加速康復(fù)在外科中的應(yīng)用

2017年12月洪亞辰嚴(yán)于術(shù)前精于術(shù)中善于術(shù)后——加速康復(fù)在外科中的應(yīng)用第1頁，共33頁。定義及意義

亦稱快速康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。概論它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，目的是為了能讓患者盡快康復(fù)出院。加速康復(fù)≠快速出院第2頁，共33頁。加速康復(fù)的背景及目標(biāo)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥1減少生理及心理創(chuàng)傷與應(yīng)激2促進(jìn)病人快速康復(fù)3降低病死率及縮短住院時間4終極目標(biāo)：無應(yīng)激無疼痛無風(fēng)險第3頁，共33頁。手術(shù)護(hù)士手術(shù)醫(yī)生病房護(hù)士康復(fù)師麻醉師營養(yǎng)師加速康復(fù)的多團(tuán)隊協(xié)作第4頁，共33頁。加速康復(fù)的發(fā)展丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。1997年歐洲營養(yǎng)與代謝委員會提出了圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS基礎(chǔ)。2005年南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首先在中國提出并開展ERAS。2006年在法國戛納舉行首屆ERAS全球大會。2012年發(fā)展歷程

第5頁，共33頁。術(shù)中傳統(tǒng)手術(shù)1、術(shù)前晚常規(guī)灌腸+術(shù)晨灌腸；2、禁食水8-10小時；3、很少或不進(jìn)行術(shù)前康復(fù)教育；4、可能涉及腸道相關(guān)的手術(shù)必須放置胃管。術(shù)后1、放置引流管；2、大量液體補(bǔ)充；3、低溫或常溫液體輸入；4、偶爾或不進(jìn)行保溫處理。1、臥床休息；2、禁食水至腸道功能恢復(fù)；3、短期或者不進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理；4、長期抗生素的使用。術(shù)前他們都有哪些弊端呢？第6頁，共33頁。嚴(yán)于術(shù)前——禁食水細(xì)胞液丟失糖耐量受損胰島素抵抗引起低血糖過早的禁食水血液粘稠血栓風(fēng)險增加增加術(shù)后補(bǔ)液量第7頁，共33頁。耗盡體內(nèi)碳水化合物的儲備口渴、饑餓、脫水、口腔干燥改變機(jī)體內(nèi)分泌代謝反應(yīng)內(nèi)源性胰島素抵抗降低機(jī)體抗應(yīng)激能力增加術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)生率電解質(zhì)紊亂、肌肉力量下降增加腸道細(xì)菌移位、感染風(fēng)險上升降低術(shù)前舒適度誘發(fā)術(shù)后高血糖增加術(shù)后并發(fā)癥過長時間的禁食水第8頁，共33頁。胰島素抵抗

是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。食物代謝時間曲線單位：g第9頁，共33頁。加速康復(fù)理念無胃腸動力障礙者：推薦術(shù)前2h遵醫(yī)囑飲清液(12.5%碳水化合物不超過400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉類；肉類、油炸類食品術(shù)前8h起禁食。研究表明：①禁水時間縮短至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解[1]。②可減輕術(shù)后胰島素敏感性；③減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。[1]楊芃,馮霞,等.術(shù)前口服葡萄糖水對腸道手術(shù)圍手術(shù)期胰島素抵抗及血漿蛋白的影響.中華胃腸外科雜志.2011,13(11):814-817第10頁，共33頁。術(shù)前腸道準(zhǔn)備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后污染以及術(shù)后腸道脹氣的有效措施。機(jī)械腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群移位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失體液過多增加術(shù)后補(bǔ)液量加速康復(fù)理念：不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前嚴(yán)格的機(jī)械腸道準(zhǔn)備嚴(yán)于術(shù)前——灌腸第11頁，共33頁。彈力襪嚴(yán)于術(shù)前——預(yù)防靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢（約90%)。病因：血流緩慢、凝血亢進(jìn)和靜脈內(nèi)膜變化。臨床上泌尿外科DVT發(fā)生概率約為：15%-40%機(jī)械預(yù)防術(shù)前預(yù)防1、普通肝素2、低分子肝素藥物預(yù)防第12頁，共33頁。彈力襪的正確穿戴第13頁，共33頁。嚴(yán)于術(shù)前——功能鍛煉1、肺功能的評估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥；

