結(jié)直腸癌NCCN的指南解讀課件

NCCN（2019.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀

精選ppt1NCCN（2019.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀精選ppt2精選ppt2息肉樣癌無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌手術(shù)原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則病理評估原則術(shù)后隨訪術(shù)后復發(fā)癌的處理原則XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值提綱：精選ppt3息肉樣癌提綱：精選ppt3定義：

形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:

帶蒂無蒂；原位癌（pTis）惡性息肉（達到或超過粘膜下層，≥pT1）息肉樣癌

（PolypoidCancer）惡性息肉的處理：腸鏡下切除并標記分析病理標本完整，組織學良好，切緣陰性,pT1標本不完整，組織學差，切緣陽性,>pT1帶蒂觀察根治性切除術(shù)

組織學良好(favorablehistology):Grade1,2,無血管淋巴侵犯

組織學差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切緣陽性：目前尚無統(tǒng)一定義，大多認為距切緣1-2mm以內(nèi)查見癌細胞為陽性無蒂精選ppt4定義：形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:息肉樣癌

（Polypoi無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithoutmetastasis）根治性切除術(shù)Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定期復查II期：無高危因素，未侵及漿膜（T3）II期：伴高危因素，侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危復發(fā)因素：Grade3,4;神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；<12個淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他濱或5-Fu/LV加強化療

不可切除（locallyadvanced）精選ppt5無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithou同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標準方案化療新輔助化療（2-3月)+結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除+輔助化療（2-3月)+分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月定期評估原發(fā)癌姑息切除可切除精選ppt6同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwith同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血加強化療原發(fā)癌姑切結(jié)腸造口旁路吻合安置支架精選ppt7同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwith無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT1N0M0ERU或MRI評估：腸腔累及<30%；直徑<3cm；邊界清(>3mm)；不固定；距肛緣<8cm；無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累；中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切緣陰性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復查輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(三明治法)2、放化療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)對于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復發(fā)因素，放療對其的預后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：精選ppt8無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwitho無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新輔助治療：放化療pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部進展癌經(jīng)腹切除術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(夾心療法)2、化療+放化療化療：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)化療（圍術(shù)期6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II,III期,進展期：精選ppt9無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwitho同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療（2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化療pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化療精選ppt10同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwit進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

（Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease）一線方案二線方案三線方案加強治療(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±貝伐單抗；FOLFOX±帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）

臨床試驗或支持治療，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他濱±貝伐單抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奧沙利鉑；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不適合加強治療5-Fu/LV；卡培他濱±貝伐單抗；貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）功能狀態(tài)改善考慮加強治療功能狀態(tài)無改善支持治療精選ppt11進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

（Chemotherapyfo結(jié)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalcancer）1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應清除或活檢；3、直腸癌手術(shù)應遵循TME原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5cm)遠側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃；足量的新輔助放化療（5?周）后，應在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應≥12個，以確保N分期的準確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用：

a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；b.無嚴重的粘連；c.非局部進展期癌；d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應術(shù)前標記;f.應作全腹腔探查；精選ppt12結(jié)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurger肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis）1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應作減瘤手術(shù)（非R0）；2、應保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；4、射頻消融術(shù)可單獨或聯(lián)合手術(shù)應用；5、對于化療無效或復發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)(category3);6、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應常規(guī)使用；7、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。精選ppt13肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則

（Principlesofsu病理評估原則

(Principlesofpathologicreview)病理報告應包括以下內(nèi)容：1、腫瘤分級2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率3、近遠端切緣及環(huán)周切緣（CRM）4、新輔助治療效果評估5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤6、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（CRM）陽性：距切緣1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評估：要求應至少報告：有治療反應（treatmenteffectpresent）無確切治療反應(nodefinitiveresponseidentified)。詳細的分級如下：0（completeresponse）:無存活的癌細胞；1（moderateresponse):單個癌細胞或少許癌細胞團；2（minimalresponse）:纖維化的殘留癌細胞；3（poorresponse）:極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞精選ppt14病理評估原則

(Principlesofpatholog術(shù)后隨訪

（Postoperativesurveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個月1次，然后每6個月1次達5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對于有高危復發(fā)風險者；3、術(shù)后1年內(nèi)復查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個月應復查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第2年應再次復查，對于非進展期癌，首次復查后3年內(nèi)再次復查，以后每5年1次；

對于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個月直腸鏡達5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復查手段。對于術(shù)后CEA升高的患者，應作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個月復查CT，不應作盲目剖腹探查。精選ppt15術(shù)后隨訪

