蔡軍-精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件

精神分裂癥精神分裂癥1一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、概述（一）定義：2（二）患病率：

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟(jì)水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75/1000（二）患病率：3二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素

家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā) 病率越高

二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素4

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高 雙生子研究：5（二）器質(zhì)性因素1、病理形態(tài)學(xué)研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動的神經(jīng)元損害較多

DA活動過度（二）器質(zhì)性因素62、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機(jī)理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質(zhì)下DA受體↓ 2、生理生化研究：7

慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人

皮質(zhì)下DA亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質(zhì)及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因?qū)W假說 慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人8（三）心理社會因素

性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。

社會應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件9三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙10思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強(qiáng)制性思維病理性象征性思維、語詞新作思維形式障礙－聯(lián)想障礙11蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件12蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件13（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時(shí)出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺（二）知覺障礙14（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠情感不協(xié)調(diào)（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內(nèi)向癥 矛盾癥狀：有診斷意義（三）情感障礙15（五）行為動作障礙 精神運(yùn)動性興奮 精神運(yùn)動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態(tài)（五）行為動作障礙16四、臨床類型（一）單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發(fā)展，以社會性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現(xiàn)四、臨床類型（一）單純型17（二）青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性（二）青春型18（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨(dú)或交替出現(xiàn)（三）緊張型：現(xiàn)少見19（四）偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相（四）偏執(zhí)型：較多見20（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）（五）其它類型21五、病程、預(yù)后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期五、病程、預(yù)后（一）病程：22（二）預(yù)后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時(shí)

監(jiān)護(hù)好 預(yù)后好，反之預(yù)后差（二）預(yù)后23六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷 1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷24邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象征性思維

反復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項(xiàng)邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象252、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 喪失工作和學(xué)習(xí)能力；生活不能自理； 無法與病人進(jìn)行有效交談3、病程標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)月以上4、排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙2、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)26鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙27鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗(yàn)有無自知力是否主動求治鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥28七、治療與預(yù)防（一）藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個(gè)體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

七、治療與預(yù)防（一）藥物治療293、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評價(jià)療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。3、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性30抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

抗精神病藥物：目前主要的治療手段31傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40傳統(tǒng)抗精神病藥：32新型抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600新型抗精神病藥：33（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期陣攣期恢復(fù)期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好（二）電抽搐治療（ECT）34心理社會干預(yù)和社區(qū)康復(fù)（一）心理社會干預(yù)

1．效能預(yù)防復(fù)發(fā)。促進(jìn)應(yīng)對技巧，獲得較好的社會及職業(yè)功能，更加獨(dú)立地執(zhí)行各項(xiàng)活動的功能諸方面

2．目標(biāo)減少疾病易罹性及不良應(yīng)激，并增強(qiáng)人際適應(yīng)能力及各項(xiàng)社會功能，促進(jìn)社會對患者的支持

3．治療者的任務(wù)各種角色的作用：管理者，教師，朋友，治療師

4．治療的選擇取決于個(gè)體生活及疾病不同階段中病人的特殊需要

心理社會干預(yù)和社區(qū)康復(fù)35（二）個(gè)別治療最常應(yīng)用形式為支持性及自知力定向性技術(shù)（三）家庭心理社會教育

1.目標(biāo)與效能降低患者的復(fù)發(fā)，改善其功能，減少家庭負(fù)擔(dān)及提高家庭功能

2.實(shí)施方法及注意事項(xiàng)急性期是讓家庭加入多個(gè)家庭心理教育小組的最佳時(shí)機(jī)家庭教育可以是單個(gè)家庭或多個(gè)家庭的集體方式（二）個(gè)別治療36

（四）集體治療

1．目標(biāo)與效能 形式：集體心理教育集體咨詢集體心理治療 目的：提高解決問題的能力，制定目標(biāo)計(jì)劃，發(fā)展社會性的交互作用，藥物及不良反應(yīng)的處理

