中國急性缺血性腦卒中診治指南

中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、院前腦卒中的識別患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!二、急診室診斷及處理1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實驗室檢查。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3h、4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性期診斷與治療

（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3．可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（SSS）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%-100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT／MRI排除腦出血。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!二、一般處理

（一）吸氧與呼吸支持(1)必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94％。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!（六）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2．抗血小板：推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見二級預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!(3)發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(4)發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓幹委煵荒芙档碗S訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎一基底中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時增加了出血傾向。此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。關(guān)于鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗（FAST～MAG）正在進(jìn)行。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!（三）其他療法

高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%-33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!（五）肺炎約56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見：（l）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（七）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見處理。推薦意見：（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免T肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（Ⅰ級推薦）。（2）對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!(3)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT*等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時問，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!（三）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級推薦）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血壓控制推薦意見：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（五）血糖控制1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!（l）靜脈溶栓：推薦意見：(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級推薦，A級證據(jù))。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!(2)血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。

動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。

橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!(4)機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(11級推薦，C級證據(jù))。(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

口服抗血小板藥物在非心源性

缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

推薦意見：(1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(2)阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林(25mg)＋緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!5．?dāng)U容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價（納入18項RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!7．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Meta分析提示：腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!四、急性期并發(fā)癥的處理中國急性缺血性腦卒中診治指南共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!（二）出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其