院前急救中常見的醫(yī)療糾紛課件

院前急救中常見的醫(yī)療糾紛

因素分析與對策處理

急診科龍燕芬

2016.10.21院前急救中常見的醫(yī)療糾紛

因素分析與對策處理急診科龍燕1

糾紛產生原因分析：醫(yī)療糾紛是醫(yī)患之間業(yè)已存在、難以杜絕的一種客觀現象。院前急救中醫(yī)療糾紛相對較多的主要原因：病情重、病種雜;

出診工作沒有規(guī)律性;

對救治要求較高，往往刻不容緩;

條件有限，尤其是沒有較為隱蔽的治療空間，經常是在病人家屬和圍觀者的眾目睽睽之下開展救治工作。糾紛產生原因分析：2

醫(yī)療糾紛產生主要涉及三個方面十一項內容：服務態(tài)度責任心技術水平

但在院前急救的過程中，醫(yī)療糾紛的成因卻相當復雜，根據多年來的實踐經驗和所見所聞，對院前急救中常見的醫(yī)療糾紛因素進行系統分析并提出防范處理對策。

醫(yī)療糾紛產生主要涉及三個方面十一項內容：3一、醫(yī)療行為問題

1、對比西方發(fā)達國家，我國在急救醫(yī)療體系建設上至少存在三個弊端：一、缺乏長期穩(wěn)定的急診醫(yī)療隊伍，尤其是醫(yī)生隊伍；二、缺少系統規(guī)范的崗前培訓，沒有嚴格科學的準入制度；三、沒有全國統一的建設標準，以致救護車上的隨車醫(yī)療裝備的配置各自為陣。

一、醫(yī)療行為問題

1、對比西方發(fā)達國家，我國在急救醫(yī)療體系建4有報道與上述問題有關的醫(yī)療糾紛是這樣發(fā)生的：※醫(yī)生在現場對病人進行搶救時口述的兩種搶救藥品車上都沒有，當護士說出與這兩種藥作用相同的第三種藥時才給病人用上。但由于最終搶救無效，病人家屬投訴，理由就是他們認為死亡的原因是沒有用上前面兩種“好藥”。由此可見熟悉隨車搶救用品及標準化建設的意義的重要性。

有報道與上述問題有關的醫(yī)療糾紛是這樣發(fā)生的：52、目前國內有多種體制和模式的急救醫(yī)療機構在并存運行，其中的絕大多數急救醫(yī)療機構只是從事單一的院前急救醫(yī)療服務，通過出診把所接到的病人送到綜合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院。

2、目前國內有多種體制和模式的急救醫(yī)療機構在并存運行，其中的6例：有些醫(yī)療糾紛就是這樣產生的，當醫(yī)院接到送來的病人較重或不治身亡時，接診醫(yī)生有時隨意就說：“送來的太晚了，再早來幾分鐘就好了……”

這么簡單的一句話就成為病人家屬向急救中心興師問罪的依據，甚至能導致一場軒然大波。對策：不同的醫(yī)療機構在各盡其責為病人服好務的同時，要相互理解、說話慎重，不要有意無意地指責對方。即便存在什么問題，最好是向衛(wèi)生行政主管部門反映或私下交流。例：有些醫(yī)療糾紛就是這樣產生的，當醫(yī)院接到送來的病人較重或不7二、反應速度問題1、“時間就是生命”是人人皆知的道理，當家人突發(fā)急病亟需救治，其家屬的心情可想而知。但無論如何急救中心在接到報告后要有一個反應的過程，救護車到達事發(fā)現場需要一定時間。盡管有時我們很快，但仍然達不到病人家屬的期望值，因此而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

二、反應速度問題8對策：一、要做好解釋，請對方充分理解；二、必要時實地測試，讓對方心服口服；三、要保持應有的高昂狀態(tài)，不僅出診上車時要小跑，而且到達呼救地點后下車時也要小跑。

需要注意的是：現在許多居民小區(qū)由于藝術造型的院門狹窄或臨時被鎖，使救護車一時開不進去，我們不能因此而機械地等候在外，要攜帶隨車醫(yī)療裝備立即下車，徒步快跑以爭取寶貴的搶救時機。

對策：92、除了我們自身的因素影響反應速度外，有許多客觀因素也制約行車速度，如天氣狀況、陌生地域、交通阻塞等等。有時在沒有其它行車路線可供選擇的情況下，我們只有在無奈中緩慢前行，以至不長的路走了很長的時間，從而導致醫(yī)療糾紛。2、除了我們自身的因素影響反應速度外，有許多客觀因素也制約行10對策只能是反復解釋，請求諒解。在今后的出車中，注意選擇最佳的行車路線，以便盡可能快的奔赴現場。注意：空跑單作為法律證據的原始記錄，一定要填寫完整（時間、地點、事件、空跑原因、隨車人員等），否則吃虧的是自己。對策11三、處理程序問題1、兩難的現場處置在院前急救的病人中有10～15%的屬于危重病人，需要立即采取搶救措施。問題在于：許多人都認為只有醫(yī)院才是治療場所，不管病情如何都希望趕快拉上就走，對必要的現場處置尤其是較長時間的就地搶救難以理解而引發(fā)糾紛，特別是在搶救無效時。

三、處理程序問題12對策：的確兩難有時對瀕?；虿∏椴环€(wěn)定的病人不做搶救或穩(wěn)定性治療拉上就走，不僅失去了寶貴的搶救時機，同樣也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。最好的處理辦法：要讓人們理解院前急救的模式已由傳統的“拉上就走”轉變?yōu)楝F代的“搶運結合”，救護車的到來就意味著救治的開始。