2．實(shí)施方法及注意事項(xiàng) 選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者病情必須已相當(dāng)穩(wěn)定，具有足夠的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?排除標(biāo)準(zhǔn)：幻覺及妄想持續(xù)存在，嚴(yán)重的思維紊亂，以及行為沖動的控制能力很差 集體治療對處于危機(jī)狀態(tài)的患者不過是初級治療模式。一般集體治療小組６至８名（四）集體治療37（五）社區(qū)康復(fù)服務(wù)類型

1．個(gè)案管理法

2．主動式社區(qū)治療程序

3．社會技能訓(xùn)練

4．職業(yè)康復(fù)（五）社區(qū)康復(fù)服務(wù)類型38

心理社會干預(yù)的新進(jìn)展

1．建立和維持一種治療性醫(yī)患協(xié)作關(guān)系

2．便于全面采集病史資料

3．促進(jìn)診斷性會談

4．為病家提供相關(guān)知識的教育

5．增強(qiáng)患者的治療依從性

6．及時(shí)洞察和調(diào)適疾病的心理社會影響

7．識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素

8．引導(dǎo)家庭成員減輕苦惱和負(fù)擔(dān)

9．促進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的溝通心理社會干預(yù)的新進(jìn)展39個(gè)案管理（Casemanagement,CM)CM核心內(nèi)容:

（１）需求評估（２）發(fā)展綜合服務(wù)計(jì)劃（３）服務(wù)實(shí)施的安排（４）對服務(wù)過程的監(jiān)控及評價(jià)CM的服務(wù)形式：

介入式中介式協(xié)調(diào)式個(gè)案管理40主動式社區(qū)服務(wù)（AssertiveCommunityTreatment,ACT)

關(guān)鍵內(nèi)容

1．強(qiáng)調(diào)促進(jìn)患者社區(qū)生活的適應(yīng)而不單單側(cè)重精神病病情的控制

2．動員病人家庭，雇主，朋友，熟人及社區(qū)機(jī)構(gòu)等形成自然支持網(wǎng)絡(luò)，并為他們提供支持和咨詢

3．引導(dǎo)患者對醫(yī)療順從，若遇特別情況便及時(shí)與精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)主動式社區(qū)服務(wù)41個(gè)體化安置及支持(IPS)

主要內(nèi)容：

1）快速獲得就業(yè)

2）繞過職前的預(yù)備階段

3）重點(diǎn)關(guān)注職業(yè)尋找過程中的交往會談技能

4）就業(yè)狀況與臨床服務(wù)的整合協(xié)調(diào)

5）借助ACT程序提供長期的職業(yè)支持個(gè)體化安置及支持(IPS)42（四）家庭干預(yù)

累計(jì)接受2年的復(fù)發(fā)/再住院率：單一接受個(gè)別化家庭治療或集體治療者為28%，同時(shí)接受個(gè)別/集體治療的患者為25.5%；僅接受常規(guī)照料而未予家庭治療達(dá)63.6%目的及方法：

1．提供有關(guān)疾病知識及其應(yīng)對技能的教育

2．減少家庭中的緊張氛圍

3．提供心理上的支持與同情

4．形成治療團(tuán)隊(duì)與患難家庭的合作關(guān)系（四）家庭干預(yù)43（五）技能訓(xùn)練與疾病自理用來教會康復(fù)期患者的人際交往及疾病自理，即通過分解靶行為，逐步學(xué)會使用一些應(yīng)對不同病態(tài)行為的技能，技能訓(xùn)練有時(shí)與心理教育，行為矯正及疾病自理技術(shù)相結(jié)合，文獻(xiàn)結(jié)果大相徑庭（五）技能訓(xùn)練與疾病自理44（六）認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)

認(rèn)知矯正(Cognitiveremediation)

