縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程自查匯報(bào)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程自查匯報(bào)**縣總面積1.52萬平方公里，轄8鎮(zhèn)、65個(gè)國營農(nóng)牧場和4個(gè)街道辦事處，總?cè)丝?7.5萬人?？h內(nèi)共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)286所，其中：疾病預(yù)防控制中心1所，婦幼保健院1所，衛(wèi)生監(jiān)督所1家，縣直公立醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所，私立醫(yī)院9家，駐軍部隊(duì)醫(yī)院1所，個(gè)體診所13家，我縣從事婦幼保健人員306人，其中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）婦幼專干52人，社區(qū)公共衛(wèi)生人員31人，村保健員223人，婦幼保健院核定編制34人，實(shí)有在編人員34人，其中大學(xué)本科學(xué)歷5人，大專學(xué)歷12人，中專學(xué)歷15人，婦幼保健院現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，肩負(fù)著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都等上了一個(gè)新臺(tái)階。根據(jù)《**維吾爾自治區(qū)婦幼衛(wèi)生工作績效考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2014年10月25日，我院從機(jī)構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健服務(wù)、工作績效等六個(gè)方面進(jìn)行了考核與自查，自查評(píng)分980.5分，各項(xiàng)指標(biāo)基本上達(dá)到了創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：一、工作內(nèi)容（一）強(qiáng)化落實(shí)政府職能，縣委政府高度重視我縣婦幼健康工作，將其納入我縣經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷防治措施落實(shí)率等婦幼健康核心指標(biāo)納入政府目標(biāo)責(zé)任考核，制定了婦幼健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，明確各相關(guān)部門職責(zé)，建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，實(shí)施婦幼健康目標(biāo)管理。積極落實(shí)婦幼健康服務(wù)各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，保障各項(xiàng)任務(wù)順利完成。2012年，將婦幼保健站升格為婦幼保健院，2013年申請(qǐng)地區(qū)衛(wèi)生局核準(zhǔn)49張床位（原20張），下一步將依據(jù)床位數(shù)申請(qǐng)相應(yīng)人員編制。今年縣財(cái)政落實(shí)新生兒疾病篩查專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)42.19萬元，預(yù)播婚檢經(jīng)費(fèi)84.1萬元，為增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目.預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目配套資金1萬元，農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目配套資金2萬元，共計(jì)5萬元。手術(shù)及改擴(kuò)建縣財(cái)政配套資金365萬元，供排水、天然氣管道配套資金170萬元。（二）加強(qiáng)婦幼工作服務(wù)體系建設(shè)，縣委政府推進(jìn)婦幼保健服務(wù)、資源優(yōu)化整合，全面實(shí)施機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，保障基本業(yè)務(wù)用房，配置基本醫(yī)療設(shè)備，落實(shí)人員編制與經(jīng)費(fèi)，配備專業(yè)技術(shù)人員，重視人才隊(duì)伍建設(shè)，機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室設(shè)置規(guī)范，逐步加強(qiáng)婦幼健康重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。人才隊(duì)伍建設(shè)方面，配齊配強(qiáng)婦幼工作人員。人口在3萬以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，專職從事婦幼兒保工作的人員不少于6人，2萬以上人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于4人，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)不得少于3人，并把責(zé)任心前、技術(shù)扎實(shí)、服務(wù)到位的醫(yī)護(hù)人員充實(shí)到婦幼兒保第一線。而是完善基礎(chǔ)設(shè)施。為了提升婦幼保健能力建設(shè)，縣委政府爭取**援建項(xiàng)目籌建婦幼保健院，該項(xiàng)目總投資4999萬元，占地面積16880平方米，總建筑面積12993平方米，今年5月正式投入使用;為改善農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，縣人民政府按新建補(bǔ)助5萬元、改擴(kuò)建面積增加部分每平米補(bǔ)助1000元的標(biāo)準(zhǔn)，新建和改擴(kuò)建了139個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，面積不小于85平方米，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的婦保、兒保檢查室，硬件設(shè)施得到很大改善。針對(duì)城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制不健全的現(xiàn)狀，上級(jí)衛(wèi)生部門為城區(qū)32個(gè)社區(qū)分別聘請(qǐng)1名公共衛(wèi)生員，主要負(fù)責(zé)協(xié)助婦幼保健院完成孕產(chǎn)婦及兒童隨訪、建檔等工作，解決了城區(qū)孕產(chǎn)婦及兒童建檔隨訪不及時(shí)等問題。積極開展各項(xiàng)培訓(xùn)工作，改變過去說教式的集中培訓(xùn)，將培訓(xùn)形式改為分片式業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼工作中存在的突出問題，按就近的原則，分別在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦培訓(xùn)班，進(jìn)行開放式、探討式培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。（三）強(qiáng)化日常監(jiān)督管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。強(qiáng)化基層?jì)D幼保健管理，落實(shí)分片包干責(zé)任。