個(gè)案護(hù)理腦梗死護(hù)士護(hù)理培訓(xùn)PPT課件（帶內(nèi)容）

個(gè)案護(hù)理之腦梗死完整內(nèi)容·下載即用·簡(jiǎn)約易改匯報(bào)人：XXX0102030405疾病知識(shí)病史資料治療方案護(hù)理問(wèn)題出院指導(dǎo)個(gè)案護(hù)理之腦梗死目錄contents01疾病知識(shí)個(gè)案護(hù)理之腦梗死3PART第一部分01疾病知識(shí)腦梗死康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展的越早結(jié)局越好是缺血性卒中的總稱(chēng)，由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。腦梗死(cerebralinfarction，CI)3個(gè)月內(nèi)6個(gè)月后1年后神經(jīng)功能恢復(fù)最快仍有恢復(fù)恢復(fù)變慢但康復(fù)治療仍有益處。02病史資料個(gè)案護(hù)理之腦梗死5PART第二部分02病史資料姓名：待用名性別：男年齡：63歲主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)欠清10天。入院時(shí)間：20XX-08-09患者基本資料1.腦梗死：①右側(cè)偏癱②構(gòu)音障礙

2.高血壓病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脈支架置入術(shù)后診斷02病史資料相關(guān)病史資料現(xiàn)病史20XX-7-30無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力、站立不穩(wěn)，伴言語(yǔ)含糊不清，當(dāng)時(shí)意識(shí)清晰，后病情進(jìn)展至右側(cè)肢體完全癱瘓。既往史高血壓病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。個(gè)人史吸煙史30余年，20支/日；飲酒30余年，2兩/日；無(wú)藥物過(guò)敏史。02病史資料飲食：正常睡眠：5-6小時(shí)/天精神狀態(tài)：欠佳大便：1次/2-3天（借助開(kāi)塞露）小便：5-6次/天，色淡黃營(yíng)養(yǎng)：良好體重：75千克Barthel指數(shù)評(píng)分：35分一般資料36.8。CT76次/分P16次/分R136/77mmHgBP生命體征02病史資料專(zhuān)科檢查資料言語(yǔ)：欠清晰洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級(jí)MMSE：30分（學(xué)歷：高中）坐位平衡：3級(jí)站立平衡：不能右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指Brunnstrom評(píng)分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ肌張力：小腿三頭肌肌群1+級(jí)，余肌群無(wú)肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM)：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未及明顯異常Holden步行功能：0級(jí)ICF：70分ADL評(píng)分（Barthel指數(shù)）35分（總分）大便控制10分小便控制10分進(jìn)食5分穿脫衣物5分轉(zhuǎn)移5分02病史資料器械檢查資料頭顱CT兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶03治療方案?jìng)€(gè)案護(hù)理之腦梗死11PART第三部分03治療方案0.5g/tid47.5mg/qd0.1g/qn20mg/qd5mg/qd5000iuiH藥物治療二甲雙胍琥珀酸美托洛爾拜阿司匹林阿托伐他汀沙格列汀低分子量肝素鈉03治療方案康復(fù)治療偏癱肢體綜合訓(xùn)練1右上肢被動(dòng)PNF(肩關(guān)節(jié)控制)，右下肢主被動(dòng)PNF(屈髖屈膝)，核心肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、床上翻身訓(xùn)練。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))，每日2次。電動(dòng)直立床訓(xùn)練。Motomed踩車(chē)及手搖車(chē)訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練)，以上下肢大肌群小等強(qiáng)度周期性運(yùn)動(dòng)為主。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練2包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等。理療3神經(jīng)肌肉電刺激03治療方案康復(fù)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食引導(dǎo)式教育動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)良肢位擺放心理疏導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)03治療方案康復(fù)目標(biāo)周目標(biāo)出院目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)①立位平衡1級(jí)②A(yíng)DL提高15分（修飾5分，床椅轉(zhuǎn)移10分）①室內(nèi)治療性步行②立位平衡1級(jí)③日常生活基本自理①社區(qū)功能性步行②日常生活完全自理回歸家庭及社會(huì)04護(hù)理問(wèn)題個(gè)案護(hù)理之腦梗死16PART第四部分04護(hù)理問(wèn)題P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)P2軀體移動(dòng)障礙---與肢體活動(dòng)受限有關(guān)P3焦慮---與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P4語(yǔ)言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)P6便秘---生活規(guī)律改變有關(guān)P7知識(shí)缺乏---知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)P8單側(cè)感覺(jué)受限---與偏癱有關(guān)P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)P12有受傷的危險(xiǎn)---與偏癱有關(guān)P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)04護(hù)理問(wèn)題P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)患者ADL評(píng)分已達(dá)到70分。目標(biāo)使患者ADL評(píng)分提高35分（入院為35分），改善項(xiàng)目為進(jìn)食5分，洗澡5分，修飾5分，上廁所5分，床椅轉(zhuǎn)移15分。措施1.每周評(píng)估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。2.24小時(shí)專(zhuān)人陪護(hù)，保證安全及補(bǔ)償?shù)轿弧?.根據(jù)ADL評(píng)分改進(jìn)項(xiàng)目，給予針對(duì)性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)境訓(xùn)練。4.鼓勵(lì)患者完成自己能做的生活事情。5.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。6.下一步計(jì)劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P2軀體移動(dòng)障礙---與肢體活動(dòng)受限有關(guān)已實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施1.巡視病房及時(shí)給予幫助，2.留陪護(hù)一名，保證患者安全。3.輔助進(jìn)行患側(cè)肢體的主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，每天進(jìn)行2次，每次20-30分鐘。4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P3焦慮---與疾病預(yù)后有關(guān)已實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)無(wú)輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員。2.評(píng)估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟(jì)情況。3.必要時(shí)給予藥物干預(yù)。4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.做好心理護(hù)理，耐心聽(tīng)患者的傾訴，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題給予患者滿(mǎn)意的解釋。