心臟功能的超聲心動圖評估-課件

心臟功能的超聲心動圖評估心臟功能的心電傳導機械運動內(nèi)分泌等心臟功能收縮功能運動同步性舒張功能心臟功能的分類右心左心局部整體機制部位范圍心電傳導機械運動內(nèi)分泌等心臟功能收縮功能運動同步性舒張功能心PartOne左室收縮功能的超聲心動圖評估01PartOne左室收縮功能的超聲心動圖評估01目測：初步評估心功能正常與否目測：初步評估心功能正常與否左室整體收縮功能超聲評估收縮功能直接指標收縮力（不能直接定量）間接指標收縮性能（心肌和/或血液運動速率、幅度）泵血功能（每搏量、射血分數(shù)）其他指標（dp/dt、Tei指數(shù)、應(yīng)變/應(yīng)變率）多技術(shù)/角度觀測：M型、2DE、多普勒左室整體收縮功能超聲評估收縮功能直接指標收縮力（不能直接定量左室整體收縮功能參數(shù)收縮性能泵血功能其他指標短軸方向心肌收縮運動：FS%長軸方向心肌收縮運動：AVPD、STDI收縮期左室血液的運動：AVVTI收縮期射血量和效率：EF（SV、SI、CO、CI）壓力變化（dp/dt）、時相變化（Tei指數(shù)）、形變（S/SR）左室整體收縮功能參數(shù)收縮性能泵血功能其他指標短軸方向心肌收縮左室整體收縮功能常用參數(shù)射血分數(shù)EF縮短分數(shù)FS每搏量SV二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度Tei指數(shù)左室壓力上升速率dp/dt123456左室整體收縮功能常用參數(shù)射血分數(shù)EF縮短分數(shù)FS每搏量SV二左心室短軸縮短率（FS）——短軸方向（徑向）收縮運動

左心室短軸縮短率（FS）

TDI檢測二尖瓣環(huán)收縮期運動速度——長軸方向收縮運動一般正常人與左心衰對比研究：正常人二尖瓣環(huán)六個位點S波平均6.8cm/s±0.9cm/s（指南＞8cm/s）；左心衰二尖瓣環(huán)六個位點S波平均2.7cm/s±0.7cm/s。優(yōu)點：可敏感反映整體或相應(yīng)室壁運動功能改變SEA444555666777TDI檢測二尖瓣環(huán)收縮期運動速度一般正常人與左心衰對比研究：每搏量（SV）搏動的血流量Q=A×Vmean×ET=A×VTI（時間流速積分）=每搏量正常值：AVVTI=16-28cm；主動脈內(nèi)VTI=13-23cm

（指南：SV=60-120ml）因流出道面積（A）相對固定，所以每搏量與AVVTI成正比。A=πr2每搏量（SV）搏動的血流量Q=A×Vmean×ET=超聲心動圖評估心臟泵血效率SV（每搏量）=EDV-ESV=60-120ml（成人）SI（每搏指數(shù)）=SV/BSA=40-80ml/m2CO（心排量）=SVxHR=3.5-8.0L/minCI（心臟指數(shù)）=CO/BSA=2.2-5.0L/min/m2心功能最終體現(xiàn)為射血量（泵血效率）的多少，因此，相關(guān)參數(shù)歷來是心功能檢查最重要和常用（最關(guān)注）的指標。EF（射血分數(shù)）=SV/EDVx100%=50-80%（指南≥55%）輕度減低：45%-54%中度減低：30%-44%重度減低：≤30%超聲心動圖評估心臟泵血效率SV（每搏量）=EDV-ESV=6射血分數(shù)（EF）定義：射血分數(shù)（EF）為每搏量與左心室舒張末期容量的比值

EF=SV/EDV×100%

SV=EDV-ESV

EF=（EDV-ESV）/EDV×100%優(yōu)點：EF是反映左心室收縮功能的的可靠指標，準確性較高，重復性好，應(yīng)用廣泛。受左室前負荷影響小。與心臟病的預后密切相關(guān)。

例如：正常人EDV100ml，ESV40ml→SV60ml，EF60%

擴心病EDV200ml，ESV140ml

→SV60ml，EF30%↓缺點：受左室后負荷影響（后負荷無急性改變時，EF仍是反映左室收縮功能的可靠指標）。射血分數(shù)（EF）定義：射血分數(shù)（EF）為每搏量與左心室舒張末2DE：①長橢圓球體假設(shè)：長度-直徑法、面積-長度法②復合幾何形態(tài)假設(shè)③Simpson法則：單平面法、雙平面法射血分數(shù)（EF）測算基礎(chǔ)——容量測算基本方法常用容量測算方法：常用二維超聲只能檢測直徑和面積。容量測值是依賴幾何假設(shè)間接測算得到的。M型：①立方體法：V≈D3②Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）2DE：①長橢圓球體假設(shè)：長度-直徑法、面積-長度法射血分數(shù)M型立方體法測算LV容量

假設(shè)：D1=D2=L/2用M型或二維測定左室收縮和舒張末期直徑Ds和Dd，將Ds和Dd分別帶入上述左室長軸球體容積公式就可得到ESV和EDV。M型立方體法測算LV容量

假設(shè)：D1=D2=L/2M型立方體法測算LV容量測量方法：左室長軸切面腱索水平

左室短軸切面乳頭肌水平左室擴大Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）缺點：左室嚴重變形、局部收縮功能異常時不適用。M型立方體法測算LV容量測量方法：左室長軸切面腱索水平2DE面積-長度法測算LV容量

