院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)

院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)xxx公司院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度醫(yī)療廢物的處理（16分）1.室內(nèi)采取濕式清掃。拖把有標(biāo)識(shí)、懸掛晾干32.醫(yī)療垃圾分類放置。33.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置34.利器入利器盒，裝2/3滿后及時(shí)更換45.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3手衛(wèi)生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池是否干凈、無污漬34.備有洗手用品，肥皂保持干燥3業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2分）積極參加院感會(huì)議、院內(nèi)的院感知識(shí)學(xué)習(xí)；科室組織內(nèi)部學(xué)習(xí)并記錄2對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)（2分）做好多重耐藥菌的檢測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)MRSA等耐藥菌時(shí)及時(shí)上報(bào)院感科2合計(jì)100檢查日期：檢查者：急診科院感質(zhì)控考核表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法得分扣分原因輸液室的管理（8分）1.有輸液室的院感管理制度2查制度2.輸液室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)施和通風(fēng)設(shè)備。每日定時(shí)通風(fēng)換氣，保持空氣對(duì)流；每日兩次進(jìn)行空氣消毒。地面應(yīng)進(jìn)行濕式清掃，如遇污染即刻消毒。3要求每日通風(fēng)2次及以上，地面濕掃；現(xiàn)場(chǎng)查看、查記錄3.門把手、水龍頭、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗處理，保持清潔。當(dāng)受到病原微生物污染時(shí)，用含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒。3現(xiàn)場(chǎng)查看，未做到扣分消毒滅菌隔離技術(shù)（62分）一、各科質(zhì)控員每月自查并記錄4查登記。沒查或沒記錄均扣分消毒滅菌隔離技術(shù)（62分）二、無菌操作1.操作前洗手、戴口罩、帽子3未洗手或者口罩、帽子戴的不規(guī)范均扣分2.治療車潔污分開3治療車上清潔區(qū)和污染區(qū)未分開扣分3.靜脈注射、抽血時(shí)一人一針一帶4未做到扣分4.治療前后使用手消毒劑3未做到扣分無菌物品必須放置無菌盤，輸液病人使用瓶口貼4未鋪無菌盤者或注射器未放入無菌盤內(nèi)均扣分，未使用瓶口貼的均扣分三、無菌物品的保管1.無菌物品專柜放置，無灰塵3未專柜放置或有灰塵、不整潔均扣分2.無菌物品按順序放置3未按消毒時(shí)間遠(yuǎn)近順序放置扣分3.無菌包整潔干燥、無血漬、無濕包、無過期3發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的均扣分4.無菌物品外有使用的有效期、消毒指示帶4沒有有效期和消毒指示帶的均扣分5.無菌儲(chǔ)槽、方盤、棉球罐、持物鉗使用時(shí)注明開始使用的時(shí)間、日期、簽名4未注明者扣分6.抽吸藥液＞2小時(shí)，溶媒＞24小時(shí)，持物鉗＞4小時(shí)后應(yīng)不再使用4未做到的均扣分四、消毒隔離1.體溫表消毒方法正確，消毒液配制合格3消毒方法不正確、消毒液配制不合格均扣分2.濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等一人一用一消毒；使用中的濕化瓶每天更換，備用時(shí)干燥保存3未做到均扣分。濕化瓶要求消毒后用保鮮袋獨(dú)立包裝3.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時(shí)停止使用；肯格王上的過濾網(wǎng)每周清洗一次并記錄4現(xiàn)場(chǎng)查看，查記錄4.每月的空氣培養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)合格6培養(yǎng)不合格和漏做均扣分5.掌握消毒隔離原則及醫(yī)療器械和物品的正確消毒方法4未能掌握者或掌握不全者均扣分醫(yī)療廢物的處理（16分）1.醫(yī)療垃圾房?jī)?nèi)干凈、整潔3房間雜亂、不整潔均扣分2.醫(yī)療垃圾分類放置；拖把有標(biāo)示、懸掛晾干3未做到扣分3.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置3未做到扣分利器入利器盒，裝2/3滿后及時(shí)更換4未入利器盒或未及時(shí)更換利器盒均扣分5.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3簽名不及時(shí)、登記不齊全或超前登記者均扣分手衛(wèi)生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正確3現(xiàn)場(chǎng)抽查。方法不正確或不配合者均扣分2.