廈門銀行泉州分行大廈項(xiàng)目電梯安裝1·12起重傷害事故

廈門銀行泉州分行大廈項(xiàng)目電梯安裝“1·12”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告豐澤區(qū)政府“1·12”起重傷害事故調(diào)查組（2021年3月）2021年1月12日16時(shí)許，位于東海街道轄區(qū)廈門銀行泉州分行大廈項(xiàng)目電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起因電梯主機(jī)吊裝中墜落砸翻作業(yè)平臺(tái)致一名電梯安裝作業(yè)人員高處墜落死亡的事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，豐澤區(qū)人民政府組成了以豐澤區(qū)應(yīng)急局牽頭，豐澤區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、住建局、公安分局、總工會(huì)、東海街道辦事處及泉州市住建局等單位為成員的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)豐澤區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、委托專家技術(shù)分析、詢問(wèn)有關(guān)人員、制作詢問(wèn)筆錄、查閱相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)清了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生工程及單位概況（一）工程概況廈門銀行泉州分行大廈項(xiàng)目，位于泉州東海片區(qū)金融服務(wù)區(qū)4#地塊，建設(shè)單位為廈門銀行股份有限公司泉州分行，代建單位為聯(lián)發(fā)集團(tuán)有限公司，施工總承包單位為廈門中聯(lián)永亨建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為廈門高誠(chéng)建設(shè)監(jiān)理有限公司。該項(xiàng)目垂直電梯安裝工程共15臺(tái)迅達(dá)品牌電梯由建設(shè)方發(fā)包給迅達(dá)（中國(guó)）電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱“迅達(dá)電梯公司”），電梯安裝施工部分由迅達(dá)電梯公司委托溧陽(yáng)市常協(xié)電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“常協(xié)電梯公司”）負(fù)責(zé)安裝。（二）事故發(fā)生單位概況常協(xié)電梯公司注冊(cè)住所為江蘇省溧陽(yáng)市溧城鎮(zhèn)燕山中路28號(hào)，于2001年6月成立，法定代表人：張清明，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320481137561714K(1/1),公司類型為有限責(zé)任公司，系一家專業(yè)的電梯銷售安裝維修企業(yè)，取得曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯安裝（含修理）等五項(xiàng)不同許可子項(xiàng)目的特種設(shè)備生產(chǎn)許可證。（三）相關(guān)單位概況迅達(dá)電梯公司注冊(cè)住所為上海市嘉定區(qū)興順路555號(hào)，于1980年7月成立，法定代表人：鄭瑞恒，注冊(cè)資本94140.0145萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000625901263C，公司類型為有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），系一家專業(yè)電梯生產(chǎn)、安裝、改造維修企業(yè)，取得特種設(shè)備生產(chǎn)許可證和特種設(shè)備安裝改造維修許可證。二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年1月12日下午，常協(xié)電梯公司電梯安裝班組長(zhǎng)曹冬青（37歲，從事電梯安裝6年）帶領(lǐng)曹啟虎（53歲，從事電梯安裝5年）進(jìn)行吊裝電梯主機(jī)作業(yè)。16時(shí)許，作業(yè)平臺(tái)運(yùn)行固定至6層位置，兩人利用兩臺(tái)額定起重量為1噸的手動(dòng)葫蘆對(duì)電梯主機(jī)進(jìn)行吊裝，當(dāng)電梯主機(jī)吊運(yùn)上升至6層頂板時(shí)，手動(dòng)葫蘆已鎖死。曹冬青及曹啟虎正準(zhǔn)備在作業(yè)平臺(tái)上固定主機(jī)時(shí)，其中一臺(tái)手動(dòng)葫蘆起重鏈條發(fā)生斷裂，電梯主機(jī)一端傾斜下墜砸翻安裝作業(yè)平臺(tái)，電梯主機(jī)及作業(yè)平臺(tái)均傾斜懸掛于六樓半空中，導(dǎo)致未將安全帶掛鉤掛在安全繩上的曹啟虎從安裝作業(yè)平臺(tái)高處墜落至電梯井道基坑，曹冬青被安全帶拉在半空中。事故發(fā)生后，曹冬青順著井道內(nèi)的導(dǎo)軌爬到6層打開(kāi)電梯門出來(lái)，并撥打120急救電話，班組其他人員將曹啟虎從底坑內(nèi)抬出來(lái)，由120送泉州第二醫(yī)院東海分院救治，曹啟虎經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。（二）事故救援和善后處理情況事故發(fā)生后，豐澤區(qū)應(yīng)急局、公安分局、住建局和泉州市住建局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援和督促做好事故現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，東海街道辦事處積極配合做好善后工作。迅達(dá)電梯公司指導(dǎo)常協(xié)電梯公司對(duì)墜落懸掛狀態(tài)的電梯主機(jī)進(jìn)行繩索加固，防止再次墜落，并制定拆除墜落電梯主機(jī)和作業(yè)平臺(tái)的施工方案。1月22日，常協(xié)電梯公司拆除了墜落電梯主機(jī)和作業(yè)平臺(tái)，排除了事故現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。目前，死者家屬均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到相應(yīng)賠償。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急救援措施得當(dāng)，處置及時(shí)、有效，避免電梯主機(jī)再次墜落造成事故傷害進(jìn)一步擴(kuò)大。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本起事故共造成1人死亡，死者曹啟虎，男，53歲，漢族，山東省寧陽(yáng)縣人；事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣158萬(wàn)元（包括撫恤金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等）。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1.死者曹啟虎安全意識(shí)淡薄，對(duì)井道內(nèi)高處作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素預(yù)見(jiàn)不足，未正確使用個(gè)人防護(hù)用品，未將安全帶掛鉤掛在安全繩上致高處墜落。2.吊裝作業(yè)使用的一臺(tái)手動(dòng)葫蘆錨固點(diǎn)與起重鏈條穿孔位置沒(méi)有相應(yīng)垂直，起重鏈條與電梯井道頂板呈73°夾角，產(chǎn)生額外的摩擦阻力，增加了起重鏈條的載荷，導(dǎo)致鏈條變相超載斷裂，違反了《手動(dòng)葫蘆安全規(guī)則》JB9010-1999第3.3條“嚴(yán)禁超負(fù)荷起吊或斜吊”的規(guī)定。（二）間接原因1.