妊娠期高血壓疾病(陳)課件

妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病全世界范圍發(fā)生率約為7.5%是中國孕產(chǎn)婦第二位死亡原因并發(fā)癥包括：子癇、腦血管意外、肺水腫、腎功能不全、HELLP綜合征、胎盤早剝、胎兒生長受限等風險因素：初產(chǎn)、前次妊娠并發(fā)子癇、高齡、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、體外受精一胚胎移植、慢性高血壓及慢性腎臟疾病、子癇前期家族史等分類妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓合并妊娠慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇妊娠期高血壓分類

(二)子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg且伴有下列任意一項：尿蛋白≥0.3g／24h或隨機尿蛋白≥(+)、尿蛋白/肌酐比值≥0.3。如果尿蛋白陰性患者，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，也可以診斷子癇前期，這些情況包括：

(1)血小板減少(血小板計數(shù)<100x109/L)。(2)肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常參考值2倍以上）。(3)腎功能損害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上）。(4)肺水腫。(5)新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。妊娠期高血壓分類重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下任一不良情況可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；(2)尿蛋白≥2.0g／24h(3)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；(4)持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；(5)肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平升高；妊娠期高血壓分類(6)腎功能異常：少尿(24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml)或血肌酐>106umol/L；(7)低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；(8)血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100X109／L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶(LDH)水平升高；(9)心力衰竭、肺水腫；(10)羊水過少或FGR、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等；(11)孕34周前發(fā)??？妊娠期高血壓分類指南：子癇前期分為無嚴重表現(xiàn)的子癇前期和伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學，因為子癇前期是漸進的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。尿蛋白：在其他國家指南中不作為重度子先前期判定標準，但我國《指南2015》仍然保留了這一項指標。并將尿蛋白定量≥2.0g／24h列入重度子先前期診斷標準，但既不是單純作為終止妊娠的標準，也不是早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌標準，而是腎臟受累及的表現(xiàn)之一。妊娠期高血壓疾病分類

(五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g／24h或隨機尿蛋白≥+；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高等上訴重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病診斷二、診斷高血壓的診斷血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜5min，取坐位或臥位，上肢放松，通常測量右上肢。高血壓的定義為：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若血壓低于140/90mmHg，但較基礎血壓升高30/15mmHg不作為診斷依據(jù)。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，因間隔4小時或以上復測血壓，如兩次均測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，間隔數(shù)分鐘重復測定后即可診斷。妊娠期高血壓疾病處理三、處理原則治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。妊娠期高血壓疾病處理(一)一般治療1．地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療;非重度子癇前期孕婦評估后決定是否住院治療，重度癇前期、子癇患者均應住院治療。2．休息和飲食：應注意休息，并取左側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息，也不建議限制食鹽攝入，保證攝人充足的蛋白質(zhì)和熱量。3．鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2．5～5．0mg。妊娠期高血壓疾病處理

(二)降壓治療目的:是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；產(chǎn)后血壓≥150/100需要降壓處理。收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦也可降壓治療。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg，舒張壓應控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。妊娠期高血壓疾病處理常用的降壓藥物有：1．拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑，降壓不影響腎及胎盤血流，并可對抗血小板聚集促進胎兒肺成熟。用法：50～150mg口服，3～4次／d，至血壓被控制，靜脈滴注：50～100mg加入5％葡萄糖溶液250ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速；血壓穩(wěn)定后改口服。2．硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10mg口服，3～4次／d，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦舌下含服。妊娠期高血壓疾病處理3．酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶人5％葡萄糖溶液100～200ml，以10ug／min的速度靜脈滴注；必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。4．硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低前、后負荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10pg／min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50ug／min。妊娠期高血壓疾病處理硫酸鎂使用輕度子癇前期：收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜110mmHg，沒有母體癥狀的子癇前期的孕婦，不建議常規(guī)使用硫酸鎂來阻止子癇的發(fā)生。重度子癇前期：建議產(chǎn)時到產(chǎn)后使用硫酸鎂預防子癇慢性高血壓合并子癇前期：剖宮產(chǎn)建議術中及術后24小時持續(xù)注射硫酸鎂來預防子癇的發(fā)生。陰道分娩建議產(chǎn)時-產(chǎn)后使用硫酸鎂預防子癇子癇病人:建議用注射硫酸鎂來治療管理。并且應該持續(xù)使用硫酸鎂到最后一次抽搐發(fā)生后24小時。產(chǎn)后期:產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭疼、視力模糊，子癇前期伴有重度高血壓，建議予硫酸鎂。妊娠期高血壓疾病處理2．硫酸鎂用法：(1)控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量4～6g，溶于5％葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注或10%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注（15-20min），繼而1～2g／h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法：25％硫酸鎂20m1+2％利多卡因2m1臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g。(2)預防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后)：負荷劑量2.5-5.0g，用藥時間長短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g.用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。產(chǎn)后繼續(xù)用24-48H。(3)硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時建議及時評估病情，病情穩(wěn)定者在使用5-7天后停用。妊娠期高血壓疾病處理(四)擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫,除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、產(chǎn)時失血）使得血液明顯濃縮，血容量不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療。妊娠期高血壓疾病處理