婦幼保健科基層工作人員分別聯(lián)系4個(gè)街道、14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼保健工作，實(shí)施“分線管理”，婦保、兒保、信息、重大公共衛(wèi)生、健康教育等工作均有專人負(fù)責(zé)、專人管理、績效工資與上級(jí)考核結(jié)果直接掛鉤。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)推行大保健模式，保健與臨床無縫對(duì)接，分工協(xié)作、相互促進(jìn)、形成“以保健為中心，以臨床為依托”協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的良好局面。實(shí)施“三注重”督導(dǎo)，制定**縣婦幼保健工作督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)，注重加強(qiáng)“平時(shí)指導(dǎo)督導(dǎo)，季度督查通報(bào)、年度全面評(píng)估考核”三項(xiàng)舉措。每月一次下鄉(xiāng)指導(dǎo)、督導(dǎo)，一季度一次督導(dǎo)檢查，確保婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目順利實(shí)施。強(qiáng)化健康教育，利用“母嬰保健法宣傳月”、“母乳喂養(yǎng)周”和重大節(jié)日活動(dòng)，出動(dòng)宣傳車、懸掛橫幅、發(fā)放傳單、義診咨詢等形式，組織醫(yī)務(wù)人員在繁華地段進(jìn)行宣傳咨詢。針對(duì)“婦幼健康服務(wù)年”開展技能競賽，知識(shí)競賽、對(duì)醫(yī)務(wù)人員廣泛普及婦幼保健知識(shí)。建立健康教育咨詢室，利用培訓(xùn)班、例會(huì)、診病等機(jī)會(huì)進(jìn)行面對(duì)面交流，利用掛圖、專欄、開展婚前咨詢、知識(shí)講座進(jìn)行婚前保健知識(shí)教育；舉辦培訓(xùn)班，組織社區(qū)居民進(jìn)行健康教育學(xué)習(xí)，設(shè)立孕婦學(xué)校、集中開展孕期保健、新生兒保健知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高母嬰保健知識(shí)知曉率；積極擴(kuò)展婦幼保健新業(yè)務(wù)，在門診三樓開設(shè)了嬰兒游泳撫觸室，今年，我院逐步開展了尿碘檢測、甲狀腺功能檢測、產(chǎn)后康復(fù)、兒童按保健等新業(yè)務(wù)。使保健功能更加完善。認(rèn)真抓好婦女保健與產(chǎn)科質(zhì)量管理。抓好人員技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，完善產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，暢通急救綠色通道。二、自查情況（一）機(jī)構(gòu)管理1、依法執(zhí)業(yè)：按時(shí)效驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并嚴(yán)格按照規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，診療科目按規(guī)定注冊到二級(jí)科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少4次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，依法開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)審核校驗(yàn)。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應(yīng)科（室）；醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療核心制度建立健全。2、組織機(jī)構(gòu)與管理。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長及書記分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導(dǎo)能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均>95％。醫(yī)院制定了3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。3、人力資源醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)達(dá)到了100%。4、醫(yī)療、醫(yī)技、管理有工作制度和職責(zé)要求；按時(shí)召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作。建立接待、登記、處理機(jī)制、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。5、應(yīng)急管理制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。6、信息系統(tǒng)建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效信息，能滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計(jì)輸入。有信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全措施。7、財(cái)務(wù)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)政局統(tǒng)一管理。在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)?？茖W(xué)、合理、完整的設(shè)置會(huì)計(jì)帳薄、會(huì)計(jì)帳戶、會(huì)計(jì)科目、備查薄，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實(shí)重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。實(shí)施了綜合考核辦法，按月考核。建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要。（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、保健綜合業(yè)務(wù)定期為政府和衛(wèi)生局提供婦女兒童健康狀況分析報(bào)告，有年度計(jì)劃及總結(jié)；有針對(duì)性地開展了群體性防治工作及婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理。孕產(chǎn)婦保健管理：實(shí)行住院分娩，做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，降低孕產(chǎn)婦死亡率。2014年全年活產(chǎn)9887人，產(chǎn)婦9863人；產(chǎn)檢9730人，產(chǎn)檢率98.41%；產(chǎn)檢≥5次9132人，早檢7521，早檢率76.1%；產(chǎn)后訪視9568人，訪視率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宮產(chǎn)2263，住院分娩率98.5%，剖宮產(chǎn)率22.9；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理7414人,系管率75%；高危孕產(chǎn)婦3852人；高危孕產(chǎn)婦的管理3851，管理率99.99%；高危孕產(chǎn)婦住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。