腦卒中的康復

腦卒中的康復康復的概念：rehabilitation應用各種有效的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人融入社會?？祻筒粌H是指訓練殘疾人使其適應周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們重返社會。應有殘疾者本人，家屬以及他們所在的社區(qū)的參與?？祻偷臍v史：南北戰(zhàn)爭和第一次世界大后康復五個要素：對象：功能障礙的殘疾人和傷病員領(lǐng)域：全面康復措施：目標：人員：康復team康復醫(yī)學的分支第四醫(yī)學：預防，保健，治療，康復。神經(jīng)康復骨科康復心臟康復呼吸康復兒科康復職業(yè)病康復老年病康復精神科康復腦卒中的功能障礙評定腦卒中后常有的功能障礙：偏癱，兩側(cè)癱，言語障礙，認知功能障礙與情感障礙等，應選用國際通用量表進行評定。腦卒中后的障礙有三個層次，即殘損（impairement）,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障（handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權(quán)利活動受到影響。三者關(guān)系：殘疾殘損殘障殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障殘疾三級預防一級預防：預防能導致殘疾的各種疾病和損傷二級預防：早期發(fā)現(xiàn).治療已發(fā)生的致殘性損傷和疾病，預防永久殘疾三級預防；已發(fā)生殘疾的，積極康復和矯治，預防永久的嚴重的殘障早期康復的目的中國康復研究中心（100077）1防止并發(fā)癥2防止廢用綜合癥產(chǎn)生3防止肢體痙攣產(chǎn)生4為以后全面康復打下基礎(chǔ)卒中后異常姿勢同義詞：痙攣性偏癱，Wernike-Mann姿勢上肢姿勢：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、下垂、后縮。上臂內(nèi)旋。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前。腕關(guān)節(jié)下垂。手指屈曲、握拳。下肢姿勢：骨盆上提。下肢外旋。髖關(guān)節(jié)伸展。膝關(guān)節(jié)伸展。踝關(guān)節(jié)下垂，足內(nèi)翻，步行時足掌外側(cè)落地。卒中后異常姿勢CVD后的異常運動模式聯(lián)合反應(Associatedreaction)：表現(xiàn)是患肢無隨意運動，由于健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。是脊髓的隨意異常運動，在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。在上肢呈現(xiàn)對稱性；下肢內(nèi)收外展為對稱性，屈伸為相反的表現(xiàn)。它可用于誘發(fā)患肢的活動。共同運動(Synergicmovement)由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始性運動。在癱瘓恢復的中期出現(xiàn)。此時要注意不要強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。上肢共同運動屈肌共同運動伸肌共同運動肩胛帶上舉后伸前方突出肩關(guān)節(jié)屈曲外展外旋伸展內(nèi)收內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關(guān)節(jié)掌屈背屈下肢共同運動屈肌共同運動伸肌共同運動髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋伸展內(nèi)收內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)背屈蹠屈足趾伸展（背屈）屈曲（蹠屈）姿勢反射體位改變引起四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢反射。為腦干、脊髓所控制，在癱瘓早期出現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。計有：□緊張性頸反射□緊張性迷路反射□緊張性腰反射□其他緊張性迷路反射仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢緊張性腰反射當上半身向右扭轉(zhuǎn)時：右側(cè)：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢左側(cè)：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢

