中風(fēng)中醫(yī)辨證論治課件

中風(fēng)

中醫(yī)辨證論治

內(nèi)容概述1病因病機(jī)

2辨證論治3現(xiàn)代研究45現(xiàn)代研究名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

一、概述西醫(yī)概念：中風(fēng)——是腦卒中（急性腦血管?。┑乃追Q，是指一種急性非外傷性腦局部血液供應(yīng)障礙引起的局灶性神經(jīng)損害。

包括：出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：腦血栓形成、腦栓塞

中風(fēng)的概念“中風(fēng)是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，語言不利，半身不遂，或不經(jīng)昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥，因發(fā)病急驟，變化迅速，與自然界里風(fēng)性善行而數(shù)變相似，古人類比風(fēng)邪如矢石之中人，故曰中風(fēng)?！?/p>

——《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》內(nèi)風(fēng)論--外風(fēng)論--內(nèi)外風(fēng)統(tǒng)一論。唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多主張“”內(nèi)虛邪中”。唐宋以后，突出“內(nèi)風(fēng)”立論。元代王履提出“真中”、“類中”病名。近代將內(nèi)外風(fēng)相合，才標(biāo)志著完善的中風(fēng)理論得以形成。

二、病因病機(jī)中風(fēng)病因病機(jī)病機(jī)

風(fēng)瘀痰火虛虛在中風(fēng)病機(jī)中處于基礎(chǔ)的地位2、火包括肝火、心火、胃火與陰虛火旺等內(nèi)生火熱。有成于發(fā)病之先者，為素蘊(yùn)火熱；有生于既病之后者，即因病而生之火熱。實(shí)火常見情志過激，氣郁化火；情志不遂，或忿郁化火，肝郁化火；或勞神過度，五志過極，心火暴甚；飲食失節(jié)，嗜欲偏頗，積熱內(nèi)蘊(yùn)虛火責(zé)之陰虧水不涵木，水不制火，木火生風(fēng)；則肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)火相煽。原因：4、瘀指凝于脈中之血，或溢于脈外的“離經(jīng)之血”，亦指流行不暢而郁滯之血。瘀血理論在近代日益受到重視，現(xiàn)代則隨著對(duì)“活血化瘀”方藥的深入研究及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的應(yīng)用，確立了其地位。中風(fēng)病因病機(jī)正氣虧虛，心肝腎等臟陰陽失調(diào)、痰阻血瘀，外邪乘虛而入之本虛標(biāo)實(shí)之證。

氣血素虛勞倦內(nèi)傷憂思惱怒飲酒飽食用力過度瘀血阻滯痰熱內(nèi)蘊(yùn)陽化風(fēng)動(dòng)血隨氣逆腦脈痹阻血溢腦脈之外發(fā)為中風(fēng)中風(fēng)辨證要點(diǎn)中風(fēng)辨證要點(diǎn)6.標(biāo)本虛實(shí)5.病勢(shì)的順逆4.閉證和脫證3.病位淺深和病情輕重2.真中、類中、復(fù)中1.中風(fēng)先兆（一）辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑

------主要依據(jù)神志清與不清區(qū)別中經(jīng)絡(luò)——雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識(shí)清楚；中腑——二便閉塞不通，雖有神志障礙但無昏迷；中臟——肢體不用，昏不知人。（二）中臟腑辨閉證與脫證閉證脫證病性實(shí)虛病機(jī)邪氣內(nèi)閉清竅五臟真陽散脫、陰陽即將離決癥狀神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等鑒別診斷中風(fēng)當(dāng)與以下疾病相鑒別：頭痛：不同病因所致，疼痛性質(zhì)、部位多樣性、可變性厥?。和蝗换璧?、不省人事，短時(shí)間內(nèi)可蘇醒，醒后如常人痿?。杭∪馕s、筋脈弛緩、軟弱無力為主，肢體關(guān)節(jié)一般不痛痙?。喉?xiàng)背強(qiáng)急、四肢抽搐、角弓反張為主，屬于筋脈之病中惡：感受邪惡穢濁之氣而發(fā)，無口眼渦斜及偏癱現(xiàn)象癇?。憾嘁娪谇嗌倌?，醒后無語言障礙、偏癱、口眼歪斜等后遺癥昏迷：多種疾病的嚴(yán)重階段出現(xiàn)，醒后有原發(fā)病證存在（一）脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中（二）肝陽暴亢，風(fēng)陽上擾（三）陰虛風(fēng)動(dòng)（四）氣虛血瘀（五）痰熱腑實(shí)癥治分類（中經(jīng)絡(luò)）（六）風(fēng)痰瘀內(nèi)，閉阻經(jīng)絡(luò)（一）風(fēng)火上擾清竅（二）痰濕蒙蔽心神脫證癥治分類（中臟腑）閉證（二）肝陽暴亢，風(fēng)陽上擾癥狀：1）主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤2）兼癥：口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干3）舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃膩干，脈弦數(shù)。治法：平肝息風(fēng)，清熱瀉火。主方：天麻鉤藤飲加減。中成藥：全天麻膠囊常用藥：天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、黃芩、梔子、夏枯草等。1、癥狀：1）主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。2）兼癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢(mèng)，腰酸膝軟。3）苔脈：舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。2、治法：育陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。3、主方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。4、常用藥：白芍、玄參、天冬──滋陰柔肝熄風(fēng)龍骨、牡蠣、龜板、代赭石──鎮(zhèn)肝潛陽牛膝──引血下行天麻、鉤藤、菊花──增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力(三)陰虛風(fēng)動(dòng)（五）痰熱腑實(shí)癥狀：1）主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干或便秘2）兼癥：頭痛目眩，咯痰或痰多，痰色黃或粘稠、口干、口臭等3）舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑主方：星蔞承氣湯加減常用藥：瓜蔞、膽南星、大黃、芒硝等。（六）風(fēng)痰瘀內(nèi)，閉阻經(jīng)絡(luò)癥狀：主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木兼癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔薄或白膩，脈弦滑治法：息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)主方：真方白丸子加減或化痰通絡(luò)湯加減。中成藥：大小活絡(luò)丹常用藥：法半夏、白術(shù)、天麻、膽南星、丹參、香附、酒大黃等加減應(yīng)用痰熱較重者，加膽星、竹瀝、川貝母以清化痰熱。心中煩熱者，加梔子、黃芩以清熱除煩。頭痛較重者，加羚羊角、石決明、夏枯草以清熄風(fēng)陽。失眠多夢(mèng)者，加珍珠母、龍齒、夜交藤以鎮(zhèn)靜安神。如有抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蠶。肢體麻木者，加陳皮、半夏、茯苓、膽南星以理氣燥濕而祛風(fēng)痰；陰閉1）癥狀：①主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固大小便閉肢體強(qiáng)痙。②兼癥：面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。③苔脈：苔白膩，脈沉滑緩。2）治法：辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)。3）主方：用蘇合香丸以辛溫開竅，用滌痰湯加減以豁痰熄風(fēng)。4）常用藥：半夏、橘紅、茯芩、竹茹──燥濕化痰菖蒲、膽南星──開竅豁痰枳實(shí)──降氣利風(fēng)痰下行。（七）閉證——陽閉、陰閉（八）脫證1、癥狀：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱。

苔脈：舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。2、治法：益氣回陽，扶正固脫。3、主方：大劑參附湯合生脈散。

