腎性貧血的臨床實(shí)踐指南課件

CKD患者腎性貧血的管理廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科陳敢1精選版CKD患者腎性貧血的管理廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科陳主要內(nèi)容腎性貧血的定義透析患者腎性貧血糾正的靶目標(biāo)值腎性貧血的臨床實(shí)踐指南CKD貧血主要治療措施ESA治療

鐵劑治療

2精選版主要內(nèi)容腎性貧血的定義2精選版貧血的定義1貧血的定義：

KDOQI（2006）的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血中血紅蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），血球壓積（Hct）的下降。貧血的診斷：男性：Hb<13.5g/dL女性：Hb<12.0g/dL

KDOQI20063精選版貧血的定義1貧血的定義：KDOQI20063精選版腎性貧血的定義2腎功能衰竭EPO產(chǎn)生不足腎性貧血腎功能正常紅骨髓EPO紅細(xì)胞生成正常紅細(xì)胞生成減少血漿中尿毒癥毒素干擾骨髓造血；或者破壞紅細(xì)胞的正常生命周期4精選版腎性貧血的定義2腎EPO產(chǎn)生不足腎腎紅骨髓EPO紅細(xì)影響CKD病人預(yù)后的主要因素腎功能進(jìn)行性減退，ESRD快速發(fā)生發(fā)展的心血管疾病5精選版EBPG2004影響CKD病人預(yù)后的主要因素腎功能進(jìn)行性減退，ESRD5精選貧血是CKD發(fā)展的危險(xiǎn)因素早期EPO治療延緩CKD的發(fā)展NDT2001；16：307Ccr的變化（ml/min1.73m2/month）P＜0.01epoetinvsnoepoetinEpoetin（n=20）Noepoetin（n=42）6精選版EBPG2004貧血是CKD發(fā)展的危險(xiǎn)因素早期EPO治療延緩CKD的發(fā)展ND貧血是CVD的危險(xiǎn)因素貧血是一般人群CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ARIC研究）JAmCollCardiol2002；40：27

貧血增加CVD病人的死亡率AmJMed2003；114：112貧血是LVH的危險(xiǎn)因素，50%CKD和75%透析病人存在LVHAJKD1998；32：S1127精選版EBPG2004貧血是CVD的危險(xiǎn)因素貧血是一般人群CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素7精8精選版EBPG20048精選版EBPG20049精選版EBPG20049精選版EBPG2004LVH%*P＜0.001；Ccr＜25vsallothers*Ccr（ml/min）＞5035-4925-34＜25平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4**LevinA.AmJKidneyDis1999;34:125貧血LVH貧血是LVH的危險(xiǎn)因素10精選版EBPG2004LVH%*P＜0.001；Ccr＜25vsalloHgb>8.8g/dlP=0.03N=432Hgb≤8.8g/dl06121824303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影響ESRD病人的死亡率FoleyRN，AJKD1996；28：5311精選版EBPG2004Hgb>8.8g/dlP=0.03Hgb≤8.8g/dl糾正貧血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究顯示生存率改善與血球壓積的持續(xù)增加有關(guān)。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登記資料示EPO治療使相對(duì)死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：164212精選版EBPG2004糾正貧血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究顯示生存EPO與腎性貧血治療1906年Carnot首先發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素1986年rHuEPO開(kāi)始應(yīng)用于臨床1997年美國(guó)NKF-K/DOQI發(fā)布1999年歐洲EBPG發(fā)布2004年歐洲新版EBPG發(fā)布2006年新版NKF-K/DOQI發(fā)布13精選版EBPG2004EPO與腎性貧血治療1906年Carnot首先發(fā)現(xiàn)促EPO治療指征及靶目標(biāo)值

指征：

原則上出現(xiàn)腎性貧血即應(yīng)開(kāi)始治療，國(guó)內(nèi)往往開(kāi)始較晚，常在Ｈb達(dá)90～100g/L才用。靶目標(biāo)值：DOQI指南(2001):Hb110～120g/L,Hct0.33～0.36歐洲指南:Hb>110ｇ/Ｌ,Hct>0.33DOQI指南(2006):Hb≥110ｇ/Ｌ,不超130ｇ/Ｌ國(guó)內(nèi)多數(shù)病人僅維持Hb100g及Hct0.30

14精選版EBPG2004EPO治療指征及靶目標(biāo)值指征：14精選版EBPG2004EPO的使用方法

初始用量：美國(guó)DOQI指南：皮下注射每周80～120IU/kg歐洲指南：每周50～150IU/kg。貧血重、高血壓不重劑量宜偏大，反之偏小根據(jù)Hb與Hct調(diào)整用量，每月Hb上升速度以10～20g/L為宜

維持劑量：因人而異,一般約為起始量的2/3～3/4。15精選版EBPG2004EPO的使用方法初始用量：15精選版EBPG2004EPO抵抗原因及處理

每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值時(shí)，即為EPO抵抗。EPO抵抗原因甚多，以鐵缺乏最常見(jiàn)，分為絕對(duì)鐵缺乏及功能鐵缺乏。

補(bǔ)鐵治療后，最適SF為200～500μg/Ｌ，不超過(guò)800μｇ/Ｌ；最適TAST為0.3～0.4，不超過(guò)0.5。靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵，蔗糖鐵罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也不易引起急性鐵中毒，最安全。

