風(fēng)濕病總論課件

風(fēng)濕性疾病總論沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院張魯寧1·風(fēng)濕性疾病總論沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院1·風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）2·風(fēng)濕性疾病=5D2·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。3·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①?gòu)浡越Y(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑娶馄渌嘘P(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等。4·風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①?gòu)浡越Y(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對(duì)皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。6·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛鶐讉€(gè)重要的概念混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對(duì)類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織病（OCTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

7·幾個(gè)重要的概念7·幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織病（UCTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見(jiàn)的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常。可能是某一獨(dú)特結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。8·幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織病（UCTD）：是指按當(dāng)今已知的病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見(jiàn)共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

9·病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點(diǎn)炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎10·風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時(shí)有多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

11·【病史采集和體格檢查】風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時(shí)。12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見(jiàn)于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)。

13·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見(jiàn)于育齡婦女。痛風(fēng)：多見(jiàn)于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于中老年者14·系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm15·體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動(dòng)后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見(jiàn)明顯多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)影響功能演變對(duì)稱性多不對(duì)稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變16·常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無(wú)力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)17·常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名·18·18·19·19猖獗齒20·猖獗齒20·

眶周水腫性紅斑

21·眶周水腫性紅斑

21·Gottron’spacules22·Gottron’spacules22·Gottron’ssign23·Gottron’ssign23·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·

Wegener肉芽腫-鞍鼻25·Wegener肉芽腫-鞍鼻25·白塞病口腔潰瘍26·白塞病口腔潰瘍26·【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測(cè)目的有二個(gè)：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項(xiàng)目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。

27·【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測(cè)目的有二個(gè)：一是有助于病情分抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織病（CTD）的篩選試驗(yàn)。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見(jiàn)于慢性感染及健康老年人。檢測(cè)方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動(dòng)性SLE

周邊型：活動(dòng)性SLE

斑點(diǎn)型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點(diǎn)型：Raynaud

綜合征28·抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織病（CTD）的篩選試驗(yàn)

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)

偶見(jiàn)

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點(diǎn)）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見(jiàn)

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

29·

ANA抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體SLEANA、抗類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見(jiàn)于急性病毒性感染、寄生蟲(chóng)感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但對(duì)確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動(dòng)性。30·類風(fēng)濕因子（RF）：抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見(jiàn)于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見(jiàn)于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

31·抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性。見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動(dòng)脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。32·抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性?？菇堑鞍卓贵w譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷33·抗角蛋白抗體譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體33·補(bǔ)體檢測(cè)項(xiàng)目：血清總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價(jià)值：有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動(dòng)時(shí)，CH50降低同時(shí)常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補(bǔ)體水平下降者少見(jiàn)。

34·補(bǔ)體34·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。35·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。35·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點(diǎn)是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點(diǎn)外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。36·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。37·【影像學(xué)】CT在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍。38·【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

39·【治療】包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。3【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。40·【藥物】40·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對(duì)軟骨的影響43·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血43·NSAID－如何選擇品種個(gè)體化劑量個(gè)體化不聯(lián)合使用高危人群慎用44·NSAID－如何選擇品種個(gè)體化44·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量

以抑制細(xì)胞免疫作用為主45·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用45·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子產(chǎn)生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1↑46·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

47·

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).

還有

……48·

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.還有……·滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡49·滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡49·

相對(duì)效價(jià)及等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)1短效糖皮質(zhì)激素(t1/2

＜12h)可的松0.80.825氫化可的松11202中效糖皮質(zhì)激素(t1/2＝12～36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.543長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(t1/2＞36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.650·相對(duì)效價(jià)及等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度鈉改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。51·改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）一組有DMARD的重要作用機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻來(lái)氟米特其活性代謝物通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素52·DMARD的重要作用機(jī)制藥名生物制劑TNF-α拮抗劑：

infliximab（Remicade）

Adakimumab（Humira）

etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白 IL-1拮抗劑：Anakinra(阿那白滯素)

受體拮抗劑抗CD20單克隆抗體：Rituximab(利妥昔)

缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效和長(zhǎng)期應(yīng)用后不良反應(yīng)的了解和總結(jié)單克隆抗體53·生物制劑TNF-α拮抗劑：?jiǎn)慰寺】贵w53·輔助性治療靜脈免疫球蛋白血漿置換血漿免疫吸附54·輔助性治療靜脈免疫球蛋白54·外科治療

矯行手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、滑膜切除55·外科治療55·謝謝！56·謝謝！56·風(fēng)濕性疾病總論沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院張魯寧57·風(fēng)濕性疾病總論沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院1·風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）58·風(fēng)濕性疾病=5D2·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。59·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①?gòu)浡越Y(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病：A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑娶馄渌嘘P(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等。60·風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①?gòu)浡越Y(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。61·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對(duì)皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。62·彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛鶐讉€(gè)重要的概念混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對(duì)類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

63·幾個(gè)重要的概念7·幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見(jiàn)的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华?dú)特結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。64·幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織病（UCTD）：是指按當(dāng)今已知的病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見(jiàn)共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

65·病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點(diǎn)炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎66·風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時(shí)有多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

67·【病史采集和體格檢查】風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時(shí)。68·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見(jiàn)于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)。

69·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見(jiàn)于育齡婦女。痛風(fēng)：多見(jiàn)于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于中老年者70·系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm71·體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動(dòng)后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見(jiàn)明顯多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)影響功能演變對(duì)稱性多不對(duì)稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變72·常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無(wú)力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)73·常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名·74·18·75·19猖獗齒76·猖獗齒20·

眶周水腫性紅斑

77·眶周水腫性紅斑

21·Gottron’spacules78·Gottron’spacules22·Gottron’ssign79·Gottron’ssign23·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑80·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·

Wegener肉芽腫-鞍鼻81·Wegener肉芽腫-鞍鼻25·白塞病口腔潰瘍82·白塞病口腔潰瘍26·【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測(cè)目的有二個(gè)：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項(xiàng)目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。

83·【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測(cè)目的有二個(gè)：一是有助于病情分抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織病（CTD）的篩選試驗(yàn)。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見(jiàn)于慢性感染及健康老年人。檢測(cè)方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動(dòng)性SLE

周邊型：活動(dòng)性SLE

斑點(diǎn)型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點(diǎn)型：Raynaud

綜合征84·抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗(yàn)

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)

偶見(jiàn)

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點(diǎn)）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見(jiàn)

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

85·

ANA抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體SLEANA、抗類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見(jiàn)于急性病毒性感染、寄生蟲(chóng)感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但對(duì)確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動(dòng)性。86·類風(fēng)濕因子（RF）：抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見(jiàn)于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見(jiàn)于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

87·抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性。見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病。抗磷脂抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動(dòng)脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。88·抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性?？菇堑鞍卓贵w譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷89·抗角蛋白抗體譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體33·補(bǔ)體檢測(cè)項(xiàng)目：血清總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價(jià)值：有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動(dòng)時(shí)，CH50降低同時(shí)常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補(bǔ)體水平下降者少見(jiàn)。

90·補(bǔ)體34·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。91·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。35·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點(diǎn)是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點(diǎn)外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。92·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。93·【影像學(xué)】CT在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍。94·【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

95·【治療】包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。3【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。96·【藥物】40·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）97·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

98·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對(duì)軟骨的影響99·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血43·NSAID－如何選擇品種個(gè)體化劑量個(gè)體化不聯(lián)合使用高危人群慎用100·NSAID－如何選擇品種個(gè)體化44·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量

以抑制細(xì)胞免疫作用為主101·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用45·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子產(chǎn)生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1↑102·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

103·

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