2DE面積-長度法測算LV容量

二維Simpson法測算LV容量Simpson法則：一個大的容量由一系列相似較小容量組成。

左室腔沿長軸等距離均分一系列圓柱體，左室V=所有圓柱體V的總和。適用于左室嚴重變形、局部收縮功能異常時。二維Simpson法測算LV容量Simpson法則：一個大的二維Simpson法測算LV容量圓柱體V（容量）=A（面積）×H（高）圓柱體A=π·D1/2·D2/2，式中D1、D2由長軸面積法求出，仍含推算成分。*單平面Simpson法*雙平面Simpson法二維Simpson法測算LV容量圓柱體V（容量）=A（面積）EF的不足及注意事項1、EF與金標準比偏差大（過高或過低）2、EF測值低，但癥狀輕3、EF測值高，但癥狀重4、EF測值高，但低心搏，低血壓

EF多能較好地反映心功能狀況，與預后密切相關(guān)，臨床最為常用，但當存在以下問題時需注意鑒別診斷，合理解釋：5、EF正常，但有明顯癥狀6、EF正常，但有明顯局部心功能異常7、EF正常，存在明確器質(zhì)性病變選擇技術(shù)方法失當前負荷較大，每搏量不低伴明顯二尖瓣返流，實際每搏量低低血容量性休克，絕對充盈不足舒張性心衰，充盈不足致心排量下降累及范圍及程度有限心功能代償期EF的不足及注意事項1、EF與金標準比偏差大（過高或過低）2左室壓力上升速率dp/dtMR伴心功能不全時EF常有假性正常/增高。返流早期（等容收縮期）左室壓力隨時間增高的速率是收縮力的經(jīng)典指標。缺點：此參數(shù)僅適用于存在較明顯MR者，同時需注意心率影響。左室壓力上升速率dp/dtMR伴心功能不全時EF常有假性正左室壓力上升速率dp/dt正常：32/Δt≥1000mmHg/s；Δt≤32ms舉例：32mmHg/24ms=1346mmHg/s收縮功能減低：·輕度（800-1000mmHg/s）·中度（600-800mmHg/s）

·重度（＜600mmHg/s）左室壓力上升速率dp/dt正常：32/Δt≥1000mmH心肌做功指數(shù)MPI/Tei指數(shù)Tei=（IRT+ICT）/ET=等容時間與射血時間的比值（指南0.39±0.10）*ICT等容收縮時間、IRT等容舒張時間、ET射血時間獨立預后參數(shù)，不受/少受心腔幾何形態(tài)、年齡、心率、血壓、反流等影響?？捎糜冢?歲、右心、運動不協(xié)調(diào)、心率偏快/偏慢等。心肌做功指數(shù)MPI/Tei指數(shù)Tei=（IRT+ICT）/E左室整體收縮功能評估小結(jié)

左室整體收縮功能是臨床最常用和重要的觀測內(nèi)容之一。超聲心動圖可以從左室心肌收縮性能、泵血功能、其他等多角度、多種技術(shù)方法和參數(shù)進行定量評估，也可根據(jù)經(jīng)驗半定量/定性診斷。