緊張性頸反射非對稱性頸轉(zhuǎn)向，面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢，對側(cè)屈肌優(yōu)勢。對稱性頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢。頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢。其他側(cè)臥位：上側(cè)上下肢屈肌優(yōu)勢，下側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢站立位：上側(cè)屈肌優(yōu)勢，下側(cè)伸肌優(yōu)勢Brunnstrom偏癱后恢復六階段（過程）理論第一期松弛性癱瘓，無活動第二期在共同形式下的活動，出現(xiàn)痙攣第三期主動運動的出現(xiàn)僅見于肢體共同運動形式時，痙攣增強第四期在共同形式活動外，出現(xiàn)隨意運動，痙攣減輕第五期能出現(xiàn)對個別或單獨活動的控制第六期恢復至接近正常活動控制Brunnstrom偏癱后恢復六階段（過程）理論（圖示）早期康復內(nèi)容一、早期康復涵義二、合理選用床墊三、翻身與體位改變四、保持良肢位五、被動活動六、坐位訓練七、床上動作訓練卒中后異常姿勢握拳姿勢（Bobath握拳）主動輔助運動向健側(cè)翻身搭橋活動軀干活動訓練（肩髖反相活動）坐位姿勢腦卒中的康復流程臥床期（急性期，早期）：體位交換，保持良好體位，進行被動運動，起坐訓練，床上運動訓練和開始ADL訓練。離床期：坐位運動、平衡運動，起坐訓練，言語訓練，認知功能訓練，ADL訓練，開始作業(yè)療法（OT）訓練。步行期：步行訓練（平行杠內(nèi)，跨步與二點步行與拐杖步行訓練等）；上下階梯，跨欄等實際步行訓練以至最后的獨立步行訓練。言語、認知，ADL與OT繼續(xù)訓練。腦卒中的康復流程臥床期（急性期，早期）：體位交換，保持良好體位，進行被動運動，起坐訓練，床上運動訓練和開始ADL訓練。離床期：坐位運動、平衡運動，起坐訓練，言語訓練，認知功能訓練，ADL訓練，開始作業(yè)療法（OT）訓練。步行期：步行訓練（平行杠內(nèi)，跨步與二點步行與拐杖步行訓練等）；上下階梯，跨欄等實際步行訓練以至最后的獨立步行訓練。言語、認知，ADL與OT繼續(xù)訓練。腦卒中的康復治療失語癥的康復：卒中時失語癥在我國約為22-32%。應從理解、復述、命名、讀、寫方面予以評定，進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復具有一定特殊性，一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關(guān)。例如運動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉(zhuǎn)移多會有進步?？蛇x用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用苯丙胺或嗅隱亭有助于恢復。腦卒中的康復治療構(gòu)音障礙的康復當卒中廣泛病變或兩側(cè)性病變時出現(xiàn)。常與失語癥，失用癥并存。理解能力存在，可用代償性技術(shù)，提示病人說話要慢，并輔以呼吸支持療法?？色@效。交流板溝通治療：為嚴重病人而設計。電子交流盤治療：通過計算機作用，有數(shù)字化語言或在鍵上印就生活上常用的需求語，只要按鍵即可有言語，表達需求。卒中時軟腭麻痹而出現(xiàn)鼻音言語，可通過軟腭修復術(shù)等手術(shù)治療。腦卒中的康復治療認知障礙康復：卒中后注意、記憶障礙，重者癡呆，非優(yōu)勢半球的視覺--空間功能異常和疏忽癥均是。應進行功能缺失的定量判定。癡呆在國外，患病率在60歲時為10%，80歲時為25%。在我國北方似以血管性癡呆多。在卒中前即可有。卒中后認知功能均受到進一步損傷。由于癡呆時注意力下降，學習新事物困難，難以參加完整的康復進程。輕癡呆病人可通過訓練，使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶。對嚴重癡呆者，情緒淡漠，缺乏自知能，康復更為困難。腦卒中的康復治療注意障礙康復注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因。有各種注意障礙，康復時應在控制環(huán)境下進行，即在一個分離，單獨屋中進行，才能獲得迅速進展。視疏忽癥（視覺知覺障礙，neglect）非優(yōu)勢半球或丘腦右側(cè)卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現(xiàn)為進食、閱讀時對病變對側(cè)失去注意。