頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件

頸部淋巴結(jié)腫大的處理西京醫(yī)院甲乳血管外科贠軍

頸部淋巴結(jié)腫大的處理西京醫(yī)院甲乳血管外科贠軍頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大什么原因引起的？要緊不要緊？什么時候能好？是不是吃藥就可以下去？頸部淋巴結(jié)腫大什么原因引起的？為什么要做這么多檢查？為什么這么久都確診不了？為什么活檢做了還沒有確診？為什么要做這么多檢查？頸部淋巴結(jié)腫大容易引起

醫(yī)療糾紛頸部淋巴結(jié)腫大容易引起頸部淋巴結(jié)腫大哪些檢查是必要的？哪些可以觀察？哪些需要活檢？穿刺活檢還是切除活檢？活檢不能確診的怎么辦？頸部淋巴結(jié)腫大哪些檢查是必要的頸部淋巴結(jié)腫大1、頸部淋巴結(jié)腫大概況2、頸部淋巴結(jié)腫大診斷3、頸部淋巴結(jié)腫大處理頸部淋巴結(jié)腫大1、頸部淋巴結(jié)腫大概況頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件病例患者，女，46歲，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常。病例患者，女，46歲，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常?；颊叩囊蓡枠虮静〉降资鞘裁床?？橋本病會發(fā)展成癌嗎？橋本病需要做手術(shù)嗎？患者的疑問橋本病到底是什么病？HT概述橋本甲狀腺炎（Hashimotothyroiditis，HT）橋本氏?。℉ashimoto'sdisease,HD）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT）自身免疫性甲狀腺炎（chronicautoimmunethyroiditis，CAT）Hashimoto(1881-1934)

于1912年首先報道

HT概述橋本甲狀腺炎（Hashimotothyroidit日本甲狀腺協(xié)會的LOGOKōjōsenrinpa-setsushushō-tekihenkanikansurukenkyūhōkokuorZurKenntnisderlymphomat?senVer?nderungderSchilddrüse(Strumalymphomatosa)or(Reportonlymphomatousgoiter)in"ArchivfürklinischeChirurgie",Berlin,1912:97:219-248.HT概述HT概述HT概述是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾?。╝utoimmunethyroiddisease，AITD），以甲狀腺無痛性腫大為較常見表現(xiàn)，可伴有結(jié)節(jié)，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)甲狀腺功能減退。它是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因，也是甲狀腺炎中最常見的類型HT概述是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾?。╝utoimmun甲狀腺炎分類甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥甲狀腺炎分類甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲狀腺炎分類橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎自身免疫HT流行病學(xué)占甲狀腺疾病的20-25%飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲減退的最常見原因引發(fā)兒童非地方性甲狀腺腫的最主要病因多發(fā)于30-50歲中年女性，男：女為1:10發(fā)病率：0.15%（美國）0-0.5%（中國）患病率：0.4-1.5%（中國）近30年來發(fā)病率持續(xù)增高TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.

NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.HT流行病學(xué)占甲狀腺疾病的20-25%HT流行病學(xué)世界范圍內(nèi)HT每年發(fā)病率為0.3%---1.5%患病率為2%男女比例為1∶5---1∶10受環(huán)境因素及碘攝入量影響明顯AhmedR，Al-ShaikhS，AkhtarM.Hashimotothyroiditis：acenturylater[J].AdvAnatPathol，2012，19（3）：181-186.HT流行病學(xué)HT流行病學(xué)WeetmanA.AhundredyearsofHashimoto′sthyroiditis[J].Thyroid，2013，23（2）：135-136.HT流行病學(xué)HT病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：目前肯定的遺傳易感基因人類白細(xì)胞抗原（HLA)

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4

(CTLA-4)環(huán)境因素：高碘、硒缺、感染、吸煙、應(yīng)用鋰鹽、胺碘酮、

IFN-α治療等自身免疫因素

TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，

ADCC（抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）

HT病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGT3,T4TSH受體配體體TSBAb橋本甲狀腺炎TSH受體與甲狀腺功能病理作用生理效應(yīng)TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGTNormalthyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis*-->Hypothyroidism*initially:goiterinflammationTSAbGravesdiseasev v vHyperthyroidismNormalthyroidglandTSHAutoimmuneThyroidDisease（AITD）

