同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件

第八十六章

骨與關節(jié)化膿性感染第八十六章

骨與關節(jié)化膿性感染同濟醫(yī)院骨科第一節(jié)骨髓炎骨組織的細菌性感染致病菌：金葡菌（約75％），鏈球菌（10％）好發(fā)年齡：兒童或青少年好發(fā)部位：近骺軟骨的松質骨部分，與血供有關脛骨、股骨、肱骨和橈骨第一節(jié)骨髓炎骨組織的細菌性感染同濟醫(yī)院骨科3個感染途徑：①血源性感染②創(chuàng)傷后感染③直接蔓延3個感染途徑：①血源性感染同濟醫(yī)院骨科一、急性血源性骨髓炎最常見，80％為兒童，男多于女長骨干骺端好發(fā)脛骨上下端股骨下端肱骨上端一、急性血源性骨髓炎最常見，80％為兒童，男多于女同濟醫(yī)院骨科兒童干骺端位解剖特點兒童骨骺附近的微小終末動脈與毛細血管變?yōu)檠芘?，該處血流豐富而流動緩慢，使細菌易沉積。兒童干骺端位解剖特點同濟醫(yī)院骨科病理局部急性炎癥反應壓力高向壓力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外軟組織、關節(jié)腔等死骨形成死骨的命運：較小者被吸收或通過皮膚竇道排除，大塊死骨難以吸收，長期留存在體內，竇道經(jīng)久部愈合，疾病進入慢性階段病理局部急性炎癥反應同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科影響病理演變的因素細菌毒力機體抵抗力治療情況影響病理演變的因素細菌毒力同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史明顯的毒血癥癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、驚厥等局部體征：肢體強迫位，局部皮溫增高但壓痛不一定嚴重（骨膜下膿腫局部壓痛明顯）。膿腫進入軟組織，局部紅腫熱痛明顯急性骨髓炎的病程3-4周，膿腫穿破后癥狀減輕。臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史同濟醫(yī)院骨科臨床檢查血白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞90%以上。血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：涂片、培養(yǎng)、藥敏X線檢查：發(fā)病后14天內無異常ECT檢查：有助早期診斷MRI：有助早期診斷臨床檢查血白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞90%以上。同濟醫(yī)院骨科第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質未見明顯破壞急性期：脛骨上下干骺端蟲蝕狀骨質破壞第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，急性期：脛骨上下干骺同濟醫(yī)院骨科第5次第4次第3次急性期：骨質破壞、增生，骨膜反應后期：軟組織腫脹消退，骨質增生，骨質破壞修復第5次第4次第3次急性期：骨質破壞、增生，骨膜反應后期：軟組同濟醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞(A)，復查片見破壞明顯擴大、融合(B)AB左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞(同濟醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應）左脛骨急性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質破壞累及脛骨全長，并不同程度的骨質增生右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質破壞累及脛骨全長，并不同程度的骨質同濟醫(yī)院骨科左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）同濟醫(yī)院骨科左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破同濟醫(yī)院骨科右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WI+C化膿性骨髓炎T1WI+C同濟醫(yī)院骨科鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫化膿性的關節(jié)炎骨肉瘤和尤文氏肉瘤鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫同濟醫(yī)院骨科治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關鍵全身支持療法抗生素應用局部處理肢體制動治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關鍵同濟醫(yī)院骨科手術治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩资中g治療要早:48-72小時抗生素治療后，癥狀不能控制則手術鉆孔引流：開窗不論有無骨內膿腫，不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔內。傷口的處理：作閉式灌洗引流：手術治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁瑵t(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科⑴急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎。⑵低毒性細菌感染，一開始即為慢性骨髓炎表現(xiàn)。⑴急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎。同濟醫(yī)院骨科病理：死骨與骨死腔：長久的感染源局部血運極差：修復能力低下骨包殼與竇道：纏纏綿綿相伴病理：死骨與骨死腔：長久的感染源同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史除非急性發(fā)作，全身癥狀一般較輕反復發(fā)作竇道流膿、流死骨患肢粗大，組織厚硬，色素沉著X線片：死骨，骨包殼，骨干變形，骨髓腔狹小，病理性骨折臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史同濟醫(yī)院骨科診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。X片，可以證實有無死骨，了解形狀，數(shù)量，大小和部位。以及附近包殼生長情況。診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過同濟醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）左股骨慢性化膿性骨同濟醫(yī)院骨科肱骨慢性化膿性骨髓炎肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科右脛骨慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿同濟醫(yī)院骨科右肱骨慢性化膿性骨髓炎右肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）左股骨慢性化同濟醫(yī)院骨科左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）左腓骨慢性化膿同濟醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟醫(yī)院骨科骨髓炎骨髓炎同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟醫(yī)院骨科治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死骨形成，有死腔及竇道流膿。