掌握洗手指征和手消毒指征3未能掌握者扣分3.洗手池是否有污漬3洗手池不干凈扣分4.備有洗手用品，肥皂保持干燥3未使用扣分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2分）積極參加院感會(huì)議、院內(nèi)的院感知識(shí)學(xué)習(xí)；科室組織內(nèi)部學(xué)習(xí)并記錄(每月一次，每季度一次考核）2無故不參加或參加人數(shù)少者均扣分；查科室學(xué)習(xí)記錄合計(jì)100檢查日期：檢查者：口腔科院感質(zhì)控考核表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分得分扣分理由院感管理要求（6分）1.設(shè)器械清洗室和消毒室。環(huán)境整潔、洗手設(shè)施符合要求32.有口腔科的院感管理制度3院感控制技術(shù)（14分）1.嚴(yán)格無菌操作規(guī)程42.操作前后洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子、手套必要時(shí)戴面罩53.器械按照“去污染、清洗--消毒或滅菌”的程序進(jìn)行。特殊感染需先消毒，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》5消毒滅菌隔離技術(shù)（50分）一、各科質(zhì)控員每月自查并記錄4二、無菌物品的保管1.無菌物品專柜放置，無灰塵42.無菌物品按順序放置4.無菌包整潔干燥、無血漬、無濕包、無過期44.無菌物品外有使用的有效期、消毒指示帶45.無菌儲(chǔ)槽、方盤、棉球罐、持物鉗使用時(shí)注明開始使用的時(shí)間、日期、簽名46.抽吸藥液＞2小時(shí)，溶媒＞24小時(shí)，持物鉗＞4小時(shí)后應(yīng)不再使用4三、消毒隔離1.含氯消毒液定時(shí)更換，濃度符合標(biāo)準(zhǔn)。有測(cè)試記錄4.檢查治療后的器械用流動(dòng)水刷洗干凈、擦干、包裝、再消毒滅菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分鐘后再按上述程序消毒滅菌43.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時(shí)停止使用；44.每月的空氣培養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)合格，不漏做6掌握消毒隔離原則及醫(yī)療器械和物品的正確消毒方法4醫(yī)療廢物的處理（16分）1.室內(nèi)采取濕式清掃。拖把有標(biāo)識(shí)、懸掛晾干32.醫(yī)療垃圾分類放置。33.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置34.利器入利器盒，裝2/3滿后及時(shí)更換45.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3手衛(wèi)生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池是否干凈、無污漬34.備有洗手用品，肥皂保持干燥3院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2分）積極參加院感會(huì)議；院感知識(shí)學(xué)習(xí)；科室組織內(nèi)部學(xué)習(xí)并記錄2合計(jì)100檢查日期：檢查者：手術(shù)室院感質(zhì)控考核表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分得分扣分理由工作人員管理（10）1、科內(nèi)有手術(shù)室感染管理制度22、工作人員進(jìn)入手術(shù)室時(shí)穿手術(shù)衣，戴口罩、帽子、換鞋23、嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入時(shí)須換衣、褲、鞋、帽，外出時(shí)必須更換外出衣、鞋24、嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程25、操作前后均洗手2環(huán)境衛(wèi)生管理（20）1、限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)標(biāo)志明顯32、環(huán)境整潔，無積灰，無蜘蛛網(wǎng)33、地面無污物、物品清潔無污垢34、儀器設(shè)備每日清潔無灰塵45、每周大掃除一次，每月徹底大掃除一次36、每日手術(shù)前后按規(guī)定進(jìn)行空氣消毒4手術(shù)間及其設(shè)施管理（16）1、手術(shù)間內(nèi)整潔：保持手術(shù)間地板整潔32、手術(shù)床單位一人一用23、接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪每次消毒或使用交換車34、手術(shù)間空氣每天消毒35、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按規(guī)定分類及處理、登記36、每個(gè)手術(shù)間拖把分別固定懸掛，用畢消毒后干燥保存2消毒滅菌隔離要求（42）1、術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程22、手術(shù)器械、擦手毛巾及物品一用一滅菌43、麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人用品應(yīng)一用一消毒（或滅菌）34、正確使用無菌物品，手術(shù)室的滅菌器械包裝與監(jiān)測(cè)符合要