穿衣困難，不易認識周圍環(huán)境，當駕駛或驅(qū)動輪椅時常用病側(cè)手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物，危及安全。有時還伴有自知能障礙。腦卒中的康復治療注意障礙康復康復法視覺、言辭上使疏忽側(cè)受到注意；視覺掃描和軀體感覺意識到的訓練。電視反饋、計算機掃描與注意訓練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與嗅隱亭療法也在使用中。視疏忽癥常與偏盲同時存在，一般在3個月內(nèi)消失。腦卒中的康復治療ADL康復為康復的重要內(nèi)容。與回歸家庭間存在重要相關(guān)關(guān)系。ADLs自立是卒中后生活質(zhì)量全面美滿的標志，能增加病人自信與自立感。康復：可將ADLs的內(nèi)容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當每一成分準備好后，再進行整合和實踐。如穿衣、脫褲。如整個自立不可能，可鼓勵病人在別人幫助下盡量發(fā)揮其剩余活動能力?？蛇x用一些ADLs助具，進食特殊器皿，衣著鉤，一只手刷，長拔鞋助具。腦卒中并發(fā)癥康復下肢深靜脈血栓形成（DVT）DVT多見于癱瘓側(cè)下肢的臥床病人，?？蓪е路嗡ㄈE死。后者發(fā)病率為1-3%。肺栓塞癥狀不典型，可有臉色改變，胸或背疼痛，在體位改變時加重。對卒中病人應注意檢查。預防和康復：膝部抬高，穿彈力襪增進偏癱側(cè)摑窩部和大腿的血流。小腿空氣加壓可試用。低劑量肝素注射或低分子肝素皮下注射應用，已證實有預防作用。早期開展被動活動也是需要的。腦卒中并發(fā)癥康復吞咽與營養(yǎng)大多數(shù)急性卒中住院病人營養(yǎng)狀況欠佳，國外轉(zhuǎn)至康復單位病人約16%有營養(yǎng)低下。這與年齡和內(nèi)科并發(fā)癥有關(guān)。卒中病人常有吞咽障礙和誤吸。在偏癱神清病人，以10ml水吞咽試驗中30%病人有吞咽障礙。床旁電視吞咽障礙檢查確定42-80%病人有誤吸現(xiàn)象。約1/3的卒中病人可發(fā)生吸入性肺炎，且為吸入性致因的主因。臨床上“無（silent）誤吸”癥狀的腦干或兩側(cè)半球卒中病人具有更高的誤吸。對意識不清或臨床上有明顯誤吸可能病人，應嚴禁經(jīng)口進食。腦卒中并發(fā)癥康復吞咽障礙康復卒中病人吞咽障礙?；謴偷煤芸?。對輕-中度吞咽障礙可用輸液、營養(yǎng)物質(zhì)或暫時性胃造瘺或鼻飼作為過度。對重度吞咽障礙可用胃造瘺（暫時或永久性）或鼻飼，以保證病人營養(yǎng)。病人進食時要坐起，食物要軟，凍狀或糊狀，做成“中藥丸”大小置舌根部吞入。聲門上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽?？梢员鶅鰺o刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢復，一日數(shù)次。腦卒中并發(fā)癥康復泌尿功能障礙康復常見的為尿失禁38-60%，與卒中大小，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失程度、失語或癡呆，低BI有關(guān)，但似與卒中部位無關(guān)。尿失禁與逼尿肌高反射有關(guān)。卒中后膀胱功能不同，病人均應測殘余尿量。卒中早期病人36-53%殘余尿量增加。殘余尿<50ml，不失禁，不需治療；殘余尿<50ml，失禁，定時小便程序；殘余尿>50ml，正常或逼尿肌高反射，定時小便程序，監(jiān)測殘余尿量；殘余尿>50ml，逼尿肌低反射性，間歇性導尿；殘余尿>50ml，尿出口阻塞，泌尿科處理。如無尿出口阻塞可行保守治療。除非例外一般不用留置尿管或藥物處理?？捎瞄g歇導尿。腦卒中后疼痛綜合征丘腦性疼痛梗死或出血涉及丘腦后外側(cè)部時有之。特點為感覺減退或過敏伴有觸痛，細微刺激引起激烈疼痛的過敏感覺。頂葉深部病可引起同樣綜合征，丘腦—皮質(zhì)失連接結(jié)果?？稍囉每R西平，Gabapentine治療，有時不能收效。腦卒中后疼痛綜合征肩痛

70-80%偏癱側(cè)有可能與肩關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于肩旋轉(zhuǎn)韌帶固定，肌肉癱瘓或無力易使肩關(guān)節(jié)半脫位；有些有粘連性囊炎證據(jù)；少數(shù)EMG示臂叢或肩胛上神經(jīng)受到損傷；痙攣狀態(tài)可能亦為原因之一；肩手綜合征（反射性交感性營養(yǎng)不良癥）卒中后1-3月發(fā)生。指、肩關(guān)節(jié)活動疼痛，手部水腫，溫度異常。一般呈自限性且輕。嚴重例可有手小肌肉萎縮或攣縮等?；謴秃芾щy。治療