揚州第一人民醫(yī)院 邢智課件

及時，透明，態(tài)度，行動，承諾，感謝，激勵和祈禱！醫(yī)院回應(yīng)產(chǎn)婦病危不直接通知手術(shù)室外的家屬，稱為了穩(wěn)定家屬情緒想辦法先通知村支書。當天晚上8點多，守在手術(shù)室外面的父親接到老家村支書的電話，告知人已經(jīng)死亡?；颊呒覍偬岢鲆笠娝勒哌z體，當事醫(yī)生說自己“做不了主”。8月10日發(fā)生的產(chǎn)婦死亡事件后，當天晚上立即有記者進入現(xiàn)場拍攝，院方采取的躲避甚至阻撓態(tài)度。8月12日，華聲在線報道稱：當天有記者打電話問副院長情況，副院長稱目前不便告知詳情。你本來只是咳嗽，但是你不馬上說，人家還以為是肺癌了媒體不是朋友，也不是敵人，他是公眾的一種力量，可是這個社會讓人喜出望外的事很少，部分媒體要工作，他要的吸引眼球，要的是爆料，要的是收視率，部分媒體要滿足老百姓的好奇和關(guān)心，喜歡煽情，喜歡偷窺，關(guān)注負面和災(zāi)難。喜歡斷章取義，甚至篡改是非，加深醫(yī)患矛盾。報紙時代24小時，電視時代4小時，互聯(lián)網(wǎng)時代40分鐘，微信時代只要4分鐘?，F(xiàn)在全民微信，全民媒體，全民記者。所以醫(yī)院方面必須盡快，盡快，盡快發(fā)布自己的聲音！你不主動，就要被動；你不講故事，別人就會講故事；你不講真故事，不良媒體就會替你講假故事；最后真假難辨，你本來只是咳嗽，但是你不馬上說，人家還以為是肺癌了湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件再一次挑動了人們對醫(yī)患關(guān)系的敏感神經(jīng)：是病魔兇猛救不了？還是醫(yī)生醫(yī)院有責任？人命關(guān)天，正因如此，在基本事實尚未搞清楚之前，不能輕易下結(jié)論，定責任。事發(fā)之初，有的報道反復(fù)出現(xiàn)“含淚”“慘死”等不負責任的字眼，單方采信患者一方的說辭等。這容易暗示醫(yī)院冷血不作為，漠視患者生命。院方的聲音、核心的事實缺席，報道便缺乏客觀性，人們的結(jié)論就會流于武斷。

權(quán)威由誰來發(fā)？

目前廣大一線醫(yī)生（親自手術(shù)或麻醉的人員）在患者方、媒體方、甚至院方面前都是絕對弱勢群體。樓主所提及要及時第一時間發(fā)出聲音，問題就出來了，聲音由誰來發(fā)？

一線醫(yī)生是最了解當時情況的人，但疾病都有一個診斷及鑒別診斷的關(guān)系，直到確診需要經(jīng)過上報主管領(lǐng)導，組織專家會診等過程，因各地具體條件不同，這個過程有時需要一定的時間，做為最弱勢的一線醫(yī)生是不敢輕易做出確定診斷或者發(fā)聲的。權(quán)威由誰來發(fā)？公關(guān)之父伯奈斯危機原則場景1，8月10日發(fā)生的產(chǎn)婦死亡事件，當天晚上立即有記者進入現(xiàn)場拍攝。這時候醫(yī)院應(yīng)該怎么做？

大家都喜歡說記者不良，其實這是記者的工作決定的，記者就是一天到晚找故事的人。讓人喜出望外的事很少，讓人生氣的辦法很多，而且媒體最喜歡攻擊政府和公信部門。媒體是事件的放大鏡，能將細小的事件無限放大，錯覺導致誤解，媒體天生有偏見。

媒體既不是朋友，也不是敵人。TA只是一種力量，不管你喜歡還是不喜歡！所有媒體都是抱有偏見的，我們看到的都是媒體加工以后的事實。所謂事實，基于觀點。只攻一點，不計其余。媒體要滿足老百姓的好奇和關(guān)心，喜歡煽情，喜歡偷窺，關(guān)注負面和災(zāi)難。