禁忌癥

1．慢性骨髓炎急性發(fā)作，膿腫尚未形成。

2．大塊死骨形成而包殼形成不充分。

治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死同濟醫(yī)院骨科手術方法術前膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術前2日應用抗生素，使手術部位有足夠的抗生素濃度。手術解決三個問題：⑴清除病灶；⑵消滅殘腔；⑶傷口的閉合

手術方法術前膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。同濟醫(yī)院骨科清除病灶病灶清除是否徹底是決定術后竇道能否閉合的關鍵。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等處）可將病骨正段切除，一期縫合傷口。在骨殼上開洞，進入病灶，吸去膿液，清除死骨及炎性肉芽組織。部分病程長病例，已有竇道口皮膚癌變或局部骨髓炎骨質毀損嚴重，不可能徹底清除病灶者，可實行截骨術。清除病灶病灶清除是否徹底是決定術后竇道能否閉合的關鍵。同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科消滅殘腔碟形手術：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使呈碟狀以容周圍軟組織貼近而消滅殘腔。肌瓣填塞：骨腔邊緣修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅殘腔。閉式灌洗：慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨

消滅殘腔碟形手術：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后同濟醫(yī)院骨科閉合傷口爭取傷口一期閉合，并留置負壓吸引管。術后2~3天內，吸引量逐漸減少，可拔除引流管。當周圍軟組織缺少不能縫合時，敞開，填充凡士林紗布或碘仿紗條，管形石膏固定，開窗換藥。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅殘腔。閉合傷口爭取傷口一期閉合，并留置負壓吸引管。術后2~3天內，同濟醫(yī)院骨科慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)

多發(fā)于長骨干骺部松質骨中（脛、股、橈、肱）圓形骨質破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶無死骨、骨膜反應軟組織正常三、骨膿腫慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)三、骨膿腫同濟醫(yī)院骨科骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一類圓形低密度破壞區(qū)()骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一類圓形低密度破壞同濟醫(yī)院骨科右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一小圓形低密度破壞區(qū)右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一小圓形同濟醫(yī)院骨科慢性骨膿腫慢性骨膿腫同濟醫(yī)院骨科慢性骨髓炎，骨膿腫慢性骨髓炎，骨膿腫同濟醫(yī)院骨科第二節(jié)化膿性關節(jié)炎第二節(jié)化膿性關節(jié)炎同濟醫(yī)院骨科關節(jié)內化膿性感染，兒童多見，好發(fā)于髖、膝等大關節(jié)。病因：

金黃色葡萄球菌約占85%，其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌等。

關節(jié)內化膿性感染，兒童多見，好發(fā)于髖、膝等大關節(jié)。同濟醫(yī)院骨科感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環(huán)，傳播至關節(jié)內。

⑵開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染。

⑶鄰近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內。

⑷醫(yī)源性：關節(jié)手術后感染和關節(jié)腔內注射皮質類固醇后發(fā)生感染。

感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血同濟醫(yī)院骨科病理：分三期1、漿液性滲出期：滑膜淺層炎癥，關節(jié)軟骨未破壞，治療及時滲出液可完全吸收，不會遺留關節(jié)功能障礙，病理改變?yōu)榭赡嫘浴?/p>

病理：分三期同濟醫(yī)院骨科2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多量的纖維蛋白出現(xiàn)在關節(jié)液中。白細胞釋放大量溶酶體，對軟骨基質進行破壞，使軟骨出現(xiàn)崩潰，斷裂與塌陷。

修復后必然出現(xiàn)關節(jié)粘連與功能障礙。病理改變已成為不可逆性。2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多同濟醫(yī)院骨科3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍亦有蜂窩織炎，滲出物已轉變?yōu)槊黠@膿性。