迅速準確的評估有賴于對相關(guān)理論和方法的深入理解掌握；能根據(jù)臨床和儀器條件恰當選用技術(shù)參數(shù)；并熟知各種方法的不足，取長補短綜合評估。左室整體收縮功能評估小結(jié)左室整體收縮功能是臨床最常用左室局部收縮功能評估（1）——實時三維超聲心動圖左室局部收縮功能評估（1）左室局部收縮功能評估（2）——解剖M型左室局部收縮功能評估（2）左室局部收縮功能評估（3）——斑點追蹤成像左室局部收縮功能評估（3）左室局部收縮功能評估（4）——室壁運動記分指數(shù)左室局部收縮功能評估（4）左室局部收縮功能評估（5）——局部心肌組織多普勒成像左室局部收縮功能評估（5）PartThree左室舒張功能的超聲心動圖評估02PartThree左室舒張功能的超聲心動圖評估02左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法和機理舒張功能分級與臨床左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法舒張功能異常發(fā)現(xiàn)和命名1984年Dougherty等首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心衰Heartfailurewithnormalsystolicfunction（HFNSF）以后這一病理綜合癥有多種命名：左室射血分數(shù)正常的心力衰竭Heartfailurewithnormalejectionfunction（HFNEF）收縮功能保留（保存）的心力衰竭Heartfailurewithpreservedsystolicfunction（HFPSF）舒張性心力衰竭DiastolicHeartfailure（DHF）保留左室射血分數(shù)的心力衰竭Heartfailurewithpreservedejectionfunction（HFPEF）舒張功能異常發(fā)現(xiàn)和命名1984年Dougherty等首次報道舒張性心衰的發(fā)生率舒張性心衰的發(fā)生率心臟的舒張性經(jīng)典理論認為：心臟的舒張是一個被動充盈過程，缺少主動活動。舒張性心衰（DHF）是指心室收縮后，在靜脈回流正常時，心室恢復到原來容量及壓力的能力稱為舒張性。傳統(tǒng)理論認為，心臟共有4個生理學特性：自律性興奮性傳導性收縮性心電功能機械功能舒張性國外最新出版的心臟生理學書中，已將心臟生理學特性增加為5個，與機械功能相關(guān)的是收縮性和舒張性，認為舒張過程含有主動與被動兩種成分。心臟的舒張性經(jīng)典理論認為：心臟的舒張是一個被動充盈過程，缺少舒張性心衰的新認識HF-PEF可與收縮功能障礙同時存在，亦可單獨存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%（40%-71%），其預后與HF-REF（收縮性心衰）相仿或稍好。HF-PEF（舒張性心衰）病理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。HF-PEF多見于老年女性，病因為高血壓，部分患者伴糖尿病、肥胖、房顫等。——中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）舒張性心衰的新認識HF-PEF可與收縮功能障礙同時存在，亦可舒張功能減低的病理生理特點運動功能正常收縮性心衰舒張性心衰舒張期（充血）收縮期（射血）心室正常充血心室泵出約其60%血液擴大的心室充血心室泵出少于其40%-50%的血液僵硬的心室充血減少心室泵出約其60%血液但總量低于正常DHF的血流動力學障礙：心室向心性重構(gòu)，“腔小壓高”?！皦焊摺保涸谑鎻埰?，尤其左室舒張末期壓升高，進而引起左房和肺靜脈壓升高，引起肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的“充血性心衰綜合征”的各種臨床表現(xiàn)。進一步發(fā)展將引起肺動脈高壓。臨床大約25%的急性左心衰系舒張性心衰引起?！扒恍焊摺备淖兗仁鞘鎻埞δ苷系K后果，又是維持其基本心博量的重要代償機制。舒張功能減低的病理生理特點運動功能正常收縮性心衰舒張性心衰舒舒張功能的主要機制此外，左室充盈還與心房和心室收縮功能，左、右心室相互作用，心包限制，胸腔內(nèi)壓和主動脈彈性等多種因素有關(guān)。松弛性——等容舒張和快速充盈期心肌耗能主動放松，形成抽吸血液力量，完成左心室60-70%額充盈量。順應(yīng)性——舒張中晚期心肌不好能被動伸展，接受容納其余30%-40%充盈量。舒張功能的主要機制此外，左室充盈還與心房和心室收縮功能，左、舒張性心衰的診斷流程心導管——金標準超聲生化2007年歐洲心臟病學會舒張性心衰的診斷流程（簡化版）診斷舒張性心衰的金標準——心導管檢查。*松弛性：等容松弛時間常數(shù)（Tau指數(shù)）*順應(yīng)性：心室僵硬度——左室舒張末期容量壓力關(guān)系曲線（EDPVR）的斜率2007年之前，對于超聲能否直接反映舒張功能有爭議，超聲的作用并未得到重視。2007年之后，隨著大量循證醫(yī)學資料的積累，認為超聲能夠單獨評估舒張功能。舒張性心衰的診斷流程心導管——金標準超聲生化2007年歐洲心左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法和機理舒張功能分級與臨床左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法左室整體舒張功能參數(shù)二尖瓣流入道血流肺靜脈血流舒張早、晚期瓣環(huán)速度舒張早期E峰、舒張晚期A峰、E/A、E峰減速時間DT、等容舒張時間IVRTS1、S2、D峰和Ar峰峰值，S/D，Ar峰持續(xù)時間、D峰減速時間、Ar-A舒張早期E’（e）、舒張晚期A’（a）、E/E’（E/e）左室整體舒張功能參數(shù)二尖瓣流入道血流肺靜脈血流舒張早、晚期瓣二尖瓣流入道血流頻譜主要檢測參數(shù)：E峰與A峰速度比值（E/A），正常值：0.75-1.5。E峰減速時間（DT或EDT），正常值：160-240ms等容舒張時間（IVRT），正常值：60-90ms二尖瓣流入道血流頻譜主要檢測參數(shù)：MV頻譜取決于LV和LA壓力曲線關(guān)系松弛性受損偽性正常限制性充盈異常MV頻譜取決于LV和LA壓力曲線關(guān)系松弛性受損偽性正常限制性正常人——松弛性和順應(yīng)性正常舒張早期：LV壓迅速下降，LA正常?？焖俪溆既砍溆?0%，舒張末LA收縮完成余下30%充盈。舒張早、晚期充盈量決定E/A比值。早期充盈速度與DT相關(guān)。LV與LA曲線交匯早/晚影響IVRT的長短正常人——松弛性和順應(yīng)性正常舒張早期：LV壓迅速下降，LA正舒張功能輕度↓——松弛性減低舒張早期：LV壓下降速率緩慢，LA尚正常。舒張早期充盈壓↓，導致充盈量減少致E峰↓；舒張晚期左房收縮代償性加強致充盈量↑致A峰↑，最終E/A倒置。充盈速度減低致DT延長。LV與LA曲線交匯點后移致IVRT延長。舒張功能輕度↓——松弛性減低舒張早期：LV壓下降速率緩慢，L舒張功能中度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓LV舒末壓和LA壓↑。相對于松弛性↓，舒張早期充盈壓↑、舒張末充盈壓↓，舒張早期充盈量和速度以及早、晚期充盈比例與正常類似，LV與LA曲線交匯點前移。最終，E/A、DT和IVRT均類似正常人，故稱“偽性正?！?。舒張功能中度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓LV舒末壓和LA壓↑。舒張功能重度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓↓LA壓和舒張中晚期LV壓明顯升高，舒張早期充盈壓↑↑，舒張末充盈壓很小。90%充盈量于舒張早期完成，且迅速終止。表現(xiàn)為E峰高、DT短，A峰低小。LV與LA曲線交匯點更早，故IVRT減小。此型充盈量↓↓，故稱“限制性充盈異?！?。舒張功能重度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓↓LA壓和舒張中晚期LVMV頻譜各參數(shù)與LV充盈壓關(guān)系

——E峰隨左房與左室之間的壓差變化而變化隨松弛性和順應(yīng)性減低程度加重（LV與LA壓力曲線相互關(guān)系相應(yīng)變化）——MV頻譜各參數(shù)（IVRT、DT和E/A）呈有規(guī)律的變化，被總結(jié)命名為三種模式。松弛性受損偽性正常限制性充盈異常MV頻譜各參數(shù)與LV充盈壓關(guān)系隨松弛性和順應(yīng)性減低程如何把握舒張功能中度減低的診斷