16精選版EBPG2004EPO抵抗原因及處理每周皮下注射300IU/kg(每周20EPO治療中的副作用

約20%患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)高血壓，若高血壓控制不佳還可能發(fā)生癲癇。此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予或增加降壓藥物治療。適當(dāng)減少用量，透析患者增加透析超濾量,均有助于降壓。

17精選版EBPG2004EPO治療中的副作用約20%患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)高最佳臨床實(shí)踐指南目的：為大多數(shù)患者達(dá)到臨床最佳結(jié)果提供循證的推薦18精選版最佳臨床實(shí)踐指南目的：18精選版19精選版EBPG200419精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類

類別證據(jù)來(lái)源

Ⅰ從多個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT通過(guò)薈萃分析獲得；或來(lái)自把握度高的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)

Ⅱ至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT；或來(lái)自把握度較低的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

Ⅲ來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照、前后對(duì)照、隊(duì)列研究或配對(duì)的病例對(duì)照研究（半實(shí)驗(yàn)性）

Ⅳ來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性研究，如對(duì)比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析

Ⅴ來(lái)自病例報(bào)道和臨床實(shí)例

20精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類

類別證據(jù)來(lái)源

20精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類分級(jí)證據(jù)來(lái)源

AⅠ類證據(jù)或多個(gè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結(jié)果均一致

B來(lái)自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結(jié)果基本一致

C來(lái)自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)但結(jié)果不一致

D缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少21精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類21精選版EBPG2004治療CKD及ESRD患者貧血指南歐洲EBPGNDT1999NDT2004美國(guó)NKF-K/DOQI199720002006200722精選版治療CKD及ESRD患者貧血指南歐洲EBPG22精選版歐洲EBPG

EuropeanDialysisandTransplantAssociation

EuropeanBestPracticeGuidelines

美國(guó)NKF-K/DOQI

TheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative

治療CKD及ESRD患者貧血指南23精選版EBPG2004歐洲EBPG治療CKD及ESRD患者貧血指南23精選版EBKEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2002、EBPG200424精選版EBPG2004KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2

1、哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？

2、什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

3、腎性貧血的診斷

1、什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？

2、什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？

1、用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血

2、貧血的鐵劑治療

3、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析

4、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療

5、通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血

6、貧血的輸血治療

1、不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平

2、抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血Ⅰ貧血的評(píng)估Ⅱ貧血治療的目標(biāo)值Ⅲ腎性貧血的治療

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿

25精選版EBPG2004Ⅰ貧血的評(píng)估Ⅱ貧血治療的目標(biāo)值Ⅲ腎性貧血的治療Ⅳ對(duì)Ⅰ貧血的評(píng)估26精選版EBPG2004Ⅰ貧血的評(píng)估26精選版EBPG2004指南Ⅰ–1

哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦

I.所有與慢性腎臟疾病(CKD)相關(guān)的慢性貧血患者,不管是腎臟病哪一期，也不管是否要腎替代治療都應(yīng)該檢查治療的可能性。CKD的患者，當(dāng)血紅蛋白（Hb）濃度經(jīng)過(guò)年齡和性別校正后低于正常人Hb水平的平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（即<95%）時(shí)應(yīng)該進(jìn)行貧血的檢查：

-成年女性患者Hb〈11.5g/dl<11g/dl(Hct<33%)-成年男性患者Hb<13.5g/dl<12g/dl(Hct<37%)

-

年齡>70歲的男性患者<12.0g/dlN

(證據(jù)水平B級(jí))27精選版EBPG2004指南Ⅰ–1哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？ 指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦Ⅰ.考慮對(duì)CKD患者開(kāi)始用刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESA)治療之前,完成最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，除了相對(duì)促紅素缺乏外要評(píng)估貧血的其他可能原因。

（證據(jù)水平C級(jí)）

28精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦I.(續(xù))評(píng)價(jià)貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括以下參數(shù)：

-血紅蛋白濃度-評(píng)價(jià)貧血的程度

-紅細(xì)胞指數(shù)[紅細(xì)胞平均體積(MCV)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）]-評(píng)價(jià)貧血的類型

-絕對(duì)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)-評(píng)價(jià)紅細(xì)胞生成活性

-血漿/血清鐵蛋白濃度-評(píng)價(jià)鐵儲(chǔ)存

-以下任一項(xiàng)測(cè)定反映紅血球生成時(shí)可利用的功能性鐵：

低色素性紅細(xì)胞的百分比（HRC）N

血漿/血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）TSAT=血清鐵×100/TIBC網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)N-血漿/血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）-評(píng)價(jià)炎癥（證據(jù)水平B級(jí)）

29精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦

NII.如最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估提出的那樣，進(jìn)一步檢查應(yīng)包括以下各項(xiàng)：

-評(píng)估胃腸道隱性失血-血清B12和紅細(xì)胞葉酸濃度-血清/血漿的全段的甲狀旁腺素（iPTH）濃度-白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，和血小板數(shù)-溶血試驗(yàn)（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，乳酸脫氫酶，膽紅素，Coomb試驗(yàn)）-血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡-血清鋁-對(duì)某些患者進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查（證據(jù)水平B級(jí)）30精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血的指南Ⅰ–3腎性貧血的診斷

推薦I.如有以下情況，貧血的診斷最可能是由于促紅素缺乏引起的：-有明顯的腎功能損害-在檢查中除了CKD,未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致貧血的其他原因

