特發(fā)性肺纖維化

條目名稱(chēng)：特發(fā)性肺纖維化所屬科目：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。條目性質(zhì)：疾病類(lèi)。中條目。索引詞：條目釋文：r*\?xz?feiwei特發(fā)性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis)一種病因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。現(xiàn)認(rèn)為與免疫損傷有關(guān)。特發(fā)性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)是一種原因不明特發(fā)性肺纖維化、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。按病程有急性、亞急性和慢性之分，所謂Hamman-Rich綜合征屬急性型，臨床更多見(jiàn)的則是亞急性和慢性型。歐洲學(xué)者多稱(chēng)本病為隱源性致纖維性肺泡炎(cryptogenicfibrosingalveolitis，CFA)。美國(guó)習(xí)用IPF。我國(guó)一度盛行CFA的名稱(chēng)，近來(lái)卻多用IPF。本病多為散發(fā)，估計(jì)發(fā)病率3?5/10萬(wàn)，占所有間質(zhì)性肺病的65%左右。見(jiàn)于各年齡組，而作出診斷常在50?70歲之間，男女比例1.5?2:1。預(yù)后不良，早期病例即使對(duì)激素治療有反應(yīng)，生存期一般也僅有5年。中醫(yī)治療彌漫性肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)肺痿范疇，總屬肺虛，故發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，治療應(yīng)以扶正為主，重視調(diào)補(bǔ)脾腎之本。又因其病機(jī)以津枯肺燥，故在治療過(guò)程中應(yīng)時(shí)時(shí)注意保護(hù)津液，無(wú)論寒熱，均不宜妄用燥熱、苦寒、滋膩之品，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃，滋膩太過(guò)礙脾。病至晚期，發(fā)生肺心病及右心衰竭征象時(shí)，可參閱有疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。2.1治法與方藥：辨證分型治療肺燥津傷治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺生津。方藥：麥門(mén)冬湯合清燥救肺湯加減。 麥冬、黨參、桑葉、石膏、阿膠、胡麻仁、杏仁、炙杷葉、半夏、川貝母、甘草。 方中桑葉配生石膏清泄肺經(jīng)燥熱；麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰潤(rùn)肺，生津止渴；黨參、甘草補(bǔ)益肺氣；杷葉、半夏、杏仁、川貝母化痰止咳。如燥熱甚者加沙參、花粉、元參以潤(rùn)燥生津；

肺胃火盛，嗆咳頻作加蘆根、竹葉以清熱；午后潮熱者加銀柴胡、地骨皮、白薇以退虛熱；痰中帶血可加白芨、白茅根涼血止血。2.1.12陰虛火旺治法：養(yǎng)陰清熱，寧肺止嗽。方藥：紫菀散加減。紫菀、阿膠、黨參、服苓、甘草、川貝母、桔梗、知母、柴胡、五味子、百合、麥冬。方中紫菀、阿膠以養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳；黨參、服苓、甘草培土生金滋化源；川貝母、桔梗宣肺利氣；柴胡、知母疏肝清熱而降虛火；五味子斂肺而止唾沫；百合、麥冬生津潤(rùn)肺，寧心安神。如痰中帶血加丹皮、茅根涼血止血；心煩加元參、生地交通心腎降火除煩；咳吐如膿者加冬瓜子、蘆根以清熱排膿；咳甚加桑白皮、地骨皮清肺止嗽。2.1.1.3.氣陰兩虛治法：補(bǔ)益肺氣，化痰養(yǎng)陰。方藥：升陷湯合生脈散加減。 生黃芪、知母、柴胡、升麻、桔梗、黨參、麥冬、五味子、紫菀、百部、浙貝母、海浮石。方中用生黃芪、黨參補(bǔ)益脾肺之氣，柴胡、升麻、桔梗升舉下陷大氣以治氣促；知母、麥冬、五味子養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳；紫菀、百部、浙貝母、海浮石化痰止咳除濁唾。如虛熱者加桑白皮、地骨皮清熱止咳；口干加沙參、花粉生津潤(rùn)肺；痰粘稠加生苡仁、冬瓜子健脾化痰；極易外感加白術(shù)、防風(fēng)以固表實(shí)衛(wèi)。2.1.1.4肺中虛冷治法：溫肺益氣化飲止咳。方藥：甘草干姜湯加味。炙甘草、干姜、服苓、半夏、細(xì)辛、五味子。