4、常用藥：人參、麥冬、五味子──大補(bǔ)氣陰附子──回陽救逆治療中風(fēng)常用藥物簡(jiǎn)介

?摘自《實(shí)用中風(fēng)防治手冊(cè)》疏散外風(fēng)藥麻黃、桂枝、防風(fēng)、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、秦艽、葛根通腑瀉下藥生大黃、玄明粉、潘瀉葉潤(rùn)腸通便藥火麻仁、郁李仁、蜂蜜苦寒瀉火藥石膏、知母、梔子、夏枯草、黃連、黃芩、龍膽草、黃柏、生地、地骨皮、青蒿溫陽固脫藥附子、肉桂、干姜重鎮(zhèn)潛陽藥磁石、代赭石、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明治療中風(fēng)常用藥物簡(jiǎn)介平肝熄風(fēng)藥羚羊角、山羊角、天麻、鉤藤、白蒺藜、綠豆衣、苦丁茶、羅布麻蟲類搜風(fēng)藥地龍、僵蟬、蟬衣、蜂房、全蝎、蜈蚣、穿山甲、玳瑁理氣藥沉香、降香、檀香、薤白、木香、枳實(shí)、陳皮、青皮、旋復(fù)花活血化瘀藥川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、雞血藤、牛膝、三棱、莪術(shù)、茜草、乳香、沒藥、山楂、毛冬青、參三七、水蛭、地鱉蟲、蘇木、五靈脂祛痰藥半夏、南星、牙皂、貝母、瓜蔞、竹茹、竹瀝、生姜汁、天竺黃、猴棗、昆布、海藻、馬錢子補(bǔ)益類藥人參、黃芪、白術(shù)、甘草、熟地、首烏、當(dāng)歸、白芍、桑葚子、麥冬、石斛、天冬、枸杞子、女貞子、旱蓮草、龜板、鱉甲、山茱萸、小胡麻六、《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》