認(rèn)知行為治療（CBT）認(rèn)知康復(fù)的重點(diǎn)：改病信息處理過程的基本能力，如注意，記憶，警覺，抽象與概括能力，以及計(jì)劃和決策能力，通過教會一些補(bǔ)償措施處理這些方面的缺損（六）認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)45“疾病”模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)認(rèn)為癥狀的發(fā)展和保持有一定的生理、心理和社會因素(干預(yù)的可能性，而不是完全非預(yù)測性)應(yīng)可盡量理解癥狀引起的困境(而非完全責(zé)備個(gè)人)“疾病”模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)46CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)(幻覺、妄想觀念、怪異情感)社會和信仰系統(tǒng)評估/闡釋行為反應(yīng)妄想性信念情感的歪曲CBT藥物治療情感CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)社會和信仰系統(tǒng)評估47CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神癥狀有關(guān)的痛苦和殘疾減少情緒紊亂(如焦慮、絕望、孤獨(dú)等)促使病人進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神癥狀有關(guān)的48CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗(yàn)最重要通過評估其癥狀采取個(gè)體化原則使用治療策略在有牢固的妄想信念的情況下，治療的目的是發(fā)展一套良好的自我調(diào)整策略來處理復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗(yàn)最49CBT治療精神分裂癥關(guān)鍵要素

(Fowler等，1995)全面評估+建立良好關(guān)系減輕直接痛苦(加強(qiáng)應(yīng)付策略)改善自知力和依從性改善精神癥狀改變不良的核心信念療效的鞏固(預(yù)防復(fù)發(fā))CBT治療精神分裂癥關(guān)鍵要素

(Fowler等，1995)50與精神分裂癥患者信任的關(guān)系建立基本友善關(guān)系一個(gè)安全的環(huán)境設(shè)身處地去理解患者的體驗(yàn)了解自己的信念和偏見除非得到證實(shí)，相信患者，至少要停止懷疑與精神分裂癥患者信任的關(guān)系建立基本友善關(guān)系51治療妄想病人:幾個(gè)要點(diǎn)避免卷入患者的妄想系統(tǒng)(精神分裂癥患者不能很好理解社交/非言語含義,應(yīng)用言語表示你接受和尊重他們)避免共謀–保留不同意見提問的方式和如何對患者的回答作出反應(yīng)比所問的內(nèi)容更重要除非建立了牢固的相互信任關(guān)系，不要試圖去改變其妄想不能以輕率、開玩笑的態(tài)度對待妄想不要推得太強(qiáng)烈-要有后退的準(zhǔn)備治療妄想病人:幾個(gè)要點(diǎn)避免卷入患者的妄想系統(tǒng)(精神分裂癥患者521a.契約

目標(biāo):關(guān)于某件事情，對雙方需要了解和遵守 的一些說明澄清目前關(guān)注的問題對有關(guān)評估和干預(yù)的基本原理加以說明說明治療的范圍(疾病模式)了解治療對象的期望和治療目標(biāo)1a.契約 目標(biāo):關(guān)于某件事情，對雙方需要了解和遵守531b.評估

目標(biāo):確定干預(yù)的靶問題對目前精神病體驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)的檢查目前行為方式有關(guān)精神疾病的信念是否愿意進(jìn)行藥物治療1b.評估目標(biāo):確定干預(yù)的靶問題543.促進(jìn)恢復(fù)自知力/疾病模式反復(fù)講解疾病模式對癥狀和疾病表現(xiàn)進(jìn)行描述和標(biāo)準(zhǔn)化體驗(yàn)怪異想法討論易產(chǎn)生怪異想法的有關(guān)因素對思維方式和錯誤思想進(jìn)行教育討論精神分裂癥作為疾病的含義體驗(yàn)不等于現(xiàn)實(shí)對日常事件的曲解以前的信念不再正確了生理上認(rèn)知偏差應(yīng)用夢樣情景想像并非現(xiàn)實(shí)reality討論為何會有妄想和它是如何產(chǎn)生的`3.促進(jìn)恢復(fù)自知力/疾病模式反復(fù)講解疾病模式55SPORT推薦用于精神分裂的心理社會干預(yù)心理治療

1．基于心理動力學(xué)模式（即對潛意識材料的解釋并注重于轉(zhuǎn)換及行等理論的療法）的各類個(gè)別心理治療及集體心理治療方法都不應(yīng)該用于精神分裂癥的治療