(五)鎮(zhèn)靜藥物的應用1．地西泮：2．5～5．0mg口服，2-3次／d，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射(>2min)有助于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2．苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg／次，3次／d?？刂谱影B時肌內(nèi)注射0.1g，起效快，但不推薦常規(guī)使用。妊娠期高血壓疾病處理(六)利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米快速靜推，甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。嚴重低蛋白血癥有腹水、胸水或心包積液者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。妊娠期高血壓疾病處理(七)促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者產(chǎn)前預計1周內(nèi)可能分娩者均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。地塞米松5mgQ12h×4次妊娠期高血壓疾病(八)分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1．終止妊娠時機：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。(2)重度子癇前期患者：<孕26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48h病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。④>孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。(3)子癇：控制2h后可考慮終止妊娠。妊娠期高血壓疾病處理

重度子癇前期單純的血壓或蛋白尿達到重度標準，伴或不伴FGR期待治療：有足夠的孕產(chǎn)婦和新生兒重癥設施胎兒活力-336/7孕周住院并且停用了硫酸鎂每日母胎測試達到34孕周期待療法的新發(fā)禁忌異常母胎測試結(jié)果胎膜早破≥34周

終止妊娠存在高血壓或蛋白尿之外的其他臟器受累：持續(xù)癥狀HELLP或有部分HELLP綜合征胎兒生長受限（﹤5th）羊水過少（AFI﹤5㎝）舒張末期血流反流（臍動脈多普勒）胎膜早破腎功能損害，持續(xù)性肝酶升高短時間嚴密監(jiān)護下促肺成熟伴有嚴重并發(fā)癥者：子癇不能存活的胎兒肺水腫異常的胎兒監(jiān)測結(jié)果彌散性血管內(nèi)凝血胎盤早剝控制不佳的嚴重高血壓胎兒窘迫

終止妊娠

小于34周妊娠期高血壓疾病處理2．終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。3．分娩期間的注意事項：(1)注意觀察自覺癥狀變化；(2)監(jiān)測血壓并應繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg；(3)監(jiān)測胎心變化；(4)積極預防產(chǎn)后出血。子癇前期的預防

關于子癇前期的預防方式分為4類：(1)抗凝藥物治療。(2)補充維生素C和維生素E。(3)補充鈣劑。(4)其他營養(yǎng)干預措施。子癇前期的預防

抗凝藥物及抗氧化劑預防子癇前期：指南推薦，對于有子癇前期復發(fā)風險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如FGR、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀態(tài)等子癇前期高危因素者，可在妊娠早中期（12-16周）開始每日給予低劑量阿司匹林(50~100mg)，可持續(xù)至孕28周。對于基礎鈣攝入量不足的孕婦可以通過補充鈣劑（1g/d）來預防子癇前期。不推薦使用維生素C、E預防子癇前期，也不推薦通過臥床休息預防或治療子癇前期。子癇的處理

1．一般急診處理：子癇發(fā)作時須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。

2．控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。硫酸鎂治療效果欠佳時，可考慮應用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐，子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48h，至少住院密切觀察4d。子癇的處理3．控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血