求435、濕化瓶、濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管道等一人一用一消毒，連續(xù)使用時(shí)當(dāng)日更換并消毒；終末按規(guī)范要求消毒、更換，濕化液應(yīng)用滅菌水；濕化瓶備用時(shí)干燥保存，用保鮮袋獨(dú)立包裝6、持物鉗保存方法正確，干燥保存4小時(shí)更換27、抽吸藥液>2小時(shí)，溶媒>24小時(shí)后應(yīng)不再使用38、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不能超過24小時(shí)39、無菌物品固定房間，專柜放置，柜內(nèi)清潔無積灰；無菌物品包裝正確，無過期包、濕包、破損包；按滅菌日期依次放入專柜，過期物品不準(zhǔn)使用310、每月空氣培養(yǎng)合格，不漏做511、一次性物品使用后處理符合要求212、消毒液定期更換，有測(cè)試記錄213.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時(shí)停止使用；314、每月抽查3個(gè)待消毒的器械包，檢查器械的清洗質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)并記錄3特殊感染手術(shù)管理（4分）1、手術(shù)通知單上有明確感染診斷，應(yīng)有隔離標(biāo)志，手術(shù)時(shí)掛于門口22、參加手術(shù)的人員要有明確的分工，術(shù)中需要室外物品時(shí)需室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出；手術(shù)完畢，手術(shù)器械先消毒，再處理；手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒2手衛(wèi)生（6分）1.掌握七步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分22.掌握洗手指征和手消毒指征23.洗手池是否干凈、無污漬14.使用洗手液洗手1院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2分）積極參加院感會(huì)議；院感知識(shí)學(xué)習(xí)；科室組織內(nèi)部學(xué)習(xí)并記錄2合計(jì)100檢查時(shí)間：檢查者：護(hù)理院感質(zhì)控考核表考核項(xiàng)目分值考核方法扣分原因扣分實(shí)得分1、健全醫(yī)院感染管理制度，定期組織培訓(xùn)考核4查看制度是否齊全查看培訓(xùn)及考核記錄提問1-2名護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)（1）制度及資料不齊全1（2）無定期組織培訓(xùn)考核，參加人員無簽字1（3）護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)不熟悉1（4）護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)不知曉12、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范111、現(xiàn)場(chǎng)查看一名護(hù)士加藥、注射是否規(guī)范2、查看抗菌藥、化療藥是否現(xiàn)配現(xiàn)用3、查看抽出、開啟的藥液及治療巾等是否注明時(shí)間，有無過期（1）加藥、注射不規(guī)范1（2）操作跨越無菌區(qū)1（3）溶媒無注明開啟時(shí)間1（4）溶媒開啟大于4小時(shí)1（5）抽取的藥液無注明時(shí)間1（6）抽取的藥液大于2小時(shí)1（7）稀釋的肝素鈉液體無注明時(shí)間1（8）稀釋的肝素鈉液體大于4小時(shí)1（9）治療巾無注明使用時(shí)間1（10）抗菌藥、化療藥未現(xiàn)配現(xiàn)用1（11）治療巾使用大于4小時(shí)13、手衛(wèi)生的依從性符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》91、現(xiàn)場(chǎng)查看一名護(hù)士是否按規(guī)范洗手，手套使用是否規(guī)范2、提問一名護(hù)士洗手原則/指征3、現(xiàn)場(chǎng)查看一名工人手衛(wèi)生、手套使用是否規(guī)范（1）治療車無備速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）護(hù)士未掌握正確的六步洗手法2（4）手套使用不規(guī)范1（5）護(hù)士對(duì)洗手原則/洗手指征不夠熟悉2（6）護(hù)士對(duì)洗手原則/洗手指征不知曉24、職業(yè)防護(hù)用品充足，護(hù)理人員個(gè)人防護(hù)用品的使用、防護(hù)措施符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定，掌握職業(yè)暴露的報(bào)告與處置流程61、查看科室個(gè)人防護(hù)用品2、查看護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是否落實(shí)到位3、提問護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識(shí)、職業(yè)暴露的處置與報(bào)告流程4、查看醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記本（1）護(hù)士未掌握個(gè)人防護(hù)用品的使用1（2）護(hù)士未按