2．對既實(shí)用且特異性良好的一些個(gè)別及集體心理療法應(yīng)予推薦。包括支持，教育，行為及認(rèn)知技能訓(xùn)練等方法，重點(diǎn)使用于特別功能缺陷的精神分裂癥患者，旨在改善功能并增進(jìn)其它靶問題的解決SPORT推薦用于精神分裂的心理社會干預(yù)56家庭治療

經(jīng)常與家庭相處的慢性精神分裂癥患者，對其可采用家庭心理社會預(yù)，該種干預(yù)持續(xù)時(shí)程至少9個(gè)月，提供疾病知識的教育，并結(jié)合家庭支持，危機(jī)干預(yù)及問題化解技能訓(xùn)練。這些干預(yù)也向非親屬照料者提供。干預(yù)不應(yīng)僅限制用于HEE家庭，對家庭治療中有關(guān)患者發(fā)病是基于家庭障礙的理論，切忌應(yīng)用。家庭治療57職業(yè)康復(fù)

1．住院病人的各種職業(yè)康復(fù)措施與出院后成功的就業(yè)狀態(tài)無關(guān)系２．職業(yè)康復(fù)的重點(diǎn)在社區(qū)的病人３．對競爭性求職的幫助也罕見成效程序：

1）折衷的“菜單方式”

2）職業(yè)支持

3）門診開展的職業(yè)治療

4）機(jī)構(gòu)間流動性業(yè)務(wù)等職業(yè)康復(fù)58職業(yè)康復(fù)

具有下列任一特征的精神分裂癥患者應(yīng)提供康復(fù)服務(wù)：

1．將競爭性就業(yè)作為個(gè)別目標(biāo)

2．既往有過較佳競爭性就業(yè)史的患者

3．因精神病而住院的病史很簡短或次數(shù)很少者

4．基于正式職業(yè)能力評估，并斷具有良好的工作技能符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，服務(wù)系統(tǒng)可為生活在社區(qū)的精神分裂癥患者提供職業(yè)服務(wù)，范圍包括(1)職前培訓(xùn)中心;(2)轉(zhuǎn)介就業(yè);(3)支持性就業(yè);(4)職業(yè)咨詢及教育服務(wù)職業(yè)康復(fù)59服務(wù)系統(tǒng)

精神分裂癥患者是服務(wù)系統(tǒng)提供照料的主要對象，這類照料服務(wù)包括主動式個(gè)案管理及主動式社區(qū)服務(wù)臺程序(PACT)PACT的靶對象為具反復(fù)再住院的高風(fēng)險(xiǎn)精神分裂癥患者，或者雖通過傳統(tǒng)類型的治療服務(wù)仍難以見效者服務(wù)系統(tǒng)60謝謝大家！謝謝大家！61精神分裂癥精神分裂癥62一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、概述（一）定義：63（二）患病率：

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟(jì)水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75/1000（二）患病率：64二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素

家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā) 病率越高

二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素65

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高 雙生子研究：66（二）器質(zhì)性因素1、病理形態(tài)學(xué)研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動的神經(jīng)元損害較多

DA活動過度（二）器質(zhì)性因素672、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機(jī)理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質(zhì)下DA受體↓ 2、生理生化研究：68

慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人

皮質(zhì)下DA亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質(zhì)及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因?qū)W假說 慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人69（三）心理社會因素

性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。

社會應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件70三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙71思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強(qiáng)制性思維病理性象征性思維、語詞新作思維形式障礙－聯(lián)想障礙72蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件73蔡軍——精-神-分-裂-癥(心理咨詢班上課講義)修改課件74（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時(shí)出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺（二）知覺障礙75（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠情感不協(xié)調(diào)（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內(nèi)向癥 矛盾癥狀：有診斷意義（三）情感障礙76（五）行為動作障礙 精神運(yùn)動性興奮 精神運(yùn)動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態(tài)（五）行為動作障礙77四、臨床類型（一）單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發(fā)展，以社會性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現(xiàn)四、臨床類型（一）單純型78（二）青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性（二）青春型79（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨(dú)或交替出現(xiàn)（三）緊張型：現(xiàn)少見80（四）偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相（四）偏執(zhí)型：較多見81（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）（五）其它類型82五、病程、預(yù)后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期五、病程、預(yù)后（一）病程：83（二）預(yù)后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時(shí)

