過敏性紫癜的治療選擇課件

過敏性紫癜的治療選擇張鍵西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科概述過敏性紫癜是一種超敏反應(yīng)性毛細(xì)血管和小小血管炎，其特征為非血小板減少的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛和腎臟病變病因復(fù)雜：細(xì)菌、病毒、食物和藥物，甚至惡性腫瘤和自身免疫病都可能為其病情發(fā)病機(jī)制：可能為III型變態(tài)反應(yīng)臨床分為5型（單純型、關(guān)節(jié)型、胃腸型、腎型、混合型）臨床特點(diǎn)前驅(qū)癥狀：非特異性皮膚癥狀：可觸及性紫癜關(guān)節(jié)癥狀：腫脹、疼痛胃腸道癥狀：腹痛、惡心、嘔吐，甚至嘔血、便血腹痛特點(diǎn)：以臍周和腹下區(qū)為主，位置不固定，多為陣發(fā)性絞痛，反復(fù)發(fā)作，腹部體檢無明顯肌緊張及固定壓痛點(diǎn)，進(jìn)食稍有不當(dāng)可致腹痛加重，常伴嘔吐、便血腎臟損害：尿隱血及蛋白改變內(nèi)鏡檢查輕癥：黏膜散在大小不等的猩紅熱樣的出血點(diǎn)，黏膜脆，觸之易出血重者：可見散在的鮮紅或暗紅的瘀斑及黏膜下血腫，黏膜呈不同程度的充血、水腫、糜爛、大小深淺不一的潰瘍，糜爛和潰瘍多沿勃膜皺璧環(huán)行分布，與腸管的血管走行相符，病變間黏膜正常。部位：胃、小腸和結(jié)腸均可受累，以十二指腸降段、球部、回腸末段、回盲部和升結(jié)腸黏膜改變最嚴(yán)重十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是AP的胃腸道特征性表現(xiàn)食管黏膜很少受累組織病理學(xué)檢查皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎胃腸道毛細(xì)血管炎癥性改變，小血管壁纖維素性壞死、灶性可見灶性壞死，重者為壞死性小動(dòng)脈炎，黏膜內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，并可見潰瘍形成過敏性紫癜的病情評(píng)估—兒童HSP病理分型腎臟國際兒童腎臟病組織的組織學(xué)分型，將紫癜腎分為6型Ⅰ型，基本上沒有過敏性紫癜改變，或僅有輕度的顯微鏡下血尿，組織學(xué)改變很輕，光鏡下基本沒有異常Ⅱ型，臨床上可表現(xiàn)鏡下血尿或者血尿較輕，病理表現(xiàn)為局灶或者彌漫性的單純系膜增生。a.局灶P節(jié)段;b.彌漫性Ⅲ型，除了局灶彌漫性系膜增生以外，可以伴有一些新月體的形成，但新月體的形成少于50%。a.局灶P節(jié)段;b.彌漫性Ⅳ型，除系膜增生之外，新月體形成達(dá)50%～75%；系膜毛細(xì)血管性腎炎。a.局灶P節(jié)段;b.彌漫性Ⅴ型，有系膜增生并且伴有較多的新月體形成，新月體形成超過75%，臨床上診斷為新月體腎炎。a.局灶P節(jié)段;b.彌漫性Ⅵ型，系膜毛細(xì)血管性腎炎過敏性紫癜的病情評(píng)估—成人HSP臨床分型成人HSP患者分為輕中重度三型，兒童目前尚無此分類標(biāo)準(zhǔn)輕度：皮膚紫癜或者瘀點(diǎn)同時(shí)伴有一個(gè)或多個(gè)以下癥狀或體征：腹痛和(或)嘔吐，關(guān)節(jié)痛(腫或者活動(dòng)受限)，腎炎[(蛋白尿<1.0g/L和(或)血尿)]中度：在輕度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,同時(shí)伴有一個(gè)或多個(gè)以下癥狀或體征:胃腸道出血(便潛血陽性或便血)，尿蛋白1~2g/L或急性腎炎綜合征重度：在中度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有一個(gè)或多個(gè)以下癥狀或者體征：尿蛋白>2.0g/L，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征或者腎活檢提示細(xì)胞新月體形成治療目的緩解急性期癥狀降低短期死亡率（如：胃腸道合并癥需要外科治療）預(yù)防慢性腎功能不全過敏性紫癜的治療系統(tǒng)治療降低血管通透性藥物（蘆丁、維生素C等）血小板聚集抑制藥（雙嘧達(dá)莫，阿魏酸哌嗪等）非甾體機(jī)炎劑：治療關(guān)節(jié)痛糖皮質(zhì)激素（對(duì)關(guān)節(jié)型、腹型療效肯定，皮膚、腎型存在較大爭議）不能消除皮疹；不能減輕腎臟損害的程序；不能縮短病程及減少復(fù)發(fā)早期應(yīng)用有利于改善上述情況免疫抑制劑（硫唑嘌呤/環(huán)磷酰胺）：治療腎小球腎炎血漿置換療法、免疫球蛋白療法抗感染：呼吸道感染可用青霉素過敏性紫癜的治療選擇單純型AP處理關(guān)節(jié)型AP處理胃腸型AP處理腎型AP處理單純型AP處理一般處理