對策：的確兩難132、接診、監(jiān)護病人

曾經被媒體披露的某地的市急救中心出診所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，主要原因是：在接到病人轉送醫(yī)院的途中，由于醫(yī)護人員坐在駕駛艙而沒有在醫(yī)療艙守護病人，病人病情突變后死亡。

對策：無論是在市區(qū)出診還是長途轉運，在接上病人后醫(yī)護人員都必須坐到醫(yī)療艙內監(jiān)護病人，及時妥善處置應急變化。2、接診、監(jiān)護病人14四、認識理解問題

1、死不再生

經歷：經常有經搶救無效病人死亡后，病人家屬又多次打電話來聲稱病人沒有死，理由是遺體仍有體溫或肢體有觸動等，特別是冬季發(fā)生在家中的猝死病人和一氧化碳中毒的患者，以致一而再、再而三的前去出診，甚至因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

（常識：在常溫狀態(tài)下，人死后尸溫每小時平均下降1OC左右。）對策：在首次出診時要搶救到位，準確把握終止搶救的時間；正常情況下，不再派車前去二次出診或二次出診時要派另一組人員前往，以防判斷失誤。四、認識理解問題

1、死不再生152、死而復生生物學死亡的病人是不可逆的，但臨床死亡病人中的一少部分經積極搶救后能夠死而復生。

事例：某市在多年前曾經發(fā)生過一起溺水身亡事件，醫(yī)生搶救后認為復蘇無望而停止搶救離開現場返回。但具有醫(yī)療技能的病人家屬仍在就地搶救，并在出現生還跡象后再次撥打了急救電話，最終使患者死而復生。

2、死而復生16對策：針對這種情況，必須強調—

搶救要有足夠的時間，心肺復蘇的持續(xù)時間至少要在30分鐘以上。對平素身體健康，因觸電、溺水等意外傷害所導致的死亡更要延長搶救時間。當搶救無效應常規(guī)描記心電圖作為憑證。對策：17五、難以防范問題1、車輪爆胎交通是院前急救的三大要素之一，救護車不僅是轉運病人的運輸工具，也是承載搶救的醫(yī)療平臺。作為一種機械（電）的組合體，那就不可避免地會出現故障，其中行進間爆胎就是一種較為嚴重的故障。一旦出現這種情況又無車可派時，就無法在預計的時間內到達呼救現場或把病人耽擱在途中，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

五、難以防范問題1、車輪爆胎18對策：一、對車輛定期或及時進行保養(yǎng)，包括適時更換輪胎；二、提高司機的判斷故障和排除故障的水平，通過崗位練兵，把更換輪胎的時間盡可能地縮短，以便在需要時把排除故障的時間壓縮到最低程度，減少對搶救工作的不利影響。

對策：192、途中車禍作為特種車輛，在執(zhí)行出診搶救任務時，救護車擁有不受交通法規(guī)限制的優(yōu)先通行權，因此造成救護車相比其它車輛更容易發(fā)生交通事故。出現這種情況時，不但延誤了搶救工作，有時甚至可能導致病人二次損傷，這兩種情況都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、途中車禍20對策：

避免的方法是要讓大家明白，必須在保證安全的前提下開快車，否則欲速則不達。隨車人員不要干擾或妨礙司機的駕駛。事故發(fā)生車上沒有病人時，要向調度室報告，趕快派車替代執(zhí)行尚未完成的任務。事故發(fā)生車上有病人時，如果病人沒有因車禍而受傷，盡快另派車輛將病人轉走；如果病人受傷則要根據事實和相關法律請有關部門做出處理，及時救治傷員。為了確保行車安全，原則上不許病人，尤其是處于醉酒狀態(tài)或其他精神不正常的病人坐在駕駛艙里。

對策：213、搬運摔傷在出診所接到的病人中有許多需要用擔架來搬運，久而久之由于操作搬運不當、病人不配合或擔架折斷等原因，把病人摔落的情況亦有發(fā)生。特別是在不熟悉的地方、樓梯轉彎處和夜間缺乏照明條件時更易發(fā)生。

一般情況下，如果摔落沒有導致嚴重后果，大多數病人家屬對這種意外都能理解；但如果出現較為嚴重的摔傷，尤其加重原有病情或危及生命時，糾紛隨之產生。

3、搬運摔傷22對策：擔架隊員在上崗前進行系統的培訓，熟練掌握在不同條件下搬運不同病人的方法和技巧；盡可能為擔架隊員配發(fā)照明用的專用頭燈；對已上擔架的病人要常規(guī)固定；對折疊擔架要定期更新；對車式擔架要班班檢查，隨時維修，防止以上情況的發(fā)生。對策：23六、方式方法問題

1、一專多能目前救護車上的隨車醫(yī)生基本上來自兩個方面：一是獨立急救醫(yī)療機構的人員，這些醫(yī)生自來到急救中心就一直在這里工作，雖然從學科和專業(yè)上講幾乎都懂但不精通；二是來自急救醫(yī)療網絡中所屬分站的人員，通常都是掛靠或依附醫(yī)院有關科室到急救站輪換的醫(yī)生，他們雖然在某一學科或專業(yè)上有所專長，但不具備全科的才能。

六、方式方法問題

1、一專多能24對策：兩種人員在院前急救的執(zhí)業(yè)中都有他的先天不足，有時面對錯綜復雜的病人免不了有棘手的窘況，以至因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。提高診斷治療水平必須了解病情演變的全過程，所以，對于院前急救的從業(yè)人員，尤其是醫(yī)生應有很高的要求：首先要經過系統的理論教育；其次要經過至少三年的院內相關科室臨床實踐；再次要經過嚴格規(guī)范的崗前培訓才能從事院前急救，特別強調要一專多能，全科發(fā)展，有理論、有實踐、有技能，尤其要重視提高對婦產科和小兒科病患的搶救能力。

