門靜脈高壓癥與消化道出血課件

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第三十六章

門脈高壓癥與上消化道出血門靜脈高壓癥一.定義

是門靜脈血回流受阻導(dǎo)致門靜脈壓力增高所引起的脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食道靜脈曲張及并發(fā)嘔血、黑便等癥狀的疾病。門靜脈正常壓力為：1.27-2.35KPa(13-24cmHo2)二.解剖特點(diǎn)1.門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。2.門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。3.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支。門靜脈→左、右支→肝葉靜脈→肝段靜脈→小葉間靜脈→肝血竇（混合血）肝血竇（混合血）→中央靜脈→小葉下靜脈→肝左、中、右靜脈→下腔靜脈。門靜脈血流途經(jīng)門脈靜及其屬支血管三.病因

分為肝外型和肝內(nèi)型:1.肝外型中,肝前門靜脈高壓的常見病因是門靜脈血栓形成、先天性病變等。2.肝內(nèi)型是常見的病因，分為肝竇型、竇前型、竇后型。最常見是肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞，形成肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓。

2.腹水

（1）.門靜脈壓力升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加；

(2).同時(shí)肝硬化引起的低蛋白血癥，

(3).血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水;

(4).門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致納、水潴留而加劇腹水形成。(3)其它交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。3.影像學(xué)檢查

（1）B超或彩色多普勒超聲檢查:有肝硬化、脾大、腹水、門靜脈內(nèi)徑大于1.3cm。（2）食道吞鋇X線檢查可顯示靜脈曲張；（3）CT、MRI檢查。4.內(nèi)鏡檢查可直接觀察食管胃底靜脈曲張程度。食道靜脈曲張食道靜脈曲張胃十二指腸潰瘍慢性十二指腸潰瘍史，胃鏡可明確診斷。出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍，酗酒、服非甾體類藥物等病史。胃癌黑便比嘔血更常見，胃鏡及活檢可明確診斷。膽道出血三聯(lián)癥，即膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。六.鑒別診斷脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水?；蚍翘禺愋匀戆Y狀：疲乏、嗜睡、厭食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮;外周血象中有兩、三項(xiàng)降低的脾亢表現(xiàn)；肝功能檢查異常白球比倒置、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、AFP、乙肝三系統(tǒng)檢查、肝功能分級(jí)（A、B、C級(jí)）;七.診斷八.治療

1.針對(duì)食管胃底靜脈破裂出血(1)出血的緊急處理:①維持血容量②三腔二囊管應(yīng)用三腔管用法

檢查是否漏氣涂石臘油，從鼻孔緩慢送入胃內(nèi)，邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，插入50-60cm.先充胃氣囊先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定.利用滑車裝置在管端懸約0.25kg物品作牽引。后充食管氣囊胃氣囊壓迫后仍有出血者才向食管氣囊注入100-150ml氣體。沖洗抽出胃內(nèi)容物，生理鹽水反復(fù)沖洗。③止血藥物治療垂體后葉素20U+5%GS200mlivgtt(20min)麗枝雪0.25mg+NS10ml-100mliv推注施他寧3mg+NS500mlivgtt(18--20d/min)④內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注射道曲張的靜脈腔內(nèi)----食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血；經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)----食管靜脈曲張急性出血的首選方法。⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)介入放射方法置入8-12mm的支架。⑥緊急手術(shù)(2)擇期手術(shù)①肝功能的判定②門奇斷流術(shù)

阻斷門靜脈向奇靜脈的反常血流,達(dá)到止血的目的.如賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除。③門體分流術(shù)

非選擇性分流（入肝的門靜脈血流完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)）---門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；選擇性分流手術(shù)（保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力）---遠(yuǎn)端脾-腎分流2.針對(duì)脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療3.治療頑固性腹水術(shù)后腹腔出血術(shù)后消化道再出血左膈下積血、積液或感染胰尾損傷及感染門靜脈系統(tǒng)血栓形成肝性腦?。℉E）肝腎綜合征消化道瘺九.門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥門靜脈高壓癥上消化道出血的治療選擇

急性出血內(nèi)鏡止血、藥物、三腔管壓迫出血停止持續(xù)出血或復(fù)發(fā)出血

Child分級(jí)髙危病人風(fēng)險(xiǎn)較小者

A級(jí)B級(jí)、C級(jí)TIPS（肝移植，髙風(fēng)險(xiǎn))門靜脈狀況評(píng)價(jià)

（肝移植評(píng)價(jià)）

分流手術(shù)，內(nèi)鏡內(nèi)鏡治療分流或TIPS斷流加食管橫斷治療或藥物治療（再出血）

(門脈通暢)(血栓形成者)