（Postoperativesurveillan術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatmentforrecurrence）孤立的盆腔或吻合口復發(fā)癌可切除不可切除切除放化療化療+放療切除±IORT化療±放療定期評估精選ppt16術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatm術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatmentforrecurrence）異時性遠處轉(zhuǎn)移癌可切除不可切除可切除不可切除手術(shù)化療±放療PET-CT化療（2-3月）化療手術(shù)精選ppt17術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（WorkupandtreatmXELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX（CapOX）---奧沙利鉑130mg/m2d1

希羅達1000mg/m2每日兩次d1–15

每3周為一周期q3w精選ppt18XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX（Ca卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2019,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2019,19(Suppl.6):A274X-ACT研究結(jié)果：希羅達?組的DFS顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少3/4級血液學毒性非劣效P<0.0001精選ppt19卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案SeidmanA3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2019;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2009,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當月月精選ppt203年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%XELOX方案的血液學毒性顯著低于FOLFOX方案SchmollHJ,CartwrightT,TaberneroJ,etal.PhaseⅢTrialofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer:APlannedSafetyAnalysisin1,864Patients[J].JournalofClinicalOncology,2019,25(1):102-9.NO.16968研究與MOSAIC研究的3/4級不良反應交叉對照分析精選ppt21XELOX方案的血液學毒性顯著低于FOLFOX方案SchmoMcClearyN.A.J,MeyerhardtJ,GreenE,etal.Impactofolderageontheefficacyofneweradjuvanttherapiesin＞12,500patients(pts)withstageⅡ/Ⅲcoloncancer:FindingsfromtheACCENTDatabase.JClinOncol27:15s,2009(suppl;abstr4010).HallerDG,TaberneroJ,MarounJ,etal.CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer[J].OfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2019,11(29):1465-71.*Values＜1favoroxaliplatin-basedtherapyvs.5-FU/LV;#Dataforoxaliplatin-basedregimens風險比(95%CIs)DFSOSACCENT分析1(FOLFOX/FLOXvs5-Fu/Lv)<70歲(n=3877)0.77(0.68–0.86)0.81(0.71–0.93)≥70years(n=703)1.04(0.80–1.35)1.19(0.90–1.57)年齡和治療交互分析，p值0.0160.037NO.16968研究2(XELOXvs5-Fu/Lv)<70歲(n=1477)0.79(0.66–0.94)0.86(0.69–1.08)≥70years(n=409)0.87(0.63–1.18)0.94(0.66–1.34)年齡和治療交互分析，p值0.62220.7065老年亞組分析顯示：XELOX方案使老年患者一致獲益精選ppt22McClearyN.A.J,MeyerhardtJ,遠期療效相當老年患者也可獲益毒性更小使用方便患者依從性好XELOX方案超越FOLFOX，患者更多獲益XELOX方案也是NCCN胃癌指南推薦的標準化療方案精選ppt23遠期療效相當XELOX方案超越FOLFOX，患者更多獲益XE謝謝！精選ppt24謝謝！精選ppt24謝謝！放映結(jié)束感謝各位的批評指導！讓我們共同進步精選ppt25謝謝！放映結(jié)束讓我們共同進步精選pp謝謝！放映結(jié)束感謝各位的批評指導！讓我們共同進步精選ppt26謝謝！放映結(jié)束讓我們共同進步精選ppNCCN（2019.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀

精選ppt27NCCN（2019.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀精選ppt28精選ppt2息肉樣癌無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌手術(shù)原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則病理評估原則術(shù)后隨訪術(shù)后復發(fā)癌的處理原則XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值提綱：精選ppt29息肉樣癌提綱：精選ppt3定義：

形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:

帶蒂無蒂；原位癌（pTis）惡性息肉（達到或超過粘膜下層，≥pT1）息肉樣癌

（PolypoidCancer）惡性息肉的處理：腸鏡下切除并標記分析病理標本完整，組織學良好，切緣陰性,pT1標本不完整，組織學差，切緣陽性,>pT1帶蒂觀察根治性切除術(shù)

組織學良好(favorablehistology):Grade1,2,無血管淋巴侵犯

組織學差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切緣陽性：目前尚無統(tǒng)一定義，大多認為距切緣1-2mm以內(nèi)查見癌細胞為陽性無蒂精選ppt30定義：形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:息肉樣癌