修復后關節(jié)重度粘連甚至纖維性或骨性強直。

病變?yōu)椴豢赡嫘?，后遺有重度關節(jié)功能障礙。3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，體溫39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表關節(jié)局部紅腫熱痛明顯，關節(jié)常處于半屈曲位。深部的關節(jié)（如髖關節(jié)）因有厚實的肌肉，局部紅腫熱痛不明顯，關節(jié)處于屈曲，外展外旋位。臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。同濟醫(yī)院骨科輔助檢查：⑴化驗：

a血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高可至10×109/L以上，多量中性白細胞，ESR增快。

b穿刺液外觀：漿液性（清的），纖維蛋白性（渾濁），膿性（黃白色），鏡檢可見多量膿細胞。

c涂片及血培養(yǎng)：涂片作革蘭氏染色可見成堆陰性球菌，寒戰(zhàn)期間抽血培養(yǎng)可查出病原菌。

輔助檢查：⑴化驗：

a血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高可至10×1同濟醫(yī)院骨科X線表現(xiàn)：早期，關節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，膝部側位髕上囊明顯腫脹，兒童關節(jié)間隙可增寬。骨骼改變第一個征象是骨質疏松，關節(jié)軟骨破壞，出現(xiàn)關節(jié)間隙進行性變窄，軟骨下骨質破壞使骨面毛糙，并有蟲蛀狀骨質破壞。后期，關節(jié)攣縮畸形，關節(jié)間隙變窄，甚至骨小梁通過成為骨性強直。X線表現(xiàn)：早期，關節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，膝部側位髕上囊明顯腫同濟醫(yī)院骨科診斷：根據(jù)全身，局部癥狀和體征，一般診斷不難。關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應作細胞計數(shù)，分類，涂片革蘭氏染色找病原菌。抽出物應作細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗。

診斷：根據(jù)全身，局部癥狀和體征，一般診斷不難。同濟醫(yī)院骨科鑒別診斷：關節(jié)結核：發(fā)病緩慢，低熱盜汗，局部紅腫等急性炎癥不明顯。風濕性關節(jié)炎，常為多發(fā)性，對稱性，游走性關節(jié)腫痛可有高熱，往往伴有心臟病，關節(jié)抽出液澄清，無細菌。愈合后不留有關節(jié)功能障礙。類風濕性關節(jié)炎：兒童可有發(fā)熱，關節(jié)腫脹為多發(fā)性，往往可以超過3個以上，且呈對稱性。部分病例為單關節(jié)型。抽出液作RF測定，陽性率高。鑒別診斷：關節(jié)結核：發(fā)病緩慢，低熱盜汗，局部紅腫等急性炎癥不同濟醫(yī)院骨科鑒別診斷：骨性關節(jié)炎：不發(fā)熱，抽出液清或為淡血性，白細胞量少。痛風：以第一跖趾關節(jié)對稱性發(fā)作最常見。夜間加重。亦可發(fā)熱，尿酸增高。關節(jié)抽出液中找到尿酸鈉鹽結晶，有診斷價值。鑒別診斷：骨性關節(jié)炎：不發(fā)熱，抽出液清或為淡血性，白細胞量少同濟醫(yī)院骨科治療：

早期診斷和治療的重要性。早期足量使用抗生素。

關節(jié)腔內注射抗生素，每天一次關節(jié)穿刺，抽出關節(jié)液后，注入抗生素。如果局部癥狀體征緩解，抽出液逐漸變清，說明治療有效，可以繼續(xù)使用，直至關節(jié)液消失，體溫正常。如果抽出液更為渾濁，甚至成為膿性，應改為灌洗或切開引流。

治療：

早期診斷和治療的重要性。同濟醫(yī)院骨科關節(jié)腔灌洗，適用于表淺大關節(jié)，每日經(jīng)灌洗管滴入抗生素溶液2000~3000mL，引流液變清，培養(yǎng)無細菌，可停止灌洗。引流管持續(xù)吸引數(shù)天，當量減少或無引出，全身體征局部癥狀消退可拔管。切開引流，適用于較深大關節(jié)，穿刺插管難以成功部位。切開關節(jié)囊，放出關節(jié)內液體，用大量鹽水沖洗后，再同上行灌洗。關節(jié)腔灌洗，適用于表淺大關節(jié)，每日經(jīng)灌洗管滴入抗生素溶液20同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科患肢制動：皮牽引或石膏托。后期病例，關節(jié)強直于非功能位或有陳舊性病理脫位者，須行矯正手術，以關節(jié)融合術或截骨術最常采用。人工關節(jié)置換術感染率高，須慎重考慮?；贾苿樱浩恳蚴嗤小Ｍ瑵t(yī)院骨科第八十六章