NormalthyroidTSB-AbEnd-stageTTPOTPO-Ab+細(xì)胞毒作用NK細(xì)胞ADCCTPO-Ab損傷甲狀腺濾泡FasTPOTPO-Ab+細(xì)胞毒作用NK細(xì)胞ADCCTPO-AbHT病理特征[肉眼]

甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，被膜輕度增厚，

與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。[光鏡]

實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴

濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。HT病理特征[肉眼]典型病理特征ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).G:淋巴濾泡生發(fā)中心P:小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞H:甲狀腺濾泡與Hürthle細(xì)胞化生C:膠體物質(zhì)PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

典型橋本氏甲狀腺炎病變組織樣本(A)典型病理特征ThespecimeninPanelA頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件HT臨床表現(xiàn)本病通常進(jìn)展緩慢，初起沒有獨特的癥狀和體征。數(shù)年的甲狀腺損傷，才會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平異常。隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴(yán)重程度加深，呈現(xiàn)甲減的癥狀與體征。甲狀腺功能異常圖（左：甲減/右：甲亢）HT臨床表現(xiàn)本病通常進(jìn)展緩慢，初起沒有獨特的癥狀和體征。enlargedthyroidweightgain，fatiguepalenessorpuffinessofthefacejointandmusclepainconstipationinabilitytogetwarmhairlossorthinning,brittlehairirregularorheavymenstrualperiodsdepressionslowedheartratedifficultygettingpregnant甲狀腺腫大體重增大、疲勞面部蒼白、浮腫骨骼肌肉疼痛便秘冰涼、脫發(fā)月經(jīng)不規(guī)律心率減慢不孕甲減癥狀/a-to-z-guides/hashimotos-thyroiditis-symptoms-causes-treatmentsenlargedthyroid甲狀腺腫大甲減癥狀http:HT實驗室檢查甲狀腺功能：

75-80%正常

20%甲減

5%甲亢自身抗體：

Tpo-Ab

>90%

TgAb>50-80%HT實驗室檢查HT超聲檢查診斷率可達(dá)96%甲狀腺腫大，峽部增厚呈彌漫性病變回聲減低、不均內(nèi)部網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)

回聲是本病的特征性改變HT超聲檢查診斷率可達(dá)96%HT核素掃描表現(xiàn)為顯影密度不均呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū)邊界不清或為冷結(jié)節(jié)核素掃描不作為診斷常規(guī)Late-stageHashimotothyroiditisina59-year-oldwomanDistant(left)andclose-up(right)anteriorimagesrevealnonuniformandrelativelylowthyroidactivitycomparedwithbackgroundactivityHT核素掃描表現(xiàn)為顯影密度不均Late-stageHaHT診斷HT診斷HT診斷①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)②TGAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性

5項中有2項者可擬診為HT,具有4項者可確診

Fisher于1975年提出5項指標(biāo)診斷方案HT診斷①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)(1)凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb或TPOAb陽性,即

可診斷(2)臨床表現(xiàn)不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法測定時,

連續(xù)2次結(jié)果≥60%(3)同時有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上(4)如臨床疑有本病,而檢測血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作

組織病理學(xué)檢查協(xié)和HT標(biāo)準(zhǔn)協(xié)和HT標(biāo)準(zhǔn)HT診斷典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診HT可合并乳頭狀癌（PTC）HT可合并甲狀腺淋巴瘤（PTL）HT可合并多發(fā)性骨髓瘤HT可合并髓樣癌HT診斷典型的HT病例診斷并不困難，HT與PTC的關(guān)系HT與甲狀腺癌有相關(guān)性20世紀(jì)50年代由Dailey等首先提出多個回顧性文獻(xiàn)報道DaileyME，LindsayS，SkahenR.RelationofthyroidneoplasmstoHashimotodiseaseofthethyroidgland[J].AMAArchSurg，1955，70（2）：291-297.。HT與PTC的關(guān)系HT與甲狀腺癌有相關(guān)性HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系同期所有PTC手術(shù)的患者中，合并有HT的占21.6%AhnD，HeoSJ，ParkJH，etal.ClinicalrelationshipbetweenHashimoto′sthyroiditisandpapillarythyroidcancer[J].ActaOncol，2011，50（8）：1228-1234.HT與PTC的關(guān)系同期所有PTC手術(shù)的患者中，合并有HTHT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT在同期手術(shù)的PTC患者中占13.5%HT合并PTC的患者在同期手術(shù)的HT患者中占58.3%ZhangL，LiH，JiQH，etal.TheclinicalfeaturesofpapillarythyroidcancerinHashimoto′sthyroiditispatientsfromanareawithahighprevalenceofHashimoto′sdisease[J].BMCCancer，2012，12：610.HT與PTC的關(guān)系HT在同期手術(shù)的PTC患者中占13.5%HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系Conclusion:

PTCandHThaveacloserelationshipinthisregionofhighlyprevalentHTdisease.Basedontheresultsofourstudy,wehypothesisethatlong-termHTleadstoelevatedserumTSH,whichistherealriskfactorforthyroidcancer.PTC和HT有著密切的關(guān)系長期HT導(dǎo)致血清TSH升高，這是甲狀腺癌真正的危險因素HT與PTC的關(guān)系Conclusion:HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTL的關(guān)系約50%的PTL病人有HT病史而通過病理及ICC可發(fā)現(xiàn)更多的PTL同時伴有HT流行病學(xué)顯示HT病人發(fā)生PTL的危險度約為正常人群的70-80倍據(jù)統(tǒng)計大約每200例HT病人中將有1例發(fā)展為PTLWidderS,PasiekaJL.PrimaryThyroidLymphomas［J］.CurrTreatOptionsOncol,2004,5(4):307-313.HT與PTL的關(guān)系約50%的PTL病人有HT病史HT與PTL的關(guān)系有學(xué)者提出，PTL的發(fā)病是一個持續(xù)的形態(tài)學(xué)演進(jìn)過程由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎到低級別黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT）再至高級別大細(xì)胞淋巴瘤而由HT演變?yōu)閻盒粤馨土黾s需要9－10年SarinahB,HishamAN.Primarylymphomaofthethyroid:diagnosticandtherapeuticconsiderations［J］.AsianJSurg,2010,33(1):20-24.HT與PTL的關(guān)系有學(xué)者提出，PTL的發(fā)病是一個持續(xù)的形態(tài)HT與PTL的關(guān)系HT與PTL的關(guān)系HT診斷為了避免漏診或誤診組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷是唯一確診標(biāo)準(zhǔn)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)空心針穿刺活檢(CNB）手術(shù)切除活檢（SEB）HT診斷細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAC)對確診有決定性作用，診斷率可達(dá)90%以上

HT合并甲狀腺淋巴瘤時組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分免疫球蛋白基因重組方法--HT未見免疫球蛋白基因組

--85%淋巴瘤有

細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAC)對確診有決定性作用，診斷率可達(dá)9鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺癌甲狀腺淋巴瘤Graves病鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲減伴甲狀腺萎縮甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床不典型，抗體顯著升高臨床診斷ATFNAB確診ATHT診斷流程甲減伴甲狀腺萎縮甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺HT治療HT治療HT治療原則1、無明顯壓迫癥狀，不伴有甲狀腺功能異常者，可隨診觀察2、需要處理：繼發(fā)的甲狀腺功能異常和顯著腫大的甲狀腺

3、甲減者，采用替代治療4、甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療5、一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫。HT治療原則飲食限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止甲

狀腺自身免疫破壞進(jìn)展觀察隨診(1)甲狀腺功能正常者

(2)合并亞臨床甲減，TSH<10mU/L替代治療(1)合并甲減

(2)合并亞臨床甲減，

TSH≥10mU/LL-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。皮質(zhì)激素甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀,強(qiáng)的松30mg，qd

HT內(nèi)科治療

HT內(nèi)科治療

甲狀腺腫大，伴有明顯壓迫癥狀，

或甲狀腺重度腫大，嚴(yán)重影響工作與生活疼痛嚴(yán)重，藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者并發(fā)甲亢，反復(fù)發(fā)作或并發(fā)重度甲亢高度懷疑惡性病變裘法祖.甲狀腺疾病[A].見:吳階平,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1123-1139.HT外科手術(shù)指征甲狀腺腫大，伴有明顯壓迫癥狀，HT外科手術(shù)指征HT的手術(shù)適應(yīng)證HT患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征①頸部出現(xiàn)壓迫癥狀的，如吞咽不適、呼吸困難等；②有明顯甲狀腺結(jié)節(jié)；病史較長、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)，抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小，或在藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺單結(jié)節(jié)③懷疑有惡變者，近期甲狀腺結(jié)節(jié)或腺體生長快速者，F(xiàn)NA陽性或懷疑惡變者，超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化灶，尤其是砂礫樣鈣化灶和微小鈣化灶，因微小鈣化灶在HT合并甲狀腺癌中有極高的特異性；④頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，喉返神經(jīng)受累致聲音嘶啞者；⑤部分表現(xiàn)為甲亢的、內(nèi)科治療無效或不能耐受抗甲狀腺藥物治療的患者艾志龍.橋本甲狀腺炎的外科診治[J].外科理論與實踐，2014，19（3）：205-207.HT的手術(shù)適應(yīng)證HT患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征HT的手術(shù)方式單純峽部切除峽部切除+單側(cè)或雙側(cè)的甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺全切術(shù)

