靜脈曲張基層醫(yī)院治療方法及展望(全文)

1、靜脈曲張基層醫(yī)院治療方法及展望（全文）下肢靜脈曲張是血管外科的常見(jiàn)疾病，早在幾千年前即有關(guān)于靜脈曲 張的描述。各種因素促使靜脈管壁薄弱擴(kuò)張，引起靜脈瓣膜閉合不全,其 中最主要的機(jī)制是大隱靜脈匯入深靜脈處的瓣膜發(fā)生關(guān)閉不全，從而使得 靜脈血流出現(xiàn)流向肢體遠(yuǎn)端的逆流。美國(guó)65歲以上的人群中發(fā)病率 10-35% ,其中4%合并潰瘍；在我國(guó)發(fā)病率約為9.26-16.38% ,其中近 10%伴有脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至皮疹及潰瘍等皮膚損害。流行病學(xué) 研究顯示其發(fā)病率在女性為25-30% ,男性為10-20% ,且常有家族遺傳 傾向和后天危險(xiǎn)因素，包括肥胖、老齡、妊娠、便秘或咳嗽等腹壓增高因 素、長(zhǎng)時(shí)間

2、的坐位或站立等職業(yè)因素等。我國(guó)人口基數(shù)大,下肢靜脈曲張的患者眾多，而且就診往往偏晩,無(wú) 論是對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量，還是對(duì)醫(yī)療資源甚至整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系均有著 沉重深遠(yuǎn)的影響?；鶎俞t(yī)院是該病治療的主力。我國(guó)汪忠鎬院士、管玷教 授、吳慶華教授、陳翠菊教授等前輩對(duì)靜脈進(jìn)行了大量硏究，提出來(lái)各種 治療方法。2015年我國(guó)隨著梅家才教授、汪濤教授等幾十位專家成立微 循環(huán)靜脈曲張學(xué)組,帶隊(duì)攻克下肢靜脈曲張，期望能夠有較大進(jìn)展。2004年美國(guó)靜脈論壇使用CEAP靜脈功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)下肢靜脈疾病 分級(jí)及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，以便決定干預(yù)時(shí)機(jī)及評(píng)價(jià)治療措施的療效。C4 及以上的手術(shù)指征明確，但C2至C3是否應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行

3、外科干預(yù)仍存在 爭(zhēng)議,該期患者的治療指征曾一度被認(rèn)為僅僅是以美容為目的甚至是改善 心理因素,但醫(yī)生和患者都必須認(rèn)識(shí)到,靜脈主干和瓣膜的退行性變導(dǎo)致 從深靜脈系統(tǒng)到淺靜脈系統(tǒng)、及淺靜脈系統(tǒng)本身的血流逆流，從而增加淺 靜脈系統(tǒng)的流體靜力壓，同樣可以反作用于深靜脈系統(tǒng)，終將對(duì)深靜脈系 統(tǒng)造成不可逆轉(zhuǎn)的改變。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度就可以帶來(lái)嚴(yán)重的后果， 如發(fā)生靜脈血栓形成、無(wú)菌性炎癥、色素沉著、潰瘍、淤積性皮炎、破裂 出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)往往導(dǎo)致生活質(zhì)量下降甚至喪失工作能力，因此需 要提早及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。藥物及加壓等保守治療措施通過(guò)改善微循環(huán)、增加 靜脈壁彈性、降低淺靜脈壓力可以部分緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展

4、、避免并 發(fā)癥。改善微循環(huán)藥物治療，以及梯度壓力治療在曲張中的地位還有待在 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者做提高和昔及。治療靜脈曲張的首要目的是處理靜脈返流的高點(diǎn)，以及清除所有曲張 靜脈、減少并發(fā)癥和合并癥、改善臨床癥狀,特別重要的是獲得滿意的美 觀效果。19世紀(jì)中期，Trendelenburg開(kāi)創(chuàng)了外科治療靜脈曲張的歷史, 1905年William Wayne Babcock確立了大隱靜脈高位結(jié)扎加病變靜脈 的剝脫術(shù)式，多年來(lái)一直是靜脈曲張治療公認(rèn)的全標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)操作相 對(duì)簡(jiǎn)單，效果確切，最重要的是手術(shù)適應(yīng)證幾乎沒(méi)有限制。雖有文獻(xiàn)指出 術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為50 - 65%，但其中大部分應(yīng)與疾病本身進(jìn)展有關(guān)