方中甘草補(bǔ)脾益肺，取甘守津回之意；干姜溫肺化飲，使氣能化津。服苓健脾滲濕；五味子斂肺止咳：半夏、細(xì)辛燥濕化飲。如兼表寒加桂枝、蘇葉散寒溫肺；尿頻或遺尿加補(bǔ)骨脂、益智仁固腎縮尿；喘息明顯加鐘乳石、胡桃肉納氣歸腎。其它方藥：百合湯：百合30g，水煎服，每日一次，適用于虛熱患者。紫河車(chē)1具，焙干研末。每次服3g，每日1次，適用于虛寒患者。止咳化矽糖漿：黨參、沙參、百合、白芨、夜交藤、白花蛇舌草、金錢(qián)草、合歡皮、石葦、甘草熬制糖漿，每日口服 50ml，并配合抗矽14h治療，4個(gè)月為1療程，適用于矽肺所致的彌漫性肺纖維化者。復(fù)方丹參注射液16ml，入500ml液中靜滴，每日1次，2周為1療程。2.2.針灸：體針有咳嗽、氣喘者可選用肺俞、氣海、腎俞、足三里、太淵、定喘等穴，進(jìn)針5分?1寸，留針5?10分鐘。貼敷療法用細(xì)辛、甘遂各15g，白芥子30g，共研細(xì)末，生姜汁調(diào)成糊，敷于直徑3cm的油紙上，貼于雙側(cè)肺、脾、腎俞穴，外用膠布覆蓋。取穴療法取耳穴支氣管、腎上腺、前列腺。雙耳同時(shí)取穴，貼上王不留行籽，每5天更換一次。2.3推拿、按摩：揉膻中、肺俞穴各50?100次。背、肋部捏脊和按摩分別為5和50次。每日1次，10日為一療程，共3療程。

并發(fā)癥可有繼發(fā)性感染肺原性心臟病、自發(fā)性氣胸，最終發(fā)生肺纖維化導(dǎo)致心肺功能衰竭。預(yù)防1、 由于本病的病程緩慢醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真檢查明確診斷2、 要鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合治療3、 加強(qiáng)體育鍛煉增強(qiáng)抗病能力冬季應(yīng)注意保暖4、 注意調(diào)劑飲食增加營(yíng)養(yǎng)；吸煙者必須戒煙預(yù)后IPF為持續(xù)發(fā)展的疾病，預(yù)后不佳，其病程長(zhǎng)短依賴于病情發(fā)展的快慢，急性型最短2周內(nèi)死亡。最長(zhǎng)的慢性型可長(zhǎng)達(dá)15年。多數(shù)死于呼吸衰竭，只有少數(shù)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定或長(zhǎng)期緩解。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化由全身性疾病引起者其發(fā)展速度、預(yù)后和原發(fā)疾病密切相關(guān)。由外因引起者，除去致病因素后肺間質(zhì)纖維化可停止發(fā)展，預(yù)后較佳?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》（上海普通高?！熬盼濉敝攸c(diǎn)教材）主編陳湘君蔡淦上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2001年5月第一版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材）主編陳湘君上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2004年8月第一版近年來(lái)關(guān)于肺痿的研究，多集中于肺間質(zhì)纖維化病因病機(jī)及臨床治療，簡(jiǎn)要綜合如下：（一）病因病機(jī)研究肺間質(zhì)纖維化病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，大多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛多為肺脾腎、氣血、陰陽(yáng)虛損；標(biāo)實(shí)多為瘀血、痰濕和熱毒。李素云［1］介紹曹世宏治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)：先天不足，稟賦薄弱，后天失調(diào)，肺脾腎虛及痰凝血瘀是該病發(fā)病的關(guān)鍵；其病機(jī)復(fù)雜，病性虛實(shí)夾雜；本虛與邪實(shí)相互影響，互為因果，最終形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛者更虛，?shí)者更實(shí)的病理特點(diǎn)；邪熱傷肺、氣陰兩虛、遷延不愈是肺間質(zhì)纖維化初始原因；陽(yáng)氣虧虛、痰凝血瘀于肺是肺間質(zhì)纖維化的轉(zhuǎn)歸；肺脾腎虛、痰瘀阻肺是肺間質(zhì)纖維化的后期表現(xiàn)。張?zhí)灬裕?