臨床藥理學之抗菌藥物的合理應用

抗菌藥物的合理應用2022/11/2821.無指征或指征不強的預防用藥；2.用于無感染證據(jù)的發(fā)熱患者；3.選用的抗菌藥對病原體無作用，或作用較弱；4.劑量不足或過大，給藥途徑或給藥間隔時間不正確，療程過長或過短；5.發(fā)生較嚴重不良反應時仍繼續(xù)用藥，細菌已產(chǎn)生耐藥性時未及時換用有效抗菌藥物；6.不適當?shù)穆?lián)合用藥；7.過分依賴抗菌藥物的作用而忽視其它綜合治療措施等。不合理應用抗菌藥物的情況2022/11/283【病例1】患者，男，42歲，急性細菌性中耳炎。處方給予0.9%生理鹽水500mL、氨芐青霉素6.0g靜滴，每天1次?！静±?】患者，男，20歲，泌尿系感染。處方給予0.9%生理鹽水100mL、依諾沙星0.2g靜滴，每天2次。2022/11/284【病例】患者，女，46歲，肺部感染、蕁麻疹。處方給予0.9%氯化鈉100mL、頭孢曲松2.0g靜滴，每天1次；10%葡萄糖100mL、葡萄糖酸鈣20mL靜滴，每天1次?！静±炕颊撸?，38歲，患有帶狀皰疹。處方給予5%葡萄糖250mL、阿昔洛韋0.25g、維生素C2.0g靜滴，每天2次。2022/11/285【病例】患者，女，65歲，患有支氣管炎。處方給予5%葡萄糖250mL、阿奇霉素0.5g靜滴，每天1次；0.9%氯化鈉250mL、克林霉素0.6g靜滴，每天2次?！静±炕純海?，7歲，行右下腹股溝斜疝修補術(shù)。術(shù)后給予靜滴0.9%氯化鈉100mL、氨芐西林氯唑西林1.0g抗感染，每天2次。2022/11/286【病例】患兒，男，6歲，因上呼吸道感染，給予0.9%氯化鈉100mL、頭孢曲松1.0g靜滴，每天1次?！静±炕颊撸?，37歲，因陰道炎給予氨必仙膠囊500mg,陰道上藥，每晚1次；制霉菌素片50萬U，陰道上藥，每晚1次。2022/11/287【病例】男性患者，50歲，混合痔瘡0.9%生理鹽水250ml，克林霉素0.6g，靜滴，bid0.5%甲硝銼100ml。靜滴，bid?！静±磕行曰颊?，28歲，腹部外傷0.9%生理鹽水100ml，頭孢西丁2.0g，靜滴，bid替硝銼0.4g。靜滴，bid。(一)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥。(二)盡早查明感染病原體，根據(jù)病原體種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥。(三)按照藥物的抗菌作用、適應證、體內(nèi)特點和不良反應選擇用藥?？咕幣R床應用的基本原則抗菌藥臨床應用的基本原則(四)綜合患者生理、病理狀況制定抗菌藥1.腎功能減退患者抗菌藥物的應用2.肝功能減退患者抗菌藥物的應用3.老年患者抗菌藥物的應用4.新生兒患者抗菌藥物的應用5.小兒患者抗菌藥物的應用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用(五)抗菌藥的使用應嚴加控制或盡量避免的情況1.抗菌藥的預防性應用必須有明確的指征2.盡量避免抗菌藥的局部應用3.聯(lián)合應用抗菌藥應有明確指征4.選用適當?shù)慕o藥方案和療程5.應強調(diào)綜合治療的重要性抗菌藥臨床應用的基本原則1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。腎功能減退患者抗菌藥物的應用表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

青霉素類(氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林)頭孢菌素類(頭孢哌酮、頭孢曲松)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦)大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、阿奇霉素等)利福平、克林霉素、多西環(huán)素、氯霉素、異煙肼、甲硝唑可應用，按原治療量或略減量

腎功能減退患者抗菌藥物的應用表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表1)

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

青霉素類(羧芐西林、阿洛西林)、頭孢菌素類(頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢噻肟、頭孢吡肟)、氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、