（證據(jù)水平B級(jí)）Ⅰ貧血的評(píng)估31精選版EBPG2004指南Ⅰ–3腎性貧血的診斷

推薦-有明顯的腎功能損害Ⅱ貧血的治療目標(biāo)32精選版EBPG2004Ⅱ貧血的治療目標(biāo)32精選版EBPG2004指南

Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？

Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦I.一般說(shuō)來(lái)，CKD患者不管年齡,性別或種族應(yīng)該維持的血紅蛋白目標(biāo)濃度為Hb>110g/L[血細(xì)胞比容（Hct）>33%]-或在開(kāi)始治療的4個(gè)月內(nèi)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)值。DOQI指南(2006):Hb≥110ｇ/Ｌ,不超130ｇ/Ｌ

33精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？ Ⅱ指南Ⅱ-1什么是貧血治療適當(dāng)

的血紅蛋白目標(biāo)值？

Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅱ.確切的Hb濃度>11g/dl的定義應(yīng)該結(jié)合每個(gè)患者，考慮性別，年齡，種族，疾病活動(dòng)性和合并癥。在HD患者中，透析前Hb濃度不要超過(guò)14g/dl，因?yàn)闀?huì)引起透析后血液濃縮相關(guān)的不良后果。

(證據(jù)水平C級(jí))34精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療適當(dāng)

的血紅蛋白目標(biāo)值？ Ⅱ貧血指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅲ.有明顯合并癥的患者的最適Hb濃度可能不同：有嚴(yán)重心血管疾病[定義為紐約心臟協(xié)會(huì)充血性心衰分級(jí)中的Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上(表2,附錄C)]的患者不推薦Hb濃度>12g/dl,除非有持續(xù)嚴(yán)重的癥狀(如心絞痛)另當(dāng)別論。(證據(jù)水平A級(jí))除非有新的資料，糖尿病，特別是同時(shí)合并外周血管疾病的患者中，推薦謹(jǐn)慎小心升高患者Hb濃度到>12g/dl的水平。（證據(jù)水平C級(jí)）在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能從更高的Hb目標(biāo)值獲益。（證據(jù)水平C級(jí)）35精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？Ⅱ貧血的指南Ⅱ

–2什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅰ.應(yīng)該使CKD患者處于鐵平衡中或有足夠的鐵儲(chǔ)備來(lái)維持(或達(dá)到)血紅蛋白濃度>11g/dl[血細(xì)胞比容(Hct)≥33%]

(證據(jù)水平B級(jí))Ⅳ.36精選版EBPG2004指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)

適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅱ.為了達(dá)到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達(dá)到以下目標(biāo)值：Ⅳ.血清鐵蛋白>100ug/l低色素性紅細(xì)胞<10%[或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)>20%,或網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)>29pg/cell]。（證據(jù)水平B級(jí)）

在實(shí)踐中，為了達(dá)到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn),有必要使所有接受治療者達(dá)到以下目標(biāo)值：血清鐵蛋白200-500ug/l低色素性紅細(xì)胞<2.5%(或TSAT30-40%,或CHr∽35pg/cell)（證據(jù)水平C級(jí)）37精選版EBPG2004指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)

適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治Ⅲ腎性貧血的治療38精選版EBPG2004Ⅲ腎性貧血的治療38精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦I.對(duì)所有血紅蛋白（Hb）水平持續(xù)(即至少間隔兩周測(cè)兩次)低于11g/l[血細(xì)胞比容<33%],已排除貧血其他原因(見(jiàn)指南I.2)的CKD患者，都應(yīng)該給予刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）。這相當(dāng)于：CKD(1-5期)發(fā)生貧血的患者CKD第5期接受血透或腹透治療的患者腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血(證據(jù)水平A級(jí))39精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅱ.給藥途徑推薦根據(jù)被治療的患者群和使用的ESA類型而定的-對(duì)于HD患者來(lái)說(shuō)，靜脈內(nèi)用藥（i.v.）舒適、方便可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大減少對(duì)ESA

的需要量。（證據(jù)水平A級(jí)）-未透析治療的CKD患者和腎移植患者，從經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的理由，傾向皮下注射epoetinbeta(促紅素β)。-因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，透析患者皮下注射促紅素β更可取。（證據(jù)水平A級(jí)）40精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ

–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅱ(續(xù))-由于促紅素α（(Eprex?,Erypo?)皮下注射有引起CKD患者純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險(xiǎn)，在歐洲的很多國(guó)家（包括歐盟的所有成員國(guó)）中，不允許皮下注射。（證據(jù)水平B級(jí)）

41精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅲ.ESA的給藥次數(shù)受多種因素影響，包括劑量，給藥途徑，治療階段，使用的ESA類型和被治療的患者群。-接受促紅素α或促紅素β靜脈注射的血透患者，不論在糾正或維持階段，每周應(yīng)給藥三次。沒(méi)有證據(jù)支持靜脈注射促紅素α或促紅素β每周給藥一次。然而在一些血透患者中，促紅素β皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次。（證據(jù)水平A級(jí)）-對(duì)于CKD腹透和腎移植患者，促紅素β在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次。（證據(jù)水平C級(jí)）42精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅳ.用來(lái)糾正腎性貧血的ESA的開(kāi)始用量與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因。在糾正階段ESA開(kāi)始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高20％－30％。（證據(jù)水平B級(jí)）43精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅴ.ESA的用量要根據(jù)Hb的水平調(diào)整。在糾正階段，Hb水平應(yīng)該每2－4周檢測(cè)一次。起初的Hb水平的增長(zhǎng)率應(yīng)為每月1－2g/dl,Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）。如Hb水平增長(zhǎng)速率每月超過(guò)2g/dl是不適宜的，應(yīng)該暫時(shí)停用ESA或每周量減少25％－50％。（證據(jù)水平C級(jí)）44精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南

Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅴ(續(xù))-在維持階段，當(dāng)Hb水平穩(wěn)定時(shí)，每1－2月檢測(cè)一次

Hb水平，對(duì)未接受透析治療的CKD患者，間隔時(shí)間還可更長(zhǎng)一點(diǎn)。Hb水平變化超過(guò)1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)。（證據(jù)水平C級(jí)）45精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅵ.所有的CKD患者都應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，特別是剛開(kāi)始用ESA治療的患者直到Hb達(dá)目標(biāo)值為止。CKD患者無(wú)論是否接受ESA治療，血壓控制的目標(biāo)值應(yīng)該是一樣的。與ESA治療相關(guān)的血壓升高，可能需要以下一項(xiàng)或多項(xiàng)策略控制。接受透析治療的患者，增加超濾以減少細(xì)胞外液體量。但對(duì)于透析前Hb濃度在正常范圍的患者超濾要小心。對(duì)所有的CKD患者，可能需要開(kāi)始降壓治療或增加已有的降壓藥物。特別是如果患者的Hb濃度迅速增加，ESA的量可能需要減少。（證據(jù)水平B級(jí)）46精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的由于尿毒癥患者口服鐵吸收差，所以在ESA維持治療期間補(bǔ)鐵以靜脈給予為最佳。

（證據(jù)水平A級(jí)）

在最初6個(gè)月ESA治療的過(guò)程中最佳靜脈補(bǔ)鐵劑量是25–150mg/week

(證據(jù)水平B級(jí))

應(yīng)該規(guī)律地評(píng)價(jià)CKD患者的鐵負(fù)荷狀態(tài)

在達(dá)到目標(biāo)Hb值前后，應(yīng)該每1~3月測(cè)定一次鐵狀態(tài)

(證據(jù)水平C級(jí))指南Ⅲ–2鐵劑治療的建議47精選版EBPG2004由于尿毒癥患者口服鐵吸收差，所以在ESA維持治療期間補(bǔ)鐵以靜選擇耐受性好的鐵劑，一般認(rèn)為蔗糖鐵是靜脈用鐵劑中最安全的，其次是葡萄糖酸鐵。

（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅲ–2鐵劑治療的建議48精選版EBPG2004選擇耐受性好的鐵劑，一般認(rèn)為蔗糖鐵是靜脈用鐵劑中最安全的，其

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅱ.在CKD患者中，常規(guī)補(bǔ)充低量的維生素并不能增加血紅蛋白（Hb）水平。然而用治療劑量的特定的維生素合并ESA治療可幫助貧血的控制。指南Ⅲ–4貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療維生素E治療可以減輕氧化應(yīng)激，這和氧化應(yīng)激對(duì)ESAs治療抵抗相關(guān)。HD前6小時(shí)給單次口服維生素E（1200IU）配合強(qiáng)化靜脈注射鐵劑，長(zhǎng)期可以防止氧化應(yīng)激相關(guān)的疾病。（證據(jù)水平B級(jí)）校正受損的維生素C狀態(tài)能減少對(duì)ESA治療的抵抗（低反應(yīng)性）和加強(qiáng)對(duì)維生素E治療效應(yīng)。高劑量維生素C靜脈注射需要監(jiān)測(cè)。（證據(jù)水平B級(jí)）常規(guī)補(bǔ)充葉酸或維生素B12對(duì)血透患者有充足的混合飲食者，一般并不必需。（證據(jù)水平B級(jí)）49精選版EBPG2004 Ⅲ腎性貧血的治療推薦指南Ⅲ–4貧血治療除了鐵劑外用

Ⅲ腎性貧血的治療推薦I.CKD患者處于發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）的危險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，PEM會(huì)導(dǎo)致貧血。給與維持性透析治療的患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和透析，是預(yù)防和治療CKD患者

PEM的重要組成部分。（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅲ–5通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血50精選版EBPG2004 Ⅲ腎性貧血的治療推薦指南Ⅲ–5通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅰ.CKD特別是那些等待腎移植的患者，盡可能避免輸紅細(xì)胞。

(證據(jù)水平B級(jí))指南Ⅲ–6貧血的輸血治療51精選版EBPG2004 Ⅲ腎性貧血的治療推薦指南Ⅲ–6貧血的輸血治療51精選Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿52精選版EBPG2004Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿52精選版EBPG2004

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦I.當(dāng)接受促紅素超過(guò)300IU/kg/周(∽20000IU/周)治療仍不能達(dá)到血紅蛋白（Hb）目標(biāo)濃度，或持續(xù)需要這么高的劑量來(lái)維持目標(biāo)值的患者，應(yīng)懷疑對(duì)刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）抵抗。

（證據(jù)水平B級(jí)）指南Ⅳ

–1不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平53精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持血紅