公關(guān)之父伯奈斯：遇到危機的時候，你無法改變事實，但是可以改變公眾對你的看法。

危機傳播的應(yīng)對技巧時刻表達同情和關(guān)心。把人性化放在第一位，讓民眾感受到我們的關(guān)心。第一時間查明情況，弄清楚多少說多少。絕對不能說假話慎講原因，少講過程，多講結(jié)果?？梢灾v努力，整改和關(guān)心。化抽象為具象正面闡述觀點少重復(fù)負面內(nèi)容。千萬不要說無可奉告！意味著掩藏了什么東西，有不可告人的黑幕，挖掘正是記者樂此不疲的。

要想說服公眾必須先說服媒體

場景2，8月12日華聲在線報道稱：“當天（8月10日）晚上記者打電話問副院長，副院長稱目前不便告知詳情?！?/p>

前文說了，追逐壞消息，是媒體的特性，不一定是惡意！

危機事件發(fā)生不可挽回后，如何讓媒體用正面的眼光看待我們？

捂住不說，記者會不會不采訪就回去了？

記者要工作，要生活，TA最喜歡有人伸手擋鏡頭。知道這意味著什么？其實很簡單，這意味著提高了收視率，記者可以發(fā)獎金！如果不配合不接受采訪，記者還會把采訪不到的失敗的過程寫出來我們都是凡人，有時候會看到一些人很反感。比如說醫(yī)務(wù)人員可能對媒體強烈的反感，因為TA天生就喜歡講誰誰誰的壞話。等到某天媒體來采訪我們了，首先想到的這幫家伙又來說壞話，而且搞不好就是說我們的壞話，我們真恨不得怎么怎么的。

不管你是否接受，采訪記者都會報道。唯一的區(qū)別是，如果接受采訪，記者可能站在你的角度上進行報道。

所以建議當時的副院長這么回復(fù)：“您想問什么問題，我先記錄一下。稍晚一點我給您回電話，或者明天上午到我辦公室來給您書面答復(fù)?！?/p>

應(yīng)對，而不是硬對和媒體建立良性良好的關(guān)系，因為他們的聲音遠比我們的聲音更為大眾所傾聽！媒體關(guān)系網(wǎng)絡(luò)是極具有價值的無形資產(chǎn)，是對外競爭的強大資本。要想說服公眾，必須首先說服媒體。

做廣告還是做新聞？最好的廣告是新聞！新聞是制造出來的，制造新聞不等于假新聞。我們看看現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上流傳的優(yōu)秀的廣告，通常都會講個故事。人們通過故事，可以產(chǎn)生心理的認同。找到一種生動的、具體的、有情感力量的因素來強化我們的知名度和美譽度。

讓媒體主動傳播的秘訣抓住媒體宣傳的熱點關(guān)注重大敏感事件自己制造新聞點給記者獨特的內(nèi)容

反復(fù)地告訴媒體和公眾，我們在做什么！

場景3，記者采訪醫(yī)院副院長。我們應(yīng)該說什么？怎么說？

只說正面處理措施！壞事要當成好事說，比如《新聞聯(lián)播》。

近年來經(jīng)常會有地震報道，看看我們的新聞聯(lián)播是怎么說的：

總理親自到了災(zāi)區(qū)，救人要緊！無論如何，一定要想方設(shè)法進入重災(zāi)區(qū)！要盡快打通公路！要保持通訊通暢！要有電力保障！要避免進一步的人員傷亡！要有余震預(yù)報！

反復(fù)地告訴媒體和公眾，我們在做什么！

評價不能自己說，要讓媒體為你說好話！沒有人會覺得你站在這里的時候，你可以把所有的問題都回答掉。記著需要的是你真誠面對他的態(tài)度，而不一定是答案。怎么做到輿論反轉(zhuǎn)？

