講課稿：周圍神經(jīng)阻滯麻醉課件

神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受按部位劃分：頸叢阻滯臂叢阻滯上肢周圍神經(jīng)阻滯：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)下肢周圍神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)腰叢阻滯其他：（1）肋間神經(jīng)阻滯麻醉（2）椎旁神經(jīng)阻滯麻醉（3）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯麻醉（4）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5）內(nèi)臟神經(jīng)阻滯

按部位劃分：頸叢阻滯方法：異感法神經(jīng)刺激器法體表解剖定位法其他：透血管法（腋路臂叢）多點阻滯（肌間溝臂叢）方法：異感法藥物：脂類：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）酰胺類：利多卡因（1～2％，400mg）布比卡因（0.25～0.5％，30～40mg）

羅哌卡因（0.25～0.5％，225mg）藥物：脂類：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉阻滯經(jīng)路：神經(jīng)叢神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路腋窩經(jīng)路鎖骨上經(jīng)路鎖骨下經(jīng)路喙突下經(jīng)路肱骨干肘部腕部指根麻醉阻滯經(jīng)路：神經(jīng)叢神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路肱骨干麻醉阻滯方法：異感法：神經(jīng)刺激器：血管周圍法（腋經(jīng)路）：穿透動脈法（腋經(jīng)路）：扇形封閉法：麻醉阻滯方法：異感法：1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meier法)是1970年發(fā)表的

Winnie法的改良技術(shù)。

Winnie原先的肌間溝阻滯是在后斜角肌間隙，其穿刺點定在環(huán)狀軟骨水平，穿刺靠內(nèi)，指向尾端背側(cè)。改良法的穿刺點是在胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。選用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血管(椎動脈)的風(fēng)險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風(fēng)險也低；并可為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造順利的條件。1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meie肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法

患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過90度。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)往下摸出腋動脈的走行。穿刺部位在腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前界的稍下。刺激針和腋動脈平行，以30度角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)域可引出顫搐，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)引出。一旦閾電流達到，注入局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因為在這個高度，它已離開神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過9腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋鞘

神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。研究表明，腋鞘不僅包圍血管神經(jīng)束，且向內(nèi)形成許多結(jié)締組織分隔，將各血管和神經(jīng)分開。兩項研究對這種分隔的描述存在分歧。腋鞘神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。腋鞘Thompson通過對尸體進行解剖并注入造影劑觀察造影劑在腋鞘內(nèi)的擴散，并且對10位志愿者用布比卡因和造影劑的混合液實施腋路臂叢，再用CT掃描觀察，首次對腋鞘內(nèi)的分隔作了詳盡的描述。他的結(jié)論認為：腋鞘是一個多室結(jié)構(gòu)，腋鞘內(nèi)的分隔會阻礙局麻藥以及造影劑的擴散，正中神經(jīng)所在的腔隙同尺神經(jīng)所在的腔隙之間在臂叢的束的水平便有了交通，而橈神經(jīng)所在的腔隙同上述2根神經(jīng)之間的交通則在臂叢更高的水平----神經(jīng)股的水平。這就解釋了為什么早期的一些研究認為腋路臂叢阻滯對橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯效果較差。他的研究也支持應(yīng)該行多點法阻滯。腋鞘Thompson通過對尸體進行解剖并注入造影劑觀察造影神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布