對策：252、顧此失彼如上所述，在撥打120電話求救的病人當中，危重病人僅占十分之一。但很多急救醫(yī)生都有這樣的感受，一般的普通病人似乎去一名醫(yī)務人員都顯得有點多余；而急需搶救的危重病人有時往往兩個人都忙不過來。加之有些報警不準確，當救護車到達現場時才發(fā)現所要面對的是多個傷員或病人，難免應接不暇。

2、顧此失彼26執(zhí)行出診搶救任務的普通型救護車究竟應該配有幾名隨車人員至今沒有統一明確的規(guī)定，國內大多數省市的急救中心一般都是3人，即醫(yī)生、護士、司機各一名，也有是4～5人的，即增加1～2名擔架隊員。但仍有相當一部分急救中心在出診時僅有兩名工作人員，即1名醫(yī)生或1名護士和1名司機。

執(zhí)行出診搶救任務的普通型救護車究竟應該配有幾名隨車人員至今沒27由于隨車人手不足顧此失彼而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，多年前新華社曾發(fā)通稿報道某市在出診時因只有1名醫(yī)生無法把病人搬抬到救護車上而打110求助警察的事例。事實上，由于院前急救的服務對象的不確定性和多變性，應該按照最高需求來配置人員。從實際需要來看，執(zhí)行出診搶救任務的救護車至少要配3名工作人員，為了減輕醫(yī)務人員的勞動強度，使搶救工作持續(xù)進行不至于中斷，有條件的情況下最好再配兩名擔架隊員。

由于隨車人手不足顧此失彼而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，多年前新華28七、條件所限問題1、全能的救護車作為一個空間有限流動的醫(yī)療平臺，救護車由于廂體容量有限，隨車裝備不可能應有盡有，即便是監(jiān)護型救護車也同樣如此。但病人的要求和病情的需要越來越高，以至現有的救護車已很難滿足所有的出診需要，況且監(jiān)護型救護車在國內的裝備數量平均還不到20%，其中有些監(jiān)護型救護車還達不到真正意義上的搶救裝備標準要求，此外還有人員配置和技術水平等諸多問題，由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也時有所見。

七、條件所限問題1、全能的救護車29北方某市在兩年前曾發(fā)生一次因蛇咬傷，撥打急救電話，而救護車及接診醫(yī)院都沒有治療蛇傷的藥物所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。由此看來，院前急救在突出搶救需要的同時，還要考慮滿足合理救治的需求。北方某市在兩年前曾發(fā)生一次因蛇咬傷，撥打急救電話，而救護車及30對策：一是要不斷提高搶救物品的種類和數量，以便更好地滿足實際需要；二是要制定全國統一的配置標準，并在此基礎上結合各自的實際情況只增不減加強配置，盡快建立特種藥品和特殊用藥的儲備基地和信息庫；三是要廣泛地開展宣傳，讓所有的人都了解到救護車不是萬能的，只能解決與急診搶救有關的部分臨時性問題。對策：312、心有余力不足正是由于院前急救的條件所限，心有余而力不足便成為醫(yī)療糾紛所產生的原因之一。以行進間治療為例，從臨床實踐來看，確有許多病人需要在轉運途中開展或持續(xù)進行必要的有效救治。2、心有余力不足32

不說其它問題，僅講救治環(huán)境，在救護車的醫(yī)療艙內開展救治至少有三個不利因素：一是車輛在運行當中不停地顛簸；二是空間有限不方面操作；三是照明亮度不夠使夜間操作相當困難。但很多病人及病人家屬對此并不知情也不理解，對醫(yī)務人員由于條件所限而未能進行的處置頗有微詞，甚至投訴。不說其它問題，僅講救治環(huán)境，在救護車的醫(yī)療艙內開展救33對策：要把必要的處置，如吸氧和建立靜脈通道作為院前急救的常規(guī)治療和基本操作；要熟練掌握在救護車上進行各種搶救技能操作的本領。對策：34八、運行管理問題

1、選擇出診院前急救的病人形形色色，就近派車的好處是出診半徑短，反應時間快；缺點是有時出診的醫(yī)療機構所面對的病人不是本院的優(yōu)勢所在。

八、運行管理問題

1、選擇出診35事例：某市急救指揮中心接到一個心臟病發(fā)作的求救電話，就近派出了網絡成員骨科醫(yī)院的救護車前去出診并將病人接到該院進行搶救。當病人死在骨科醫(yī)院后家屬投訴120，理由是在明知是心臟病人的情況下，為什么不派其它醫(yī)院的救護車，卻派了對搶救心臟病相對水平較差的骨科醫(yī)院？！對策：在就近派車的同時，必需按照“就病家意愿、就專業(yè)（能力）”來轉送病人。事例：某市急救指揮中心接到一個心臟病發(fā)作的求救電話，就近派出362、無車可派院前急救的特點是沒有規(guī)律性。就出診量的時間分布而言，24小時的出診總量看起來完全可以承受，但從單位時間來看，有時卻無法承受，因為出診數量并不是按照時間段均勻分配的，這種現象在沒有網絡的中小城市急救中心并非罕見。中心曾有過在10分鐘內先后接到5個出診求救電話。

2、無車可派37瞬間激增的出診量常常會導致無車可派或緩派，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，院前急救便有了一個“回車率”的專有名詞。

