呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維

呼吸衰竭診斷和治療的

臨床思維

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云第1頁，共59頁。呼吸衰竭

是指呼吸功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動(dòng)脈血液氣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家有所出入，一般以PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。第2頁，共59頁。一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點(diǎn)第3頁，共59頁。（一）呼吸衰竭診斷臨床思維的基礎(chǔ)

1、信息的來源（1）相關(guān)病史和癥狀（2）體征（3）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第4頁，共59頁。

2、信息要回答的問題

（1）有無呼吸衰竭

（2）呼衰分型

（3）病情輕重

（4）基礎(chǔ)病變是什么

（5）誘發(fā)因素是什么

（6）并發(fā)癥

（7）伴發(fā)癥

（8）已行治療和治療反應(yīng)

（9）可逆性和預(yù)后第5頁，共59頁。3、相關(guān)病史和癥狀主訴現(xiàn)病史過去史個(gè)人史家族史（1）詢問病史第6頁，共59頁。（2）主要相關(guān)癥狀呼吸困難發(fā)紺胸痛咳嗽咳痰咯血神志改變心慌氣急嘔血黑便尿少黃疸第7頁，共59頁。（3）癥狀詢問要點(diǎn)癥狀特征癥狀動(dòng)態(tài)變化伴隨癥狀或體征相關(guān)病史治療反應(yīng)第8頁，共59頁。（4）癥狀的重要性和局限性①重要性親身體驗(yàn)動(dòng)態(tài)變化②局限性主觀性片面性虛假成分的可能性第9頁，共59頁。4、相關(guān)體征（1）主要體征BP、HR、RR、T℃神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)頭部頸部第10頁，共59頁。胸部心望觸叩聽肺望觸叩聽腹部望觸叩聽四肢肌肉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)第11頁，共59頁。(2)體征關(guān)注要點(diǎn)體征特點(diǎn)體征動(dòng)態(tài)變化伴隨癥狀和體征相關(guān)病史治療反應(yīng)第12頁，共59頁。（3）體征的重要性和局限性①重要性客觀表現(xiàn)無癥狀的體征②局限性時(shí)間的局限性空間的局限性第13頁，共59頁。5、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）必須檢查的項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)肝腎功能、A/G、前白蛋白痰細(xì)菌培養(yǎng)心電圖、胸片第14頁，共59頁。（2）酌情選擇的項(xiàng)目病原體檢查糖代謝指標(biāo)腫瘤標(biāo)志凝血機(jī)制自身免疫疾病指標(biāo)第15頁，共59頁。細(xì)胞免疫指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)血藥濃度腦脊液、胸腹水檢查CT、B超、核素和MRI檢查第16頁，共59頁。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇①根據(jù)檢查目的②根據(jù)臨床信息③根據(jù)疾病診斷和分期④根據(jù)病人特點(diǎn)⑤根據(jù)檢查特點(diǎn)⑥根據(jù)已行治療和擬行治療第17頁，共59頁。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)備和安排時(shí)間先后床邊檢查或外出談話和簽名檢查前準(zhǔn)備檢查中監(jiān)護(hù)檢查后觀察標(biāo)本收集保存和運(yùn)送第18頁，共59頁。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析和評估①是否正常②有無誤差（測定前、測定中、測定后）③有無生理因素影響④引起異常的部位、性質(zhì)和程度⑤有何臨床意義第19頁，共59頁。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性①重要性客觀性重復(fù)性部分指標(biāo)有特異性第20頁，共59頁。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性②局限性檢查因素病情因素病人因素治療因素第21頁，共59頁。（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的

要點(diǎn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg第22頁，共59頁。1、基礎(chǔ)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺臟疾患：氣道、肺組織、肺血管其他第23頁，共59頁。2、誘發(fā)因素

（根據(jù)基礎(chǔ)疾患而不同）（1）COPD急性發(fā)作的誘因肺部感染分泌物潴留氣胸不合理氧療

鎮(zhèn)靜劑利尿氧耗量↑

手術(shù)第24頁，共59頁。（2）危重哮喘的誘因①過敏原或致喘因素持續(xù)存在②脫水、酸中毒③感染未控制④糖皮質(zhì)激素劑量驟減⑤情緒緊張⑥嚴(yán)重并發(fā)癥第25頁，共59頁。3、根據(jù)病程分型（1）急性呼衰還是慢性呼衰（2）慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期（3）慢性呼衰急性加重還是終末階段（4）可逆因素有哪些第26頁，共59頁。4、根據(jù)病變部位分型中樞性呼衰周圍性呼衰第27頁，共59頁。5、根據(jù)病理生理分型（1）通氣衰竭或換氣衰竭（2）通氣動(dòng)力不足或通氣阻力太大（3）呼吸中樞抑制或呼吸肌肉無力（4）氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低（5）通氣/血流比例失調(diào)還是彌散障礙、靜脈血分流增加第28頁，共59頁。PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭↓↑N換氣衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑呼吸衰竭的分型第29頁，共59頁。6、并發(fā)癥肺性腦病腎功能衰竭肝功能損害上消化道出血休克心律紊亂酸堿失衡電解質(zhì)紊亂心力衰竭第30頁，共59頁。7、伴發(fā)癥高血壓冠心病糖尿病艾滋病腫瘤貧血慢性肝病慢性腎功能不全膠原系統(tǒng)病營養(yǎng)不良第31頁，共59頁。8、病情輕重（1）根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓?）根據(jù)胸片變化（3）根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況（4）根據(jù)年齡營養(yǎng)等一般情況（5）根據(jù)重要臟器功能（6）根據(jù)治療反應(yīng)第32頁，共59頁。二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點(diǎn)第33頁，共59頁。（一）呼吸衰竭治療臨床思維的