監(jiān)護(hù)好 預(yù)后好，反之預(yù)后差（二）預(yù)后84六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷 1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷85邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象征性思維

反復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項(xiàng)邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象862、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 喪失工作和學(xué)習(xí)能力；生活不能自理； 無法與病人進(jìn)行有效交談3、病程標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)月以上4、排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙2、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)87鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙88鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗(yàn)有無自知力是否主動求治鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥89七、治療與預(yù)防（一）藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個(gè)體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

七、治療與預(yù)防（一）藥物治療903、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評價(jià)療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。3、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性91抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

抗精神病藥物：目前主要的治療手段92傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40傳統(tǒng)抗精神病藥：93新型抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600新型抗精神病藥：94（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期陣攣期恢復(fù)期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好（二）電抽搐治療（ECT）95心理社會干預(yù)和社區(qū)康復(fù)（一）心理社會干預(yù)

1．效能預(yù)防復(fù)發(fā)。促進(jìn)應(yīng)對技巧，獲得較好的社會及職業(yè)功能，更加獨(dú)立地執(zhí)行各項(xiàng)活動的功能諸方面

2．目標(biāo)減少疾病易罹性及不良應(yīng)激，并增強(qiáng)人際適應(yīng)能力及各項(xiàng)社會功能，促進(jìn)社會對患者的支持

3．治療者的任務(wù)各種角色的作用：管理者，教師，朋友，治療師

4．治療的選擇取決于個(gè)體生活及疾病不同階段中病人的特殊需要

心理社會干預(yù)和社區(qū)康復(fù)96（二）個(gè)別治療最常應(yīng)用形式為支持性及自知力定向性技術(shù)（三）家庭心理社會教育

1.目標(biāo)與效能降低患者的復(fù)發(fā)，改善其功能，減少家庭負(fù)擔(dān)及提高家庭功能

2.實(shí)施方法及注意事項(xiàng)急性期是讓家庭加入多個(gè)家庭心理教育小組的最佳時(shí)機(jī)家庭教育可以是單個(gè)家庭或多個(gè)家庭的集體方式（二）個(gè)別治療97

（四）集體治療

1．目標(biāo)與效能 形式：集體心理教育集體咨詢集體心理治療 目的：提高解決問題的能力，制定目標(biāo)計(jì)劃，發(fā)展社會性的交互作用，藥物及不良反應(yīng)的處理

2．實(shí)施方法及注意事項(xiàng) 選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者病情必須已相當(dāng)穩(wěn)定，具有足夠的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?排除標(biāo)準(zhǔn)：幻覺及妄想持續(xù)存在，嚴(yán)重的思維紊亂，以及行為沖動的控制能力很差 集體治療對處于危機(jī)狀態(tài)的患者不過是初級治療模式。一般集體治療小組６至８名（四）集體治療98（五）社區(qū)康復(fù)服務(wù)類型

1．個(gè)案管理法

2．主動式社區(qū)治療程序

3．社會技能訓(xùn)練

4．職業(yè)康復(fù)（五）社區(qū)康復(fù)服務(wù)類型99

心理社會干預(yù)的新進(jìn)展

1．建立和維持一種治療性醫(yī)患協(xié)作關(guān)系

2．便于全面采集病史資料

3．促進(jìn)診斷性會談

4．為病家提供相關(guān)知識的教育

5．增強(qiáng)患者的治療依從性

6．及時(shí)洞察和調(diào)適疾病的心理社會影響

7．識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素

8．引導(dǎo)家庭成員減輕苦惱和負(fù)擔(dān)