反復(fù)表明態(tài)度及做法，引導輿論方向。議程設(shè)置，促成輿論轉(zhuǎn)向。將輿論引向自己圈定的話題，并把新的情況及時告知媒體，贏得時間和媒體的好感。時刻表達同情和關(guān)心，把人性化放在第一位，讓民眾感受到我們的關(guān)心！醫(yī)學與所有自然科學的區(qū)別在于，醫(yī)學是有溫度的。如果事件中確有不當之處，我們要抓住時機修復(fù)形象。勇于認錯，誠心補償，突出優(yōu)點，糾正過失，號召行動，正面闡述觀點，少重復(fù)負面內(nèi)容。壞話一次說盡，接下來只講努力，正面整改。不回避暫時無法回答的問題及時發(fā)布哪怕一丁點好消息忘記壞消息的辦法就是讓一條好消息迅速地傳播！比如非典期間的每日報數(shù)：今天比昨天少一個人啦！適時示弱，化整為零，漸次發(fā)布不輕易代替專家對專業(yè)問題做出判斷勿以善小而不為，可以很容易做到的承諾大規(guī)模的發(fā)布出來不過度承諾，一旦無法兌現(xiàn)將再也沒有對話的資格！發(fā)布院方意見，要順應(yīng)民意，站在對方的立場上表達自己的觀點。樹立良好的形象明扼要觀點鮮明形象生動直觀通俗要容易被記者所引用不用或少用醫(yī)學術(shù)語，多說實話說人話發(fā)生危機后，不要讓他再有后續(xù)的新聞點！就像地震期間，誰也不知道接下來還會不會有變化，這時候總理會說，再堅持幾天就可以度過難關(guān)了！行動上全力以赴，表達上留有余地。

羊水栓塞的診治規(guī)范主要死亡原因出血41.3%妊高征11.9%羊水栓塞10%妊娠合并心臟病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%其他21.2%羊水栓塞定義：羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進入母體循環(huán)引起的急性肺栓塞，過敏性休克，DIC,腎衰竭等一系列病理生理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞死亡律高達60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。（流行病學表格）剖宮產(chǎn)最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率有點像飛機失事，發(fā)病率極低，但一旦出現(xiàn)病死率極高。掌握羊水栓塞的急救確實是麻醉醫(yī)生必備的基本功。病因基本條件：高齡多產(chǎn)婦宮縮過強急產(chǎn)胎膜早破前置胎盤胎盤早剝子宮不完全破裂剖宮產(chǎn)術(shù)誘發(fā)因素：羊膜腔內(nèi)壓力>靜脈壓進入母體途徑：宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管蛻膜血管通道病理性開放的血竇羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關(guān)羊水有形成分形成栓子進入肺循環(huán)機械性阻塞肺血管肺小血管痙攣肺動脈高壓右心負荷過重急性右心擴張急性右心衰左心的搏出量減少血壓下降shock過敏性休克引起Ι型變態(tài)反應(yīng)羊水內(nèi)抗原形成大量微血栓消耗大量凝血因子和纖維蛋白原DIC急性腎功能衰竭刺激釋放PGF2а，PGE2，5HT等活性物質(zhì)啟動凝血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

典型特征：大叫驟然血壓下降心跳沒有了血氧飽和度下降（血壓與失血量不符）急性缺氧，病人大口喘氣呼吸困難等等甚至呼吸停止消耗性凝血病出血不止想想是不是有其他原因三個階段：心肺功能衰竭

休克出血急性腎衰三個階段通常按順序出現(xiàn)也可同時出現(xiàn)

非典型缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕突然一陣嗆咳后未在意分娩或剖腹產(chǎn)時一陣寒戰(zhàn)后凝血功能異常后出現(xiàn)休克癥狀診斷血涂片查找到羊水有形成分取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球即可確診為羊水栓塞。尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞。肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動脈和毛細血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中診斷2胸片，X線雙肺彌漫性的點狀侵潤影沿肺門擴散床旁心電圖，彩色多普勒超聲右房右室的擴大與DIC有關(guān)的實驗室檢查

DIC實驗室檢查

①血小板＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原時間＞15秒或超過對照組3秒以上；④魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；⑤試管法凝血時間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；⑥血涂片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結(jié)時間觀察試驗，以＞16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。處理