6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過(guò)程與效果，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P4語(yǔ)言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)患者交流無(wú)障礙。目標(biāo)提高交流溝通能力，交流無(wú)障礙。措施1.加強(qiáng)口顏面功能訓(xùn)練，如面部、腮部、下頜、唇舌部功能訓(xùn)練，每日練習(xí)2次，每次30分鐘。2.每日進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀800-1000字左右的文字。3.鼓勵(lì)患者開(kāi)口講話(huà)，多與人溝通交流。4.進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸3次，每次20分鐘評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。目標(biāo)患者肌間靜脈血栓得到及時(shí)有效的觀(guān)察護(hù)理。措施1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢周徑的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛煉。3.遵醫(yī)囑抗凝藥物應(yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識(shí)。4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml。5.定期監(jiān)測(cè)血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超。6.指導(dǎo)患者穿相對(duì)寬松的衣褲，以免褲襪過(guò)緊影響局部血液循環(huán)。7.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P6便秘---活動(dòng)量減少有關(guān)患者能在每日早餐后排便一次。目標(biāo)患者保持每日一次大便。措施1.首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2.練習(xí)腹式呼吸,盆底肌訓(xùn)練，每天2次。3.指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于大便的排出。4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P7知識(shí)缺乏---知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)患者對(duì)目前疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護(hù)理診斷停止。目標(biāo)3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。措施1.放發(fā)健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的目的和注意事項(xiàng)。3.教會(huì)患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識(shí)。4.告知患者應(yīng)戒煙戒酒。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P8單側(cè)感覺(jué)受限---與偏癱有關(guān)患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮膚破損。目標(biāo)患者右側(cè)肢體感覺(jué)較前恢復(fù)，無(wú)燙傷及皮膚破損。措施1.告知患者注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位。2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識(shí)，防止在洗腳及洗澡時(shí)發(fā)生燙傷。3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時(shí)肢體的保護(hù)措施。4.每日予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。目標(biāo)患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施1.告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。2.下床活動(dòng)時(shí)佩戴肩臂保護(hù)帶。3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘。4.每日主動(dòng)練習(xí)Bobath握手肩部上舉動(dòng)作2次，每次30下。5.所有練習(xí)活動(dòng)均已不引起疼痛為原則。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。目標(biāo)血糖得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。措施1.講解低血糖的癥狀與處理措施。2.糖尿病飲食指導(dǎo):嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素，充足的食物纖維素?cái)z入，保持有規(guī)律的飲食時(shí)間，定時(shí)定量進(jìn)食，生活習(xí)慣規(guī)律化。3.督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，觀(guān)察用藥后的反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖，并做好記錄。5.按時(shí)巡視病房，聽(tīng)取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時(shí)匯報(bào)處理。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)患者無(wú)足下垂的發(fā)生。目標(biāo)住院期間無(wú)足下垂發(fā)生。措施1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評(píng)估。2.配合治療師做好康復(fù)治療訓(xùn)練，雙下肢被動(dòng)訓(xùn)練，手法訓(xùn)練，電刺激等。3.每日輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)2次，每次20分鐘。4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時(shí)足部使用防止足下垂的矯形器。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P12有受傷的危險(xiǎn)---與偏癱有關(guān)患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。目標(biāo)患者住院期間無(wú)受傷及跌倒發(fā)生。措施1.發(fā)放防跌倒專(zhuān)科處方1份，根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)防跌倒宣教。2.Q2H巡視病房，觀(guān)察跌倒防范措施落實(shí)情況。3.向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生。4.家屬24小時(shí)陪護(hù)。評(píng)價(jià)04護(hù)理問(wèn)題P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)患者住院期間未發(fā)生生命體征改變。目標(biāo)住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測(cè)和治療。措施1.保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動(dòng),給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動(dòng)作。2.觀(guān)察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，肢體活動(dòng)感覺(jué)情況，注意有無(wú)高血壓危象，腦出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，做好記錄。3.主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)注意循序漸進(jìn)，避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大。4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，服藥后平臥半小時(shí)到一小時(shí)，變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，漸進(jìn)式起床，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。5.宣教藥物的作用與副作用，提高患者服藥依從性。評(píng)價(jià)05出院指導(dǎo)個(gè)案護(hù)理之腦梗死31PART第五部分05出院指導(dǎo)站立平衡：不能Brunnstrom評(píng)分：右上肢-手-下肢：Ⅱ