——對“偽性正?！钡恼_評估鑒別診斷：選用可以輔助診斷的其他技術(shù)方法、參數(shù)

①Valsalva動作②肺靜脈血流頻譜③彩色多普勒M型測Vp

④左房容量指數(shù)、室間隔厚度

⑤TDI測MV瓣環(huán)e/a（e’/a’），E/e（E/e’）臨床表現(xiàn)：LV充盈壓輕度↑，不同程度活動耐力下降相關(guān)病變：多有明確病史且達一定程度和時間。測定E/A比率的方法對輕度舒張功能障礙的敏感性高，診斷價值大，但在舒張性心衰中期有假性正常化可能性。此外，舒張性心衰患者合并房顫幾率高，發(fā)生時A峰消失而不能進行E/A測定，是該方法的重大缺陷。如何把握舒張功能中度減低的診斷鑒別診斷：選用可以輔助診斷的其偽性正常模式鑒別方法之一——吸憋氣試驗Sitting試驗或Valsaval動作后，E/A由＞1變?yōu)椋?為陽性；如E/A比值下降幅度≥50%提示左室充盈壓↑。有效瓦氏動作減少靜脈回心血量、左房壓↓，舒張早期充盈下降。Valsaval動作需規(guī)范：吸夠憋足后突然減壓。偽性正常模式鑒別方法之一Sitting試驗或Valsaval偽性正常模式鑒別方法之二

——肺靜脈頻譜主要檢測參數(shù)：S波與D波速度比值（S/D）：正常值S/D≥1逆行A波波峰值速度（Ar）：正常值＜35cm/s逆行A波寬度（Ard）：正常值＜A峰寬度（Ad）

Ar-A＜0msPV頻譜與左房壓的關(guān)系：S波：隨左房壓↑而↓D波：隨左房壓↑而↑，與舒張早中期充盈量正相關(guān)Ar波：隨左房壓↑而加深、加寬（房顫除外）偽性正常模式鑒別方法之二主要檢測參數(shù)：PV頻譜與左房壓的關(guān)系偽性正常模式鑒別方法之三——TDI測MV瓣環(huán)舒張期e/a、E/eE/e≤8，LV充盈壓正常E/e介于8-15，LV充盈壓可疑↑E/e≥15，LV充盈壓肯定↑當E/e≥15時，診斷LV充盈壓增高的敏感性和特異性＞90%，當介于8-15需其他輔助依據(jù)。偽性正常模式鑒別方法之三E/e≤8，LV充盈壓正常偽性正常模式鑒別方法之三——TDI測MV瓣環(huán)舒張期e/a、E/e至少在MV環(huán)室間隔和側(cè)壁兩個地方測量取平均值。e（側(cè)壁）＜8.5cm/s或e（室間隔）＜8cm/s提示心肌松弛受損；E/e（間隔）＜8，左室充盈壓正常；E/e（間隔）＞15，左室充盈壓升高；8＜E/e（間隔）＜15需其他輔助依據(jù)。偽性正常模式鑒別方法之三至少在MV環(huán)室間隔和側(cè)壁兩個地方測量偽性正常模式鑒別方法之四——左心構(gòu)型變化舒張功能關(guān)系左室容量和室壁厚度：向心性肥厚左房大?。鹤蠓吭龃蠖鴽]有MR、MS或心包縮窄等合理解釋原因，多為左室充盈壓長期增高表現(xiàn)。有學者認為左房擴大才是反映左室舒張功能最直觀的指標。LA容量指數(shù)：左房容量（0.85×A1×A2／L）/體表面積*診斷閾值：≥34ml/m2左室質(zhì)量指數(shù)偽性正常模式鑒別方法之四左室容量和室壁厚度：向心性肥厚左房大多普勒測量的舒張功能參數(shù)多普勒測量的舒張功能參數(shù)左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法和機理舒張功能分級與臨床左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法舒張功能輕度減低與臨床——松弛性異常存在假陽性和假陰性相關(guān)病變：高心病、冠心病、糖尿病……臨床表現(xiàn)：LV充盈壓不高，一般無癥狀其他影響：心率、瓣膜病、心包疾病……年齡影響：健康老年人多E/A＜1，e’減低。E/A正常值：理論性≮1，越低特異性越高，現(xiàn)用0.5-0.75。舒張功能輕度減低與臨床相關(guān)病變：高心病、冠心病、糖尿病……臨診斷舒張功能輕度減低需排除的影響因素心率：當心率↑，充盈時間縮短出現(xiàn)E、A融合，舒張早期充盈量減少，晚期代償性增加而E/A下降。需通過減慢心率方法加以鑒別以排除假陽性。心臟瓣膜病：二尖瓣關(guān)閉不全：當存在MR時，E/A＞2。二尖瓣狹窄：輕-中度MS時E/A＜1，A＞1.4診斷舒張功能輕度減低需排除的影響因素心率：當心率↑，充盈時間診斷舒張功能重度減低的注意事項——限制性充盈模式也有偽差可否逆轉(zhuǎn)：與預后有關(guān)，Valsaval動作等不可逆轉(zhuǎn)，預后差。影響因素：青少年E/A多＞2。明顯MR時，E↑↑。電復律患者因心房頓抑，A峰顯著縮小，E/A＞2。相關(guān)病變：多有明確心臟結(jié)構(gòu)功能改變，長與EF↓共存。臨床表現(xiàn)：LV充盈壓↑↑，多有心衰癥狀。反之存疑。診斷舒張功能重度減低的注意事項可否逆轉(zhuǎn)：與預后有關(guān)，Vals2009ASE舒張功能指南分級意見2009ASE舒張功能指南分級意見2016ASE舒張功能指南分級意見2016ASE舒張功能指南分級意見2016ASE舒張功能指南分級意見2016ASE舒張功能指南分級意見左室整體舒張功能評估小結(jié)超聲心動圖評估LVDF的價值已得到公認；多以MV充盈模式為基礎(chǔ)，DTI等多種參數(shù)做輔助。其中E/e具獨立價值。舒張功能異常（DD）是多種病變的早期表現(xiàn)，也是DHF的病理基礎(chǔ)和診斷依據(jù)，DD的診斷和分級對防治和預后有重要意義。MV血流頻譜的三種充盈模式反映了不同程度LVDD所致不同程度的LV充盈壓↑，是診斷DD和分級的主要依據(jù)。DD依超聲分3個級別，其高低和動態(tài)變化與預后關(guān)系密切。左室整體舒張功能評估小結(jié)超聲心動圖評估LVDF的價值已得到公PartTwo右室功能的超聲心動圖評估03PartTwo右室功能的超聲心動圖評估03右心室整體收縮功能評估（1）TDI三尖瓣環(huán)S’指南：S’＜10cm/s提示右室收縮功能不全三尖瓣環(huán)運動幅度（TAPSE）指南：TAPSE＜16mm提示右室收縮功能不全右心室整體收縮功能評估（1）TDI三尖瓣環(huán)S’指南：S’＜1右心室整體收縮功能評估（2）右心室面積變化分數(shù)（FAC）指南：FAC＜35%提示右室收縮功能不全右心室整體收縮功能評估（2）右心室面積變化分數(shù)（FAC）指南右心室整體收縮功能評估（3）Tei指數(shù)指南：PW測得的Tei＞0.4、TDI測得的Tei＞0.55提示右心室功能不全右心室整體收縮功能評估（3）Tei指數(shù)指南：PW測得的Tei右心室整體舒張功能評估三尖瓣口E/A指南：E/A＜0.8，提示右心室松弛功能受損

