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轉(zhuǎn)院記錄書寫要求及舉例住院患者因病情需要轉(zhuǎn)他院治療時，必須經(jīng)科主任或負責(zé)主治醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科（處）同意后，與他們院聯(lián)系派會診醫(yī)師前來會診，經(jīng)同意后患者攜帶轉(zhuǎn)院記錄后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院記錄內(nèi)容包括：.一般項目住院號、姓名、性別、年齡、籍貫、工作單位、職別、入院時間、轉(zhuǎn)院時所在科別及病區(qū)等。.入院時診斷,最后診斷以及病理診斷,須包括主要及次要診斷。.入院時主要病史、體檢及檢驗等主要發(fā)現(xiàn)。住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。.轉(zhuǎn)院原因及必要的說明。.各級醫(yī)師署名并加蓋公章。轉(zhuǎn)院記錄王玉華，女性，42歲，已婚，上鋼一廠工人。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時于1991年12月5日急診入院。患者于1991年12月4日下午6時始感中上腹部有陣發(fā)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，晚10時轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛；次晨來院急診，收容入院。患者過去有血吸蟲疫水接觸史。以往無精神病史。自去年4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮恰０肽旰笄榫w消沉，坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動,飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。10月10日經(jīng)XX區(qū)精神病防治所診斷為“精神分裂癥，偏執(zhí)型”。入院時檢查一般情況好，T37.6C,心肺正常，腹平、軟，右下腹固定壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音正常。血白細胞計數(shù)12X109/L(12000),N84%,L16%o胸透正常。入院診斷為急性化膿性闌尾炎。入院后立即于持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù);闌尾明顯充血、水腫,尖端附有膿苔。手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后恢復(fù)佳，切口愈合等級n甲。病理報告(病理號S911759)：急性化膿性闌尾炎，有血吸蟲卵沉積。最后診斷①急性化膿性闌尾炎；②慢性血吸蟲病；③精神分裂癥，偏執(zhí)型?，F(xiàn)系術(shù)后第九天。住院

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