Burnham早在1958年便描述了在經(jīng)典的腋路穿刺點處的各個神經(jīng)的分布。正中神經(jīng)位于腋動脈的前外側(cè)尺神經(jīng)在腋動脈的內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)位于動脈的后方肌皮神經(jīng)在動脈的后外側(cè)穿喙肱肌前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則位于腋動脈的前方神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Burnham早在1958年便神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Gerald通過高分辨率的B超對69例志愿者的腋部掃描，他將腋部的橫斷面分為8個象限。59%的人的尺神經(jīng)位于腋動脈的前內(nèi)側(cè)（2區(qū)）正中神經(jīng)多位于動脈的前內(nèi)側(cè)（1區(qū)）（30%）和前外側(cè)（8區(qū)）（26%），均位于動脈的前方橈神經(jīng)38%位于動脈后內(nèi)側(cè)（3區(qū)）。神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Gerald通過高分辨率的B超神經(jīng)刺激器法神經(jīng)刺激器法臨床應(yīng)用及評價是否優(yōu)于“異感法”還是一個爭議。但在國外，神經(jīng)刺激器已廣泛應(yīng)用于臨床，在一些國家，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法已不被接受。從原則上講，用神經(jīng)電刺激器來定位神經(jīng)并非是一種必不可少的操作。沒有神經(jīng)刺激器也可進行成功的阻滯。臨床應(yīng)用及評價是否優(yōu)于“異感法”還是一個爭議。但在國外，與“異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚，更容易認可。使用神經(jīng)刺激器，麻醉醫(yī)生可以不依賴患者的主述，特別是感覺神經(jīng)?；颊呖梢栽阪?zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下接受阻滯。反復(fù)尋找“異感”，增加神經(jīng)損傷。與“異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運動神經(jīng)纖維傳遞時，可引起效應(yīng)器肌肉收縮。當(dāng)電脈沖沿感覺神經(jīng)纖維傳遞時，可引起分布區(qū)域產(chǎn)生異感。神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運動神經(jīng)纖維傳遞時，可引起效應(yīng)圖1B.Braun公司神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HNS11）及刺激針（Stimuplex?D15O）圖1B.Braun公司神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HN主要特點：電流強度：范圍在0～1mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高；脈沖時間有0.1ms、0.3ms或1.0ms三檔可調(diào)；脈沖頻率可設(shè)在1～2Hz。主要特點：電流強度：范圍在0～1mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高1、電流強度引起肌肉收縮的電流強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流強度就越低。先用1mA的電流來引出反應(yīng)，然后逐漸減少電流強度，當(dāng)電流強度為0.2～0.3mA(脈寬0.1ms)時還可引起肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。1、電流強度引起肌肉收縮的電流強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即2、脈沖時間運動纖維可選擇性地被<0.15ms的脈沖時程所刺激。這一脈寬不影響痛覺纖維，因此可使患者較愉快地接受神經(jīng)電刺激。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)時，如股外側(cè)皮神經(jīng)，則選擇的脈寬應(yīng)>0.15ms,在感覺神經(jīng)的分布區(qū)域可出現(xiàn)相應(yīng)的異感。2、脈沖時間運動纖維可選擇性地被<0.15ms的脈沖時程所刺3、脈沖頻率2Hz：快速的脈沖可使定位更精確，有效地消除針尖滑過神經(jīng)的可能性。1Hz：如果為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，可將脈沖頻率設(shè)置為1Hz。3、脈沖頻率2Hz：快速的脈沖可使定位更精確，有效地消除針尖刺激針

除針尖外，完全絕緣。電流的泄出口非常小，電場被包裹起來，在針尖產(chǎn)生較高的電流密度，針點的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。當(dāng)針接近神經(jīng)時，去極化所需電流減少。若針尖滑過神經(jīng)，該值又開始升高。因此可精確地定位神經(jīng)，同時又使損傷的風(fēng)險減至最小。該單極針斜面為15度，更容易穿過組織，損傷更小。刺激針除針尖外，完全絕緣。電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展肌皮神經(jīng)；肘屈曲橈神經(jīng)：伸肘、伸腕及伸指正中神經(jīng)：屈腕、第2、3指屈曲尺神經(jīng)：第4、5指屈曲、拇內(nèi)收電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展臂叢阻滯的副反應(yīng)：

膈神經(jīng)麻痹 霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹血管損傷（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈）氣胸（罕見）臂叢阻滯的副反應(yīng)：膈神經(jīng)麻痹 下肢外周神經(jīng)阻滯