E/A=0.8-2.1，伴有E/e＞6，提示右心室舒張功能中度受損（偽性正常）

E/A＞2.1，伴有DT＜120ms，提示右心室限制性充盈異常三尖瓣E/e右心室整體舒張功能評估三尖瓣口E/A指南：E/A＜0.8，提謝謝！Thanks！謝謝！心臟功能的超聲心動圖評估心臟功能的心電傳導機械運動內(nèi)分泌等心臟功能收縮功能運動同步性舒張功能心臟功能的分類右心左心局部整體機制部位范圍心電傳導機械運動內(nèi)分泌等心臟功能收縮功能運動同步性舒張功能心PartOne左室收縮功能的超聲心動圖評估01PartOne左室收縮功能的超聲心動圖評估01目測：初步評估心功能正常與否目測：初步評估心功能正常與否左室整體收縮功能超聲評估收縮功能直接指標收縮力（不能直接定量）間接指標收縮性能（心肌和/或血液運動速率、幅度）泵血功能（每搏量、射血分數(shù)）其他指標（dp/dt、Tei指數(shù)、應(yīng)變/應(yīng)變率）多技術(shù)/角度觀測：M型、2DE、多普勒左室整體收縮功能超聲評估收縮功能直接指標收縮力（不能直接定量左室整體收縮功能參數(shù)收縮性能泵血功能其他指標短軸方向心肌收縮運動：FS%長軸方向心肌收縮運動：AVPD、STDI收縮期左室血液的運動：AVVTI收縮期射血量和效率：EF（SV、SI、CO、CI）壓力變化（dp/dt）、時相變化（Tei指數(shù)）、形變（S/SR）左室整體收縮功能參數(shù)收縮性能泵血功能其他指標短軸方向心肌收縮左室整體收縮功能常用參數(shù)射血分數(shù)EF縮短分數(shù)FS每搏量SV二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度Tei指數(shù)左室壓力上升速率dp/dt123456左室整體收縮功能常用參數(shù)射血分數(shù)EF縮短分數(shù)FS每搏量SV二左心室短軸縮短率（FS）——短軸方向（徑向）收縮運動

左心室短軸縮短率（FS）

TDI檢測二尖瓣環(huán)收縮期運動速度——長軸方向收縮運動一般正常人與左心衰對比研究：正常人二尖瓣環(huán)六個位點S波平均6.8cm/s±0.9cm/s（指南＞8cm/s）；左心衰二尖瓣環(huán)六個位點S波平均2.7cm/s±0.7cm/s。優(yōu)點：可敏感反映整體或相應(yīng)室壁運動功能改變SEA444555666777TDI檢測二尖瓣環(huán)收縮期運動速度一般正常人與左心衰對比研究：每搏量（SV）搏動的血流量Q=A×Vmean×ET=A×VTI（時間流速積分）=每搏量正常值：AVVTI=16-28cm；主動脈內(nèi)VTI=13-23cm