指導(dǎo)基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100%；村級(jí)指導(dǎo)覆蓋率達(dá)20%。開展了愛嬰醫(yī)院評(píng)估與復(fù)審工作，覆蓋面達(dá)100%。規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時(shí)開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評(píng)審活動(dòng)。進(jìn)一步規(guī)范了孕產(chǎn)婦死亡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡新生兒評(píng)審工作。2014年度孕產(chǎn)婦死亡2例，內(nèi)科合并癥2例，2014年，新生兒死亡沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡2例并按照工作要求做新生兒死亡評(píng)審。2014年6月起我縣開展危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審工作，通過評(píng)審加強(qiáng)了對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦管理，密切觀察并及時(shí)處理，一旦進(jìn)入醫(yī)院第一時(shí)間與婦幼保健院進(jìn)行聯(lián)系，征得患者認(rèn)可，及時(shí)與患者溝通，在危重癥孕產(chǎn)婦救治的同時(shí)我們要進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系患者，進(jìn)一步降低危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率。2、婦女保健從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)能開展婚前保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、青春期保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度，有實(shí)施措施及資料。婦女病普查普治工作。結(jié)合“農(nóng)村婦兩癌檢查”項(xiàng)目，開展婦女病普查工作，2014年度，已做婦女病復(fù)查5174人，經(jīng)過檢查患有婦科病1554人（陰道炎402例、常見婦科病1140例、尖銳濕疣4例、子宮肌瘤3例、宮頸癌1例）。3、兒童保健從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評(píng)價(jià)）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測及指導(dǎo)（含微量元素測定）、智力測驗(yàn)、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、口腔保健、視力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項(xiàng)工作有計(jì)劃、總結(jié)、制度及記錄。嚴(yán)格按基本公共衛(wèi)生的要求，發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)的作用，督促兒童及時(shí)體檢，不斷提高全縣兒童健康水平。2014年全年新生兒訪視率95.6%，0-6歲兒童保健管理率61.6%；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率66.2%；6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率98.9%，5歲以下兒童中體重檢查人數(shù)17560人，低體重發(fā)生率3.99%，生長遲緩發(fā)生率1.59%，血紅蛋白檢查26602人，其中中重度貧血631例?；疾÷?.37%4、婦幼衛(wèi)生信息管理有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報(bào)和反饋及時(shí)。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”對(duì)基層?jì)D幼信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)控。5、健康教育：健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。每年出版健康教育專欄5期，婦幼衛(wèi)生簡訊15期，開辦孕婦學(xué)校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊十余種；與共青團(tuán)、婦聯(lián)、工會(huì)及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識(shí)。2014年1月——10月25日共舉辦培訓(xùn)17期(其中8期例會(huì)代培訓(xùn))培訓(xùn)，共514人參加。舉辦縣級(jí)例會(huì)9期，共186人參加。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期開展指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，健全各項(xiàng)制度，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任追究制。2、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機(jī)制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護(hù)患者安全及隱私。3、科室質(zhì)量管理（1）醫(yī)院門診設(shè)計(jì)布局基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦科、兒科、婦女保健科、兒童保健科、產(chǎn)前門診、高危門診、高危兒體弱兒門診等科室；有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。專科門診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。（2）傳染病管理：醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度。院內(nèi)傳染病的培訓(xùn)半年一次，培訓(xùn)率達(dá)100%。醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。（3）檢驗(yàn)室；醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、HIV實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格。全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并有可靠的時(shí)間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。（4）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，有收集意見的登記本，有整改的措施。與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機(jī)制，能保證質(zhì)量要求。