中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考課件

中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考

剖宮產(chǎn)手術(shù)對解決難產(chǎn)和嚴重的妊娠并發(fā)癥和合并癥，降低母兒發(fā)病率和死亡率起了重要作用。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展和完善，剖宮產(chǎn)和麻醉技術(shù)的成熟和提高，電子胎心監(jiān)護的普遍使用，使社會民眾和產(chǎn)科醫(yī)師為了確保母兒安全，減少醫(yī)療糾紛，從而對這些技術(shù)過分的依賴，致使剖宮產(chǎn)率逐年增加，干擾了孕婦正常的分娩過程，給婦女和兒童的生理和心理的健康帶來了嚴重的危害。

是否只有剖宮產(chǎn)才能保證母嬰平安呢?剖宮產(chǎn)對兩代人身心健康和生殖健康有何影響?

這些問題不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是一個社會問題。因此，提高對剖宮產(chǎn)的正確認識，規(guī)范剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證和產(chǎn)科行為，對降低剖宮產(chǎn)率、促進陰道分娩、降低醫(yī)療費用、合理分配醫(yī)療資源、提高產(chǎn)科質(zhì)量、配合醫(yī)療體制改革等，具有重要的學(xué)術(shù)價值和社會需求北京婦產(chǎn)醫(yī)院報道，在上世紀60～70年代剖宮產(chǎn)率為

2%～5%，維持較低的水平;80年代達20%，剖宮產(chǎn)率

明顯增加;90年代高達40%以上。剖宮產(chǎn)適應(yīng)證中

社會因素上世紀70年代為1.4%，到90年代上升到

10.7%。南方7省市剖宮產(chǎn)率調(diào)查顯示，1991～2000年10年間由1991年的18.1%上升至2000年的34.7%，其中以經(jīng)濟較為發(fā)達的浙江、江蘇上升最為明顯，分別為45.6%、43.2%，個別醫(yī)院達67.5%。我國嘉興和奉化兩地報道的資料顯示剖宮產(chǎn)率近

60%，其中孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)，從1994年的0．8%上升至2006年的20%，如果忽略CDMR這一因素，則該地區(qū)的剖宮產(chǎn)率為40%左右。

美國2005年剖宮產(chǎn)率為30.2%，CDMR僅占2.5%。段成鋼等對分娩后42天內(nèi)的300例婦女進行調(diào)查顯示，在上海市婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩婦女的剖宮產(chǎn)率為57.4%;孕婦分娩方式的選擇，在懷孕早期和中期，主要受孕婦和親戚朋友因素影響;而住院分娩期主要受醫(yī)生的建議和周圍孕產(chǎn)婦選擇的分娩方式影響。WHO對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，其中無指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最。剖宮產(chǎn)率急速上升，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，浪費了極大的衛(wèi)生資源。作為當代的醫(yī)務(wù)工作者，有責(zé)任確保中華民族健康的延續(xù)、兒童健康成長。由于目前尚缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只能通過前瞻性和回顧性研究，探討剖宮產(chǎn)分娩對母兒的影響，以期客觀、全面地評價剖宮產(chǎn)的利弊，規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，正確指導(dǎo)孕婦安全順利分娩。

剖宮產(chǎn)的安全性？剖宮產(chǎn)對圍生兒的影響剖宮產(chǎn)分娩對母兒就

一定安全嗎?

北京婦產(chǎn)醫(yī)院報道，剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率的關(guān)系表明，1980～1984年平均剖宮產(chǎn)率為19.15%，1985～1988年平均為25.14%;此期間圍生兒病死率從17.19‰下降到13.16‰;1989～1992年剖宮產(chǎn)率上升到35.15%，圍生兒病死率仍在13‰左右，說明剖宮產(chǎn)不是降低圍生兒病死率的唯一措施，過高的剖宮產(chǎn)率甚至還可使圍生兒病死率上升。

剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征，若處理不及時可出現(xiàn)急性胎兒窘迫，同時對母親的生命安全也帶來了極大的威脅。剖宮產(chǎn)可使產(chǎn)婦失血量增加;產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加，

主要是子宮切口出血及血管破裂出血、子宮腔表面局

部出血、子宮收縮乏力性出血等原因的幾率增加;膀胱損傷和輸尿管損傷也屢見不鮮;羊水栓塞的幾率也增加3～5倍;產(chǎn)褥期感染和子宮切口愈合不良發(fā)生增加;盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加;再次妊娠時子宮破裂、子宮切口瘢痕部位妊娠幾率增加。