（指南：SV=60-120ml）因流出道面積（A）相對固定，所以每搏量與AVVTI成正比。A=πr2每搏量（SV）搏動的血流量Q=A×Vmean×ET=超聲心動圖評估心臟泵血效率SV（每搏量）=EDV-ESV=60-120ml（成人）SI（每搏指數(shù)）=SV/BSA=40-80ml/m2CO（心排量）=SVxHR=3.5-8.0L/minCI（心臟指數(shù)）=CO/BSA=2.2-5.0L/min/m2心功能最終體現(xiàn)為射血量（泵血效率）的多少，因此，相關(guān)參數(shù)歷來是心功能檢查最重要和常用（最關(guān)注）的指標。EF（射血分數(shù)）=SV/EDVx100%=50-80%（指南≥55%）輕度減低：45%-54%中度減低：30%-44%重度減低：≤30%超聲心動圖評估心臟泵血效率SV（每搏量）=EDV-ESV=6射血分數(shù)（EF）定義：射血分數(shù)（EF）為每搏量與左心室舒張末期容量的比值

EF=SV/EDV×100%

SV=EDV-ESV

EF=（EDV-ESV）/EDV×100%優(yōu)點：EF是反映左心室收縮功能的的可靠指標，準確性較高，重復性好，應(yīng)用廣泛。受左室前負荷影響小。與心臟病的預后密切相關(guān)。

例如：正常人EDV100ml，ESV40ml→SV60ml，EF60%

擴心病EDV200ml，ESV140ml

→SV60ml，EF30%↓缺點：受左室后負荷影響（后負荷無急性改變時，EF仍是反映左室收縮功能的可靠指標）。射血分數(shù)（EF）定義：射血分數(shù)（EF）為每搏量與左心室舒張末2DE：①長橢圓球體假設(shè)：長度-直徑法、面積-長度法②復合幾何形態(tài)假設(shè)③Simpson法則：單平面法、雙平面法射血分數(shù)（EF）測算基礎(chǔ)——容量測算基本方法常用容量測算方法：常用二維超聲只能檢測直徑和面積。容量測值是依賴幾何假設(shè)間接測算得到的。M型：①立方體法：V≈D3②Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）2DE：①長橢圓球體假設(shè)：長度-直徑法、面積-長度法射血分數(shù)M型立方體法測算LV容量

假設(shè)：D1=D2=L/2用M型或二維測定左室收縮和舒張末期直徑Ds和Dd，將Ds和Dd分別帶入上述左室長軸球體容積公式就可得到ESV和EDV。M型立方體法測算LV容量

假設(shè)：D1=D2=L/2M型立方體法測算LV容量測量方法：左室長軸切面腱索水平

左室短軸切面乳頭肌水平左室擴大Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）缺點：左室嚴重變形、局部收縮功能異常時不適用。M型立方體法測算LV容量測量方法：左室長軸切面腱索水平2DE面積-長度法測算LV容量

2DE面積-長度法測算LV容量

二維Simpson法測算LV容量Simpson法則：一個大的容量由一系列相似較小容量組成。

左室腔沿長軸等距離均分一系列圓柱體，左室V=所有圓柱體V的總和。適用于左室嚴重變形、局部收縮功能異常時。二維Simpson法測算LV容量Simpson法則：一個大的二維Simpson法測算LV容量圓柱體V（容量）=A（面積）×H（高）圓柱體A=π·D1/2·D2/2，式中D1、D2由長軸面積法求出，仍含推算成分。*單平面Simpson法*雙平面Simpson法二維Simpson法測算LV容量圓柱體V（容量）=A（面積）EF的不足及注意事項1、EF與金標準比偏差大（過高或過低）2、EF測值低，但癥狀輕3、EF測值高，但癥狀重4、EF測值高，但低心搏，低血壓

EF多能較好地反映心功能狀況，與預后密切相關(guān)，臨床最為常用，但當存在以下問題時需注意鑒別診斷，合理解釋：5、EF正常，但有明顯癥狀6、EF正常，但有明顯局部心功能異常7、EF正常，存在明確器質(zhì)性病變選擇技術(shù)方法失當前負荷較大，每搏量不低伴明顯二尖瓣返流，實際每搏量低低血容量性休克，絕對充盈不足舒張性心衰，充盈不足致心排量下降累及范圍及程度有限心功能代償期EF的不足及注意事項1、EF與金標準比偏差大（過高或過低）2左室壓力上升速率dp/dtMR伴心功能不全時EF常有假性正常/增高。返流早期（等容收縮期）左室壓力隨時間增高的速率是收縮力的經(jīng)典指標。缺點：此參數(shù)僅適用于存在較明顯MR者，同時需注意心率影響。左室壓力上升速率dp/dtMR伴心功能不全時EF常有假性正左室壓力上升速率dp/dt正常：32/Δt≥1000mmHg/s；Δt≤32ms舉例：32mmHg/24ms=1346mmHg/s收縮功能減低：·輕度（800-1000mmHg/s）·中度（600-800mmHg/s）

·重度（＜600mmHg/s）左室壓力上升速率dp/dt正常：32/Δt≥1000mmH心肌做功指數(shù)MPI/Tei指數(shù)Tei=（IRT+ICT）/ET=等容時間與射血時間的比值（指南0.39±0.10）*ICT等容收縮時間、IRT等容舒張時間、ET射血時間獨立預后參數(shù)，不受/少受心腔幾何形態(tài)、年齡、心率、血壓、反流等影響?？捎糜冢?歲、右心、運動不協(xié)調(diào)、心率偏快/偏慢等。心肌做功指數(shù)MPI/Tei指數(shù)Tei=（IRT+ICT）/E左室整體收縮功能評估小結(jié)

左室整體收縮功能是臨床最常用和重要的觀測內(nèi)容之一。超聲心動圖可以從左室心肌收縮性能、泵血功能、其他等多角度、多種技術(shù)方法和參數(shù)進行定量評估，也可根據(jù)經(jīng)驗半定量/定性診斷。

