顱內(nèi)壓增高sch課件

顱內(nèi)壓增高神內(nèi)西五孫春華一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷六、治療七、護(hù)理主要內(nèi)容

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)內(nèi)外臨床常見的重癥之一，若未能及時(shí)診斷及進(jìn)行病因治療，或緩解顱內(nèi)壓力，患者多因腦疝而危及生命。一、概述（一）顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔容積:

1400-1500ml病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物:

腦組織:80%

腦脊液:10%

血液:2-11%（一）顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔容積=顱腔內(nèi)容物體積=腦組織體積+腦脊液量+顱內(nèi)血容量臨床上，凡可引起顱腔內(nèi)容物體積增加并超出其調(diào)節(jié)代償范圍的疾病均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，機(jī)制如下：病因與發(fā)病機(jī)制1、腦組織體積增加指腦組織水分增加導(dǎo)致的體積增大，即腦水腫。為腦組織對(duì)各種有害刺激的一種非特異性反應(yīng)，是顱內(nèi)壓增高的最常見原因。（1）血管源性腦水腫常見于顱腦損傷、炎癥、卒中、腫瘤等。（2）細(xì)胞毒性腦水腫常見于窒息、尿毒癥、肝昏迷、藥物食物中毒等。病因與發(fā)病機(jī)制2、顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒[瘤、血腫、膿腫等。除腫塊“占位”效應(yīng)外，部分病變周圍還可形成局限性腦水腫，進(jìn)一步使顱內(nèi)壓增高。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制3.顱腔的容積變小狹顱癥舟狀頭塔狀頭扁頭頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，被稱為“顱內(nèi)壓增高的三主征”。但由于病因和病理過程不一樣，其具體表現(xiàn)也不盡相同。臨床表現(xiàn)（一）頭痛

是顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀，發(fā)生率約為80%~90%。

頭痛性質(zhì)：常呈持續(xù)性，陣發(fā)加劇，早期多不嚴(yán)重，但顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，頭痛可較劇烈。

部位：多在前額及雙顳部，后顱凹占位性病變的頭痛可位于后枕部。臨床表現(xiàn)時(shí)間：清晨起床時(shí)頭痛明顯，或可在夜間痛醒，但起床運(yùn)動(dòng)后可見減輕，這可能與平臥時(shí)頸靜脈的回流較差有關(guān)。

誘發(fā)因素：任何可使顱內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、打噴嚏、大便用力等均可使頭痛加重。

機(jī)制：可能是由于顱內(nèi)壓增高刺激、牽拉或壓迫腦膜、血管或神經(jīng)所致。臨床表現(xiàn)（二）嘔吐

嘔吐常在清晨空腹時(shí)發(fā)生或于劇烈頭痛時(shí)伴發(fā)，多與飲食無關(guān)，一般不伴惡心，是噴射性嘔吐。嘔吐的原因與迷走神經(jīng)背核受刺激有關(guān)，也有人認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，供血不足，延髓嘔吐中樞缺血所致。位于后顱及第四腦室的病變較易引起嘔吐。臨床表現(xiàn)（三）視乳頭水腫

在顱內(nèi)壓增高時(shí)，由于視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液回流和眼靜脈回流發(fā)生障礙，因而出現(xiàn)眼靜脈淤血，視網(wǎng)膜水腫及視神經(jīng)乳頭水腫等變化。視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，但并非所有顱內(nèi)壓增高者均具有此體征，發(fā)生率約為60%~70%。臨床表現(xiàn)2、典型視乳頭水腫：此時(shí)除上述變化更為明顯外，尚可見出血和滲出物。視乳頭完全性腫脹，視乳頭隆起超過3個(gè)屈光度。3、慢性型視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓持續(xù)幾個(gè)月以上，由于連續(xù)的血流淤滯，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞變性及膠質(zhì)細(xì)胞增生，視乳頭仍隆起，但漸變蒼白，出血和滲出物消失。4、萎縮性視乳頭水腫：由于顱內(nèi)壓增高持續(xù)存在，視乳頭水腫便逐漸消退，形成視神經(jīng)萎縮，篩板顯示不清，視乳頭明顯蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變性，靜脈恢復(fù)正常，并且伴有不同程度的視力減退。（四）外展神經(jīng)麻痹及復(fù)視

外展神經(jīng)在顱底部行程較長，顱內(nèi)壓增高時(shí)，容易因擠壓及牽拉而發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)不全麻痹，出現(xiàn)復(fù)視，但無定位意義。

臨床表現(xiàn)（五）抽搐

多在顱內(nèi)壓增高后期出現(xiàn)，可為局限性或全身性抽搐發(fā)作，多無定位價(jià)值。但急性顱內(nèi)壓增高者也可出現(xiàn)頻繁癲癇樣抽搐發(fā)作，多發(fā)生于昏迷患者，由于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)缺氧及炎癥水腫刺激所致。如腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到刺激時(shí)，則出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性肢體強(qiáng)直性發(fā)作。

臨床表現(xiàn)（七）瞳孔變化

早期瞳孔可縮小忽大忽小不定。如瞳孔由小變大而固定不變時(shí)，說明已有腦干損傷。如單側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱或消失或瞳孔不等大時(shí)，提示有天幕疝，這是由于腦移位時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被同側(cè)大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈所壓。如雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸停止，表示有枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)（八）生命體征的變化

顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，常出現(xiàn)血壓、脈搏和呼吸的變化，這些變化提示已有腦干損害，如不及時(shí)處理，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)高壓危象。如血壓升高、脈搏變徐緩、呼吸不規(guī)則等。臨床表現(xiàn)1、腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高時(shí)有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。2、顱腦X線攝片：對(duì)發(fā)現(xiàn)顱骨病變（狹顱畸形）有重要價(jià)值3、顱腦CT、MRI檢查：對(duì)顱內(nèi)占位性病變，有定位、定性的價(jià)值，常被列為首選檢查項(xiàng)目輔助檢查（一）一般處理

1、臥床休息：頭高位（15~30度）以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕水腫；保持安靜，勸告患者勿隨意起床活動(dòng)，有利于防止顱內(nèi)壓突然變動(dòng)，盡量避免誘發(fā)腦疝的因素。2、保持大便通暢：便秘者給緩瀉劑，以減少或避免用力屏氣排便。須灌腸者禁用高壓將大劑量灌洗液灌入，以免誘發(fā)顱內(nèi)壓驟增而發(fā)生腦疝。

治療3、注意觀察生命體征變化：可使用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測生命體征，有條件時(shí)，并行顱內(nèi)壓監(jiān)測。觀察患者的意識(shí)改變尤為重要，突然煩躁不安常提示顱內(nèi)高壓加重，而意識(shí)障礙加重或突然昏迷多為腦疝所致，應(yīng)緊急處理。4、定期觀察瞳孔：若突然一側(cè)瞳孔散大，或雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦疝發(fā)生，應(yīng)作好各種搶救準(zhǔn)備。

治療（二）、病因治療對(duì)顱內(nèi)壓增高已查明病因的患者應(yīng)予以相應(yīng)治療，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、控制顱內(nèi)感染等，這是最根本、最有效的治療方法。治療（三）脫水降顱壓治療：1、20%甘露醇

為目前臨床應(yīng)用最廣、最有效的第一線高滲性脫水劑。其脫水機(jī)制主要是通過血腦及血腦脊液間滲透壓差而發(fā)揮作用，在體內(nèi)不參與代謝，對(duì)血糖無明顯影響，性質(zhì)穩(wěn)定而無毒性。用藥后15-30分鐘起效，2-3小時(shí)達(dá)到高峰。可維持4~6小時(shí)。近年來有人趨向于用小劑量（0.25~0.5g/kg次），認(rèn)為與采用大劑量有類似的效果。治療副作用反跳作用：顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn)后又逐漸回長，但這種反跳作用較輕；若一次劑量過大可致驚劂；長期大量使用可發(fā)生低鈉、低鉀、電解質(zhì)紊亂；對(duì)65歲以上的老年人易引起腎功能不全，應(yīng)引起重視。治療2、10%甘油果糖降顱壓作用溫和，適用于不能進(jìn)食和慢性顱內(nèi)壓增高患者，不引起腎臟損害。危重患者可與甘露醇并用，需緩慢滴注（250ml2小時(shí)滴完）。副作用：可能出現(xiàn)血紅蛋白尿，常于滴注過快有關(guān)。糖尿病患者慎用。治療3、速尿

為強(qiáng)效利尿劑，利尿作用的特點(diǎn)是快、強(qiáng)、短。主要是抑制腎小管對(duì)鈉、氯、鉀的重吸收而產(chǎn)生濾尿。

成人通常用量為20~40mg/次，每日2~3次，靜脈注射。靜脈注射后5分鐘利尿，1小時(shí)左右達(dá)最大效能，維持2~4小時(shí)，對(duì)腦水腫合并左心衰或有腎功能不全者尤為適用，也可與甘露醇交替使用，以減少各自的不良反應(yīng)。治療治療副作用主要為低鈉、低鉀血癥，低血容量休克，代謝性堿中毒，急性聽力減退（可逆性），惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，偶有血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少和貧血等。

4、其他：高滲葡萄糖、醋氮酰胺等也可脫水降顱壓，但由于副作用較大臨床應(yīng)慎用。

理想的脫水劑應(yīng)具備：起作用迅速，降顱壓持久，使用方便；不進(jìn)入腦組織的細(xì)胞內(nèi)及其間隙，因而不引起“反跳”現(xiàn)象；能迅速經(jīng)腎臟排出而產(chǎn)生良好的利尿作用；在體內(nèi)迅速代謝，無毒性反應(yīng)。目前所用的脫水劑多數(shù)難于達(dá)到上述全部要求。治療治療（三）腎上腺皮質(zhì)激素：

腎上腺皮質(zhì)激素能減輕毛細(xì)血管滲透性，保護(hù)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)，增加腎血流量，直接影響腎小管的重吸收，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素等，從而降低顱內(nèi)壓。通常選用地塞米松10~15mg或氫化可的松100~300mg，靜脈注射或滴注，每日一次，要注意防止導(dǎo)致或誘發(fā)的上消化道出血或潰瘍。

（四）手術(shù)減壓根據(jù)壓力情況可選用顳肌下減壓、枕下減壓術(shù)，適用于顱內(nèi)急性局限性病變，如幕上大面積腦梗死或小腦梗死、有