下肢外周神經(jīng)阻滯1、腰叢神經(jīng)阻滯1、腰叢神經(jīng)阻滯與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。先沿后正中線從第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，將該點做個記號。穿刺部位從這一點向阻滯側(cè)旁開5cm。電刺激針(Stimuplex?120mm)嚴(yán)格地以矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)改變方向，以避開橫突。針應(yīng)小心地逐漸接近腰大肌間隙中的股神經(jīng)。當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)顫搐時表明針尖已緊鄰股神經(jīng)。一旦達到0.2～0.3mA的閾電流，注入試驗劑量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)。—分鐘后如果未觀察到不良反應(yīng)，則再注入其余劑量。與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。圖6腰叢神經(jīng)阻滯圖6腰叢神經(jīng)阻滯2、股神經(jīng)阻滯

患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并轉(zhuǎn)向外側(cè)。在股動脈外側(cè)1.5cm處定出穿刺部位，該點約在腹股溝韌帶下2～3cm。刺激針(Stimuplex?D50mm)與皮膚約成30度角刺入，進針向頭端方向。進針大約2～4cm后，就可遇到股神經(jīng)。出現(xiàn)股四頭肌的顫搐提示針已緊貼神經(jīng)。股直肌受到刺激對阻滯是否有效至關(guān)重要，膝蓋必須“跳動”。股神經(jīng)阻滯時，在注射局麻藥前仔細地進行回抽試驗尤其重要。2、股神經(jīng)阻滯患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并圖7股神經(jīng)阻滯

圖7股神經(jīng)阻滯3、坐骨神經(jīng)阻滯

3、坐骨神經(jīng)阻滯圖8坐骨神經(jīng)阻滯圖8坐骨神經(jīng)阻滯圖9坐骨神經(jīng)阻滯

圖9坐骨神經(jīng)阻滯后路法（Labat法）：

患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸直。阻滯側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲約30～40度，膝關(guān)節(jié)約90度。觸摸清楚股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，在這兩點連線中點，向內(nèi)側(cè)做一條垂直線，沿此線5cm處的點就是穿刺部位。還可將大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔間的連線二等分，這一點和前面定位的穿刺點應(yīng)是同一點或就在其附近。將刺激針(Stimuplex?D，80mm)垂直刺入皮膚。由于電流直接刺激，首先會導(dǎo)致臀肌的顫搐。如果針接觸到骨面，應(yīng)退出重新定位。進針5～8cm就應(yīng)刺激到坐骨神經(jīng)，引出腓腸肌的顫搐，伴有跖屈或背屈。后路法（Labat法）：患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸圖10坐骨神經(jīng)阻滯后路法圖10坐骨神經(jīng)阻滯后路法前路法（Meier法）：

患者仰臥，腿居中，如同股神經(jīng)阻滯，不要旋外。在髂前上棘和恥骨聯(lián)合之間連線。過大轉(zhuǎn)子平行于這條線再畫一條線。將第一條線(髂前上棘和恥骨聯(lián)合間)三等分。在內(nèi)側(cè)1／3這點向遠側(cè)畫一條垂直線。這條垂直線和第二條線的交點即為穿刺點。刺激針(Stimuplex?D120mm)與皮膚成75～85度刺入，指向近側(cè)。在淺表的范圍可能刺激到股神經(jīng)。在6～10cm的深度時，就到達了股后間隙。進針再深一點就可遇到坐骨神經(jīng)。當(dāng)引出跖屈(脛支)和背屈(腓支)時，表明針尖的位置正確。前路法（Meier法）：患者仰臥，腿居中，如同股神經(jīng)阻滯，圖11坐骨神經(jīng)阻滯前路法圖11坐骨神經(jīng)阻滯前路法圖12坐骨神經(jīng)阻滯前路法圖12坐骨神經(jīng)阻滯前路法周圍神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥局麻藥中毒：1、誤入血管

2、局部吸收

3、局麻藥過量

4、濃度過大神經(jīng)損傷：1、穿刺直接損傷

2、藥物損傷

3、神經(jīng)缺血感染全脊髓麻醉周圍神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥局麻藥中毒：1、誤入血管講課稿：周圍神經(jīng)阻滯麻醉課件神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉

原因包括：侵入性損傷神經(jīng)內(nèi)注射和血管收縮劑引起的缺血局麻藥的毒性作用血腫壓迫假性動脈瘤壓迫神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉原因包括：講課稿：周圍神經(jīng)阻滯麻醉課件神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)功能障礙也可能與以下因素有關(guān)，包括：止血帶引起的缺血體位性神經(jīng)損傷手術(shù)引起的神經(jīng)損傷病人未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)功能障礙也可講課稿：周圍神經(jīng)阻滯麻醉課件神經(jīng)損傷－神經(jīng)缺血

外周神經(jīng)有雙重血供，神經(jīng)血供減少或中斷可導(dǎo)致神經(jīng)缺血。常見的原因有：神經(jīng)鞘內(nèi)注射神經(jīng)鞘內(nèi)血腫神經(jīng)周圍血腫低血壓血管收縮藥的應(yīng)用動脈狹窄神經(jīng)損傷－神經(jīng)缺血外周神經(jīng)有雙重血供，神經(jīng)血供減少或中斷星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要用于頭、面部疾患如腦血管痙攣、血管性頭痛、偏頭痛、末梢性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)麻痹、帶狀皰疹、過敏性鼻炎。頸肩部疾患如頸肩綜合癥、閉塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎下肢神經(jīng)及血管疾患星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要用于頭、面部疾患如腦血管痙攣、血管性頭痛、頸叢阻滯頸叢阻滯神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受按部位劃分：頸叢阻滯臂叢阻滯上肢周圍神經(jīng)阻滯：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)下肢周圍神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)腰叢阻滯其他：（1）肋間神經(jīng)阻滯麻醉（2）椎旁神經(jīng)阻滯麻醉（3）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯麻醉（4）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5）內(nèi)臟神經(jīng)阻滯

按部位劃分：頸叢阻滯方法：異感法神經(jīng)刺激器法體表解剖定位法其他：透血管法（腋路臂叢）多點阻滯（肌間溝臂叢）方法：異感法藥物：脂類：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）酰胺類：利多卡因（1～2％，400mg）布比卡因（0.25～0.5％，30～40mg）

羅哌卡因（0.25～0.5％，225mg）藥物：脂類：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉阻滯經(jīng)路：神經(jīng)叢神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路腋窩經(jīng)路鎖骨上經(jīng)路鎖骨下經(jīng)路喙突下經(jīng)路肱骨干肘部腕部指根麻醉阻滯經(jīng)路：神經(jīng)叢神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路肱骨干麻醉阻滯方法：異感法：神經(jīng)刺激器：血管周圍法（腋經(jīng)路）：穿透動脈法（腋經(jīng)路）：扇形封閉法：麻醉阻滯方法：異感法：1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meier法)是1970年發(fā)表的

Winnie法的改良技術(shù)。

Winnie原先的肌間溝阻滯是在后斜角肌間隙，其穿刺點定在環(huán)狀軟骨水平，穿刺靠內(nèi)，指向尾端背側(cè)。改良法的穿刺點是在胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。選用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血管(椎動脈)的風(fēng)險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風(fēng)險也低；并可為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造順利的條件。1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meie肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法

患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過90度。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)往下摸出腋動脈的走行。穿刺部位在腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前界的稍下。刺激針和腋動脈平行，以30度角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)域可引出顫搐，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)引出。一旦閾電流達到，注入局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因為在這個高度，它已離開神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過9腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋鞘

神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。研究表明，腋鞘不僅包圍血管神經(jīng)束，且向內(nèi)形成許多結(jié)締組織分隔，將各血管和神經(jīng)分開。兩項研究對這種分隔的描述存在分歧。腋鞘神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。腋鞘Thompson通過對尸體進行解剖并注入造影劑觀察造影劑在腋鞘內(nèi)的擴散，并且對10位志愿者用布比卡因和造影劑的混合液實施腋路臂叢，再用CT掃描觀察，首次對腋鞘內(nèi)的分隔作了詳盡的描述。他的結(jié)論認為：腋鞘是一個多室結(jié)構(gòu)，腋鞘內(nèi)的分隔會阻礙局麻藥以及造影劑的擴散，正中神經(jīng)所在的腔隙同尺神經(jīng)所在的腔隙之間在臂叢的束的水平便有了交通，而橈神經(jīng)所在的腔隙同上述2根神經(jīng)之間的交通則在臂叢更高的水平----神經(jīng)股的水平。這就解釋了為什么早期的一些研究認為腋路臂叢阻滯對橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯效果較差。他的研究也支持應(yīng)該行多點法阻滯。腋鞘Thompson通過對尸體進行解剖并注入造影劑觀察造影神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布

Burnham早在1958年便描述了在經(jīng)典的腋路穿刺點處的各個神經(jīng)的分布。正中神經(jīng)位于腋動脈的前外側(cè)尺神經(jīng)在腋動脈的內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)位于動脈的后方肌皮神經(jīng)在動脈的后外側(cè)穿喙肱肌前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則位于腋動脈的前方神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Burnham早在1958年便神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Gerald通過高分辨率的B超對69例志愿者的腋部掃描，他將腋部的橫斷面分為8個象限。59%的人的尺神經(jīng)位于腋動脈的前內(nèi)側(cè)（2區(qū)）正中神經(jīng)多位于動脈的前內(nèi)側(cè)（1區(qū)）（30%）和前外側(cè)（8區(qū)）（26%），均位于動脈的前方橈神經(jīng)38%位于動脈后內(nèi)側(cè)（3區(qū)）。神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Gerald通過高分辨率的B超神經(jīng)刺激器法神經(jīng)刺激器法臨床應(yīng)用及評價是否優(yōu)于“異感法”還是一個爭議。但在國外，神經(jīng)刺激器已廣泛應(yīng)用于臨床，在一些國家，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法已不被接受。從原則上講，用神經(jīng)電刺激器來定位神經(jīng)并非是一種必不可少的操作。沒有神經(jīng)刺激器也可進行成功的阻滯。臨床應(yīng)用及評價是否優(yōu)于“異感法”還是一個爭議。但在國外，與“異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚，更容易認可。使用神經(jīng)刺激器，麻醉醫(yī)生可以不依賴患者的主述，特別是感覺神經(jīng)?；颊呖梢栽阪?zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下接受阻滯。反復(fù)尋找“異感”，增加神經(jīng)損傷。與“異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運動神經(jīng)纖維傳遞時，可引起效應(yīng)器肌肉收縮。當(dāng)電脈沖沿感覺神經(jīng)纖維傳遞時，可引起分布區(qū)域產(chǎn)生異感。神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運動神經(jīng)纖維傳遞時，可引起效應(yīng)圖1B.Braun公司神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HNS11）及刺激針（Stimuplex?D15O）圖1B.Braun公司神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HN主要特點：電流強度：范圍在0～1mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高；脈沖時間有0.1ms、0.3ms或1.0ms三檔可調(diào)；脈沖頻率可設(shè)在1～2Hz。主要特點：電流強度：范圍在0～1mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高1、電流強度引起肌肉收縮的電流強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流強度就越低。先用1mA的電流來引出反應(yīng)，然后逐漸減少電流強度，當(dāng)電流強度為0.2～0.3mA(脈寬0.1ms)時還可引起肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。1、電流強度引起肌肉收縮的電流強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即2、脈沖時間運動纖維可選擇性地被<0.15ms的脈沖時程所刺激。這一脈寬不影響痛覺纖維，因此可使患者較愉快地接受神經(jīng)電刺激。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)時，如股外側(cè)皮神經(jīng)，則選擇的脈寬應(yīng)>0.15ms,在感覺神經(jīng)的分布區(qū)域可出現(xiàn)相應(yīng)的異感。2、脈沖時間運動纖維可選擇性地被<0.15ms的脈沖時程所刺3、脈沖頻率2Hz：快速的脈沖可使定位更精確，有效地消除針尖滑過神經(jīng)的可能性。1Hz：如果為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，可將脈沖頻率設(shè)置為1Hz。3、脈沖頻率2Hz：快速的脈沖可使定位更精確，有效地消除針尖刺激針

