風(fēng)濕病總論課件

風(fēng)濕性疾病總論沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院張魯寧1·風(fēng)濕性疾病總論沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院1·風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）2·風(fēng)濕性疾病=5D2·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。3·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病：A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病：關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑娶馄渌嘘P(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等。4·風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅彌漫性結(jié)締組織病的特點屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。6·彌漫性結(jié)締組織病的特點以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛鶐讉€重要的概念混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

7·幾個重要的概念7·幾個重要的概念未分化結(jié)締組織病（UCTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华毺亟Y(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。8·幾個重要的概念未分化結(jié)締組織病（UCTD）：是指按當(dāng)今已知的病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

9·病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸

風(fēng)濕性疾病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動脈和靜脈炎10·風(fēng)濕性疾病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多個系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時有多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

11·【病史采集和體格檢查】風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時。12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見。

13·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或系統(tǒng)癥狀特點關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風(fēng)：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者14·系統(tǒng)癥狀特點關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm15·體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見明顯多見于髖小部分少見偶見影響功能演變對稱性多不對稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變16·常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)17·常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名·18·18·19·19猖獗齒20·猖獗齒20·

眶周水腫性紅斑

21·眶周水腫性紅斑

21·Gottron’spacules22·Gottron’spacules22·Gottron’ssign23·Gottron’ssign23·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·

Wegener肉芽腫-鞍鼻25·Wegener肉芽腫-鞍鼻25·白塞病口腔潰瘍26·白塞病口腔潰瘍26·【實驗室檢查】一、一般性檢測目的有二個：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補體水平。

27·【實驗室檢查】一、一般性檢測目的有二個：一是有助于病情分抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動性SLE

周邊型：活動性SLE

斑點型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點型：Raynaud

綜合征28·抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng)

偶見

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

29·

ANA抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體SLEANA、抗類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但對確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動性。30·類風(fēng)濕因子（RF）：抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

31·抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。32·抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性?？菇堑鞍卓贵w譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷33·抗角蛋白抗體譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體33·補體檢測項目：血清總補體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價值：有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動時，CH50降低同時常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補體水平下降者少見。

34·補體34·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。35·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。35·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。36·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。37·【影像學(xué)】CT在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。38·【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

39·【治療】包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。3【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。40·【藥物】40·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對軟骨的影響43·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血43·NSAID－如何選擇品種個體化劑量個體化不聯(lián)合使用高危人群慎用44·NSAID－如何選擇品種個體化44·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量

以抑制細(xì)胞免疫作用為主45·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用45·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子產(chǎn)生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1↑46·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

47·

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時間縮短.其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).

還有

……48·

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.還有……·滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡49·滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡49·

相對效價及等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)1短效糖皮質(zhì)激素(t1/2

＜12h)可的松0.80.825氫化可的松11202中效糖皮質(zhì)激素(t1/2＝12～36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.543長效糖皮質(zhì)激素(t1/2＞36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.650·相對效價及等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度鈉改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。51·改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）一組有DMARD的重要作用機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥通過改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻來氟米特其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長和反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素52·DMARD的重要作用機(jī)制藥名生物制劑TNF-α拮抗劑：

infliximab（Remicade）

Adakimumab（Humira）

etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白 IL-1拮抗劑：Anakinra(阿那白滯素)

受體拮抗劑抗CD20單克隆抗體：Rituximab(利妥昔)

缺點：價格昂貴；缺乏對遠(yuǎn)期療效和長期應(yīng)用后不良反應(yīng)的了解和總結(jié)單克隆抗體53·生物制劑TNF-α拮抗劑：單克隆抗體53·輔助性治療靜脈免疫球蛋白血漿置換血漿免疫吸附54·輔助性治療靜脈免疫球蛋白54·外科治療

矯行手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、滑膜切除55·外科治療55·謝謝！56·謝謝！56·風(fēng)濕性疾病總論沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院張魯寧57·風(fēng)濕性疾病總論沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院1·風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）58·風(fēng)濕性疾病=5D2·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。59·【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕病）等⑩其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等。60·風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅彌漫性結(jié)締組織病的特點屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。61·彌漫性結(jié)締組織病的特點屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。5·彌漫性結(jié)締組織病的特點以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。62·彌漫性結(jié)締組織病的特點以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛鶐讉€重要的概念混合性結(jié)締組織病（MCTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織病（OCTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

63·幾個重要的概念7·幾個重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华毺亟Y(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。64·幾個重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

65·病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸

風(fēng)濕性疾病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動脈和靜脈炎66·風(fēng)濕性疾病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多個系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時有多臟器損害的系統(tǒng)性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

67·【病史采集和體格檢查】風(fēng)濕病是一個涉及多個學(xué)科、多關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時。68·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)12·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見。

69·關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或系統(tǒng)癥狀特點關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風(fēng)：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者70·系統(tǒng)癥狀特點關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm71·體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見明顯多見于髖小部分少見偶見影響功能演變對稱性多不對稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變72·常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)73·常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名·74·18·75·19猖獗齒76·猖獗齒20·

眶周水腫性紅斑

77·眶周水腫性紅斑

21·Gottron’spacules78·Gottron’spacules22·Gottron’ssign79·Gottron’ssign23·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑80·急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑24·

Wegener肉芽腫-鞍鼻81·Wegener肉芽腫-鞍鼻25·白塞病口腔潰瘍82·白塞病口腔潰瘍26·【實驗室檢查】一、一般性檢測目的有二個：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補體水平。

83·【實驗室檢查】一、一般性檢測目的有二個：一是有助于病情分抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動性SLE

周邊型：活動性SLE

斑點型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點型：Raynaud

綜合征84·抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng)

偶見

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

85·

ANA抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體SLEANA、抗類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但對確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動性。86·類風(fēng)濕因子（RF）：抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

87·抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。88·抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性?？菇堑鞍卓贵w譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷89·抗角蛋白抗體譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體33·補體檢測項目：血清總補體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價值：有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動時，CH50降低同時常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補體水平下降者少見。

90·補體34·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。91·活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。35·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。92·【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。93·【影像學(xué)】CT在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。94·【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

95·【治療】包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。3【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。96·【藥物】40·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）97·NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）41·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

98·非甾體抗炎藥（NSAIDS）

42·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對軟骨的影響99·NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血43·NSAID－如何選擇品種個體化劑量個體化不聯(lián)合使用高危人群慎用100·NSAID－如何選擇品種個體化44·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量

以抑制細(xì)胞免疫作用為主101·糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用45·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子產(chǎn)生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1↑102·GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細(xì)胞因子

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

103·

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