ELLP綜合征的診斷及處理進(jìn)展完整版資料

HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況：以后5mg靜推，12h一次至血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L及LDH下降。Ⅱ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)>50×109/L而<100×109/L查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、嚴(yán)重水腫。最佳處理HELLP綜合征的11條原則HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是美國(guó)田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。解痙、降壓治療HELLP綜合征5umol/L、乳酸脫氫酶(LDH)升高，尤其>600U/L，以上任何一次異常均提示溶血。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，F(xiàn)onseca等報(bào)道了對(duì)132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時(shí)間和改善患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而Sibai等指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。CT和MRI可很好地識(shí)別肝被膜下出血，超聲檢查也有利于診斷。因此，臨床上對(duì)HELLP綜合征應(yīng)高度重視。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對(duì)嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。避免直接或間接對(duì)肝臟施加壓力，密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，積極保守治療，CT或超聲監(jiān)測(cè)；在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。HELLP綜合征患者的病情變化快，易出現(xiàn)DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血、體腔積液、產(chǎn)后出血及視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的圍生兒并發(fā)癥有胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及RDS、感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎等。HELLP綜合征，孕婦病死率為1.1%，圍生兒死亡發(fā)生率為7.7-60%。因此，臨床上對(duì)HELLP綜合征應(yīng)高度重視。病理改變血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。病理改變當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。病理改變肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞受損而使肝酶升高，肝血管痙攣加重，血管本身受損嚴(yán)重或組織缺血壞死，可發(fā)生門脈周圍出血，也可發(fā)生被膜下出血形成血腫，血腫破裂可導(dǎo)致大出血甚至死亡。血管內(nèi)皮細(xì)胞連接破壞，使血管內(nèi)的蛋白、液體外滲，造成水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特殊，多數(shù)（2/3）HELLP綜合征可出現(xiàn)乏力、右上腹或上腹疼痛不適（往往被誤診為膽絞痛、膽囊炎、肝炎、消化性潰瘍或妊娠急性脂肪肝）、（1/2）惡心、嘔吐、全身不適。少數(shù)可出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、便血、血尿及視力模糊。臨床表現(xiàn)查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、嚴(yán)重水腫。子癇患者中有1/3并發(fā)HELLP綜合征。HELLP綜合征最終診斷需依據(jù)及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查。Ⅲ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)>100×109/L而<150×109/L估計(jì)國(guó)外報(bào)道包括部分性中僅有一項(xiàng)異常者。因此，臨床上對(duì)HELLP綜合征應(yīng)高度重視。LDH的升高是診斷溶血的敏感指標(biāo)，往往發(fā)生在外周血涂片異常之前，而其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素的改變也出現(xiàn)較晚，因此，對(duì)于子癇前期患者，如發(fā)現(xiàn)血小板降低，應(yīng)立即化驗(yàn)肝功能及LDH，以便早期明確診斷。1%，圍生兒死亡發(fā)生率為7.在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。孕婦母、兒情況常常突然發(fā)生惡化，因此一旦診斷盡量應(yīng)安排在單間病房監(jiān)護(hù)治療，首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測(cè)、評(píng)估母胎情況。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用孕婦母、兒情況常常突然發(fā)生惡化，因此一旦診斷盡量應(yīng)安排在單間病房監(jiān)護(hù)治療，首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測(cè)、評(píng)估母胎情況。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛，放射至頸背部、急性嚴(yán)重貧血及血壓下降。HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是美國(guó)田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用推薦的硫酸鎂負(fù)荷劑量為5g，20分鐘以上靜推，并以2g/h靜滴，持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。HELLP綜合征最終診斷需依據(jù)及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查。完全性HELLP診斷標(biāo)準(zhǔn)HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是美國(guó)田納西大學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。完全性HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.