氟喹諾酮類(氧氟沙星、左氧氟沙星加替沙星、環(huán)丙沙星)磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、吡嗪酰胺

可應用，治療量需減少

腎功能減退患者抗菌藥物的應用表腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表2)

抗菌藥物

腎功能減退時的應用

氨基糖苷類、萬古霉素類、氟胞嘧啶避免使用，確有指征應用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因不宜選用腎功能減退患者抗菌藥物的應用1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素屬此類。2.主要經(jīng)肝臟代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。肝功能減退患者抗菌藥物的應用2022/11/28163.經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。如青霉素類、頭孢菌素類。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類。

表肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

抗菌藥物

肝功能減退時的應用

青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星

按原治療量應用

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、氟羅沙星、嚴重肝病時減量慎用

肝功能減退患者抗菌藥物的應用表肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用(續(xù)表)

抗菌藥物

肝功能減退時的應用

林可霉素、培氟沙星、異煙肼*肝病時減量慎用

紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、磺胺藥

肝病時避免應用

肝功能減退患者抗菌藥物的應用1.新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。

2.新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。如四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。3.新生兒期應用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4.抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。新生兒患者抗菌藥物的應用表新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應

抗菌藥物

不良反應

發(fā)生機制氯霉素磺胺藥喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖苷類萬古霉素磺胺藥及呋喃類灰嬰綜合征核黃疸軟骨損害(動物)牙齒及骨骼發(fā)育不良腎、耳毒性溶血性貧血肝代謝↓，腎排泄↓，使血游離氯霉素濃度↑磺胺藥與膽紅素競爭血漿蛋白不明與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，致血藥濃度升高新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。確實需要則在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。小兒患者抗菌藥物的應用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時，妊娠期可選用。可選用藥物有：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。4.哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用表抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類

FDA分類

抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實無危險性（可安全使用）B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性（有明確指征時慎用）青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因表抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類(續(xù)表)

FDA分類

抗微生物藥

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺藥/甲氧芐啶、氟喹諾酮類、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多（避免應用）氨基糖苷類、四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益（禁用）奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林1.概念：指對急性或中、重度感染而住院的病人，先胃腸外給予（一般為靜脈給藥）抗菌藥物，等到臨床癥狀或體征有明顯改善后(一般為3～5d)，及時改為口服抗菌藥物?？咕幬锏男蜇灟煼?.轉(zhuǎn)換時機第一階段：治療最初第二階段：治療好轉(zhuǎn)（靜脈給藥48～72h后，體溫下降，白細胞恢復正常，即提示可實行序貫治療。)抗菌藥物的序貫療法3.后序藥物的選擇(1)與靜脈抗菌藥相同或相似的抗菌譜(2)具有較好的依從性(3)具有很高生物利用度，血藥濃度高(4)口服易吸收，靶器官或組織濃度高(5)不良反應小(6)價格便宜抗菌藥物的序貫療法4.適應癥：用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹部和皮膚軟組織的感染。5.注意事項(1)感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不宜用(2)患者有胃腸道反應癥狀、中性粒細胞減少患者不宜用抗菌藥物的序貫療法是針對重癥監(jiān)護病房感染采用的抗菌藥使用策略，指治療開始使用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，等細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再針對性地換用窄譜抗生素。碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁(泰能)、美羅培南/西司他丁(倍能)等?？咕幬锏慕惦A梯療法抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：(1)全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；(2)包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。(3)某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。

聯(lián)合用藥的指征不明病原體的嚴重細菌感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病。聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量。表抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(一類)靜止期殺菌藥(二類)快速抑菌藥(三類)慢速抑菌藥(四類)青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基糖苷類多粘菌素類磺胺類TMP四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類抗菌藥預防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。手術(shù)種類手術(shù)特點清潔手術(shù)表外科手術(shù)分類及預防用藥預防用藥無損傷，無炎癥，手術(shù)無破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出，闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無污染，或微小操作失誤一般不用、僅在某些情況下使用清潔－污染手術(shù)污染經(jīng)胃腸道較大溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染途徑為尿路或膽道，或重大操作失誤嚴重污染-感染急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染一般需要、尤其有危險因素者需要抗感染治療給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長