成功病例分享子癇課件

成功病例分享

子癇前期重度并發(fā)急性左心衰自治區(qū)第一濟困醫(yī)院張志紅主治醫(yī)師病歷匯報

患者，45歲，G3P1，住院號：20150956，于2015年2月5日因“停經37+4周，雙下肢浮腫20+天，加重7天，惡心、嘔吐3天”入院?；颊呒韧陆浺?guī)律，LMP：2014年5月15日，EDC：2015年2月22日。停經40+天，在當?shù)蒯t(yī)院行婦科B超確診宮內妊娠后，未行定期圍產期檢查。孕早期無特殊不適。20+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，否認頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，未在意。病歷匯報

近一周自覺浮腫延及腹部、面部。3天前無誘因出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐不適；起初嘔吐兩次/日，2月4日晚惡心、嘔吐加重。故患者于次日我院就診，門診產檢測血壓150/90mmHg，以“子癇前期、嘔吐待查、孕3產1孕37+4周”收住我科。既往史無特殊，妊娠3次，順產1胎，流產2次，否認難產史。無異常家族史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.7×10~9/L，RBC3.34T/L,HGB107g/L，HCT30.30%,PLT173×10~9/L。尿常規(guī)：蛋白質2+，余為陰性。凝血四項：FIB4.06g/L，余值正常。生化全項：TCH6.60mmol/L,TG4.09mmol/L,余值未見明顯異常。心電圖：竇性心律，肢導低電壓。產科B超：足月妊娠，左枕橫位，胎心搏動正常，羊水量正常，透聲度欠清晰，胎盤Ⅱ級。眼底檢查：未見異常。診斷依據(jù)該孕婦妊娠＞20周，高血壓、水腫、蛋白尿，符合妊娠期高血壓疾病的三大癥候群。根據(jù)2012年中華醫(yī)學會《妊娠期高血壓疾病診治指南》

妊娠高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)（一）妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)、產后12周恢復正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24h或者（+）可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。妊娠高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)（二）重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2g/24h或(++);血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋病情監(jiān)測血壓測定尿常規(guī)、24小時尿蛋白血常規(guī)Hb、RBC壓積、血漿粘度電解質、二氧化碳結合力肝、腎功能眼底情況其他：心電圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢測等。治療目標爭取母體完全康復胎兒生后存活以對母兒影響最小的方式終止妊娠治療方法1、鎮(zhèn)靜最常用地西泮（安定）2、解痙首選硫酸鎂3、降壓僅用于血壓過高者4、擴容必須有指征，才能擴容5、利尿慎用，有指征才用該病引起的母體病理改變該病引起的胎兒病理改變子宮胎盤血流灌注胎盤血管急性動脈粥樣硬化胎盤功能下降FGR胎兒窘迫胎盤早剝病情評估：對母兒的影響孕產婦：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障礙、凝血機制異常、產后出血、死亡。HELLP綜合征死亡率高。胎兒：胎盤功能減退↓胎窘、FGR、死胎、死產、早產、新生兒死亡。診療計劃該孕婦入院后完善上述所需檢查，與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書。給予監(jiān)護，予硫酸鎂靜點[負荷量：25%MgSO420ml（5.0g）+5%GS100ml快速靜點（30分鐘內完畢）；維持量：25%MgSO460ml（10g）+5%GS500ml，維持6-8小時，每小時滴入1-2g，全日25-30g]。硝苯地平控釋片30mg每日晚口服降壓。地塞米松10mg肌肉注射（靜脈推注）促進胎肺成熟。病情進展持續(xù)低流量吸氧中加入30%酒精濕化。檢驗結果回報：血氣分析未見明顯異常；BNP682pg/ml；心肌酶組合：肌鈣蛋白I＜0.01ug/L，a-羥丁酸脫氫酶213U/L，超敏C反應蛋白27.55mg/L，肌酸激酶195U/L，乳酸脫氫酶256U/L，余值正常。明確診斷“急性左心衰”。再次交代病情，簽署知情同意書。經上述搶救治療，患者自覺癥狀明顯緩解，病情逐漸穩(wěn)定，血壓141/92mmHg，心率82次/分，血氧飽和度98%，雙肺底濕羅音不明顯，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，胎心143次/分，未觸及宮縮，無陰道流血、流水，尿管固定通暢，尿色清，浮腫（++++）。搶救成功。討論由于妊娠期高血壓疾病時冠狀動脈痙攣，心肌缺血、周圍小動脈阻力增加，水鈉潴留及血黏度增加等?？烧T發(fā)急性心力衰竭。呼吸道感染、貧血及血壓控制不理想是妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生心力衰竭的常見誘因。術前、術后計劃術前準備：組織全科醫(yī)師病例討論；再次請內二科會診協(xié)助治療，評估心功能；并請麻醉科會診確定麻醉方案；術前備血，并做好新生兒搶救準備。手術：患者于2月6日上午12：40至13：25在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，術中持續(xù)硝酸甘油微量泵泵入，血壓較平穩(wěn)。術中娩一活女嬰，重2920g，Apgar評9分，術中出血200ml，補液500ml。術后計劃

術后：給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，繼續(xù)硝酸甘油微量泵泵入，選用腎毒性小的廣譜抗菌素預防感染，嚴格控制輸液速度及輸液量，預防產后子癇及再次心衰的發(fā)生，定期腹部切口換藥，禁止母乳喂養(yǎng)。出院指導1、注意休息，避免勞累，加強飲食營養(yǎng)；2、繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mg每日一次，螺內酯20mg每日兩次，門診定期監(jiān)測血壓，內科隨訪治療；3、保持會陰清潔衛(wèi)生，禁同房及盆浴2月；4、產后42天，門診隨訪；5、嚴格避孕3年；按國家規(guī)定休產假；6、如有不適，隨時就診。討論該疾病手術麻醉以連續(xù)硬膜外麻醉為好，可使動靜脈壓下降，血管擴張，回心血量減少，減輕心臟負擔，有助于糾正心力衰竭。胎兒娩出后在患者腹部放置沙袋以減少回心血量。術后絕對臥床休息，術后3d限制補液量，應少于1000ml/d，注意輸液速度，一般早期心力衰竭時補液速度應小于每分鐘20滴，心力衰竭時速度小于每分鐘10滴。術后應用廣譜抗生素預防感染。心力衰竭患者產后不宜哺乳，盡早回奶，但不宜口服雌激素類藥物以免水鈉潴留。經驗總結妊娠期高血壓疾病基礎上發(fā)生的心力衰竭是急性左心衰竭。心力衰竭發(fā)生后應積極治療，嚴密監(jiān)護，可選用酚妥拉明、硝酸甘油，產后患者也可應用硝普鈉。應根據(jù)心力衰竭性質選用藥物：①充血性心力衰竭，在灌注尚正常時可用利尿藥；②如血壓正?；蛏?，有嚴重