----臨床和科研的準(zhǔn)則《標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)病證候分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個(gè)基本證候。《標(biāo)準(zhǔn)》以量化的方式進(jìn)行診斷，選擇對(duì)于證候診斷特異性、敏感性高的癥狀、體征,并根據(jù)其對(duì)證候診斷的權(quán)重大小賦以不同分值,每個(gè)證以≥7分為證候診斷成立,7～14分為輕度、15～22分為中度、≥23分為重度,最高30分?！稑?biāo)準(zhǔn)》偏重于中風(fēng)病急性期、恢復(fù)期的防治應(yīng)用,對(duì)中風(fēng)病后遺癥期臨床應(yīng)用價(jià)值比較低。短暫性腦缺血發(fā)作傳統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的定義是指短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，癥狀和體征在24h內(nèi)完全消失。短暫性腦缺血發(fā)作患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究結(jié)論：短暫性腦缺血發(fā)作病機(jī)特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛的主要表現(xiàn)為氣虛，標(biāo)實(shí)則以痰濁、氣滯為主。短暫性腦缺血發(fā)作中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展結(jié)論：中西藥綜合治療可明顯降低TIA的發(fā)作頻率，降低TIA終點(diǎn)事件的發(fā)生率。缺血性中風(fēng)病缺血性中風(fēng)占全部腦卒中的60～80％，缺血性中風(fēng)病急性期證候變化規(guī)律研究結(jié)果：缺血性中風(fēng)急性期以風(fēng)、火、痰3證出現(xiàn)頻率最多，并呈現(xiàn)不同變化規(guī)律；風(fēng)證和火痰證出現(xiàn)頻次隨病程的延長(zhǎng)而增加；風(fēng)痰證在發(fā)病3d后出現(xiàn)頻次減少；風(fēng)火證在第3d出現(xiàn)頻次最多；痰證出現(xiàn)頻次在第5d后開始下降；風(fēng)火痰證出現(xiàn)頻次在第5d出現(xiàn)頻次最多，且波動(dòng)較為明顯；風(fēng)痰瘀證在前3天出現(xiàn)頻次較多。缺血性中風(fēng)病缺血性中風(fēng)病多發(fā)于中老年人，與中年以后氣血漸衰、正氣內(nèi)虛，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦或腦脈閉阻有關(guān)。在中風(fēng)病急性期證候組合規(guī)律以風(fēng)證、缺血性中風(fēng)病中醫(yī)證候急性期以風(fēng)證為主，風(fēng)證、痰證、火熱證等實(shí)證組合多見，年齡≤60歲者實(shí)證所占比例較高。對(duì)缺血性中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))證候隨時(shí)間的演變存在一定的演變規(guī)律和特征，急性期以兩證組合內(nèi)風(fēng)加內(nèi)火所占比例最多，恢復(fù)期以兩證組合痰濕加血瘀所占比例最多，后遺癥期以兩證組合氣虛加陰虛所占比例最多。中風(fēng)與影像學(xué)關(guān)系中風(fēng)辨證為中經(jīng)絡(luò)者，出血灶多發(fā)生在內(nèi)囊一基底節(jié)區(qū)，且一般不破入腦室系統(tǒng)。中臟腑以多個(gè)腦葉的大面積梗塞及大量出血為特征，臨床表現(xiàn)符合中經(jīng)絡(luò)者一般無意識(shí)改變而病輕；中臟腑者常有意識(shí)改變而病重的認(rèn)識(shí)。對(duì)出血性中風(fēng)：發(fā)現(xiàn)71％腦干出血及66．7％的基底節(jié)／丘腦出血為中臟腑，基底節(jié)／丘腦又以左側(cè)多見：中臟腑占88．9%。中經(jīng)絡(luò)可見于腦實(shí)質(zhì)的各部位出血。對(duì)缺血性中風(fēng)：中經(jīng)絡(luò)CT掃描所見小片狀病灶，多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，病變多以腔隙性腦梗塞為主。中經(jīng)絡(luò)大片狀低密度灶部位多在基底節(jié)、腦葉及腦干。中臟腑病灶多位于腦干、腦葉及基底節(jié)區(qū)。老年人腔隙性腦梗塞的中醫(yī)分型結(jié)果，主要為風(fēng)痰瘀血和氣虛血瘀兩證型，歸于中經(jīng)絡(luò)范疇。其中氣虛血瘀型CT顯示梗塞灶大部分集中于內(nèi)囊膝部和放射冠，風(fēng)痰瘀血型CT顯示梗塞灶大部分集中于內(nèi)囊后肢和放射冠。中風(fēng)與影像學(xué)關(guān)系徐會(huì)吾等探討了CT表現(xiàn)與缺血性中風(fēng)的辨證之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，梗塞灶直徑一般小于4．5cm為中經(jīng)絡(luò)，大于9cm為中臟腑；5～6cm者以中經(jīng)絡(luò)較多，7～8cm以中臟腑較多。趙江民等研究結(jié)果顯示出血量中經(jīng)絡(luò)2～47mI，中臟腑5～82．3m1．其中腦干出血量較少，基底節(jié)出血量較大。基底節(jié)／和丘腦出血，中經(jīng)絡(luò)出血量為6～48ml，中臟腑出血量為37．2～82．3ml。中經(jīng)絡(luò)證：CT表現(xiàn)以腦梗塞為主，病灶范圍小、密度低，病灶周圍水腫輕，腦室受壓改變小，病損在表；中臟腑證：CT表現(xiàn)以腦出血為主，病灶范圍大、密度高，病灶周圍水腫重，腦室受壓明顯，破入腦室者較多，中線移位明顯，直接或間接地影響丘腦、腦干結(jié)構(gòu)多，病損在里。中風(fēng)先兆中醫(yī)各證型間CT影像征象無顯著差異。中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代中風(fēng)專家治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)王永炎張學(xué)文劉茂才王永炎教授經(jīng)驗(yàn)缺血性腦卒中風(fēng)痰瘀血閉阻脈絡(luò)痰熱腑實(shí)氣虛血瘀陰虛風(fēng)動(dòng)出血性腦卒中風(fēng)火上擾清竅痰濁蒙塞心神邪熱內(nèi)閉清竅元?dú)鈹∶撔纳裆y劉茂才教授經(jīng)驗(yàn)基本治則：祛