沉緩慢，或點(diǎn)頭、搖頭示意，談到病情時(shí)，患者流著淚說：“我該死，我不應(yīng)該拿國家的錢，我應(yīng)該死。。?！笨偨Y(jié)三高：情感高漲，思維奔逸，活動(dòng)增多新三高：情感高漲或易激惹，

增多，精力旺盛三低：情感低落，思維遲緩，活動(dòng)減少新三低：情感低落，

下降或喪失，精力減退反復(fù)（至少2次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作。有時(shí)候表現(xiàn)為心境高漲，精力充沛和活動(dòng)增強(qiáng)（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落，精力減退和活動(dòng)減少（抑郁）?；旌闲园l(fā)作：指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)。（三）雙相心境 的分類（四）環(huán)性心境

指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。病程2年以上（五）惡劣心境

指一種持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠

，自知力完整，

神病性癥狀。四、病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：大多數(shù)為急性或亞急性起病好發(fā)于春末夏初發(fā)病

多在30歲左右病程持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均3個(gè)月治療痊愈率為50%。四、病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：多為慢性或亞急性起病好發(fā)于秋冬季，單相抑郁較雙相平均起病

40歲晚病程平均為6-8個(gè)月經(jīng)治療恢復(fù)的患者有30%一年內(nèi)復(fù)發(fā)。四、病程和預(yù)后心境

的預(yù)后一般較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境

史、病前為適應(yīng)不良持系統(tǒng)、、有慢性軀體疾病、缺乏社會支治療和治療不充分者，預(yù)后較差。與鑒別抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn)：1.持續(xù)發(fā)作至少2周。2.在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。

3.不是由于精神活性物質(zhì)或

器質(zhì)性精神 所致。癥狀標(biāo)準(zhǔn)A抑郁心境：對 來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影輕度：至少具備A和B中各2項(xiàng)響，持續(xù)至少2周B喪失 和愉 、精中度：至少具備A中的2項(xiàng)和B中的3項(xiàng)力下降和活動(dòng)減少、注意力下降、自尊和自信心降低、 觀念和無價(jià)值觀重度：具備A中的所有3項(xiàng)和至少B中的4項(xiàng)念、悲觀想法、自傷觀念、睡眠 、食欲下降五、與鑒別（一）

要點(diǎn)1、臨床特征：（1）以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)。躁狂發(fā)作時(shí)，在情感高漲的背景上，

伴有思維奔逸及意志活動(dòng)增多；抑郁發(fā)作時(shí)，在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng)減少。五、

與鑒別（2）可伴有軀體不適癥狀。躁狂發(fā)作時(shí)常伴有食欲增加、

亢進(jìn)、睡眠減少等；抑郁發(fā)作時(shí)，易出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律特點(diǎn)等2、病程特點(diǎn)：大多為發(fā)作

程。3、

中可能有陽性

史。抑郁的鑒別軀體疾病與抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾病

其他精神居喪反應(yīng)：由于患者對親屬 這一應(yīng)激生活事件的反應(yīng)而導(dǎo)致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)。雙相抑郁與單相抑郁精神 癥（伴發(fā)抑郁癥狀、繼發(fā)抑郁癥狀、藥源性抑郁）廣泛焦慮躁狂發(fā)作的鑒別軀體疾?。ㄒ?73頁表）藥物因素精神

癥抑郁發(fā)作的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）：高糖皮質(zhì)激素血癥，晝夜 節(jié)律改變；地塞 脫抑制；（半數(shù)）增強(qiáng)；素（CRV）水平升高腎上腺體積增大；ACTH所引起的糖皮質(zhì)激素腦脊液中促腎上腺皮質(zhì)素；6.ACTH

對外源性CRH反應(yīng)遲鈍下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）腦影像學(xué)檢查腦體積改變：側(cè)腦室擴(kuò)大，顳葉和額葉的體積縮小，海馬體積縮小以及基底節(jié)體積縮小。白質(zhì)和灰質(zhì)的高強(qiáng)度信號海馬、杏仁核以及前額葉皮質(zhì)萎縮腦血流和代謝治療及預(yù)后六、治療躁狂