剖宮產(chǎn)率居高不下的原因分析

適應(yīng)證的擴大在上世紀80年代前臀位和雙胎并不是剖宮產(chǎn)的指征，只是在有條件的前提下才考慮剖宮產(chǎn)，如臀位考慮胎兒偏大，后出頭困難時，雙胎第一胎臀位，第二胎為頭位，考慮兩胎頭可能發(fā)生交鎖時，方可選擇剖宮產(chǎn)。目前由于家庭和社會對母兒安全完美性的期望和社會大環(huán)境對醫(yī)師的不利影響，以及因擔(dān)心醫(yī)療糾紛的發(fā)生，家庭和醫(yī)師不愿承擔(dān)風(fēng)險，從而導(dǎo)致醫(yī)患的意愿一拍即合，而選擇剖宮產(chǎn)。隨工作壓力的增大和追求事業(yè)的意愿增高，導(dǎo)致晚婚

晚育，使高齡初產(chǎn)的比例明顯增加。生殖醫(yī)學(xué)的迅猛

發(fā)展與成熟，導(dǎo)致“試管嬰兒”的比例上升。不論是高

齡初產(chǎn)還是試管嬰兒的孕婦，共同意愿是胎兒來之不

易，就出現(xiàn)了“珍貴兒”的概念，孕婦和家庭為了胎兒

的安全而首選剖宮產(chǎn)

社會因素目前剖宮產(chǎn)指征已不是單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會經(jīng)濟文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著對分娩方式的合理選擇。對妊娠分娩的要求，由保證母嬰安全轉(zhuǎn)為在確保母親安全的前提下，優(yōu)先考慮孩子的“質(zhì)量”。產(chǎn)婦為了胎兒的質(zhì)量不惜犧牲自己或人為選擇出生日期和時辰而要求剖宮產(chǎn)，這種非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占相當大的比例。應(yīng)提倡在保證母嬰安全的前提下盡量陰道分娩，向孕產(chǎn)婦及其家屬和全社會大力宣傳陰道分娩的優(yōu)點，爭取家庭和社會的理解和支持，同時嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高陰道助產(chǎn)水平，最大限度地保證母兒安全。

醫(yī)生方面陰道分娩的影響因素復(fù)雜，過程千變?nèi)f化，很難保證分娩的順利與安全，在目前的社會背景下，提倡陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率使醫(yī)師左右為難，對于要求手術(shù)者費盡心機勸其陰道試產(chǎn)，一旦成功，分娩者自然歡天喜地;一旦失敗，家屬對醫(yī)生則是

怨聲載道，從而產(chǎn)生了醫(yī)患矛盾及各種醫(yī)療糾紛。隨著醫(yī)療糾紛的逐年增多給醫(yī)生帶來困擾，醫(yī)院、社會和家庭不分擔(dān)責(zé)任，使產(chǎn)科醫(yī)生不得不對孕婦及其家屬的要求采取妥協(xié)態(tài)度。部分產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士為避免承擔(dān)陰道分娩風(fēng)險和醫(yī)療糾紛，也愿意選擇剖宮產(chǎn)，這與產(chǎn)婦的意愿不謀而合。目前前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮，是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的棘手問題。若第1胎剖宮產(chǎn)分娩，會給第2胎陰道試產(chǎn)帶來諸多的限制，如縮宮素引產(chǎn)相對禁忌，潛在子宮破裂危險等。很多孕婦懼怕發(fā)生子宮破裂或試產(chǎn)失敗而要求再次剖宮產(chǎn)術(shù)。所以如何提高剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的陰道分娩率，也是擺在產(chǎn)科醫(yī)生面前的一大難題。

對降低剖宮產(chǎn)率的思考

如何才能降低剖宮產(chǎn)率?

特別是降低以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)的比例勢在必行。①加強和完善健康教育，制定健康教育的新內(nèi)容、新方式和新途徑，使產(chǎn)前健康教育規(guī)范化、制度化。提高全民對分娩的正確認識，樹立陰道分娩的信心，爭取家屬的支持，促進陰道分娩。②爭取社會和媒體支持和理解，宣傳剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證、并發(fā)癥及陰道分娩的優(yōu)點。對產(chǎn)婦及其家屬因社會因素而要求剖宮產(chǎn)者盡量說服。科學(xué)地認識剖宮產(chǎn)和過度醫(yī)療干預(yù)對母親和嬰兒健康的危害，從婦女和兒童健康的長遠利益出發(fā)選擇分娩方式，避免人為擴大剖宮產(chǎn)指征，減少孕婦及其家屬要求的不合理剖宮產(chǎn)。③對于醫(yī)生，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，在結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上，全面分析目前產(chǎn)科狀態(tài)，綜合分析目前剖宮產(chǎn)率上升的原因，從產(chǎn)科因素、社會因素、醫(yī)源性因素和人性化角度，規(guī)范剖宮產(chǎn)的指征和產(chǎn)婦處理指南，制定剖宮產(chǎn)和陰道分娩的指南和臨床路徑，提高產(chǎn)科醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生、助產(chǎn)士的陰道助產(chǎn)技術(shù)，進一步規(guī)范診療行為，降