］認(rèn)為肺絡(luò)痹阻是肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)，究肺絡(luò)痹阻之因不外乎虛、滯兩途，多因肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足，或因邪毒入絡(luò)，肺絡(luò)中血行遲滯，絡(luò)脈失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中所致。絡(luò)愈虛則邪愈滯，而成虛實(shí)夾雜、正虛邪戀之候，并提出外邪侵襲是疾病惡化的要因。蔣寧等［3］提出中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”在闡述肺間質(zhì)纖維化形成機(jī)理及臨床治療上有著重要的指導(dǎo)意義，其病變過(guò)程為：由“經(jīng)”到“絡(luò)”、由氣至血、由淺入深的變化。其病機(jī)以正氣偏虛為基礎(chǔ)，外感六淫為誘因，形成瘀血痰濁阻滯肺絡(luò)，正邪交爭(zhēng)，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈的特點(diǎn)。苑慧清［4］認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化當(dāng)分期辨證求因，第一期為肺氣虛冷，氣滯痰阻期，即肺泡炎階段，該期脾虛運(yùn)化失常，濕聚生痰，痰阻肺絡(luò)，肺氣虛冷，宣降失司，痰凝毒聚，肺葉通氣不暢；第二期為氣虛血瘀期即肺泡炎向纖維化進(jìn)展，該期外界致病邪毒內(nèi)侵，導(dǎo)致肺氣宣降失司，壅郁不宣，氣滯血瘀而致肺絡(luò)受阻；第三期為正氣內(nèi)虛，腎不納氣期即纖維化形成期，該期臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，正氣內(nèi)虛，肺、脾、腎三臟皆受累，陰液內(nèi)耗，肺陰不存，升降失調(diào)。（二）臨床治療臨床治療可分辨證與辨病兩端，而以辨證施治為主，多以補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧為綱，尤其是益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之法倍受各家推崇。1.辨證論治王海彤等［5］將肺間質(zhì)纖維化分為輕、中、重三期，又可有夾感發(fā)作與慢性遷延之分。早期以肺脾虛，痰瘀阻肺多見(jiàn)；中期以肺腎陰虛、痰熱瘀阻候，或肺腎氣陰兩虛痰瘀互結(jié)候多見(jiàn)；晚期多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，瘀血水犯之候。一般遷延期以扶正固本，活血化瘀為主，改善肺部血液循環(huán)，增加氣體交換，促進(jìn)肺間質(zhì)纖維化的好轉(zhuǎn)；根據(jù)肺脾腎所虛之主次予以調(diào)補(bǔ)，益肺腎氣陰為主，而尤以重視補(bǔ)腎，活血化瘀藥需據(jù)正邪盛衰，酌用養(yǎng)血活血之品；夾感發(fā)作期，以解表化痰、宣降肺氣為主，佐以益氣養(yǎng)陰或益氣活血之品；晚期呼吸衰竭，正虛邪盛，變證較多，需視證候變化立法選方。智屹惠［6］介紹曹世宏治療經(jīng)驗(yàn)：以滋陰清熱、健脾溫肺為其治療大法，同時(shí)應(yīng)重視活血化瘀和利水藥的應(yīng)用，方中主藥多用太子參、黃芪、百合、生地、玉竹、麥冬、五味子等，伍入丹參、川芎、當(dāng)歸等活血藥和防己、澤瀉等利水藥。張?zhí)灬裕?］介紹吳銀根治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)，常以虛、滯兩型辨證。認(rèn)為絡(luò)虛最宜通補(bǔ)，絡(luò)虛屬陰血虛者治宜宣通經(jīng)絡(luò)，佐以清營(yíng)熱；絡(luò)虛屬陽(yáng)氣虛者治宜辛甘溫補(bǔ)，佐以流行經(jīng)絡(luò)。絡(luò)滯唯宜辛通，熱痰者予黃芩、桑白皮、蒲公英、金銀花等，濕痰者予半夏、陳皮、厚樸、茯苓等，燥痰者予沙參、麥冬、紫菀、杏仁等，寒痰者予桂枝、附子等。對(duì)于阻痹肺絡(luò)之瘀血予三棱、莪術(shù)破血之品，同時(shí)予黨參、黃芪、沙參等扶正，若宿痰久病，肺絡(luò)中痰瘀沉錮，化為敗血凝痰，則予蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔絡(luò)邪，藥用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等。龔仕明［8］認(rèn)為肺痿以氣陰兩虛為主，治療時(shí)建議慎用、少用或不用宣肺解表藥，不可純用滋陰潤(rùn)燥藥，須兼?zhèn)溲a(bǔ)氣藥，不可多用溫陽(yáng)化痰藥，注意顧護(hù)胃腎，適當(dāng)加清肺之品。