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦Ⅱ.最常見(jiàn)的對(duì)ESAs不完全反應(yīng)的原因是鐵缺乏，絕對(duì)性鐵缺乏或功能性鐵缺乏和炎癥性疾病。（證據(jù)水平B級(jí)）自己注射ESA的患者還應(yīng)檢查依從性。（證據(jù)水平C級(jí)）指南Ⅳ

–1不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平54精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持血紅

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦Ⅱ(續(xù))以下情況會(huì)引起對(duì)ESA治療的明顯的抵抗。應(yīng)該評(píng)估和治療（如治療可逆）：指南Ⅳ

–1不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平慢性失血甲狀旁腺功能亢進(jìn)/纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病(如α和β海洋性貧血,鐮狀細(xì)胞貧血)維生素缺乏(如葉酸或維生素B12缺乏)

多發(fā)性骨髓瘤,骨髓纖維化其他惡性疾病營(yíng)養(yǎng)不良溶血透析不充分某些藥物的不良反應(yīng)[如細(xì)胞毒和免疫抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑]。（證據(jù)水平B級(jí)）55精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦指南Ⅳ–1不能達(dá)到或維持血紅

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿由于這一事件的性質(zhì)，這個(gè)指南沒(méi)有依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級(jí)推薦I.如果一個(gè)患者用刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）治療≥4周出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)：指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血-雖然在繼續(xù)ESA治療中，突然，快速出現(xiàn)血紅蛋白濃度下降∽0.5-1g/dl/周，或需要每周輸紅細(xì)胞1－2單位來(lái)維持Hb水平血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L否則，尋找其他對(duì)ESA治療抵抗的原因。56精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿由于這一事件的性質(zhì)，這個(gè)指南沒(méi)有依據(jù)循

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦Ⅱ.由于存在抗紅細(xì)胞生成抗體，要確診PRCA需要存在以下各項(xiàng)：

指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血嚴(yán)重的非再生性貧血（如推薦Ⅰ中詳細(xì)說(shuō)明的）骨髓穿刺檢查有紅細(xì)胞系再生不良的證據(jù)：1.正常細(xì)胞構(gòu)成和2.成紅細(xì)胞<5%和3.幼紅細(xì)胞成熟障礙的證據(jù)患者血清中證明有抗紅細(xì)胞生成抗體。57精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦

Ⅲ.如果明確為抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，應(yīng)停用所有形式的ESA和考慮免疫抑制劑治療，應(yīng)該給有并發(fā)癥和（或）嚴(yán)重貧血的患者輸血。指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血58精選版EBPG2004 Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿推薦指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再CKD患者腎性貧血的管理廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科陳敢59精選版CKD患者腎性貧血的管理廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科陳主要內(nèi)容腎性貧血的定義透析患者腎性貧血糾正的靶目標(biāo)值腎性貧血的臨床實(shí)踐指南CKD貧血主要治療措施ESA治療

鐵劑治療

60精選版主要內(nèi)容腎性貧血的定義2精選版貧血的定義1貧血的定義：

KDOQI（2006）的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血中血紅蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），血球壓積（Hct）的下降。貧血的診斷：男性：Hb<13.5g/dL女性：Hb<12.0g/dL

KDOQI200661精選版貧血的定義1貧血的定義：KDOQI20063精選版腎性貧血的定義2腎功能衰竭EPO產(chǎn)生不足腎性貧血腎功能正常紅骨髓EPO紅細(xì)胞生成正常紅細(xì)胞生成減少血漿中尿毒癥毒素干擾骨髓造血；或者破壞紅細(xì)胞的正常生命周期62精選版腎性貧血的定義2腎EPO產(chǎn)生不足腎腎紅骨髓EPO紅細(xì)影響CKD病人預(yù)后的主要因素腎功能進(jìn)行性減退，ESRD快速發(fā)生發(fā)展的心血管疾病63精選版EBPG2004影響CKD病人預(yù)后的主要因素腎功能進(jìn)行性減退，ESRD5精選貧血是CKD發(fā)展的危險(xiǎn)因素早期EPO治療延緩CKD的發(fā)展NDT2001；16：307Ccr的變化（ml/min1.73m2/month）P＜0.01epoetinvsnoepoetinEpoetin（n=20）Noepoetin（n=42）64精選版EBPG2004貧血是CKD發(fā)展的危險(xiǎn)因素早期EPO治療延緩CKD的發(fā)展ND貧血是CVD的危險(xiǎn)因素貧血是一般人群CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ARIC研究）JAmCollCardiol2002；40：27

貧血增加CVD病人的死亡率AmJMed2003；114：112貧血是LVH的危險(xiǎn)因素，50%CKD和75%透析病人存在LVHAJKD1998；32：S11265精選版EBPG2004貧血是CVD的危險(xiǎn)因素貧血是一般人群CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素7精66精選版EBPG20048精選版EBPG200467精選版EBPG20049精選版EBPG2004LVH%*P＜0.001；Ccr＜25vsallothers*Ccr（ml/min）＞5035-4925-34＜25平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4**LevinA.AmJKidneyDis1999;34:125貧血LVH貧血是LVH的危險(xiǎn)因素68精選版EBPG2004LVH%*P＜0.001；Ccr＜25vsalloHgb>8.8g/dlP=0.03N=432Hgb≤8.8g/dl06121824303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影響ESRD病人的死亡率FoleyRN，AJKD1996；28：5369精選版EBPG2004Hgb>8.8g/dlP=0.03Hgb≤8.8g/dl糾正貧血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究顯示生存率改善與血球壓積的持續(xù)增加有關(guān)。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登記資料示EPO治療使相對(duì)死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：164270精選版EBPG2004糾正貧血改善ESRD病人的死亡率透析病人的前瞻性研究顯示生存EPO與腎性貧血治療1906年Carnot首先發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素1986年rHuEPO開(kāi)始應(yīng)用于臨床1997年美國(guó)NKF-K/DOQI發(fā)布1999年歐洲EBPG發(fā)布2004年歐洲新版EBPG發(fā)布2006年新版NKF-K/DOQI發(fā)布71精選版EBPG2004EPO與腎性貧血治療1906年Carnot首先發(fā)現(xiàn)促EPO治療指征及靶目標(biāo)值