+蘆丁雙嘧達(dá)莫維生素C大劑量，最好靜脈注射注意泌尿系結(jié)石形成糖皮質(zhì)激素皮損嚴(yán)重時(shí)加用注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抑酸抗組胺藥（因發(fā)病機(jī)制主要為III型變態(tài)反應(yīng)，故療效不肯定）關(guān)節(jié)型AP處理單純型AP處理+糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀效果良好或非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或氨苯砜、秋水仙素、羥氯喹等抗炎藥胃腸型AP處理單純型AP處理+糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素控制不佳時(shí)加用）腹痛處理增加糖皮質(zhì)激素劑量加用解痙劑，如654-2等0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射胃腸型AP處理消化道大量出血緊急處理：禁飲食+PPI+抗生素+血管活性藥物？+生長抑素？大劑量糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松1~2mg/kg·d一周，在隨后的兩周內(nèi)逐漸減量甲強(qiáng)龍300~600mg/m2·dX3days，改口服強(qiáng)的松1~2mg/kg·d逐漸減量口服止血?jiǎng)富蚴且粋€(gè)不錯(cuò)的選擇）或云南白藥保留灌腸輸血IVIG（可選擇）血漿置換（可選擇）慎用促凝藥腎型AP處理單純型AP處理+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑強(qiáng)的松+硫唑嘌呤強(qiáng)的松+MMF甲強(qiáng)龍沖擊+雷公藤強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫持續(xù)蛋白尿患者加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑腎型AP分級(jí)處理單純性血尿或病理Ⅱa級(jí)雙嘧達(dá)莫和（或）雷公藤總苷療程3個(gè)月阿魏酸哌嗪片可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇急性腎炎或病理Ⅱb、Ⅲ級(jí)雷公藤總苷和（或）強(qiáng)的松口服療程3～6個(gè)月腎型AP分級(jí)處理急進(jìn)型腎炎或病理IV、V級(jí)→→→→轉(zhuǎn)腎內(nèi)科處理??！甲強(qiáng)龍沖擊+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫CTX每次10mg/kg加入0.9%NS,以1mg/mL或更低濃度靜脈滴注，連用2d同時(shí)給予水化療法,補(bǔ)液2000mL/m2,并鼓勵(lì)多飲水。每隔2周1次,連續(xù)4~6次后改為2~3個(gè)月1次,累積量不超過200mg/kg監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功降壓、控制感染和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血漿置換Thanksforyourattention！免疫抑制劑在HSPN的應(yīng)用霉酚酸酯(MMF)用量：MMF15～30mg/(kg.d)療程：治療時(shí)間至少6個(gè)月，一般為1～2年環(huán)磷酰胺(CTX)用法：2.5mg/(kg.d)，口服(分3次)或靜滴療程：8～12周用量：口服總量不超過250mg/kg；靜注總量不超過150mg/kg血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可通過減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展對(duì)減輕蛋白尿、抑制高血壓、保護(hù)腎功能、延緩慢性腎損害進(jìn)展過程有肯定的療效抗氧化劑自由基反應(yīng)所致過氧化損傷也參與了HSPN的病理過程有報(bào)道抗氧化治療對(duì)消除遷延性鏡下血尿有效維生素E劑量：0.1g～0.2g，每天1～2次療程：6周注意事項(xiàng)：不宜用太大劑量，有增加血液高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)維生素C劑量：0.1g～0.2g，每天3次療程：6周注意事項(xiàng)：大量飲水，預(yù)防泌尿系結(jié)石形成復(fù)習(xí)腎病綜合征：是以①大量蛋白尿（>3.5g/L）；②低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）；③水腫；④高血脂為基本特征的臨床綜合征。其中前兩者為診斷的必要條件

急性腎炎：是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎功能損害急進(jìn)型腎炎：是一組以急性腎炎綜合征為臨床表現(xiàn)，腎功能損害急劇進(jìn)展，常伴有少尿或無尿的臨床綜合征。腎活檢病理表現(xiàn)為腎小球廣泛新月體形成，故又稱為新月體性腎小球腎炎我院腎臟穿刺檢查周二，周五出檢查報(bào)告復(fù)習(xí)蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜通透性增高，蛋白質(zhì)濾過超出腎小管重吸收能力所致。腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主