（Polypoi無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithoutmetastasis）根治性切除術(shù)Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定期復查II期：無高危因素，未侵及漿膜（T3）II期：伴高危因素，侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危復發(fā)因素：Grade3,4;神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；<12個淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他濱或5-Fu/LV加強化療

不可切除（locallyadvanced）精選ppt31無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithou同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標準方案化療新輔助化療（2-3月)+結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除+輔助化療（2-3月)+分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月定期評估原發(fā)癌姑息切除可切除精選ppt32同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwith同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血加強化療原發(fā)癌姑切結(jié)腸造口旁路吻合安置支架精選ppt33同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwith無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT1N0M0ERU或MRI評估：腸腔累及<30%；直徑<3cm；邊界清(>3mm)；不固定；距肛緣<8cm；無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累；中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切緣陰性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復查輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(三明治法)2、放化療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)對于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復發(fā)因素，放療對其的預后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：精選ppt34無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwitho無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新輔助治療：放化療pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部進展癌經(jīng)腹切除術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(夾心療法)2、化療+放化療化療：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)化療（圍術(shù)期6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II,III期,進展期：精選ppt35無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwitho同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療（2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化療pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化療精選ppt36同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwit進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

（Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease）一線方案二線方案三線方案加強治療(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±貝伐單抗；FOLFOX±帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）

臨床試驗或支持治療，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他濱±貝伐單抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奧沙利鉑；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不適合加強治療5-Fu/LV；卡培他濱±貝伐單抗；貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）功能狀態(tài)改善考慮加強治療功能狀態(tài)無改善支持治療精選ppt37進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

（Chemotherapyfo結(jié)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalcancer）1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應清除或活檢；3、直腸癌手術(shù)應遵循TME原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5cm)遠側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃；足量的新輔助放化療（5?周）后，應在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應≥12個，以確保N分期的準確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用：

a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；b.無嚴重的粘連；c.非局部進展期癌；d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應術(shù)前標記;f.應作全腹腔探查；精選ppt38結(jié)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurger肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis）1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應作減瘤手術(shù)（非R0）；2、應保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；4、射頻消融術(shù)可單獨或聯(lián)合手術(shù)應用；5、對于化療無效或復發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)(category3);6、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應常規(guī)使用；7、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。精選ppt39肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則

（Principlesofsu病理評估原則

(Principlesofpathologicreview)病理報告應包括以下內(nèi)容：1、腫瘤分級2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率3、近遠端切緣及環(huán)周切緣（CRM）4、新輔助治療效果評估5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤6、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（CRM）陽性：距切緣1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評估：要求應至少報告：有治療反應（treatmenteffectpresent）無確切治療反應(nodefinitiveresponseidentified)。詳細的分級如下：0（completeresponse）:無存活的癌細胞；1（moderateresponse):單個癌細胞或少許癌細胞團；2（minimalresponse）:纖維化的殘留癌細胞；3（poorresponse）:極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞精選ppt40病理評估原則

(Principlesofpatholog術(shù)后隨訪

（Postoperativesurveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個月1次，然后每6個月1次達5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對于有高危復發(fā)風險者；3、術(shù)后1年內(nèi)復查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個月應復查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第2年應再次復查，對于非進展期癌，首次復查后3年內(nèi)再次復查，以后每5年1次；

對于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個月直腸鏡達5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復查手段。對于術(shù)后CEA升高的患者，應作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個月復查CT，不應作盲目剖腹探查。精選ppt41術(shù)后隨訪

（Postoperativesurveillan術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatmentforrecurrence）孤立的盆腔或吻合口復發(fā)癌可切除不可切除切除放化療化療+放療切除±IORT化療±放療定期評估精選ppt42術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatm術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（Workupandtreatmentforrecurrence）異時性遠處轉(zhuǎn)移癌可切除不可切除可切除不可切除手術(shù)化療±放療PET-CT化療（2-3月）化療手術(shù)精選ppt43術(shù)后復發(fā)癌的處理原則

（WorkupandtreatmXELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX（CapOX）---奧沙利鉑130mg/m2d1

希羅達1000mg/m2每日兩次d1–15

每3周為一周期q3w精選ppt44XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX（Ca卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2019,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2019,19(Suppl.6):A274X-ACT研究結(jié)果：希羅達?組的DFS顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少3/4級血液學毒性非劣效P<0.0001精選ppt45卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案SeidmanA3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2019;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2009,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當月月精選ppt463年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%XELOX方案的血液學毒性顯著低于FOLFOX方