指征：

原則上出現(xiàn)腎性貧血即應(yīng)開(kāi)始治療，國(guó)內(nèi)往往開(kāi)始較晚，常在Ｈb達(dá)90～100g/L才用。靶目標(biāo)值：DOQI指南(2001):Hb110～120g/L,Hct0.33～0.36歐洲指南:Hb>110ｇ/Ｌ,Hct>0.33DOQI指南(2006):Hb≥110ｇ/Ｌ,不超130ｇ/Ｌ國(guó)內(nèi)多數(shù)病人僅維持Hb100g及Hct0.30

72精選版EBPG2004EPO治療指征及靶目標(biāo)值指征：14精選版EBPG2004EPO的使用方法

初始用量：美國(guó)DOQI指南：皮下注射每周80～120IU/kg歐洲指南：每周50～150IU/kg。貧血重、高血壓不重劑量宜偏大，反之偏小根據(jù)Hb與Hct調(diào)整用量，每月Hb上升速度以10～20g/L為宜

維持劑量：因人而異,一般約為起始量的2/3～3/4。73精選版EBPG2004EPO的使用方法初始用量：15精選版EBPG2004EPO抵抗原因及處理

每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值時(shí)，即為EPO抵抗。EPO抵抗原因甚多，以鐵缺乏最常見(jiàn)，分為絕對(duì)鐵缺乏及功能鐵缺乏。

補(bǔ)鐵治療后，最適SF為200～500μg/Ｌ，不超過(guò)800μｇ/Ｌ；最適TAST為0.3～0.4，不超過(guò)0.5。靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵，蔗糖鐵罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也不易引起急性鐵中毒，最安全。

74精選版EBPG2004EPO抵抗原因及處理每周皮下注射300IU/kg(每周20EPO治療中的副作用

約20%患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)高血壓，若高血壓控制不佳還可能發(fā)生癲癇。此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予或增加降壓藥物治療。適當(dāng)減少用量，透析患者增加透析超濾量,均有助于降壓。

75精選版EBPG2004EPO治療中的副作用約20%患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)高最佳臨床實(shí)踐指南目的：為大多數(shù)患者達(dá)到臨床最佳結(jié)果提供循證的推薦76精選版最佳臨床實(shí)踐指南目的：18精選版77精選版EBPG200419精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類

類別證據(jù)來(lái)源

Ⅰ從多個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT通過(guò)薈萃分析獲得；或來(lái)自把握度高的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)

Ⅱ至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT；或來(lái)自把握度較低的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

Ⅲ來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照、前后對(duì)照、隊(duì)列研究或配對(duì)的病例對(duì)照研究（半實(shí)驗(yàn)性）

Ⅳ來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性研究，如對(duì)比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析

Ⅴ來(lái)自病例報(bào)道和臨床實(shí)例

78精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類

類別證據(jù)來(lái)源

20精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類分級(jí)證據(jù)來(lái)源

AⅠ類證據(jù)或多個(gè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結(jié)果均一致

B來(lái)自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)且結(jié)果基本一致

C來(lái)自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類證據(jù)但結(jié)果不一致

D缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少79精選版EBPG2004表1

證據(jù)分類21精選版EBPG2004治療CKD及ESRD患者貧血指南歐洲EBPGNDT1999NDT2004美國(guó)NKF-K/DOQI199720002006200780精選版治療CKD及ESRD患者貧血指南歐洲EBPG22精選版歐洲EBPG

EuropeanDialysisandTransplantAssociation

EuropeanBestPracticeGuidelines

美國(guó)NKF-K/DOQI

TheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative

治療CKD及ESRD患者貧血指南81精選版EBPG2004歐洲EBPG治療CKD及ESRD患者貧血指南23精選版EBKEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2002、EBPG200482精選版EBPG2004KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2

1、哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？

2、什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

3、腎性貧血的診斷

1、什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？

2、什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？

1、用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血

2、貧血的鐵劑治療

3、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析

4、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療

5、通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血

6、貧血的輸血治療

1、不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平

2、抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血Ⅰ貧血的評(píng)估Ⅱ貧血治療的目標(biāo)值Ⅲ腎性貧血的治療

Ⅳ對(duì)治療反應(yīng)未如愿

83精選版EBPG2004Ⅰ貧血的評(píng)估Ⅱ貧血治療的目標(biāo)值Ⅲ腎性貧血的治療Ⅳ對(duì)Ⅰ貧血的評(píng)估84精選版EBPG2004Ⅰ貧血的評(píng)估26精選版EBPG2004指南Ⅰ–1

哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦

I.所有與慢性腎臟疾病(CKD)相關(guān)的慢性貧血患者,不管是腎臟病哪一期，也不管是否要腎替代治療都應(yīng)該檢查治療的可能性。CKD的患者，當(dāng)血紅蛋白（Hb）濃度經(jīng)過(guò)年齡和性別校正后低于正常人Hb水平的平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（即<95%）時(shí)應(yīng)該進(jìn)行貧血的檢查：

-成年女性患者Hb〈11.5g/dl<11g/dl(Hct<33%)-成年男性患者Hb<13.5g/dl<12g/dl(Hct<37%)

-

年齡>70歲的男性患者<12.0g/dlN

(證據(jù)水平B級(jí))85精選版EBPG2004指南Ⅰ–1哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始檢查？ 指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦Ⅰ.考慮對(duì)CKD患者開(kāi)始用刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESA)治療之前,完成最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，除了相對(duì)促紅素缺乏外要評(píng)估貧血的其他可能原因。

（證據(jù)水平C級(jí)）

86精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦I.(續(xù))評(píng)價(jià)貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括以下參數(shù)：

-血紅蛋白濃度-評(píng)價(jià)貧血的程度

-紅細(xì)胞指數(shù)[紅細(xì)胞平均體積(MCV)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）]-評(píng)價(jià)貧血的類型

-絕對(duì)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)-評(píng)價(jià)紅細(xì)胞生成活性

-血漿/血清鐵蛋白濃度-評(píng)價(jià)鐵儲(chǔ)存

-以下任一項(xiàng)測(cè)定反映紅血球生成時(shí)可利用的功能性鐵：

低色素性紅細(xì)胞的百分比（HRC）N

血漿/血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）TSAT=血清鐵×100/TIBC網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)N-血漿/血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）-評(píng)價(jià)炎癥（證據(jù)水平B級(jí)）

87精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？

Ⅰ貧血的評(píng)估推薦

NII.如最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估提出的那樣，進(jìn)一步檢查應(yīng)包括以下各項(xiàng)：

-評(píng)估胃腸道隱性失血-血清B12和紅細(xì)胞葉酸濃度-血清/血漿的全段的甲狀旁腺素（iPTH）濃度-白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，和血小板數(shù)-溶血試驗(yàn)（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，乳酸脫氫酶，膽紅素，Coomb試驗(yàn)）-血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡-血清鋁-對(duì)某些患者進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查（證據(jù)水平B級(jí)）88精選版EBPG2004指南Ⅰ–2什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ Ⅰ貧血的指南Ⅰ–3腎性貧血的診斷

推薦I.如有以下情況，貧血的診斷最可能是由于促紅素缺乏引起的：-有明顯的腎功能損害-在檢查中除了CKD,未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致貧血的其他原因

（證據(jù)水平B級(jí)）Ⅰ貧血的評(píng)估89精選版EBPG2004指南Ⅰ–3腎性貧血的診斷

推薦-有明顯的腎功能損害Ⅱ貧血的治療目標(biāo)90精選版EBPG2004Ⅱ貧血的治療目標(biāo)32精選版EBPG2004指南

Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？

Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦I.一般說(shuō)來(lái)，CKD患者不管年齡,性別或種族應(yīng)該維持的血紅蛋白目標(biāo)濃度為Hb>110g/L[血細(xì)胞比容（Hct）>33%]-或在開(kāi)始治療的4個(gè)月內(nèi)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)值。DOQI指南(2006):Hb≥110ｇ/Ｌ,不超130ｇ/Ｌ

91精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？ Ⅱ指南Ⅱ-1什么是貧血治療適當(dāng)

的血紅蛋白目標(biāo)值？

Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅱ.確切的Hb濃度>11g/dl的定義應(yīng)該結(jié)合每個(gè)患者，考慮性別，年齡，種族，疾病活動(dòng)性和合并癥。在HD患者中，透析前Hb濃度不要超過(guò)14g/dl，因?yàn)闀?huì)引起透析后血液濃縮相關(guān)的不良后果。

(證據(jù)水平C級(jí))92精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療適當(dāng)

的血紅蛋白目標(biāo)值？ Ⅱ貧血指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅲ.有明顯合并癥的患者的最適Hb濃度可能不同：有嚴(yán)重心血管疾病[定義為紐約心臟協(xié)會(huì)充血性心衰分級(jí)中的Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上(表2,附錄C)]的患者不推薦Hb濃度>12g/dl,除非有持續(xù)嚴(yán)重的癥狀(如心絞痛)另當(dāng)別論。(證據(jù)水平A級(jí))除非有新的資料，糖尿病，特別是同時(shí)合并外周血管疾病的患者中，推薦謹(jǐn)慎小心升高患者Hb濃度到>12g/dl的水平。（證據(jù)水平C級(jí)）在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能從更高的Hb目標(biāo)值獲益。（證據(jù)水平C級(jí)）93精選版EBPG2004指南Ⅱ-1什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？Ⅱ貧血的指南Ⅱ

–2什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅰ.應(yīng)該使CKD患者處于鐵平衡中或有足夠的鐵儲(chǔ)備來(lái)維持(或達(dá)到)血紅蛋白濃度>11g/dl[血細(xì)胞比容(Hct)≥33%]

(證據(jù)水平B級(jí))Ⅳ.94精選版EBPG2004指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)