9．促進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的溝通心理社會干預(yù)的新進(jìn)展100個(gè)案管理（Casemanagement,CM)CM核心內(nèi)容:

（１）需求評估（２）發(fā)展綜合服務(wù)計(jì)劃（３）服務(wù)實(shí)施的安排（４）對服務(wù)過程的監(jiān)控及評價(jià)CM的服務(wù)形式：

介入式中介式協(xié)調(diào)式個(gè)案管理101主動式社區(qū)服務(wù)（AssertiveCommunityTreatment,ACT)

關(guān)鍵內(nèi)容

1．強(qiáng)調(diào)促進(jìn)患者社區(qū)生活的適應(yīng)而不單單側(cè)重精神病病情的控制

2．動員病人家庭，雇主，朋友，熟人及社區(qū)機(jī)構(gòu)等形成自然支持網(wǎng)絡(luò)，并為他們提供支持和咨詢

3．引導(dǎo)患者對醫(yī)療順從，若遇特別情況便及時(shí)與精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)主動式社區(qū)服務(wù)102個(gè)體化安置及支持(IPS)

主要內(nèi)容：

1）快速獲得就業(yè)

2）繞過職前的預(yù)備階段

3）重點(diǎn)關(guān)注職業(yè)尋找過程中的交往會談技能

4）就業(yè)狀況與臨床服務(wù)的整合協(xié)調(diào)

5）借助ACT程序提供長期的職業(yè)支持個(gè)體化安置及支持(IPS)103（四）家庭干預(yù)

累計(jì)接受2年的復(fù)發(fā)/再住院率：單一接受個(gè)別化家庭治療或集體治療者為28%，同時(shí)接受個(gè)別/集體治療的患者為25.5%；僅接受常規(guī)照料而未予家庭治療達(dá)63.6%目的及方法：

1．提供有關(guān)疾病知識及其應(yīng)對技能的教育

2．減少家庭中的緊張氛圍

3．提供心理上的支持與同情

4．形成治療團(tuán)隊(duì)與患難家庭的合作關(guān)系（四）家庭干預(yù)104（五）技能訓(xùn)練與疾病自理用來教會康復(fù)期患者的人際交往及疾病自理，即通過分解靶行為，逐步學(xué)會使用一些應(yīng)對不同病態(tài)行為的技能，技能訓(xùn)練有時(shí)與心理教育，行為矯正及疾病自理技術(shù)相結(jié)合，文獻(xiàn)結(jié)果大相徑庭（五）技能訓(xùn)練與疾病自理105（六）認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)

認(rèn)知矯正(Cognitiveremediation)

認(rèn)知行為治療（CBT）認(rèn)知康復(fù)的重點(diǎn)：改病信息處理過程的基本能力，如注意，記憶，警覺，抽象與概括能力，以及計(jì)劃和決策能力，通過教會一些補(bǔ)償措施處理這些方面的缺損（六）認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)106“疾病”模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)認(rèn)為癥狀的發(fā)展和保持有一定的生理、心理和社會因素(干預(yù)的可能性，而不是完全非預(yù)測性)應(yīng)可盡量理解癥狀引起的困境(而非完全責(zé)備個(gè)人)“疾病”模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)107CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)(幻覺、妄想觀念、怪異情感)社會和信仰系統(tǒng)評估/闡釋行為反應(yīng)妄想性信念情感的歪曲CBT藥物治療情感CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)社會和信仰系統(tǒng)評估108CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神癥狀有關(guān)的痛苦和殘疾減少情緒紊亂(如焦慮、絕望、孤獨(dú)等)促使病人進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神癥狀有關(guān)的109CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗(yàn)最重要通過評估其癥狀采取個(gè)體化原則使用治療策略在有牢固的妄想信念的情況下，治療的目的是發(fā)展一套良好的自我調(diào)整策略來處理復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗(yàn)最110CBT治療精神分裂癥關(guān)鍵要素

(Fowler等，1995)全面評估+建立良好關(guān)系減輕