難治性上消化道出血診治課件

一例上消化道出血病例分析

昆山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病史簡(jiǎn)介患者趙XX，男性，76歲，昆山籍入院時(shí)間：2012-4-11主訴：黑便2天伴頭暈現(xiàn)病史：患者人為老年男性，有既往高血壓病史3余年，頭暈病史數(shù)10年，有甲肝病史?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷黑便，共5次，量多（不詳），無(wú)食物，伴頭暈，心慌，胸悶，出冷汗。無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，無(wú)燒心，反酸，吞咽困難，食欲減退，體重減輕，皮膚鞏膜黃染，。平時(shí)有腰間盤(pán)病史，腰間盤(pán)明顯時(shí)服用止痛藥（不詳），近期未服用，以“上消化道出血”收入院消化科。病史簡(jiǎn)介入院查體：T36.8C,P96次/分，R18次/分，BP127/62mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，貧血貌全身皮膚粘膜無(wú)黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，口唇略蒼白，頸軟，甲狀腺未及腫大。胸廓兩側(cè)對(duì)側(cè)，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率96次/分，律齊，未聞及早搏及明顯雜音。專科檢查：腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，觸軟，查體上腹部偏右可觸及包塊，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，余腹均無(wú)壓痛，全腹未捫及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（2012-4-11）：WBC14.2×10^9/L、N81.4%、RBC3.2×10^12/L、HB68g/L、PLT271×10^9/L腎功能電解質(zhì)（2012-4-11）尿素氮19.6mmol/L,肌苷58umol/L,K3.46mmol/L，其余在正常范圍內(nèi)凝血（2012-4-11）：PT12.0INR1.02FIB1.98胃鏡（2012-4-11）：胃潰瘍（活動(dòng)期），HP（-）影像學(xué)報(bào)告--胃鏡圖片診斷入院后初步診斷：消化道出血？其他原因

高血壓鑒別診斷1消化性潰瘍并上消化道出血：患者有上腹痛病史，腹痛特點(diǎn)呈慢周期性，節(jié)律性，尤其是出血疼痛加劇，出血后減輕或緩解，查體上腹部壓痛，胃鏡顯示潰瘍病灶可明確診斷。2胃癌并上消化道出血：對(duì)中年以上患者，近期出現(xiàn)上腹痛，厭食，消瘦，上腹飽脹等臨床表現(xiàn)，查體上腹部偏右可觸及包塊，多提示胃癌并上消化道出血，胃鏡檢查粘膜呈團(tuán)塊隆起，可見(jiàn)出血病灶，病理檢查可確診。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（2012-4-20）：WBC13.3×10^9/L、N94%、、HB84g/L糞便隱血實(shí)驗(yàn)（2012-4-20）：糞便顏色：黃色，粘液：無(wú)隱血：陰性上消化道出血—概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周?chē)h(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡上消化道出血—臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周?chē)h(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血上消化道出血—臨床診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。上消化道出血—出血程度臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

上消化道出血—治療1．病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。上消化道出血—治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。上消化道出血—治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時(shí)間3～5天，以短些為好。上消化道出血—治療7．減少內(nèi)臟血流量及門(mén)靜脈壓力的藥物

生長(zhǎng)抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無(wú)效者也可能有效。上消化道出血—急救和護(hù)理救治原則⑴一般處理病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。⑵積極補(bǔ)充血容量⑶止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓50～70mmHg食道囊內(nèi)