適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治療目標(biāo)推薦Ⅱ.為了達(dá)到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達(dá)到以下目標(biāo)值：Ⅳ.血清鐵蛋白>100ug/l低色素性紅細(xì)胞<10%[或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)>20%,或網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)>29pg/cell]。（證據(jù)水平B級(jí)）

在實(shí)踐中，為了達(dá)到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn),有必要使所有接受治療者達(dá)到以下目標(biāo)值：血清鐵蛋白200-500ug/l低色素性紅細(xì)胞<2.5%(或TSAT30-40%,或CHr∽35pg/cell)（證據(jù)水平C級(jí)）95精選版EBPG2004指南Ⅱ–2什么是貧血治療時(shí)

適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？Ⅱ貧血的治Ⅲ腎性貧血的治療96精選版EBPG2004Ⅲ腎性貧血的治療38精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦I.對(duì)所有血紅蛋白（Hb）水平持續(xù)(即至少間隔兩周測(cè)兩次)低于11g/l[血細(xì)胞比容<33%],已排除貧血其他原因(見(jiàn)指南I.2)的CKD患者，都應(yīng)該給予刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）。這相當(dāng)于：CKD(1-5期)發(fā)生貧血的患者CKD第5期接受血透或腹透治療的患者腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血(證據(jù)水平A級(jí))97精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅱ.給藥途徑推薦根據(jù)被治療的患者群和使用的ESA類型而定的-對(duì)于HD患者來(lái)說(shuō)，靜脈內(nèi)用藥（i.v.）舒適、方便可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大減少對(duì)ESA

的需要量。（證據(jù)水平A級(jí)）-未透析治療的CKD患者和腎移植患者，從經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的理由，傾向皮下注射epoetinbeta(促紅素β)。-因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，透析患者皮下注射促紅素β更可取。（證據(jù)水平A級(jí)）98精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ

–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅱ(續(xù))-由于促紅素α（(Eprex?,Erypo?)皮下注射有引起CKD患者純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險(xiǎn)，在歐洲的很多國(guó)家（包括歐盟的所有成員國(guó)）中，不允許皮下注射。（證據(jù)水平B級(jí)）

99精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅲ.ESA的給藥次數(shù)受多種因素影響，包括劑量，給藥途徑，治療階段，使用的ESA類型和被治療的患者群。-接受促紅素α或促紅素β靜脈注射的血透患者，不論在糾正或維持階段，每周應(yīng)給藥三次。沒(méi)有證據(jù)支持靜脈注射促紅素α或促紅素β每周給藥一次。然而在一些血透患者中，促紅素β皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次。（證據(jù)水平A級(jí)）-對(duì)于CKD腹透和腎移植患者，促紅素β在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次。（證據(jù)水平C級(jí)）100精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1

用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅳ.用來(lái)糾正腎性貧血的ESA的開(kāi)始用量與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因。在糾正階段ESA開(kāi)始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高20％－30％。（證據(jù)水平B級(jí)）101精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的治指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅴ.ESA的用量要根據(jù)Hb的水平調(diào)整。在糾正階段，Hb水平應(yīng)該每2－4周檢測(cè)一次。起初的Hb水平的增長(zhǎng)率應(yīng)為每月1－2g/dl,Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）。如Hb水平增長(zhǎng)速率每月超過(guò)2g/dl是不適宜的，應(yīng)該暫時(shí)停用ESA或每周量減少25％－50％。（證據(jù)水平C級(jí)）102精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南

Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅴ(續(xù))-在維持階段，當(dāng)Hb水平穩(wěn)定時(shí)，每1－2月檢測(cè)一次

Hb水平，對(duì)未接受透析治療的CKD患者，間隔時(shí)間還可更長(zhǎng)一點(diǎn)。Hb水平變化超過(guò)1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)。（證據(jù)水平C級(jí)）103精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血

Ⅲ腎性貧血的治療推薦Ⅵ.所有的CKD患者都應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，特別是剛開(kāi)始用ESA治療的患者直到Hb達(dá)目標(biāo)值為止。CKD患者無(wú)論是否接受ESA治療，血壓控制的目標(biāo)值應(yīng)該是一樣的。與ESA治療相關(guān)的血壓升高，可能需要以下一項(xiàng)或多項(xiàng)策略控制。接受透析治療的患者，增加超濾以減少細(xì)胞外液體量。但對(duì)于透析前Hb濃度在正常范圍的患者超濾要小心。對(duì)所有的CKD患者，可能需要開(kāi)始降壓治療或增加已有的降壓藥物。特別是如果患者的Hb濃度迅速增加，ESA的量可能需要減少。（證據(jù)水平B級(jí)）104精選版EBPG2004指南Ⅲ–1用刺激紅細(xì)胞生成

藥物治療貧血 Ⅲ腎性貧血的由于尿毒癥患者口服鐵吸收差，所以在ESA維持治療期間補(bǔ)鐵以靜脈給予為最佳。

（證據(jù)水平A級(jí)）

在最初6個(gè)月ESA治療的過(guò)程中最佳靜脈補(bǔ)鐵劑量是25–150mg/week

(證據(jù)水平B級(jí))

應(yīng)該規(guī)律地評(píng)價(jià)CKD患者的鐵負(fù)荷狀態(tài)

在達(dá)到目標(biāo)Hb值前后，應(yīng)該每1~3