的治療原則綜合治療原則：藥物、物理、心理和預(yù)全病程治療原則急性治療期：6~8周鞏固治療期：抑郁4~6月，躁狂2~3月維持治療期患者及家屬共同參與治療原則保障安全性治療場所的原則藥物治療保證安全有效的原則干治療及預(yù)后藥物治療保證安全性有效的原則：以心境穩(wěn)定劑為主采用多種藥物聯(lián)合治療定期測血藥物濃度一種藥物療效不好，可改用或加用另一種藥物治療及預(yù)后二、抑郁1.正確的治療原則：，避免誤診、漏診綜合考慮患者的癥狀特點(diǎn)、

、軀體狀況、對藥物的耐受性等，

化合理用藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策全病程治療心境

的藥物治療常見抗抑郁藥物：單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：嗎氯貝胺三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）：丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明，副作用見280頁的表選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭5-HT綜合征：表現(xiàn)為激越、高熱、僵直、肌陣攣、

和心境

的藥物治療4.5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRI）：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖5.去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）：米氮平6.5-HT2A拮抗劑及5HT再攝取抑制劑（SARI）曲唑酮、奈法唑酮其他：瑞波西汀、噻奈普汀、色氨酸、圣約翰草心境

的藥物治療二、心境穩(wěn)定劑碳酸鋰：急性治療的理想血鋰濃度為0.8~1.2mmol/l，1.4mmol/L為有效濃度的上限，鋰的不良反應(yīng)見285頁的表丙戊酸鹽：丙戊酸鈉、丙戊酸鎂（改變電壓敏感的鈉通道）卡馬西平拉莫三嗪托吡酯加巴噴丁抗

藥物：氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平苯二氮卓類藥物：勞拉其他；鈣通道拮抗劑（尼莫地平）甲狀腺素片心境的治療三、心境

的電適應(yīng)癥：治療1.藥物治療無效或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)不能耐受的患者；有嚴(yán)重伴有企圖和行為的患者；性癥狀的患者；有明確軀體疾病不適于應(yīng)用抗抑郁藥的患者抑郁性木僵患者極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者心境

的心理治療人際心理治療（IPT）認(rèn)知行為治療（CBT）、（CCBT）治療和家庭治療家庭治療的特點(diǎn)：1.不著重于家庭成員個(gè)人的內(nèi)在心理構(gòu)造與狀態(tài)的分析，而將焦點(diǎn)放在家庭成員的互動(dòng)與關(guān)系上；從家庭系統(tǒng)角度去解釋個(gè)人的行為與問題；個(gè)人的改變有賴于家庭整體的改變二、與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：（1）家系研究：心境患者

中，患病率為正常人的10~30倍，雙相比單相遺傳傾向明顯。雙生子研究：單卵雙生子（80%）同病率高于異卵雙生子（24%）。分子遺傳學(xué)研究：遺傳方式假說很多。平均發(fā)病

早于單相抑因素：雙相郁。因素:社會經(jīng)濟(jì)狀況因素：季節(jié)因素：初冬和夏季二、病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化改變1、NE假說：抑郁時(shí)由于α2受體活性增強(qiáng)即突觸前α2受體超敏所致。2、5－HT假說：抑郁時(shí)5－HT功能活動(dòng)降低3、多巴胺假說：抑郁時(shí)DA功能降低，躁狂時(shí)增高。4、GABA假說：雙相

時(shí)水平下降。二、病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)功能研究：甲狀腺素研究：大約有1/3的抑郁患者對于下丘腦促甲狀腺素激素（TRH)所引起的TSH

反應(yīng)遲鈍，而小部分患者表現(xiàn)為反應(yīng)過度。皮質(zhì)類固醇研究

:大約60%的重型抑郁

患者表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素增加，正常的晝夜節(jié)律被破壞，對人為的糖皮質(zhì)激素地塞不產(chǎn)生抑制反應(yīng)。單相、老年抑郁＞非

抑郁催乳素研究:抑郁 患者催乳素（PRL)對色氨酸和5-HT拮抗劑的反應(yīng)性降低。生長素研究：二、病因與發(fā)病機(jī)制睡眠和神經(jīng)生理研究：抑郁患者會出現(xiàn)

快速眼動(dòng)睡眠：（REM）潛伏期縮短慢波睡眠

(NREM睡