骨與關節(jié)化膿性感染第八十六章

骨與關節(jié)化膿性感染同濟醫(yī)院骨科第一節(jié)骨髓炎骨組織的細菌性感染致病菌：金葡菌（約75％），鏈球菌（10％）好發(fā)年齡：兒童或青少年好發(fā)部位：近骺軟骨的松質骨部分，與血供有關脛骨、股骨、肱骨和橈骨第一節(jié)骨髓炎骨組織的細菌性感染同濟醫(yī)院骨科3個感染途徑：①血源性感染②創(chuàng)傷后感染③直接蔓延3個感染途徑：①血源性感染同濟醫(yī)院骨科一、急性血源性骨髓炎最常見，80％為兒童，男多于女長骨干骺端好發(fā)脛骨上下端股骨下端肱骨上端一、急性血源性骨髓炎最常見，80％為兒童，男多于女同濟醫(yī)院骨科兒童干骺端位解剖特點兒童骨骺附近的微小終末動脈與毛細血管變?yōu)檠芘剩撎幯髫S富而流動緩慢，使細菌易沉積。兒童干骺端位解剖特點同濟醫(yī)院骨科病理局部急性炎癥反應壓力高向壓力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外軟組織、關節(jié)腔等死骨形成死骨的命運：較小者被吸收或通過皮膚竇道排除，大塊死骨難以吸收，長期留存在體內，竇道經(jīng)久部愈合，疾病進入慢性階段病理局部急性炎癥反應同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科影響病理演變的因素細菌毒力機體抵抗力治療情況影響病理演變的因素細菌毒力同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史明顯的毒血癥癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、驚厥等局部體征：肢體強迫位，局部皮溫增高但壓痛不一定嚴重（骨膜下膿腫局部壓痛明顯）。膿腫進入軟組織，局部紅腫熱痛明顯急性骨髓炎的病程3-4周，膿腫穿破后癥狀減輕。臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史同濟醫(yī)院骨科臨床檢查血白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞90%以上。血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：涂片、培養(yǎng)、藥敏X線檢查：發(fā)病后14天內無異常ECT檢查：有助早期診斷MRI：有助早期診斷臨床檢查血白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞90%以上。同濟醫(yī)院骨科第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質未見明顯破壞急性期：脛骨上下干骺端蟲蝕狀骨質破壞第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，急性期：脛骨上下干骺同濟醫(yī)院骨科第5次第4次第3次急性期：骨質破壞、增生，骨膜反應后期：軟組織腫脹消退，骨質增生，骨質破壞修復第5次第4次第3次急性期：骨質破壞、增生，骨膜反應后期：軟組同濟醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞(A)，復查片見破壞明顯擴大、融合(B)AB左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞(同濟醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應）左脛骨急性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質破壞累及脛骨全長，并不同程度的骨質增生右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質破壞累及脛骨全長，并不同程度的骨質同濟醫(yī)院骨科左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）同濟醫(yī)院骨科左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破壞左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側干骺端蟲蝕狀骨質破同濟醫(yī)院骨科右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WI+C化膿性骨髓炎T1WI+C同濟醫(yī)院骨科鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫化膿性的關節(jié)炎骨肉瘤和尤文氏肉瘤鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫同濟醫(yī)院骨科治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關鍵全身支持療法抗生素應用局部處理肢體制動治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關鍵同濟醫(yī)院骨科手術治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩资中g治療要早:48-72小時抗生素治療后，癥狀不能控制則手術鉆孔引流：開窗不論有無骨內膿腫，不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔內。傷口的處理：作閉式灌洗引流：手術治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁瑵t(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科⑴急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎。⑵低毒性細菌感染，一開始即為慢性骨髓炎表現(xiàn)。⑴急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎。同濟醫(yī)院骨科病理：死骨與骨死腔：長久的感染源局部血運極差：修復能力低下骨包殼與竇道：纏纏綿綿相伴病理：死骨與骨死腔：長久的感染源同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史除非急性發(fā)作，全身癥狀一般較輕反復發(fā)作竇道流膿、流死骨患肢粗大，組織厚硬，色素沉著X線片：死骨，骨包殼，骨干變形，骨髓腔狹小，病理性骨折臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史同濟醫(yī)院骨科診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。X片，可以證實有無死骨，了解形狀，數(shù)量，大小和部位。以及附近包殼生長情況。診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過同濟醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）左股骨慢性化膿性骨同濟醫(yī)院骨科肱骨慢性化膿性骨髓炎肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科右脛骨慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿同濟醫(yī)院骨科右肱骨慢性化膿性骨髓炎右肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）左股骨慢性化同濟醫(yī)院骨科左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）左腓骨慢性化膿同濟醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟醫(yī)院骨科骨髓炎骨髓炎同濟醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟醫(yī)院骨科治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死骨形成，有死腔及竇道流膿。