常協(xié)電梯公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)施工設(shè)備安全檢查不到位，對(duì)手動(dòng)葫蘆設(shè)置的安全隱患未及時(shí)整改，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。2.迅達(dá)電梯公司對(duì)所屬品牌電梯安裝的安全指導(dǎo)和監(jiān)控力度不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為和施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患問(wèn)題并向電梯安裝單位提出相應(yīng)的糾正和改進(jìn)意見(jiàn)。五、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查原因分析，本起事故屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任及處理意見(jiàn)（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.常協(xié)電梯公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，對(duì)施工設(shè)備安全檢查不到位，對(duì)手動(dòng)葫蘆設(shè)置存在的安全隱患未及時(shí)落實(shí)整改；未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展安全教育和安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未督促作業(yè)人員正確使用個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時(shí)制止，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由豐澤區(qū)應(yīng)急局依照相關(guān)規(guī)定予以行政處罰。2.迅達(dá)電梯公司對(duì)所屬品牌電梯安裝的安全指導(dǎo)和監(jiān)控力度不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為和施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患問(wèn)題并向電梯安裝單位提出相應(yīng)的糾正和改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，建議由豐澤區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依照相關(guān)規(guī)定予以處理。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.死者曹啟虎安全意識(shí)淡薄，未對(duì)施工設(shè)備進(jìn)行安全檢查，對(duì)井道內(nèi)高處作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素預(yù)見(jiàn)不足，未正確使用個(gè)人防護(hù)用品，未將安全帶掛鉤掛在安全繩上致高處墜落，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究。2.常協(xié)電梯公司副總經(jīng)理陳惠華作為該電梯安裝項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，檢查生產(chǎn)安全工作不到位，對(duì)電梯安裝作業(yè)期間存在的安全隱患未能督促整改，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由豐澤區(qū)應(yīng)急局依照相關(guān)規(guī)定予以行政處罰。3.常協(xié)電梯公司安裝班組長(zhǎng)曹冬青未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)安裝施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常協(xié)電梯公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。七、防范措施建議（一）常協(xié)電梯公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要認(rèn)真貫徹實(shí)施國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度、電梯安裝施工安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行；要加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，按規(guī)范落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)安全裝置和設(shè)施，強(qiáng)化電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)的管控，深入開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理，進(jìn)一步完善施工現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施，防止類似事故再次發(fā)生。（二）迅達(dá)電梯公司要按有關(guān)特種設(shè)備法律法規(guī)規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所屬品牌電梯安裝的安全指導(dǎo)和監(jiān)控，督促現(xiàn)場(chǎng)安裝單位嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和本公司制定的相關(guān)安全制度要求及安裝施工方案，進(jìn)行電梯安裝施工，確保電梯安裝施工安全。（三）廈門中聯(lián)永亨建設(shè)集團(tuán)有限公司作為項(xiàng)目施工總承包方要與電梯安裝分包方簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，進(jìn)一步明確各自安全責(zé)任，并加強(qiáng)對(duì)整個(gè)項(xiàng)目工地建筑安裝包括電梯安裝分項(xiàng)的施工安全管理；廈門高誠(chéng)建設(shè)監(jiān)理有限公司要按照有關(guān)要求和行業(yè)慣例，加強(qiáng)對(duì)電梯安裝施工的監(jiān)理，按項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)落實(shí)監(jiān)理責(zé)任。（四）廈門銀行股份有限公司泉州分行和聯(lián)發(fā)集團(tuán)有限公司作為項(xiàng)目建設(shè)方和代建方要認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實(shí)質(zhì)量安全首要責(zé)任，督促參建各方責(zé)任主體認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，確保生產(chǎn)安全。（五）豐澤區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局和市、區(qū)住建部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和屬地管理的要求，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定、國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求和部門工作職能，分別加強(qiáng)在建施工項(xiàng)目范圍內(nèi)的電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)和電梯安裝行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，督促