迅速準確的評估有賴于對相關(guān)理論和方法的深入理解掌握；能根據(jù)臨床和儀器條件恰當選用技術(shù)參數(shù)；并熟知各種方法的不足，取長補短綜合評估。左室整體收縮功能評估小結(jié)左室整體收縮功能是臨床最常用左室局部收縮功能評估（1）——實時三維超聲心動圖左室局部收縮功能評估（1）左室局部收縮功能評估（2）——解剖M型左室局部收縮功能評估（2）左室局部收縮功能評估（3）——斑點追蹤成像左室局部收縮功能評估（3）左室局部收縮功能評估（4）——室壁運動記分指數(shù)左室局部收縮功能評估（4）左室局部收縮功能評估（5）——局部心肌組織多普勒成像左室局部收縮功能評估（5）PartThree左室舒張功能的超聲心動圖評估02PartThree左室舒張功能的超聲心動圖評估02左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法和機理舒張功能分級與臨床左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法舒張功能異常發(fā)現(xiàn)和命名1984年Dougherty等首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心衰Heartfailurewithnormalsystolicfunction（HFNSF）以后這一病理綜合癥有多種命名：左室射血分數(shù)正常的心力衰竭Heartfailurewithnormalejectionfunction（HFNEF）收縮功能保留（保存）的心力衰竭Heartfailurewithpreservedsystolicfunction（HFPSF）舒張性心力衰竭DiastolicHeartfailure（DHF）保留左室射血分數(shù)的心力衰竭Heartfailurewithpreservedejectionfunction（HFPEF）舒張功能異常發(fā)現(xiàn)和命名1984年Dougherty等首次報道舒張性心衰的發(fā)生率舒張性心衰的發(fā)生率心臟的舒張性經(jīng)典理論認為：心臟的舒張是一個被動充盈過程，缺少主動活動。舒張性心衰（DHF）是指心室收縮后，在靜脈回流正常時，心室恢復到原來容量及壓力的能力稱為舒張性。傳統(tǒng)理論認為，心臟共有4個生理學特性：自律性興奮性傳導性收縮性心電功能機械功能舒張性國外最新出版的心臟生理學書中，已將心臟生理學特性增加為5個，與機械功能相關(guān)的是收縮性和舒張性，認為舒張過程含有主動與被動兩種成分。心臟的舒張性經(jīng)典理論認為：心臟的舒張是一個被動充盈過程，缺少舒張性心衰的新認識HF-PEF可與收縮功能障礙同時存在，亦可單獨存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%（40%-71%），其預后與HF-REF（收縮性心衰）相仿或稍好。HF-PEF（舒張性心衰）病理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。HF-PEF多見于老年女性，病因為高血壓，部分患者伴糖尿病、肥胖、房顫等?！袊牧λソ咴\斷和治療指南（2014年）舒張性心衰的新認識HF-PEF可與收縮功能障礙同時存在，亦可舒張功能減低的病理生理特點運動功能正常收縮性心衰舒張性心衰舒張期（充血）收縮期（射血）心室正常充血心室泵出約其60%血液擴大的心室充血心室泵出少于其40%-50%的血液僵硬的心室充血減少心室泵出約其60%血液但總量低于正常DHF的血流動力學障礙：心室向心性重構(gòu)，“腔小壓高”?！皦焊摺保涸谑鎻埰冢绕渥笫沂鎻埬┢趬荷?，進而引起左房和肺靜脈壓升高，引起肺淤血，出現(xiàn)與收縮性心衰相同的“充血性心衰綜合征”的各種臨床表現(xiàn)。進一步發(fā)展將引起肺動脈高壓。臨床大約25%的急性左心衰系舒張性心衰引起?！扒恍焊摺备淖兗仁鞘鎻埞δ苷系K后果，又是維持其基本心博量的重要代償機制。舒張功能減低的病理生理特點運動功能正常收縮性心衰舒張性心衰舒舒張功能的主要機制此外，左室充盈還與心房和心室收縮功能，左、右心室相互作用，心包限制，胸腔內(nèi)壓和主動脈彈性等多種因素有關(guān)。松弛性——等容舒張和快速充盈期心肌耗能主動放松，形成抽吸血液力量，完成左心室60-70%額充盈量。順應(yīng)性——舒張中晚期心肌不好能被動伸展，接受容納其余30%-40%充盈量。舒張功能的主要機制此外，左室充盈還與心房和心室收縮功能，左、舒張性心衰的診斷流程心導管——金標準超聲生化2007年歐洲心臟病學會舒張性心衰的診斷流程（簡化版）診斷舒張性心衰的金標準——心導管檢查。*松弛性：等容松弛時間常數(shù)（Tau指數(shù)）*順應(yīng)性：心室僵硬度——左室舒張末期容量壓力關(guān)系曲線（EDPVR）的斜率2007年之前，對于超聲能否直接反映舒張功能有爭議，超聲的作用并未得到重視。2007年之后，隨著大量循證醫(yī)學資料的積累，認為超聲能夠單獨評估舒張功能。舒張性心衰的診斷流程心導管——金標準超聲生化2007年歐洲心左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法和機理舒張功能分級與臨床左室舒張功能——討論提綱舒張功能的基本知識和概念超聲評估方法左室整體舒張功能參數(shù)二尖瓣流入道血流肺靜脈血流舒張早、晚期瓣環(huán)速度舒張早期E峰、舒張晚期A峰、E/A、E峰減速時間DT、等容舒張時間IVRTS1、S2、D峰和Ar峰峰值，S/D，Ar峰持續(xù)時間、D峰減速時間、Ar-A舒張早期E’（e）、舒張晚期A’（a）、E/E’（E/e）左室整體舒張功能參數(shù)二尖瓣流入道血流肺靜脈血流舒張早、晚期瓣二尖瓣流入道血流頻譜主要檢測參數(shù)：E峰與A峰速度比值（E/A），正常值：0.75-1.5。E峰減速時間（DT或EDT），正常值：160-240ms等容舒張時間（IVRT），正常值：60-90ms二尖瓣流入道血流頻譜主要檢測參數(shù)：MV頻譜取決于LV和LA壓力曲線關(guān)系松弛性受損偽性正常限制性充盈異常MV頻譜取決于LV和LA壓力曲線關(guān)系松弛性受損偽性正常限制性正常人——松弛性和順應(yīng)性正常舒張早期：LV壓迅速下降，LA正常。快速充盈占全部充盈70%，舒張末LA收縮完成余下30%充盈。舒張早、晚期充盈量決定E/A比值。早期充盈速度與DT相關(guān)。LV與LA曲線交匯早/晚影響IVRT的長短正常人——松弛性和順應(yīng)性正常舒張早期：LV壓迅速下降，LA正舒張功能輕度↓——松弛性減低舒張早期：LV壓下降速率緩慢，LA尚正常。舒張早期充盈壓↓，導致充盈量減少致E峰↓；舒張晚期左房收縮代償性加強致充盈量↑致A峰↑，最終E/A倒置。充盈速度減低致DT延長。LV與LA曲線交匯點后移致IVRT延長。舒張功能輕度↓——松弛性減低舒張早期：LV壓下降速率緩慢，L舒張功能中度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓LV舒末壓和LA壓↑。相對于松弛性↓，舒張早期充盈壓↑、舒張末充盈壓↓，舒張早期充盈量和速度以及早、晚期充盈比例與正常類似，LV與LA曲線交匯點前移。最終，E/A、DT和IVRT均類似正常人，故稱“偽性正?！薄Ｊ鎻埞δ苤卸取沙谛浴?順應(yīng)性↓LV舒末壓和LA壓↑。舒張功能重度↓——松弛性↓+順應(yīng)性↓↓LA壓和舒張中晚期LV壓明顯升高，舒張早期充盈壓↑↑，舒張末充盈壓很小。90%充盈量于舒張早期完成，且迅速終止。表現(xiàn)為E峰高、DT短，A峰低小。LV與LA曲線交匯點更早，故IVRT減小。此型充盈量↓↓，故稱“限制性充盈異?！薄Ｊ鎻埞δ苤囟取沙谛浴?順應(yīng)性↓↓LA壓和舒張中晚期LVMV頻譜各參數(shù)與LV充盈壓關(guān)系