2.專(zhuān)病專(zhuān)方張?zhí)灬缘龋?］以補(bǔ)氣通肺湯加減治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化12例，治療期間原則上不用激素，有嚴(yán)重感染或缺氧明顯者，應(yīng)配合抗生素、吸氧、輸液等療法，2個(gè)月為一觀察期。結(jié)果改善3例，穩(wěn)定4例，不變3例；并發(fā)現(xiàn)可明顯改善呼吸困難、紫紺現(xiàn)象，改善肺功能，提高血氧分壓，但對(duì)杵狀指及患者胸片表現(xiàn)影響不大。金殿春［10］以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療類(lèi)風(fēng)濕肺炎，證實(shí)其能改善患者癥狀，減輕激素副作用及減輕激素用量、提高生命質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。劉建博［11］用肺康顆粒加小劑量強(qiáng)的松治療肺間質(zhì)纖維化，并設(shè)立單用大劑量強(qiáng)的松治療組作為對(duì)照，結(jié)果從臨床癥狀及胸片觀察發(fā)現(xiàn)其作用與大劑量組相近，但副作用明顯減少。（三）SARS所致肺間質(zhì)纖維化探索張紓難［12］認(rèn)為SARS所致肺間質(zhì)纖維化與其他原因造成的肺間質(zhì)纖維化有所不同，由于病邪由口鼻而入，直伏氣絡(luò)，故該病于短期內(nèi)迅速形成，以氣短為主要癥狀，其特點(diǎn)以氣不接續(xù)為主，以肺的氣陰虛為主要證候。牛建昭等［13］認(rèn)為，多臟器纖維化雖然是相對(duì)獨(dú)立的疾病，但其基本病理環(huán)節(jié)是相同的，以中醫(yī)理論而言，雖有各自的病機(jī)特點(diǎn)，但其內(nèi)在發(fā)病規(guī)律卻是相似的，正氣不足是多臟器纖維化的根本，兼夾實(shí)邪是其關(guān)鍵，“濕”、“毒”、“虛”、“瘀”則貫穿發(fā)病始終，中醫(yī)“異病同治”理論可運(yùn)用于多臟器纖維化的治療過(guò)程中，包括SRAS所致的肺間質(zhì)纖維化。嚴(yán)晨［14］認(rèn)為，SARS所致肺間質(zhì)纖維化病理所示“充血、出血、血栓”等表現(xiàn)均與中醫(yī)的血瘀證病理相符，而中藥活血化瘀藥具有抗血栓形成、改善微循環(huán)、抑菌、抑病毒、抗炎等作用，故活血化瘀療法在治療類(lèi)似SARS之疫病方面，不僅為中醫(yī)界歷來(lái)推崇，且在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上也得到堅(jiān)實(shí)的理論支持。（四）矽肺所致肺間質(zhì)纖維化治療進(jìn)展張捷等［15］用石棉灌肺制成大鼠肺纖維化模型，觀察了刺五加注射液對(duì)其支氣管肺泡灌洗液中單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)分泌白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響。結(jié)果表明，刺五加可抑制IL-6的分泌。電鏡觀察顯示，刺五加的治療作用以減輕細(xì)胞膜等損傷為主，對(duì)已形成的肺纖維化作用不明顯，這為臨床應(yīng)用刺五加治療肺纖維化提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。何玉先等［16］采用分子雜交技術(shù)觀察漢防己甲素對(duì)實(shí)驗(yàn)性矽肺大鼠模型組織中I、III型膠原基因mRNA的表達(dá)水平和分布的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)染塵2、4個(gè)月的矽肺大鼠組織中，I、III型膠原的mRNA含量比正常肺組織明顯增加（P<0.05）；經(jīng)漢防己甲素治療后I、III型膠原的 mRNA含量顯著減少（P<0.05）。漢防己甲素能直接或間接地抑制膠原基因的轉(zhuǎn)錄，從而減少病變組織中膠原蛋白的合成。施紅［17］介紹邵長(zhǎng)榮治療矽肺經(jīng)驗(yàn)：對(duì)300余例矽肺患者用中醫(yī)辨證篩選，發(fā)現(xiàn)符合腎虛兼證的有67例（>20%）。臨床治療給予保肺片（補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、當(dāng)歸、胡桃肉、熟地、甘草、菟絲子、復(fù)盆子、女貞子），偏腎陽(yáng)虛的還可用補(bǔ)腎健肺糖漿（仙靈脾、黃精、女貞子、狗脊、桑寄生、海浮石、川楝子陳皮），偏腎陰虛的可用椹菊地黃片（生地、女貞子、淮山藥、赤芍、茯苓