保證氧供保持呼吸道的通暢，立即面罩給氧或氣管插管正壓通氣，改善心腦腎等重要器官的缺氧癥狀團隊

解除肺動脈高壓

阿托品酚妥拉明罌粟堿氨茶堿抗膽堿藥A受體阻斷劑保證供氧及改善肺泡毛細血管缺氧癥狀，解除肺動脈高壓，降低肺循環(huán)阻力，松弛平滑肌擴張肺小動脈，降低肺循環(huán)阻力改善低氧血癥。①首先氫考300-500克+5%GS200ml靜脈滴注，地塞米松10ml靜脈推注，解除肺A高壓藥物。②首先罌粟堿30-90mg+25%GS20ml緩慢V推注，因此藥可同時抑制心臟，傳導作用故要慢推。③阿托品（硫酸鹽）：1-2mg每小時或每四小時一次，可抑制支氣管平滑肌，痙攣和腺體分泌，阻斷迷神經(jīng)興奮，臨床上應(yīng)用于休克早期，興奮呼吸中樞.④氨茶堿：25mg+25%GS20ml緩慢靜脈推注，當嚴重缺氧氣，心率率亂時不用。

抗過敏

氫化可的松地塞米松抗休克

補充血容量無論任何原因引起的休克都存在或多或少的血容量不足，需盡快建立深靜脈通路快速補充新鮮血和血漿擴容或低分子右旋糖酐，晶膠體液。搶救過程中應(yīng)檢測中心靜脈壓，指導輸液量。SVV,CO監(jiān)測，了解心臟負荷。抽取血液檢測羊水有形成分多巴胺20mg加入5%GS250ml,每分鐘20滴左右（75-100微克），最大劑量為每分種500微克，可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補足患者的首選藥物

糾正酸中毒及時行動脈血氣分析及電解質(zhì)檢測5%碳酸氫鈉滴注糾正心衰西地蘭，0.2mg或0.4mg+，50%GS20ml，以增強心臟收縮力防治DIC1.肝素鈉用于治療羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，發(fā)病后10min內(nèi)使用佳.羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。適應(yīng)證：診斷明確的DIC,病情不能迅速控制時，應(yīng)立即使用肝素，越早越好,有下列癥狀結(jié)合化驗室檢查，1小時內(nèi)用肝素效果較好。2.測定凝血時間控制在15min左右.25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時內(nèi)滴完；或1mg/kg體重，4-6小時重復(fù)一次24小時150mg-200mg可用凝血時間監(jiān)測肝素用量15’-20’適量或APTT>1倍<15’用量不足>30’過量提血電腦和量先小

3.

肝素過量有出血傾向時，1mg魚精蛋白拮抗肝素100U.使用過程要求凝血時間維持在15~30分鐘之內(nèi)若凝血時間延長則需根據(jù)延長時間決定延長間隔時間或減量或停藥否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥肝素的主要副反應(yīng)是出血我院23例羊水栓塞病人情況

經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例，平均出血2650ml例數(shù)死亡數(shù)剖宮產(chǎn)141陰道產(chǎn)93用肝素111未用肝素123治療

2、補充凝血因子

消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機⑴、輸新鮮血和新鮮冰凍血漿⑵、纖維蛋白原：當DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25~1g/L時可輸注纖維蛋白原，⑶、輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇可輸濃縮血板⑷、冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ

每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平預(yù)防腎衰竭血容量補足以后，仍少尿可用呋塞米10-20mgiv，或20%甘露醇250ml快速靜滴。休克期后如血壓已回升，循環(huán)血量已補足而出現(xiàn)尿少（每小時尿量<30ml）可選用甘露醇20mg+5%GS250ml靜脈點滴，速尿20-80mg+50%GS20ml靜脈推注，一般注入2-10ml。30分鐘達到最高峰，如30分鐘尿量不增加，可第二次用速度80-100mg（每小時尿量>30ml，說明腎功能良好由于進入多尿期，大量排尿時應(yīng)注意電介質(zhì)紊亂，特別是抵鉀，需根據(jù)降低情況補充鉀，注意尿比重。仍無效提示腎衰竭，及早血液透析。預(yù)防感染腎毒性小的廣譜抗生素

羊水栓塞有四早早用肝素早解除肺動脈高壓早抗休克抗過敏早切子宮子宮縫合子宮動靜脈的結(jié)扎宮腔