“回車率”的存在看似是一個基礎設施的配置問題，實際上是一個如何充分利用資源的管理問題。瞬間激增的出診量常常會導致無車可派或緩派，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，38

對策：一方面是要加強基礎設施建設，使配置標準能夠滿足實際需要；另一方面要科學管理，合理調度。通過提高工作效率，加強高峰值班或及時調集補位來妥善應對，確保隨時有車可派。對策：39九、轉診接收問題1、無主病人“無主病人”是一種社會現象，在院前急救中被統稱為“無名氏”。無主病人要具備三個特征：一是沒有意識或意識不清；二是沒有同事或家人陪伴；三是沒有醫(yī)療甚至任何費用。其中沒錢是主要原因。這種現象已成為嚴重影響院前急救正常運行的老大難問題且一時還難以消除。有不少醫(yī)院都拒收這種病人或暫時收下隨后又將病人推出，以至急救中心為同一個無主病人而反復出診輾轉不息。

九、轉診接收問題1、無主病人40對策：對這種病人的處理稍有不慎就有可能引發(fā)嚴重后果，甚至被媒體曝光導致社會各界的共同譴責，更有甚者被追究法律責任。幾年前，某市急救中心就是因為處理一個這樣的病人被《人民日報》連續(xù)報道而引起廣泛關注。必須高度重視，本著對病人負責和對自己負責的精神妥善處理。最重要的就是要富有同情心，視病人如親人，不怕麻煩和臟苦累，認真檢查，處理到位。必要時主動向當地政府報告，積極聯系公安、民政、甚至新聞單位共同處理。

對策：412、有病、無病在院前急救的過程中常有這種情況，就是醫(yī)務人員到達呼救現場通過對病人的檢查沒有發(fā)現什么問題，或雖有一些問題但病人拒絕來院做進一步的檢查治療，這兩種情況都曾經引發(fā)過醫(yī)療糾紛。原因：一是院前急救的條件有限，尤其是診斷手段相當簡陋，有時無法對有些疾病作出準確的判斷；二是有些疾病需要一個發(fā)展的演變過程，現在看起來沒有問題或問題不大，并不等于過后沒有問題或沒有嚴重問題。

2、有病、無病42事例：有報道某120曾經搶救過一個急性心肌梗死的青年男性病人，當時病人的癥狀就是心前區(qū)疼痛，所做檢查包括心電圖描記等均正常，但醫(yī)生判斷病人還是有問題，在予以吸氧和含化硝酸甘油的同時密切觀察，10分鐘后心電圖檢查仍然正常，又過10分鐘第三次檢查心電圖才出現異常的透壁波形，隨后被緊急收入CCU監(jiān)護治療。三是有些病人不配合使我們的判斷有誤。事例：有報道某120曾經搶救過一個急性心肌梗死的青年男性病人43對策：凡是撥打急救電話的病人，都必須進行認真檢查，有疑問或可去可不去醫(yī)院做進一步排查的原則上都要轉送醫(yī)院，以防萬一或不測。

對策：443、精神病人首先精神病人出現危及生命的情況，需要急救中心給予臨時性的處理并妥善轉運安置。有的精神病人在公共場所赤身裸體、手舞足蹈，路人或目擊者頻繁撥打120要求救助，原則上要前往，主要是判斷病人是否還有其它疾患，尤其是危及生命的病癥。同時請公安機關協助處理，也可將病人直接轉送到精神病?？漆t(yī)院。

經驗和教訓告訴我們，凡是涉及到病人問題誰都可以不管，但急救中心不能不管。

3、精神病人45十、服務收費問題1、合理收費所引發(fā)的糾紛雖然院前急救作為一種有償的醫(yī)療服務幾乎是眾所周知的。但出診欠費作為普遍現象在全國所有急救中心都不同程度地存在，平均欠費在10%左右，實施現場收費引發(fā)的糾紛更是屢見不鮮。這種糾紛的特點還不是沒錢可交，往往是有錢不交。

十、服務收費問題1、合理收費所引發(fā)的糾紛46理由是為什么110和119出警都不收費，而你們120卻要收費？！對策：只能是把物價部門批準的收費規(guī)定制版固定或復印存放在救護車上以便解釋。需要注意：對經濟上確有困難的病人絕不能以物折錢，更不能見死不救；對于見義勇為的病人要予以減免收費，把所有欠費問題向政府反映以期解決；強調，所有收費都要在搶救后進行，不能由于費用問題而影響正常搶救。

理由是為什么110和119出警都不收費，而你們120卻要收費472、好心免費所引發(fā)的糾紛因正常合理收費所引發(fā)的糾紛大家還能夠理解，但由于同情病人家屬而免收費用所引發(fā)的糾紛卻讓人難以理解，這更值得我們對此關注和研究。這種免費通常都是針對猝死，尤其是意外傷害所導致的非成人非正常死亡的病人家屬。當病人救治無望或搶救無效終止時，突遭噩運的病人家屬悲痛欲絕，目睹此情此景的醫(yī)務人員不忍心在這種情況下再去索要出診搶救費用。2、好心免費所引發(fā)的糾紛48誰料時隔三日家屬竟去投訴，理由是沒收費用是因為醫(yī)務人員在搶救時沒有竭盡全力或救治有誤而問心有愧才未收費。所以，工作就是工作，不能感情用事，該收的費用一定要收，至少要把話說出來，以防類似情況發(fā)生。誰料時隔三日家屬竟去投訴，理由是沒收費用是因為醫(yī)務人員在搶救49十一、社會倫理問題