優(yōu)點：可有效規(guī)避殘余腺體復(fù)

發(fā)、惡變或病灶遺漏等HT的手術(shù)方式HT的手術(shù)方式以徹底清除病灶并盡最大可能保留正常腺體組織為手術(shù)的宗旨以全甲狀腺切除，盡量減輕癥狀為手術(shù)的宗旨遵循個體化原則HT的手術(shù)方式HT合并PTC的手術(shù)方式同側(cè)腺葉+峽部+同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃最小的有效術(shù)式全甲狀腺切除+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃艾志龍.橋本甲狀腺炎的外科診治[J].外科理論與實踐，2014，19（3）：205-207HT合并PTC的手術(shù)方式展望HT是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，且其發(fā)生、發(fā)展與甲狀腺癌密切相關(guān)，兩者并存的機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。近年HT合并PTC的發(fā)病率逐年上升，對于手術(shù)指征也應(yīng)適當(dāng)放寬，制訂合理的治療方案顯得極其重要。臨床醫(yī)生應(yīng)對本病有充分的認(rèn)識，避免漏診、誤診造成無法彌補(bǔ)的遺憾。展望HT是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，且其ThankYou!ThankYou!頸部淋巴結(jié)腫大的處理西京醫(yī)院甲乳血管外科贠軍

頸部淋巴結(jié)腫大的處理西京醫(yī)院甲乳血管外科贠軍頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大什么原因引起的？要緊不要緊？什么時候能好？是不是吃藥就可以下去？頸部淋巴結(jié)腫大什么原因引起的？為什么要做這么多檢查？為什么這么久都確診不了？為什么活檢做了還沒有確診？為什么要做這么多檢查？頸部淋巴結(jié)腫大容易引起

醫(yī)療糾紛頸部淋巴結(jié)腫大容易引起頸部淋巴結(jié)腫大哪些檢查是必要的？哪些可以觀察？哪些需要活檢？穿刺活檢還是切除活檢？活檢不能確診的怎么辦？頸部淋巴結(jié)腫大哪些檢查是必要的頸部淋巴結(jié)腫大1、頸部淋巴結(jié)腫大概況2、頸部淋巴結(jié)腫大診斷3、頸部淋巴結(jié)腫大處理頸部淋巴結(jié)腫大1、頸部淋巴結(jié)腫大概況頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件病例患者，女，46歲，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常。病例患者，女，46歲，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常。患者的疑問橋本病到底是什么??？橋本病會發(fā)展成癌嗎？橋本病需要做手術(shù)嗎？患者的疑問橋本病到底是什么病？HT概述橋本甲狀腺炎（Hashimotothyroiditis，HT）橋本氏?。℉ashimoto'sdisease,HD）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT）自身免疫性甲狀腺炎（chronicautoimmunethyroiditis，CAT）Hashimoto(1881-1934)

于1912年首先報道

HT概述橋本甲狀腺炎（Hashimotothyroidit日本甲狀腺協(xié)會的LOGOKōjōsenrinpa-setsushushō-tekihenkanikansurukenkyūhōkokuorZurKenntnisderlymphomat?senVer?nderungderSchilddrüse(Strumalymphomatosa)or(Reportonlymphomatousgoiter)in"ArchivfürklinischeChirurgie",Berlin,1912:97:219-248.HT概述HT概述HT概述是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病（autoimmunethyroiddisease，AITD），以甲狀腺無痛性腫大為較常見表現(xiàn)，可伴有結(jié)節(jié)，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)甲狀腺功能減退。它是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因，也是甲狀腺炎中最常見的類型HT概述是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病（autoimmun甲狀腺炎分類甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥甲狀腺炎分類甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲狀腺炎分類橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎自身免疫HT流行病學(xué)占甲狀腺疾病的20-25%飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲減退的最常見原因引發(fā)兒童非地方性甲狀腺腫的最主要病因多發(fā)于30-50歲中年女性，男：女為1:10發(fā)病率：0.15%（美國）0-0.5%（中國）患病率：0.4-1.5%（中國）近30年來發(fā)病率持續(xù)增高TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.

NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.HT流行病學(xué)占甲狀腺疾病的20-25%HT流行病學(xué)世界范圍內(nèi)HT每年發(fā)病率為0.3%---1.5%患病率為2%男女比例為1∶5---1∶10受環(huán)境因素及碘攝入量影響明顯AhmedR，Al-ShaikhS，AkhtarM.Hashimotothyroiditis：acenturylater[J].AdvAnatPathol，2012，19（3）：181-186.HT流行病學(xué)HT流行病學(xué)WeetmanA.AhundredyearsofHashimoto′sthyroiditis[J].Thyroid，2013，23（2）：135-136.HT流行病學(xué)HT病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：目前肯定的遺傳易感基因人類白細(xì)胞抗原（HLA)

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4

(CTLA-4)環(huán)境因素：高碘、硒缺、感染、吸煙、應(yīng)用鋰鹽、胺碘酮、

IFN-α治療等自身免疫因素

TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，

ADCC（抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）

HT病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGT3,T4TSH受體配體體TSBAb橋本甲狀腺炎TSH受體與甲狀腺功能病理作用生理效應(yīng)TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGTNormalthyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis*-->Hypothyroidism*initially:goiterinflammationTSAbGravesdiseasev v vHyperthyroidismNormalthyroidglandTSHAutoimmuneThyroidDisease（AITD）

NormalthyroidTSB-AbEnd-stageTTPOTPO-Ab+細(xì)胞毒作用NK細(xì)胞ADCCTPO-Ab損傷甲狀腺濾泡FasTPOTPO-Ab+細(xì)胞毒作用NK細(xì)胞ADCCTPO-AbHT病理特征[肉眼]

甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，被膜輕度增厚，

與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。[光鏡]

實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴

濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。HT病理特征[肉眼]典型病理特征ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).G:淋巴濾泡生發(fā)中心P:小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞H:甲狀腺濾泡與Hürthle細(xì)胞化生C:膠體物質(zhì)PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

典型橋本氏甲狀腺炎病變組織樣本(A)典型病理特征ThespecimeninPanelA頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件頸部淋巴結(jié)腫大的處理課件HT臨床表現(xiàn)本病通常進(jìn)展緩慢，初起沒有獨特的癥狀和體征。數(shù)年的甲狀腺損傷，才會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平異常。隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴(yán)重程度加深，呈現(xiàn)甲減的癥狀與體征。甲狀腺功能異常圖（左：甲減/右：甲亢）HT臨床表現(xiàn)本病通常進(jìn)展緩慢，初起沒有獨特的癥狀和體征。enlargedthyroidweightgain，fatiguepalenessorpuffinessofthefacejointandmusclepainconstipationinabilitytogetwarmhairlossorthinning,brittlehairirregularorheavymenstrualperiodsdepressionslowedheartratedifficultygettingpregnant甲狀腺腫大體重增大、疲勞面部蒼白、浮腫骨骼肌肉疼痛便秘冰涼、脫發(fā)月經(jīng)不規(guī)律心率減慢不孕甲減癥狀/a-to-z-guides/hashimotos-thyroiditis-symptoms-causes-treatmentsenlargedthyroid甲狀腺腫大甲減癥狀http:HT實驗室檢查甲狀腺功能：

75-80%正常

20%甲減

5%甲亢自身抗體：

Tpo-Ab

>90%

TgAb>50-80%HT實驗室檢查HT超聲檢查診斷率可達(dá)96%甲狀腺腫大，峽部增厚呈彌漫性病變回聲減低、不均內(nèi)部網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)

回聲是本病的特征性改變HT超聲檢查診斷率可達(dá)96%HT核素掃描表現(xiàn)為顯影密度不均呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū)邊界不清或為冷結(jié)節(jié)核素掃描不作為診斷常規(guī)Late-stageHashimotothyroiditisina59-year-oldwomanDistant(left)andclose-up(right)anteriorimagesrevealnonuniformandrelativelylowthyroidactivitycomparedwithbackgroundactivityHT核素掃描表現(xiàn)為顯影密度不均Late-stageHaHT診斷HT診斷HT診斷①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)②TGAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性