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好個(gè)人防護(hù)1（3）護(hù)士不知曉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、概念、具體措施1（4）護(hù)士不熟悉職業(yè)暴露后報(bào)告處置流程2（5）科室未建立職業(yè)暴露登記本15、無菌物品貯存、包裝符合規(guī)范要求151、現(xiàn)場(chǎng)查看無菌物品貯存、包裝是否符合規(guī)范2、包外滅菌化學(xué)指示物變色是否合格等3、各種滅菌罐、滅菌包等的使用規(guī)范、無過期（1）無菌物品無專柜放置1（2）無菌柜有積灰或霉斑1（3）包裝材料或容器不符合要求1（4）紡織品包裝無使用次數(shù)記錄、有污跡、破損1（5）滅菌包無包外化學(xué)指示物或變色不合格2（6）無菌包外物品名稱標(biāo)識(shí)不清1（7）開啟無菌包無注明開啟使用時(shí)間2（8）無菌包開啟時(shí)間超過24小時(shí)2（9）無菌包潮濕2（10）每發(fā)現(xiàn)一件物品過期2（11）使用中滅菌罐關(guān)閉不全16、一次性物品管理符合標(biāo)準(zhǔn)51、現(xiàn)場(chǎng)查看無菌柜一次性物品有無去除包裝，有無過期存放是否規(guī)范2、是否存在一次性物品重復(fù)使用（或查看一次性物品領(lǐng)用量和使用量是否相符（1）無菌柜內(nèi)一次性物品未去除包裝1（2）一次性物品重復(fù)使用1（3）每發(fā)現(xiàn)一件物品過期1（4）棉簽無開啟使用時(shí)間1（5）無菌物品與非無菌物品混放17、外用消毒藥品存放、使用符合管理規(guī)范101、現(xiàn)場(chǎng)查看消毒藥品貯存有無過期，標(biāo)簽是否清晰2、提問一名護(hù)士消毒劑配制方法及注意事項(xiàng)3、消毒效果監(jiān)測(cè)（1）無歸類放置，柜內(nèi)不整潔、潮濕1（2）消毒液標(biāo)簽不清晰1（3）消毒液每過期1瓶2（4）消毒液、速干消毒液無注明開啟及失效時(shí)間、簽名2（5）含氯消毒液無現(xiàn)配現(xiàn)用1（6）砂輪無消毒1（7）護(hù)士對(duì)消毒劑配制、使用方法不夠熟悉1（8）護(hù)士對(duì)消毒劑配制、使用方法不知曉1空氣、物表監(jiān)測(cè)不合格1紫外線燈管未及時(shí)擦拭和監(jiān)測(cè)各扣18、控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的護(hù)理措施符合預(yù)防尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問護(hù)士預(yù)防尿路感染的護(hù)理措施（1）尿袋高于恥骨聯(lián)合水平或放地面上1（2）尿袋無按時(shí)更換1（3）尿道口及會(huì)陰部無每日清潔消毒1（4）處理尿液前后未洗手/手消毒1（5）長(zhǎng)期留置尿管無定期更換（1次/2周）1（6）護(hù)士不知曉預(yù)防導(dǎo)尿管感染措施29、控制院內(nèi)肺炎護(hù)理措施符合預(yù)防院內(nèi)肺炎標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防院內(nèi)肺炎護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問護(hù)士預(yù)防肺部感染的護(hù)理措施（1）病情允許的病人無半臥位（30-45度）1（2）口腔不清潔、有異味、食物殘?jiān)?（3）呼吸機(jī)導(dǎo)管未及時(shí)更換/消毒（1次/周）1（4）呼吸機(jī)及其配件清洗消毒方法不符合規(guī)范1（5）呼吸機(jī)螺紋管冷凝水集水瓶高于氣切或氣管插管水平1（6）氣切內(nèi)套管無每日清潔、消毒1（7）氣切敷料潮濕，有滲液未及時(shí)更換1（8）吸痰生理鹽水無開瓶時(shí)間或過期使用1（9）吸痰時(shí)未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引氣管內(nèi)的順序進(jìn)行1（10）吸痰違反無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范1（11）提問護(hù)士不知曉預(yù)防院內(nèi)肺炎措施110、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施符合預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問護(hù)士預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施（1）深靜脈穿刺敷料未注明穿刺與更換時(shí)間1（2）深靜脈穿刺敷料污染、潮濕1（3）深靜脈穿刺敷料未及時(shí)更換1（4）接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)手衛(wèi)生不規(guī)范2（5）靜脈推注藥液前、后沒有消毒導(dǎo)管接頭1（6）三通開關(guān)等各類導(dǎo)管接頭未按規(guī)定更換1（7）沒有每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性1（8）護(hù)士不知曉導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施211、各種管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等）按規(guī)定管理5現(xiàn)場(chǎng)查各種管路護(hù)理常規(guī)是否落實(shí)到位（1）留置胃管口腔不清潔、