外周血涂片見變形紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、總膽紅素>20.5umol/L、乳酸脫氫酶(LDH)升高，尤其>600U/L，以上任何一次異常均提示溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)含有LDH,HELLP綜合征患者發(fā)生溶血及肝細(xì)胞破壞時(shí)，都會(huì)引起血中LDH異常升高。LDH的升高是診斷溶血的敏感指標(biāo)，往往發(fā)生在外周血涂片異常之前，而其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素的改變也出現(xiàn)較晚，因此，對(duì)于子癇前期患者，如發(fā)現(xiàn)血小板降低，應(yīng)立即化驗(yàn)肝功能及LDH，以便早期明確診斷。部分性HELLP綜合征的診斷3個(gè)指標(biāo)中兩項(xiàng)異常。HELLP綜合征屬重度子癇前期的特殊表現(xiàn)之一，但從血壓和尿蛋白定量方面，不一定達(dá)到重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)。有10-20%的妊娠期高血壓和輕度子癇前期同時(shí)伴有HELLP綜合征，尤其是部分性HELLP綜合征，臨床上常易漏診，如不加處理，會(huì)迅速發(fā)展為完全性，而如果診斷處理及時(shí)，預(yù)后會(huì)很好，由于病情原本不重，終止妊娠后恢復(fù)也很快。HELLP綜合征分級(jí)HELLP綜合征分為三級(jí)，這種分級(jí)與病情預(yù)后有關(guān)：Ⅰ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)<50×109/LⅡ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)>50×109/L而<100×109/LⅢ級(jí)指血小板計(jì)數(shù)>100×109/L而<150×109/L發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率占妊娠期高血壓疾病的10-20%；國(guó)內(nèi)6.1%；估計(jì)國(guó)外報(bào)道包括部分性中僅有一項(xiàng)異常者。治療原則積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時(shí)利尿；靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板；積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。最佳處理HELLP綜合征的11條原則美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則：早期診斷；評(píng)價(jià)母體情況；評(píng)價(jià)胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐；最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質(zhì)平衡；積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；加強(qiáng)圍生兒救治；加強(qiáng)產(chǎn)后處理；警惕多器官功能衰竭。解痙、降壓治療HELLP綜合征孕婦母、兒情況常常突然發(fā)生惡化，因此一旦診斷盡量應(yīng)安排在單間病房監(jiān)護(hù)治療，首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測(cè)、評(píng)估母胎情況。推薦的硫酸鎂負(fù)荷劑量為5g，20分鐘以上靜推，并以2g/h靜滴，持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。評(píng)價(jià)胎兒狀況，明確是否立即終止妊娠。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對(duì)嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用目前國(guó)際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L及LDH下降。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，F(xiàn)onseca等報(bào)道了對(duì)132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時(shí)間和改善患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而Sibai等指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬期待治療，期待過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒的狀況。分娩方式陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。3.臍動(dòng)脈血流測(cè)定。肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治患者有持續(xù)嚴(yán)重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛，放射至頸背部、急性嚴(yán)重貧血及血壓下降。HELLP綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實(shí)質(zhì)發(fā)生梗塞，一旦發(fā)生肝被膜下出血破裂，會(huì)引起大出血及凝血機(jī)制障礙，往往因來不及手術(shù)止血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。CT和MRI可很好地識(shí)別肝被膜下出血，超聲檢查也有利于診斷。肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治對(duì)肝被膜下出血的處理：首先要有充分的思想準(zhǔn)備，充分備血（紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）；聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生；避免直接或間接對(duì)肝臟施加壓力，密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，積極保守治療，CT或超聲監(jiān)測(cè)；一旦肝被膜下血管破裂伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即大量輸血同時(shí)手術(shù)止血。手術(shù)原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。出血區(qū)域相應(yīng)肝動(dòng)脈栓塞的介入治療不失為一種安全有效的治療手段。產(chǎn)后處理80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)，但20%的患者產(chǎn)前沒有此表現(xiàn)。因此，對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能及溶血指標(biāo)的變化，對(duì)子癇前期患者更應(yīng)密切注意病情變化，產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生的病理生理因素