2、肢體功能的鍛煉、床上活動的鍛煉等；肺康復(fù)訓(xùn)練：①戒煙至少一周；②藥物治療：道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和粘液溶解劑等；③吹氣球第14頁，共33頁。嚴(yán)于術(shù)前——健康宣教1、全面的患者健康宣教及訓(xùn)練指導(dǎo)，必須取得患者的配合及理解；2、疼痛評估及宣教：評估患者對疼痛的耐受情況；宣教超前鎮(zhèn)痛的意義；術(shù)后疼痛預(yù)期宣教、鎮(zhèn)痛藥物的使用及影響；3、術(shù)后早期床上大便的訓(xùn)練；4、用物準(zhǔn)備：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、彈力襪、氣球等；5、全面評估患者心理狀況；發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行干預(yù)；第15頁，共33頁。精于術(shù)中——優(yōu)化手術(shù)方式采取盡量小的切口盡可能采取腹部橫切口減少或避免切口引流管的放置腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開展閉合的引流可以有效引流死腔中的積液，但是增加手術(shù)感染幾率。減少手術(shù)刺激及出血出血量的增大會加重心排出量。第16頁，共33頁。精于術(shù)中——優(yōu)化麻醉全麻時盡可能采用起效快、作用時間短的麻醉劑：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼，從而保證麻醉后能快速清醒。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時可以減少神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。預(yù)防性使用抗生素，通常在切開前30分鐘使用效果最佳。局麻或外周神經(jīng)阻滯技術(shù)不僅可以止痛，也可以減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹。第17頁，共33頁。精于術(shù)中——優(yōu)化麻醉提前進(jìn)行嘔吐評估及干預(yù)；影響惡心的因素有：性別（女性）、吸煙史、嘔吐史等；使用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法；全面使用超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前也可進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛的使用，可提高藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，是快速康復(fù)方案的金標(biāo)準(zhǔn)；局減少阿片類藥物的使用，它會誘導(dǎo)痛覺過敏，從而導(dǎo)致患者躁動及增加心腦血管風(fēng)險。可待因、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多第18頁，共33頁。精于術(shù)中——減少應(yīng)激在手術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應(yīng)，并且沒有副反應(yīng)，可以促進(jìn)病人從小手術(shù)中快速康復(fù)。然而，此方法對大手術(shù)的效果并不肯定。有研究顯示，圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。使用β受體阻滯藥可能成為快速康復(fù)治療中的一個重要的組成部分，特別是在老年病人中。第19頁，共33頁。精于術(shù)中——護(hù)理010203嚴(yán)格根據(jù)需要量及出入量平衡來控制液體的輸入量及速度；大量及快速的液體輸入加重心臟及肺部負(fù)擔(dān)；原則：先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀；研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。選擇合適的體位，使用體位墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；第20頁，共33頁。精于術(shù)中——護(hù)理0102加強(qiáng)體溫監(jiān)測，預(yù)防低體溫；減少熱量的散發(fā)，保持核心體溫在36℃以上；術(shù)中輸入的液體和腹腔沖洗液均需加溫至37℃（青霉素、Vc等除外），血液制品不能超過37℃，防止破壞血制品。體溫管理研究表明：1、低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。2、術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。第21頁，共33頁。善于術(shù)后——引流管選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙；1不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用；應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險，是住院時間延長的獨立預(yù)后因素。23第22頁，共33頁。1盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食：術(shù)后患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可快速增加患者營養(yǎng)、保持體力及增加口腔舒適感；2麻醉清醒后，嚼口香糖或口服緩瀉劑，刺激唾液分泌減輕口腔干燥，每隔30min口服50ml水，逐漸增加到正常飲水量。麻醉清醒后4h，開始攝入能量和蛋白質(zhì)（鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食），手術(shù)日當(dāng)天給予400ml全營養(yǎng)補(bǔ)充液，逐漸恢復(fù)至正常飲食量。善于術(shù)后——營養(yǎng)支持注意觀察胃腸道反應(yīng)3第23頁，共33頁。善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中術(shù)后規(guī)范化的疼痛管理流程是關(guān)鍵制定鎮(zhèn)痛方案術(shù)前評估醫(yī)生護(hù)士患者教育--疼痛管理調(diào)整鎮(zhèn)痛方案評估療效疼痛評估并反饋給醫(yī)生患者教育--加強(qiáng)鍛煉第24頁，共33頁。善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛1.對心血管系統(tǒng)的影響：疼痛刺激可引起患者血壓升高、心動過速和心律失常。2.對呼吸系統(tǒng)的影響：可引起的肌張力增加，可造成患者呼吸系統(tǒng)的通氣功能下降。3.對機(jī)體免疫機(jī)制的影響：可引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，使患者對病菌的抵抗力減弱，受感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。4.對凝血功能的影響：疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)對肌體凝血功能的影響，使血小板的黏附功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力降低；5.對內(nèi)分泌功能的影響疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，導(dǎo)致高血糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，使糖尿病患者的病情加重。第25頁，共33頁。善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛PPT模板：素材：PPT背景：圖表：PPT下載：教程：資料下載：范文下載：試卷下載：教案下載：PPT論壇：PPT課件：語文課件：數(shù)學(xué)課件：英語課件：美術(shù)課件：科學(xué)課件：物理課件：化學(xué)課件：生物課件：地理課件：歷史課件：是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。如何選擇鎮(zhèn)痛之道？藥物+藥物藥物+刺激藥物+音樂藥物+針灸藥物+····第26頁，共33頁。善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛1、持續(xù)硬膜外止痛是術(shù)后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹的發(fā)生；2、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。是指南和專家共識強(qiáng)力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。3、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。是指南和專家共識強(qiáng)力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。第27頁，共33頁。善于術(shù)后——并發(fā)癥的預(yù)防-靜脈血栓早起無癥狀或輕癥狀——并不意味著無后果預(yù)防措施早起下床活動踝泵運動間歇式充氣式溫水泡腳肝素注射第28頁，共33頁。善于術(shù)后——并發(fā)癥的預(yù)防-墜積性肺炎深呼吸訓(xùn)練扣背排痰咳嗽刺激第29頁，共33頁。然而，并不是所有的患者都適合加速康復(fù)排除條件：1、心腦血管方面的疾病2、胃腸梗阻相關(guān)的病史3、肢體活動障礙4、營養(yǎng)不良5、惡病質(zhì)或極度消瘦第30頁，共33頁。加速康復(fù)患者一般出院標(biāo)準(zhǔn)1進(jìn)食固體飲食，無需靜脈補(bǔ)液;2病人愿意并希望回家。3可自由活動;4口服止痛藥控制疼痛良好;第31頁，共33頁。謝謝欣賞第32頁，共33頁。內(nèi)容梗概2017年12月洪亞辰?！铀倏祻?fù)在外科中的應(yīng)用。歐洲營養(yǎng)與代謝委員會提出了圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS基礎(chǔ)。1、術(shù)前晚常規(guī)灌腸+術(shù)晨灌腸。研究表明：①禁水時間縮短至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解[1]。嚴(yán)于術(shù)前——灌腸。嚴(yán)于術(shù)前——預(yù)防靜脈血栓。嚴(yán)于術(shù)前——功能鍛煉。嚴(yán)于術(shù)前——健康宣教。2、疼痛評估及宣教：評估患者對疼痛的耐受情況。精于術(shù)中——優(yōu)化手術(shù)方式。精于術(shù)中——優(yōu)化麻醉。神經(jīng)阻滯是術(shù)后