基礎(chǔ)1、病情的特點(diǎn)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病程分型病變部位分型病理生理分型并發(fā)癥病情輕重治療及治療反應(yīng)第34頁，共59頁。2、病人特點(diǎn)年齡伴發(fā)癥伴隨用藥過敏史家庭、社會、文化、宗教經(jīng)濟(jì)第35頁，共59頁。3、藥物治療的有關(guān)知識（1）主要藥物抗生素祛痰劑支氣管解痙劑利尿劑呼吸興奮劑第36頁，共59頁。營養(yǎng)制劑鎮(zhèn)靜劑糖皮質(zhì)激素抗凝劑溶栓劑第37頁，共59頁。（2）藥物有關(guān)知識作用機(jī)制和分類藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)（吸收分布代謝排泄）不良反應(yīng)相互作用第38頁，共59頁。4、非藥物治療（1）主要措施氧療人工氣道機(jī)械通氣霧化吸入

纖支鏡治療營養(yǎng)康復(fù)心理第39頁，共59頁。（2）有關(guān)知識適應(yīng)癥禁忌癥用法療效付作用費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)痛苦設(shè)備技術(shù)第40頁，共59頁。（二）呼吸衰竭治療臨床思維的

要點(diǎn)1、治療的目標(biāo)

病因治療誘因治療對癥治療

并發(fā)癥治療支持治療康復(fù)治療第41頁，共59頁。2、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動(dòng)力控制中樞病變呼吸興奮劑營養(yǎng)糾正低血鉀機(jī)械通氣第42頁，共59頁。（2）減輕通氣負(fù)荷支氣管解痙劑分泌物濕化引流控制感染減輕肺水腫減輕肺部炎癥第43頁，共59頁。（3）降低通氣需要控制發(fā)熱抗抽搐躁動(dòng)飲食調(diào)整減少死腔第44頁，共59頁。（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫分泌物引流支氣管擴(kuò)張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機(jī)Ti↑，RR↓，吸氣未停頓PEEP，IRV第45頁，共59頁。3、藥物治療藥物的選擇劑量、劑型、給藥途徑給藥間隔和療程療效考核不良反應(yīng)監(jiān)測第46頁，共59頁。4、氧療（1）氧療思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患病理生理變化缺氧程度吸氧工具供氧設(shè)施適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥第47頁，共59頁。（2）氧療思維的要點(diǎn)要不要氧療用什么吸氧工具用什么供氧設(shè)施流量和濃度氧療的目標(biāo)第48頁，共59頁。每天吸多長時(shí)間療程多長如何觀察療效如何觀察不良反應(yīng)其它第49頁，共59頁。5、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病情特點(diǎn)（危急程度、留置時(shí)間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點(diǎn)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥第50頁，共59頁。氣管插管與氣管切開比較氣管插管氣管切開操作較方便較復(fù)雜創(chuàng)傷較小較大導(dǎo)管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易較方便保留天數(shù)較短可長期保留第51頁，共59頁。經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管比較經(jīng)鼻插經(jīng)口插操作較困難較容易導(dǎo)管固定較好不易病人耐受性較易耐受不易耐受口腔護(hù)理可以進(jìn)行不易進(jìn)行保留天數(shù)可適當(dāng)延長一般<3天第52頁，共59頁。（2）人工氣道臨床思維的要點(diǎn)是否需要用何種形式是否要改變是否可拔除第53頁，共59頁。6、機(jī)械通氣基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病理生理呼衰程度(1)機(jī)械通氣臨床思維基礎(chǔ)第54頁，共59頁。并發(fā)癥伴發(fā)癥病情輕重機(jī)械通氣有關(guān)知識（適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報(bào)警、監(jiān)測、撤離）第55頁，共59頁。適應(yīng)癥自主呼吸消失通氣不足，二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難癥狀改善吸入氣在肺內(nèi)分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)慢性呼吸衰竭緩解期治療（2）機(jī)械通氣臨床思維要點(diǎn)①是否需要機(jī)械通氣第56頁，共59頁。相對禁忌證大咯血發(fā)生窒息肺大泡急性心肌梗塞氣胸未作胸腔引流者第57頁，共59頁。

②如何連接③選擇什么模式④參數(shù)如何調(diào)整⑤監(jiān)測和報(bào)警的設(shè)置和處理⑥如何保持同步呼吸⑦如何撤離呼吸機(jī)第58頁，共59頁。內(nèi)容梗概呼吸衰竭診斷和治療的

臨床思維。②局限性。②局限性。胸部心望觸叩聽。肺望觸叩聽。(2)體征關(guān)注要點(diǎn)。②局限性。③根據(jù)疾病診斷和分期。⑤根據(jù)檢查特點(diǎn)。（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的

要點(diǎn)。2、誘發(fā)因素

（根據(jù)基礎(chǔ)疾患而不同）。①過敏原或致喘因素持續(xù)存在。②脫水、酸中毒。③感染未控制。④糖皮質(zhì)激素劑量驟減。⑥嚴(yán)重并發(fā)癥。（1）急性呼衰還是慢性呼衰。（2）慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期。（1）通氣衰竭或換氣衰竭。（2）通氣動(dòng)