除針尖外，完全絕緣。電流的泄出口非常小，電場被包裹起來，在針尖產(chǎn)生較高的電流密度，針點的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。當(dāng)針接近神經(jīng)時，去極化所需電流減少。若針尖滑過神經(jīng)，該值又開始升高。因此可精確地定位神經(jīng)，同時又使損傷的風(fēng)險減至最小。該單極針斜面為15度，更容易穿過組織，損傷更小。刺激針除針尖外，完全絕緣。電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展肌皮神經(jīng)；肘屈曲橈神經(jīng)：伸肘、伸腕及伸指正中神經(jīng)：屈腕、第2、3指屈曲尺神經(jīng)：第4、5指屈曲、拇內(nèi)收電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展臂叢阻滯的副反應(yīng)：

膈神經(jīng)麻痹 霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹血管損傷（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈）氣胸（罕見）臂叢阻滯的副反應(yīng)：膈神經(jīng)麻痹 下肢外周神經(jīng)阻滯

下肢外周神經(jīng)阻滯1、腰叢神經(jīng)阻滯1、腰叢神經(jīng)阻滯與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。先沿后正中線從第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，將該點做個記號。穿刺部位從這一點向阻滯側(cè)旁開5cm。電刺激針(Stimuplex?120mm)嚴(yán)格地以矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)改變方向，以避開橫突。針應(yīng)小心地逐漸接近腰大肌間隙中的股神經(jīng)。當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)顫搐時表明針尖已緊鄰股神經(jīng)。一旦達到0.2～0.3mA的閾電流，注入試驗劑量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)?！昼姾笕绻从^察到不良反應(yīng)，則再注入其余劑量。與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。圖6腰叢神經(jīng)阻滯圖6腰叢神經(jīng)阻滯2、股神經(jīng)阻滯

患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并轉(zhuǎn)向外側(cè)。在股動脈外側(cè)1.5cm處定出穿刺部位，該點約在腹股溝韌帶下2～3cm。刺激針(Stimuplex?D50mm)與皮膚約成30度角刺入，進針向頭端方向。進針大約2～4cm后，就可遇到股神經(jīng)。出現(xiàn)股四頭肌的顫搐提示針已緊貼神經(jīng)。股直肌受到刺激對阻滯是否有效至關(guān)重要，膝蓋必須“跳動”。股神經(jīng)阻滯時，在注射局麻藥前仔細地進行回抽試驗尤其重要。2、股神經(jīng)阻滯患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并圖7股神經(jīng)阻滯

圖7股神經(jīng)阻滯3、坐骨神經(jīng)阻滯

3、坐骨神經(jīng)阻滯圖8坐骨神經(jīng)阻滯圖8坐骨神經(jīng)阻滯圖9坐骨神經(jīng)阻滯

圖9坐骨神經(jīng)阻滯后路法（Labat法）：

患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸直。阻滯側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲約30～40度，膝關(guān)節(jié)約90度。觸摸清楚股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，在這兩點連線中點，向內(nèi)側(cè)做一條垂直線，沿此線5cm處的點就是穿刺部位。還可將大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔間的連線二等分，這一點和前面定位的穿刺點應(yīng)是同一點或就在其附近。將刺激針(Stimuplex?D，80mm)垂直刺入皮膚。由于電流直接刺激，首先會導(dǎo)致臀肌的顫搐。如果針接觸到骨面，應(yīng)退出重新定位。進針5～8cm就應(yīng)刺激到坐骨神經(jīng)，引出腓腸肌的顫搐，伴有跖屈或背屈。后路法（Labat法）：