5項中有2項者可擬診為HT,具有4項者可確診

Fisher于1975年提出5項指標(biāo)診斷方案HT診斷①甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié)(1)凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb或TPOAb陽性,即

可診斷(2)臨床表現(xiàn)不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法測定時,

連續(xù)2次結(jié)果≥60%(3)同時有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上(4)如臨床疑有本病,而檢測血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作

組織病理學(xué)檢查協(xié)和HT標(biāo)準(zhǔn)協(xié)和HT標(biāo)準(zhǔn)HT診斷典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診HT可合并乳頭狀癌（PTC）HT可合并甲狀腺淋巴瘤（PTL）HT可合并多發(fā)性骨髓瘤HT可合并髓樣癌HT診斷典型的HT病例診斷并不困難，HT與PTC的關(guān)系HT與甲狀腺癌有相關(guān)性20世紀(jì)50年代由Dailey等首先提出多個回顧性文獻(xiàn)報道DaileyME，LindsayS，SkahenR.RelationofthyroidneoplasmstoHashimotodiseaseofthethyroidgland[J].AMAArchSurg，1955，70（2）：291-297.。HT與PTC的關(guān)系HT與甲狀腺癌有相關(guān)性HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系同期所有PTC手術(shù)的患者中，合并有HT的占21.6%AhnD，HeoSJ，ParkJH，etal.ClinicalrelationshipbetweenHashimoto′sthyroiditisandpapillarythyroidcancer[J].ActaOncol，2011，50（8）：1228-1234.HT與PTC的關(guān)系同期所有PTC手術(shù)的患者中，合并有HTHT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT在同期手術(shù)的PTC患者中占13.5%HT合并PTC的患者在同期手術(shù)的HT患者中占58.3%ZhangL，LiH，JiQH，etal.TheclinicalfeaturesofpapillarythyroidcancerinHashimoto′sthyroiditispatientsfromanareawithahighprevalenceofHashimoto′sdisease[J].BMCCancer，2012，12：610.HT與PTC的關(guān)系HT在同期手術(shù)的PTC患者中占13.5%HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系Conclusion:

PTCandHThaveacloserelationshipinthisregionofhighlyprevalentHTdisease.Basedontheresultsofourstudy,wehypothesisethatlong-termHTleadstoelevatedserumTSH,whichistherealriskfactorforthyroidcancer.PTC和HT有著密切的關(guān)系長期HT導(dǎo)致血清TSH升高，這是甲狀腺癌真正的危險因素HT與PTC的關(guān)系Conclusion:HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTC的關(guān)系HT與PTL的關(guān)系約50%的PTL病人有HT病史而通過病理及ICC可發(fā)現(xiàn)更多的PTL同時伴有HT流行病學(xué)顯示HT病人發(fā)生PTL的危險度約為正常人群的70-80倍據(jù)統(tǒng)計大約每200例HT病人中將有1例發(fā)展為PTLWidderS,PasiekaJL.PrimaryThyroidLymphomas［J］.CurrTreatOptionsOncol,2004,5(4):307-313.HT與PTL的關(guān)系約50%的PTL病人有HT病史HT與PTL的關(guān)系有學(xué)者提出，PTL的發(fā)病是一個持續(xù)的形態(tài)學(xué)演進(jìn)過程由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎到低級別黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT）再至高級別大細(xì)胞淋巴瘤而由HT演變?yōu)閻盒粤馨土黾s需要9－10年SarinahB,HishamAN.Primarylymphomaofthethyroid:diagnosticandtherapeuticconsiderations［J］.AsianJSurg,2010,33(1):20-24.HT與PTL的關(guān)系有學(xué)者提出，PTL的發(fā)病是一個持續(xù)的形態(tài)HT與PTL的關(guān)系HT與PTL的關(guān)系HT診斷為了避免漏診或誤診組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷是唯一確診標(biāo)準(zhǔn)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)空心針穿刺活檢(CNB）手術(shù)切除活檢（SEB）HT診斷細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAC)對確診有決定性作用，診斷率可達(dá)90%以上

HT合并甲狀腺淋巴瘤時組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分免疫球蛋白基因重組方法--HT未見免疫球蛋白基因組

--85%淋巴瘤有

細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAC)對確診有決定性作用，診斷率可達(dá)9鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺癌甲狀腺淋巴瘤Graves病鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲減伴甲狀腺萎縮甲亢表現(xiàn)甲狀腺