1、善終難在院前急救中有一種糾紛的產生原因非常特殊，就是尸體料理問題，準確地說就是出診人員未能按照病人家屬或有關部門的要求把尸體拉運走而引發(fā)的糾紛。

對策：這種情況非常復雜，處理起來不能一概而論。首先應該明確，急救中心執(zhí)行出診任務的救護車沒有拉運尸體的責任和義務。

十一、社會倫理問題

1、善終難50如有特殊情況，經領導批準由調度室安排在不影響正常出診搶救任務的情況下也可以拉運。這種特殊情況主要是指重大的群體性意外傷害，在公共場所搶救無效的死亡病人及殯儀館運尸車到達不了的場所。

還要明確，所拉運的尸體必須是經過急救中心搶救無效的病人，同時不得違反國家殯葬管理的有關規(guī)定，加倍收取相關費用，涉嫌犯罪的要在公安機關勘查現場后才能拉運，事后還要對車輛進行及時徹底的消毒。如果不能或不便拉運要向對方解釋清楚。如有特殊情況，經領導批準由調度室安排在不影響正常出診搶救任務512、其它在院前急救的實踐過程中，還有一些醫(yī)療糾紛或糾紛因素讓人感到不可思議或難以理解，有的事發(fā)的起因微不足道，甚至啼笑皆非：如出診時沒帶聽診器；要做心電圖時發(fā)現蓄電耗盡又無可接電源；正要給病人吸氧卻發(fā)現氧氣瓶中的氧已基本耗完等等，不勝枚舉……更有甚者是由于不注意自身形象，如衣冠不整、隨處吸煙等而引發(fā)的事端……

2、其它52對策：類似這樣的原因所引發(fā)的醫(yī)療糾紛實屬不該，我們應該做好我們能夠做好的工作。更何況糾紛還不是主要的，主要是因此所產生的負面影響，更主要的是給病人帶來了原本不應有的傷痛。對策：53

從理論上講，醫(yī)療糾紛很難杜絕，但醫(yī)療糾紛能夠通過我們的努力盡可能地減少。我們必須意識到：病人及家屬不一定懂得醫(yī)學知識，但能夠感受到我們反應速度的快慢；病人及家屬可能不知道技術水平的高低，但能夠看到我們采取了多少搶救措施；病人及家屬不大能預知病情的結局，但明白我們是否盡了最大的努力。從理論上講，醫(yī)療糾紛很難杜絕，但醫(yī)療糾紛能54

送給大家一句話：

有效地減少或杜絕醫(yī)療糾紛，很大程度上取決于所有從業(yè)人員的自身努力。送給大家一句話：55謝謝大家!謝謝大家!56院前急救中常見的醫(yī)療糾紛

因素分析與對策處理

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2016.10.21院前急救中常見的醫(yī)療糾紛

因素分析與對策處理急診科龍燕57

糾紛產生原因分析：醫(yī)療糾紛是醫(yī)患之間業(yè)已存在、難以杜絕的一種客觀現象。院前急救中醫(yī)療糾紛相對較多的主要原因：病情重、病種雜;

出診工作沒有規(guī)律性;

對救治要求較高，往往刻不容緩;

條件有限，尤其是沒有較為隱蔽的治療空間，經常是在病人家屬和圍觀者的眾目睽睽之下開展救治工作。糾紛產生原因分析：58

醫(yī)療糾紛產生主要涉及三個方面十一項內容：服務態(tài)度責任心技術水平

但在院前急救的過程中，醫(yī)療糾紛的成因卻相當復雜，根據多年來的實踐經驗和所見所聞，對院前急救中常見的醫(yī)療糾紛因素進行系統分析并提出防范處理對策。

醫(yī)療糾紛產生主要涉及三個方面十一項內容：59一、醫(yī)療行為問題

1、對比西方發(fā)達國家，我國在急救醫(yī)療體系建設上至少存在三個弊端：一、缺乏長期穩(wěn)定的急診醫(yī)療隊伍，尤其是醫(yī)生隊伍；二、缺少系統規(guī)范的崗前培訓，沒有嚴格科學的準入制度；三、沒有全國統一的建設標準，以致救護車上的隨車醫(yī)療裝備的配置各自為陣。

一、醫(yī)療行為問題

1、對比西方發(fā)達國家，我國在急救醫(yī)療體系建60有報道與上述問題有關的醫(yī)療糾紛是這樣發(fā)生的：※醫(yī)生在現場對病人進行搶救時口述的兩種搶救藥品車上都沒有，當護士說出與這兩種藥作用相同的第三種藥時才給病人用上。但由于最終搶救無效，病人家屬投訴，理由就是他們認為死亡的原因是沒有用上前面兩種“好藥”。由此可見熟悉隨車搶救用品及標準化建設的意義的重要性。

有報道與上述問題有關的醫(yī)療糾紛是這樣發(fā)生的：612、目前國內有多種體制和模式的急救醫(yī)療機構在并存運行，其中的絕大多數急救醫(yī)療機構只是從事單一的院前急救醫(yī)療服務，通過出診把所接到的病人送到綜合性醫(yī)院或專科醫(yī)院。

2、目前國內有多種體制和模式的急救醫(yī)療機構在并存運行，其中的62例：有些醫(yī)療糾紛就是這樣產生的，當醫(yī)院接到送來的病人較重或不治身亡時，接診醫(yī)生有時隨意就說：“送來的太晚了，再早來幾分鐘就好了……”