（5）藥物質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有明確的職責(zé)和制度，藥劑科制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《處方制定》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制度了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學(xué)室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學(xué)服務(wù)。（6）醫(yī)院感染管理；按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告。醫(yī)院感染率＜8％，漏報(bào)率＜20％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標(biāo)準(zhǔn)的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行診療活動(dòng)。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點(diǎn)部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達(dá)到《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。4、護(hù)理質(zhì)量管理有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，并能按計(jì)劃定期開展工作。護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。5、醫(yī)療安全（1）、醫(yī)療服務(wù)安全：定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對(duì)易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個(gè)人防護(hù)措施及防護(hù)用品。（2）、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，符合安全要求，各項(xiàng)設(shè)備、設(shè)施能安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀(jì)錄。6、醫(yī)療保健服務(wù)（1）、夠提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。（2）、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費(fèi)、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、等情況；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)?；颊邔?duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度>95%。（3）、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程?？剖也季趾侠?服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及《就診指南》，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理；診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；（4）、合理收費(fèi)：嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定，無自定收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、結(jié)算方式便捷。7、工作績效（1）、社會(huì)效益：孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、高危兒體弱兒篩查率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)基本合格。（2）、工作效率：門診人次、婦女保健、兒童保健分別比上一年度增加；門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用均在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院對(duì)各科室項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個(gè)人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。三、存在的問題根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在：（一）婦幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面1、縣婦幼保健院編制34人，現(xiàn)有工作人員34人，低于《各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，且業(yè)務(wù)人員的職稱、學(xué)歷水平不高，年齡結(jié)構(gòu)欠合理。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健人員嚴(yán)重不足，保健服務(wù)工作開展受限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦兒保醫(yī)生兼職，基層女村醫(yī)配備率不達(dá)標(biāo)，基層接產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員缺乏。3、城鎮(zhèn)各社區(qū)公共衛(wèi)生員流動(dòng)性較高，造成孕產(chǎn)婦信息的漏報(bào)。（二）婦幼保健1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別能力較低，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素或者沒有采取有效干預(yù)措施從而影響孕產(chǎn)婦治療最佳時(shí)間和剖宮產(chǎn)率的增加。2、基層?jì)D幼保健人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理有待規(guī)范，質(zhì)量有待提高；兒保工作方面嚴(yán)重缺乏專業(yè)人才，兒童貧血監(jiān)測、體弱兒管理等工作服務(wù)跟不上。3、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理工作質(zhì)量需進(jìn)一步提高。4、重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目需進(jìn)一步規(guī)范。農(nóng)村婦女口服葉酸預(yù)防出生缺陷項(xiàng)目的藥品發(fā)放、隨訪等環(huán)節(jié)需進(jìn)一步規(guī)范；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目限價(jià)接生落實(shí)不到位。預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目工作中梅毒孕產(chǎn)婦的規(guī)范治療較低，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)晚。5、婦幼衛(wèi)生服務(wù)與群眾期望存在一定差距，群眾滿意度需要進(jìn)一步提高。婦幼衛(wèi)生服務(wù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等與群眾的需求存在一定差距，在此次自評(píng)中服務(wù)對(duì)象滿意度不夠理想。四、改進(jìn)措施及建議根據(jù)此次自查結(jié)果，