——E峰隨左房與左室之間的壓差變化而變化隨松弛性和順應(yīng)性減低程度加重（LV與LA壓力曲線相互關(guān)系相應(yīng)變化）——MV頻譜各參數(shù)（IVRT、DT和E/A）呈有規(guī)律的變化，被總結(jié)命名為三種模式。松弛性受損偽性正常限制性充盈異常MV頻譜各參數(shù)與LV充盈壓關(guān)系隨松弛性和順應(yīng)性減低程如何把握舒張功能中度減低的診斷

——對“偽性正?！钡恼_評估鑒別診斷：選用可以輔助診斷的其他技術(shù)方法、參數(shù)

①Valsalva動作②肺靜脈血流頻譜③彩色多普勒M型測Vp

④左房容量指數(shù)、室間隔厚度

⑤TDI測MV瓣環(huán)e/a（e’/a’），E/e（E/e’）臨床表現(xiàn)：LV充盈壓輕度↑，不同程度活動耐力下降相關(guān)病變：多有明確病史且達一定程度和時間。測定E/A比率的方法對輕度舒張功能障礙的敏感性高，診斷價值大，但在舒張性心衰中期有假性正?；赡苄浴４送?，舒張性心衰患者合并房顫幾率高，發(fā)生時A峰消失而不能進行E/A測定，是該方法的重大缺陷。如何把握舒張功能中度減低的診斷鑒別診斷：選用可以輔助診斷的其偽性正常模式鑒別方法之一——吸憋氣試驗Sitting試驗或Valsaval動作后，E/A由＞1變?yōu)椋?為陽性；如E/A比值下降幅度≥50%提示左室充盈壓↑。有效瓦氏動作減少靜脈回心血量、左房壓↓，舒張早期充盈下降。Valsaval動作需規(guī)范：吸夠憋足后突然減壓。偽性正常模式鑒別方法之一Sitting試驗或Valsaval偽性正常模式鑒別方法之二

——肺靜脈頻譜主要檢測參數(shù)：S波與D波速度比值（S/D）：正常值S/D≥1逆行A波波峰值速度（Ar）：正常值＜35cm/s逆行A波寬度（Ard）：正常值＜A峰寬度（Ad）

Ar-A＜0msPV頻譜與左房壓的關(guān)系：S波：隨左房壓↑而↓D波：隨左房壓↑而↑，與舒張早中期充盈量正相關(guān)Ar波：隨左房壓↑而加深、加寬（房顫除外）偽性正常模式鑒別方法之二主要檢測參數(shù)：PV頻譜與左房壓的關(guān)系偽性正常模式鑒別方法之三——TDI測MV瓣環(huán)舒張期e/a、E/eE/e≤8，LV充盈壓正常E/e介于8-15，LV充盈壓可疑↑E/e≥15，LV充盈壓肯定↑當E/e≥15時，診斷LV充盈壓增高的敏感性和特異性＞90%，當介于8-15需其他輔助依據(jù)。偽性正常模式鑒別方法之三E/e≤8，LV充盈壓正常偽性正常模式鑒別方法之三