這么簡單的一句話就成為病人家屬向急救中心興師問罪的依據，甚至能導致一場軒然大波。對策：不同的醫(yī)療機構在各盡其責為病人服好務的同時，要相互理解、說話慎重，不要有意無意地指責對方。即便存在什么問題，最好是向衛(wèi)生行政主管部門反映或私下交流。例：有些醫(yī)療糾紛就是這樣產生的，當醫(yī)院接到送來的病人較重或不63二、反應速度問題1、“時間就是生命”是人人皆知的道理，當家人突發(fā)急病亟需救治，其家屬的心情可想而知。但無論如何急救中心在接到報告后要有一個反應的過程，救護車到達事發(fā)現場需要一定時間。盡管有時我們很快，但仍然達不到病人家屬的期望值，因此而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

二、反應速度問題64對策：一、要做好解釋，請對方充分理解；二、必要時實地測試，讓對方心服口服；三、要保持應有的高昂狀態(tài)，不僅出診上車時要小跑，而且到達呼救地點后下車時也要小跑。

需要注意的是：現在許多居民小區(qū)由于藝術造型的院門狹窄或臨時被鎖，使救護車一時開不進去，我們不能因此而機械地等候在外，要攜帶隨車醫(yī)療裝備立即下車，徒步快跑以爭取寶貴的搶救時機。

對策：652、除了我們自身的因素影響反應速度外，有許多客觀因素也制約行車速度，如天氣狀況、陌生地域、交通阻塞等等。有時在沒有其它行車路線可供選擇的情況下，我們只有在無奈中緩慢前行，以至不長的路走了很長的時間，從而導致醫(yī)療糾紛。2、除了我們自身的因素影響反應速度外，有許多客觀因素也制約行66對策只能是反復解釋，請求諒解。在今后的出車中，注意選擇最佳的行車路線，以便盡可能快的奔赴現場。注意：空跑單作為法律證據的原始記錄，一定要填寫完整（時間、地點、事件、空跑原因、隨車人員等），否則吃虧的是自己。對策67三、處理程序問題1、兩難的現場處置在院前急救的病人中有10～15%的屬于危重病人，需要立即采取搶救措施。問題在于：許多人都認為只有醫(yī)院才是治療場所，不管病情如何都希望趕快拉上就走，對必要的現場處置尤其是較長時間的就地搶救難以理解而引發(fā)糾紛，特別是在搶救無效時。

三、處理程序問題68對策：的確兩難有時對瀕?；虿∏椴环€(wěn)定的病人不做搶救或穩(wěn)定性治療拉上就走，不僅失去了寶貴的搶救時機，同樣也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。最好的處理辦法：要讓人們理解院前急救的模式已由傳統的“拉上就走”轉變?yōu)楝F代的“搶運結合”，救護車的到來就意味著救治的開始。

對策：的確兩難692、接診、監(jiān)護病人

曾經被媒體披露的某地的市急救中心出診所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，主要原因是：在接到病人轉送醫(yī)院的途中，由于醫(yī)護人員坐在駕駛艙而沒有在醫(yī)療艙守護病人，病人病情突變后死亡。

對策：無論是在市區(qū)出診還是長途轉運，在接上病人后醫(yī)護人員都必須坐到醫(yī)療艙內監(jiān)護病人，及時妥善處置應急變化。2、接診、監(jiān)護病人70四、認識理解問題

1、死不再生

經歷：經常有經搶救無效病人死亡后，病人家屬又多次打電話來聲稱病人沒有死，理由是遺體仍有體溫或肢體有觸動等，特別是冬季發(fā)生在家中的猝死病人和一氧化碳中毒的患者，以致一而再、再而三的前去出診，甚至因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

（常識：在常溫狀態(tài)下，人死后尸溫每小時平均下降1OC左右。）對策：在首次出診時要搶救到位，準確把握終止搶救的時間；正常情況下，不再派車前去二次出診或二次出診時要派另一組人員前往，以防判斷失誤。四、認識理解問題

1、死不再生712、死而復生生物學死亡的病人是不可逆的，但臨床死亡病人中的一少部分經積極搶救后能夠死而復生。

事例：某市在多年前曾經發(fā)生過一起溺水身亡事件，醫(yī)生搶救后認為復蘇無望而停止搶救離開現場返回。但具有醫(yī)療技能的病人家屬仍在就地搶救，并在出現生還跡象后再次撥打了急救電話，最終使患者死而復生。

2、死而復生72對策：針對這種情況，必須強調—

搶救要有足夠的時間，心肺復蘇的持續(xù)時間至少要在30分鐘以上。對平素身體健康，因觸電、溺水等意外傷害所導致的死亡更要延長搶救時間。當搶救無效應常規(guī)描記心電圖作為憑證。對策：73五、難以防范問題1、車輪爆胎交通是院前急救的三大要素之一，救護車不僅是轉運病人的運輸工具，也是承載搶救的醫(yī)療平臺。作為一種機械（電）的組合體，那就不可避免地會出現故障，其中行進間爆胎就是一種較為嚴重的故障。一旦出現這種情況又無車可派時，就無法在預計的時間內到達呼救現場或把病人耽擱在途中，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

五、難以防范問題1、車輪爆胎74對策：一、對車輛定期或及時進行保養(yǎng)，包括適時更換輪胎；二、提高司機的判斷故障和排除故障的水平，通過崗位練兵，把更換輪胎的時間盡可能地縮短，以便在需要時把排除故障的時間壓縮到最低程度，減少對搶救工作的不利影響。

對策：752、途中車禍作為特種車輛，在執(zhí)行出診搶救任務時，救護車擁有不受交通法規(guī)限制的優(yōu)先通行權，因此造成救護車相比其它車輛更容易發(fā)生交通事故。出現這種情況時，不但延誤了搶救工作，有時甚至可能導致病人二次損傷，這兩種情況都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、途中車禍76對策：

