妊娠高血壓疾病診治指南課件

妊娠高血壓疾病診治指南解讀中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國內(nèi)最新的相關(guān)指南，并結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)驗，經(jīng)反復討論修改，最終形成本指南。本指南遵循循證醫(yī)學的理念，對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。

妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導致全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。

妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3／24小時或隨機尿蛋白≥（＋）。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來還特別注意起病的孕周。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（2）蛋白尿≥2.0g／24小時或隨機蛋白尿≥（＋＋）：（3）持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀：（4）持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝臟破裂癥狀：（5）肝酶異常：血ALT或AST升高：（6）腎臟功能異常：少尿（24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol／L：(7)低蛋白血癥伴腹水或胸水：（8）血液系統(tǒng)異常：血小板呈現(xiàn)持續(xù)性下降并低于100×109／L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高：（9）心力衰竭、肺水腫：（10）胎兒生長受限或羊水過少（11）孕34周前發(fā)病治療原則●妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療?！?、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療●2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠：●3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠：●4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生?！?、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。解痙●首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。注意事項●血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol／L，超過3.5mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀。●必備條件：①膝肌反射存在；②呼吸≥16次／分鐘；③尿量≥25ml／小時或≥600ml／天；④備有10%葡萄糖酸鈣?！矜V離子中毒停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。JNC-7（美國高血壓預防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告）與NHBPEP（美國高血壓教育計劃妊娠期高血壓工作組報告）血壓分類比較JNC-7血壓分類（非妊娠，mmHG)NHBPEP血壓分類(妊娠，mmHG)正常血壓：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血壓：SBP≤140和DBP≤90高血壓前期：SBP120-139或DBP80-891級高血壓：SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓：SBP140-150或DBP90-1092級高血壓：SBP160-179或DBP100-110重度高血壓：SBP≥160或DBP≥1103級高血壓：SBP180-209或DBP110-119重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg應降壓治療。非重度高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。妊娠期重度高血壓和非妊娠重度高血壓區(qū)別:●標準不同：非妊娠重度高血壓：180／110mmHg。妊娠重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg非妊娠重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。目標血壓不同：妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段（三步走）：●第一目標：快速降壓。30-60分鐘將血壓降至安全水平（建議1小時內(nèi)平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓治療前平均動脈壓的25%，多數(shù)學者認為最初1小時內(nèi)降血壓降低約10%，隨后2-4小時進一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平?！竦诙繕耍旱谝荒繕诉_到后，應放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標。在降壓治療后有2-6小時將血壓降至約160／（100-110）mmHg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當調(diào)整?！竦谌繕耍喝艋颊呖赡褪芙祲褐委煹诙繕诉_到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓至正常，即達到高血壓控制的第三目標。妊娠重度高血壓診斷標準（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg）明顯低于非妊娠重度高血壓標準，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到安全水平，進而降至目標血壓水平。但為預防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標血壓應高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應提倡同時胎心監(jiān)護。應謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高（﹥160／110mmHg），也要避免血壓過低（﹤120／80mmHg）。常用降壓藥：拉貝洛爾（首選）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，最大用量不超過200mg／日，心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超過60mg／日硝普鈉產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。

5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用藥不宜超過72小時施慧達5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h●選擇降壓藥的原則：妊娠高血壓疾病血流動力學變化的特征，用藥宜選用降低后負荷、不影響心排量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機理：擴張血管（小動脈），降低外周血管后負荷；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷；降低心排量。擴容療法（包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白、血漿和全血）可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。因此，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。利尿：一般不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、或血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用的利尿劑有速尿、甘露醇等。嚴重的低蛋白血癥（白蛋白＜

25-30g／L）患者單用利尿劑常達不到目的，可在擴容的基礎(chǔ)上再利尿。分娩時機和方式●子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施?！窠K止妊娠時機：①小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。②孕26-28周的重度子癇前