內(nèi)科急性心肌梗死

急性心肌梗死新村衛(wèi)生院內(nèi)科第1頁，共39頁。案例一

患者李××，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v

1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高……CompanyLogo第2頁，共39頁。案例二患者劉××，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉(zhuǎn)，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高……CompanyLogo第3頁，共39頁。Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點(diǎn)4治療要點(diǎn)5病因與發(fā)病機(jī)制相關(guān)心電圖6CompanyLogo第4頁，共39頁。概述

由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。CompanyLogo第5頁，共39頁。冠狀動脈解剖部位解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支CompanyLogo第6頁，共39頁。病因與發(fā)病機(jī)制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動脈、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。病因與發(fā)病機(jī)制二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體力活動、情緒激動、等。CompanyLogo第7頁，共39頁。病理變化冠脈閉塞20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞1－12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。CompanyLogo第8頁，共39頁。（一）癥狀

1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。CompanyLogo第9頁，共39頁。3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭其中5、6、7條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因CompanyLogo第10頁，共39頁。

（二）體征1、心臟無特異性體征。2、血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。CompanyLogo第11頁，共39頁。檢查及診斷1.ECG:（1）動態(tài)改變CompanyLogo第12頁，共39頁。AMIECG演變及分期CompanyLogo第13頁，共39頁。血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定

（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。CompanyLogo第14頁，共39頁。心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK）6－10小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰，3－4日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）

CompanyLogo第15頁，共39頁。心梗后血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB）

2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)24－48小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。CompanyLogo第16頁，共39頁。Diagram

診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動態(tài)演變3心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變對老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。CompanyLogo第17頁，共39頁。鑒別診斷1、心絞痛2、急性非特異性心包炎3、急性肺動脈栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層CompanyLogo第18頁，共39頁。并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50%。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎CompanyLogo第19頁，共39頁。心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好CompanyLogo第20頁，共39頁。治療要點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在CCU，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測3~5天。

2、休息：體力和精神。

3、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2~3天。

4、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。

CompanyLogo第21頁，共39頁。二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。CompanyLogo第22頁，共39頁。三、再灌注心肌AddYourText1.溶栓治療2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3.緊急主脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)CompanyLogo第23頁，共39頁。

（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min。含服硝酸甘油癥狀不緩解;②相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h，黃金時(shí)間3小時(shí)內(nèi)。④年齡<70歲。（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑

（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓；②冠狀動脈內(nèi)溶栓：

（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；1、溶栓療法CompanyLogo第24頁，共39頁。2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：CompanyLogo第25頁，共39頁。CompanyLogo第26頁，共39頁。CompanyLogo第27頁，共39頁。3、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)CompanyLogo第28頁，共39頁。四、治療心律失常

1、緩慢型心律失常：①阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。2、快速型心律失常：①室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復(fù)使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注。②室速、心室顫動、撲動：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律；CompanyLogo第29頁，共39頁。五、治療心源性休克

1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：①臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。

2、應(yīng)用升壓藥物①血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴(kuò)張劑：①經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。

4、其他：①糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；②主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。CompanyLogo第30頁，共39頁。六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射。非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)。洋地黃；在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水腫時(shí)應(yīng)用。1血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉。CompanyLogo第31頁，共39頁。

七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）?？寡“迥寐然?.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜滴，每天一次，7~14天為一療程，此法對恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后、改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)。β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物為肝素或低分子肝素?？鼓煼p低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。低分子右旋糖酐維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C，肌苷等。促進(jìn)心肌代謝的藥物CompanyLogo第32頁，共39頁。急性下壁心肌梗死CompanyLogo第33頁，共39頁。急性前壁心肌梗死CompanyLogo第34頁，共39頁。急性前間壁心肌梗死CompanyLogo第35頁，共39頁。急性廣泛前壁心肌梗死CompanyLogo第36頁，共39頁。急性高側(cè)壁心肌梗死CompanyLogo第37頁，共39頁。謝謝大家!第38頁，共39頁。內(nèi)容梗概急性心肌梗死。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。其中5、6、7條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。1、心臟無特異性體征。AMIECG演變及分期。血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定。（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。急性心肌