避免的方法是要讓大家明白，必須在保證安全的前提下開快車，否則欲速則不達。隨車人員不要干擾或妨礙司機的駕駛。事故發(fā)生車上沒有病人時，要向調度室報告，趕快派車替代執(zhí)行尚未完成的任務。事故發(fā)生車上有病人時，如果病人沒有因車禍而受傷，盡快另派車輛將病人轉走；如果病人受傷則要根據事實和相關法律請有關部門做出處理，及時救治傷員。為了確保行車安全，原則上不許病人，尤其是處于醉酒狀態(tài)或其他精神不正常的病人坐在駕駛艙里。

對策：773、搬運摔傷在出診所接到的病人中有許多需要用擔架來搬運，久而久之由于操作搬運不當、病人不配合或擔架折斷等原因，把病人摔落的情況亦有發(fā)生。特別是在不熟悉的地方、樓梯轉彎處和夜間缺乏照明條件時更易發(fā)生。

一般情況下，如果摔落沒有導致嚴重后果，大多數病人家屬對這種意外都能理解；但如果出現較為嚴重的摔傷，尤其加重原有病情或危及生命時，糾紛隨之產生。

3、搬運摔傷78對策：擔架隊員在上崗前進行系統的培訓，熟練掌握在不同條件下搬運不同病人的方法和技巧；盡可能為擔架隊員配發(fā)照明用的專用頭燈；對已上擔架的病人要常規(guī)固定；對折疊擔架要定期更新；對車式擔架要班班檢查，隨時維修，防止以上情況的發(fā)生。對策：79六、方式方法問題

1、一專多能目前救護車上的隨車醫(yī)生基本上來自兩個方面：一是獨立急救醫(yī)療機構的人員，這些醫(yī)生自來到急救中心就一直在這里工作，雖然從學科和專業(yè)上講幾乎都懂但不精通；二是來自急救醫(yī)療網絡中所屬分站的人員，通常都是掛靠或依附醫(yī)院有關科室到急救站輪換的醫(yī)生，他們雖然在某一學科或專業(yè)上有所專長，但不具備全科的才能。

六、方式方法問題

1、一專多能80對策：兩種人員在院前急救的執(zhí)業(yè)中都有他的先天不足，有時面對錯綜復雜的病人免不了有棘手的窘況，以至因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。提高診斷治療水平必須了解病情演變的全過程，所以，對于院前急救的從業(yè)人員，尤其是醫(yī)生應有很高的要求：首先要經過系統的理論教育；其次要經過至少三年的院內相關科室臨床實踐；再次要經過嚴格規(guī)范的崗前培訓才能從事院前急救，特別強調要一專多能，全科發(fā)展，有理論、有實踐、有技能，尤其要重視提高對婦產科和小兒科病患的搶救能力。

對策：812、顧此失彼如上所述，在撥打120電話求救的病人當中，危重病人僅占十分之一。但很多急救醫(yī)生都有這樣的感受，一般的普通病人似乎去一名醫(yī)務人員都顯得有點多余；而急需搶救的危重病人有時往往兩個人都忙不過來。加之有些報警不準確，當救護車到達現場時才發(fā)現所要面對的是多個傷員或病人，難免應接不暇。

2、顧此失彼82執(zhí)行出診搶救任務的普通型救護車究竟應該配有幾名隨車人員至今沒有統一明確的規(guī)定，國內大多數省市的急救中心一般都是3人，即醫(yī)生、護士、司機各一名，也有是4～5人的，即增加1～2名擔架隊員。但仍有相當一部分急救中心在出診時僅有兩名工作人員，即1名醫(yī)生或1名護士和1名司機。

執(zhí)行出診搶救任務的普通型救護車究竟應該配有幾名隨車人員至今沒83由于隨車人手不足顧此失彼而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，多年前新華社曾發(fā)通稿報道某市在出診時因只有1名醫(yī)生無法把病人搬抬到救護車上而打110求助警察的事例。事實上，由于院前急救的服務對象的不確定性和多變性，應該按照最高需求來配置人員。從實際需要來看，執(zhí)行出診搶救任務的救護車至少要配3名工作人員，為了減輕醫(yī)務人員的勞動強度，使搶救工作持續(xù)進行不至于中斷，有條件的情況下最好再配兩名擔架隊員。

由于隨車人手不足顧此失彼而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，多年前新華84七、條件所限問題1、全能的救護車作為一個空間有限流動的醫(yī)療平臺，救護車由于廂體容量有限，隨車裝備不可能應有盡有，即便是監(jiān)護型救護車也同樣如此。但病人的要求和病情的需要越來越高，以至現有的救護車已很難滿足所有的出診需要，況且監(jiān)護型救護車在國內的裝備數量平均還不到20%，其中有些監(jiān)護型救護車還達不到真正意義上的搶救裝備標準要求，此外還有人員配置和技術水平等諸多問題，由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也時有所見。

七、條件所限問題1、全能的救護車85北方某市在兩年前曾發(fā)生一次因蛇咬傷，撥打急救電話，而救護車及接診醫(yī)院都沒有治療蛇傷的藥物所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。由此看來，院前急救在突出搶救需要的同時，還要考慮滿足合理救治的需求。北方某市在兩年前曾發(fā)生一次因蛇咬傷，撥打急救電話，而救護車及86對策：一是要不斷提高搶救物品的種類和數量，以便更好地滿足實際需要；二是要制定全國統一的配置標準，并在此基礎上結合各自的實際情況只增不減加強配置，盡快建立特種藥品和特殊用藥的儲備基地和信息庫；三是要廣泛地開展宣傳，讓所有的人都了解到救護車不是萬能的，只能解決與急診搶救有關的部分臨時性問題。對策：872、心有余力不足正是由于院前急救的條件所限，心有余而力不足便成為醫(yī)療糾紛所產生的原因之一。以行進間治療為例，從臨床實踐來看，確有許多病人需要在轉運途中開展或持續(xù)進行必要的有效救治。2、心有余力不足88