禁忌癥

1．慢性骨髓炎急性發(fā)作，膿腫尚未形成。

2．大塊死骨形成而包殼形成不充分。

治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死同濟醫(yī)院骨科手術方法術前膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術前2日應用抗生素，使手術部位有足夠的抗生素濃度。手術解決三個問題：⑴清除病灶；⑵消滅殘腔；⑶傷口的閉合

手術方法術前膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。同濟醫(yī)院骨科清除病灶病灶清除是否徹底是決定術后竇道能否閉合的關鍵。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等處）可將病骨正段切除，一期縫合傷口。在骨殼上開洞，進入病灶，吸去膿液，清除死骨及炎性肉芽組織。部分病程長病例，已有竇道口皮膚癌變或局部骨髓炎骨質毀損嚴重，不可能徹底清除病灶者，可實行截骨術。清除病灶病灶清除是否徹底是決定術后竇道能否閉合的關鍵。同濟醫(yī)院骨科同濟外科學之骨與關節(jié)化膿性感染課件同濟醫(yī)院骨科消滅殘腔碟形手術：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使呈碟狀以容周圍軟組織貼近而消滅殘腔。肌瓣填塞：骨腔邊緣修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅殘腔。閉式灌洗：慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨

消滅殘腔碟形手術：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后同濟醫(yī)院骨科閉合傷口爭取傷口一期閉合，并留置負壓吸引管。術后2~3天內，吸引量逐漸減少，可拔除引流管。當周圍軟組織缺少不能縫合時，敞開，填充凡士林紗布或碘仿紗條，管形石膏固定，開窗換藥。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅殘腔。閉合傷口爭取傷口一期閉合，并留置負壓吸引管。術后2~3天內，同濟醫(yī)院骨科慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)

多發(fā)于長骨干骺部松質骨中（脛、股、橈、肱）圓形骨質破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶無死骨、骨膜反應軟組織正常三、骨膿腫慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)三、骨膿腫同濟醫(yī)院骨科骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一類圓形低密度破壞區(qū)()骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一類圓形低密度破壞同濟醫(yī)院骨科右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一小圓形低密度破壞區(qū)右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內并見一小圓形同濟醫(yī)院骨科慢性骨膿腫慢性骨膿腫同濟醫(yī)院骨科慢性骨髓炎，骨膿腫慢性骨髓炎，骨膿腫同濟醫(yī)院骨科第二節(jié)化膿性關節(jié)炎第二節(jié)化膿性關節(jié)炎同濟醫(yī)院骨科關節(jié)內化膿性感染，兒童多見，好發(fā)于髖、膝等大關節(jié)。病因：

金黃色葡萄球菌約占85%，其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌等。

關節(jié)內化膿性感染，兒童多見，好發(fā)于髖、膝等大關節(jié)。同濟醫(yī)院骨科感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環(huán)，傳播至關節(jié)內。

⑵開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染。

⑶鄰近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內。

⑷醫(yī)源性：關節(jié)手術后感染和關節(jié)腔內注射皮質類固醇后發(fā)生感染。

感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血同濟醫(yī)院骨科病理：分三期1、漿液性滲出期：滑膜淺層炎癥，關節(jié)軟骨未破壞，治療及時滲出液可完全吸收，不會遺留關節(jié)功能障礙，病理改變?yōu)榭赡嫘浴?/p>

病理：分三期同濟醫(yī)院骨科2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多量的纖維蛋白出現(xiàn)在關節(jié)液中。白細胞釋放大量溶酶體，對軟骨基質進行破壞，使軟骨出現(xiàn)崩潰，斷裂與塌陷。

修復后必然出現(xiàn)關節(jié)粘連與功能障礙。病理改變已成為不可逆性。2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多同濟醫(yī)院骨科3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍亦有蜂窩織炎，滲出物已轉變?yōu)槊黠@膿性。

修復后關節(jié)重度粘連甚至纖維性或骨性強直。

病變?yōu)椴豢赡嫘?，后遺有重度關節(jié)功能障礙。3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破同濟醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，體溫39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表關節(jié)局部紅腫熱痛明顯，關節(jié)常處于半屈曲位。深部的關節(jié)（如髖關節(jié)）因有厚實的肌肉，局部紅腫熱痛不明顯，關節(jié)處于屈曲，外展外旋位。臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。同濟醫(yī)院骨科輔助檢查：⑴化驗：

a血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高可至10×109/L以上，多量中性白細胞，ESR增快。

b穿刺液外觀：漿液性（清的），纖維蛋白性（渾濁），膿性（黃白色），鏡檢可見多量膿細