不說其它問題，僅講救治環(huán)境，在救護車的醫(yī)療艙內開展救治至少有三個不利因素：一是車輛在運行當中不停地顛簸；二是空間有限不方面操作；三是照明亮度不夠使夜間操作相當困難。但很多病人及病人家屬對此并不知情也不理解，對醫(yī)務人員由于條件所限而未能進行的處置頗有微詞，甚至投訴。不說其它問題，僅講救治環(huán)境，在救護車的醫(yī)療艙內開展救89對策：要把必要的處置，如吸氧和建立靜脈通道作為院前急救的常規(guī)治療和基本操作；要熟練掌握在救護車上進行各種搶救技能操作的本領。對策：90八、運行管理問題

1、選擇出診院前急救的病人形形色色，就近派車的好處是出診半徑短，反應時間快；缺點是有時出診的醫(yī)療機構所面對的病人不是本院的優(yōu)勢所在。

八、運行管理問題

1、選擇出診91事例：某市急救指揮中心接到一個心臟病發(fā)作的求救電話，就近派出了網絡成員骨科醫(yī)院的救護車前去出診并將病人接到該院進行搶救。當病人死在骨科醫(yī)院后家屬投訴120，理由是在明知是心臟病人的情況下，為什么不派其它醫(yī)院的救護車，卻派了對搶救心臟病相對水平較差的骨科醫(yī)院？！對策：在就近派車的同時，必需按照“就病家意愿、就專業(yè)（能力）”來轉送病人。事例：某市急救指揮中心接到一個心臟病發(fā)作的求救電話，就近派出922、無車可派院前急救的特點是沒有規(guī)律性。就出診量的時間分布而言，24小時的出診總量看起來完全可以承受，但從單位時間來看，有時卻無法承受，因為出診數量并不是按照時間段均勻分配的，這種現象在沒有網絡的中小城市急救中心并非罕見。中心曾有過在10分鐘內先后接到5個出診求救電話。

2、無車可派93瞬間激增的出診量常常會導致無車可派或緩派，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，院前急救便有了一個“回車率”的專有名詞。

“回車率”的存在看似是一個基礎設施的配置問題，實際上是一個如何充分利用資源的管理問題。瞬間激增的出診量常常會導致無車可派或緩派，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，94

對策：一方面是要加強基礎設施建設，使配置標準能夠滿足實際需要；另一方面要科學管理，合理調度。通過提高工作效率，加強高峰值班或及時調集補位來妥善應對，確保隨時有車可派。對策：95九、轉診接收問題1、無主病人“無主病人”是一種社會現象，在院前急救中被統稱為“無名氏”。無主病人要具備三個特征：一是沒有意識或意識不清；二是沒有同事或家人陪伴；三是沒有醫(yī)療甚至任何費用。其中沒錢是主要原因。這種現象已成為嚴重影響院前急救正常運行的老大難問題且一時還難以消除。有不少醫(yī)院都拒收這種病人或暫時收下隨后又將病人推出，以至急救中心為同一個無主病人而反復出診輾轉不息。

九、轉診接收問題1、無主病人96對策：對這種病人的處理稍有不慎就有可能引發(fā)嚴重后果，甚至被媒體曝光導致社會各界的共同譴責，更有甚者被追究法律責任。幾年前，某市急救中心就是因為處理一個這樣的病人被《人民日報》連續(xù)報道而引起廣泛關注。必須高度重視，本著對病人負責和對自己負責的精神妥善處理。最重要的就是要富有同情心，視病人如親人，不怕麻煩和臟苦累，認真檢查，處理到位。必要時主動向當地政府報告，積極聯系公安、民政、甚至新聞單位共同處理。

對策：972、有病、無病在院前急救的過程中常有這種情況，就是醫(yī)務人員到達呼救現場通過對病人的檢查沒有發(fā)現什么問題，或雖有一些問題但病人拒絕來院做進一步的檢查治療，這兩種情況都曾經引發(fā)過醫(yī)療糾紛。原因：一是院前急救的條件有限，尤其是診斷手段相當簡陋，有時無法對有些疾病作出準確的判斷；二是有些疾病需要一個發(fā)展的演變過程，現在看起來沒有問題或問題不大，并不等于過后沒有問題或沒有嚴重問題。

2、有病、無病98事例：有報道某120曾經搶救過一個急性心肌梗死的青年男性病人，當時病人的癥狀就是心前區(qū)疼痛，所做檢查包括心電圖描記等均正常，但醫(yī)生判斷病人還是有問題，在予以吸氧和含化硝酸甘油的同時密切觀察，10分鐘后心電圖檢查仍然正常，又過10分鐘第三次檢查心電圖才出現異常的透壁波形，隨后被緊急收入CCU監(jiān)護治療。三是有些病人不配合使我們的判斷有誤。事例：有報道某120曾經搶救過一個急性心肌梗死的青年男性病人99對策：凡是撥打急救電話的病人，都必須進行認真檢查，有疑問或可去可不去醫(yī)院做進一步排查的原則上都要轉送醫(yī)院，以防萬一或不測。

對策：1003、精神病人首先精神病人出現危及生命的情況，需要急救中心給予臨時性的處理并妥善轉運安置。有的精神病