5、。多 年來(lái)手術(shù)方式不斷得到改善，如保留正常主干的剝脫、內(nèi)翻式剝脫、冰凍 剝脫法等，但畢竟有創(chuàng)、常需要全身麻醉和術(shù)后數(shù)周的康復(fù)，切口并發(fā)癥、 瘀斑、神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛、恢復(fù)緩慢，瘢痕形成等是常見(jiàn)的問(wèn)題。由于 技術(shù)相對(duì)成型，總體來(lái)說(shuō)改進(jìn)不大，點(diǎn)式剝除法(Muller術(shù))、腔鏡筋膜 下交通支結(jié)扎術(shù)(SEPS )是其中具有微創(chuàng)傾向代表性的舉措，本質(zhì)上講也 是適應(yīng)外科手術(shù)微創(chuàng)化洪流的自我變革。90%的潰瘍患者有交通支靜脈功 能不全，SEPS術(shù)由于切口遠(yuǎn)離曲張靜脈及潰瘍區(qū)域,且較傳統(tǒng)的手術(shù)方 法減少切口，確切去除交通支靜脈，并能改善術(shù)后疼痛癥狀、縮短恢復(fù)時(shí) 間、有效促進(jìn)潰瘍愈合，已成為該類患者的首選措施。

6、絕大多數(shù)靜脈反流的高點(diǎn)位于大隱靜脈或小隱靜脈入口，如股隱靜脈 瓣功能不全約占總數(shù)的53-68% ,復(fù)發(fā)性靜脈曲張患者的比例更高，因此 去除淺靜脈主干、消除高點(diǎn)返流是治療的核心,可以通過(guò)手術(shù)和微創(chuàng)治療 解決。21世紀(jì)初，隨著技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)器械的不斷革新，靜脈疾病再次 成為硏究熱點(diǎn)。近十余年出現(xiàn)了多種微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法，包括腔內(nèi) 激光治療(Endovenous laser therapy , EV LT )、射頻消融術(shù) (Radiofrequency ablation , RFA)和透光直視旋切術(shù)仃ransilluminated Powered Phlebectomy,TIPP)K超聲引導(dǎo)下

7、泡沬硬化劑治療(Ultrasound guided Foam sclerotherapy , UGFS )等。通過(guò)使得靶血管內(nèi)皮受損、 血栓形成及纖維化導(dǎo)致血管閉合。比傳統(tǒng)的外科手術(shù)具有臨床優(yōu)勢(shì),而且 明顯減輕了術(shù)后疼痛，縮短了恢復(fù)時(shí)間。目前下肢靜脈曲張的治療方法已 經(jīng)從傳統(tǒng)的模式逐漸過(guò)渡到微創(chuàng)治療的時(shí)代，治療效果也被越來(lái)越多的醫(yī) 患認(rèn)可。EVLT的原理是通過(guò)光纖裸頭產(chǎn)熱，由蒸汽氣泡、血液傳導(dǎo)或直接導(dǎo)熱, 損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，最后形成纖維條索導(dǎo)致管腔閉合。2000 年Navarro報(bào)道了首先報(bào)道了靜脈曲張腔內(nèi)激光治療的方法，2002年美 國(guó)批準(zhǔn)了 EVLT用于臨床。治療原理為不同波長(zhǎng)的

8、激光束具有不同的吸收 特性,810nm波長(zhǎng)可被血紅蛋白特異性吸收，1320nm波長(zhǎng)可被水特異 性吸收，而980nm可被血紅蛋白和水吸收，且可特異性作用于管壁膠原 纖維。文獻(xiàn)證實(shí)各種波長(zhǎng)激光治療的有效性相近，但較長(zhǎng)波長(zhǎng)的治療后出 現(xiàn)并發(fā)癥如術(shù)后疼痛及組織損傷的發(fā)生率較低，需大規(guī)模前瞻性硏究進(jìn)一 步證實(shí)。硏究認(rèn)為EVLT術(shù)后早期即可恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作、疼痛減少、 美觀，術(shù)后2年隱靜脈閉塞率為93%且無(wú)深靜脈血栓形成。一項(xiàng)囊括13 項(xiàng)RCT研究的薈萃分析t匕較EVLT與傳統(tǒng)的外科手術(shù)，術(shù)后早期大隱靜脈 閉合率、術(shù)后近中期的復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異。以上數(shù)據(jù)表明EVLT是實(shí)現(xiàn) 下肢靜脈曲張微創(chuàng)、易耐受、低并

9、發(fā)癥的有效治療方法，但潛在的并發(fā)癥 包括局部感覺(jué)異常、淺表性血栓性靜脈炎、皮膚損傷和深靜脈血栓。RFA原理同EVLT均屬于熱消融術(shù)，1999年在美國(guó)首先被批準(zhǔn)應(yīng)用于 臨床，最常應(yīng)用的是ClosureFAST系統(tǒng)（VNUS ）。導(dǎo)管遠(yuǎn)端附有7cm 長(zhǎng)的雙極電極,直接接觸靜脈壁釋放射頻能量，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、靜脈 壁膠原纖維收縮直至血管閉合及血管內(nèi)血栓形成，最終新的膠原纖維基質(zhì) 形成致使管腔收縮閉合。研究表明術(shù)后1年閉合率為86-99% , 3年的成 功率為84%。一項(xiàng)比較RFA和手術(shù)治療的RCT硏究顯示RFA在術(shù)后早 期疼痛、康復(fù)時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥當(dāng)屬股隱靜脈入口及 深靜脈損傷，

10、文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞的比例不一，但應(yīng)與術(shù)者 的操作技術(shù)和熟練程度有關(guān)，因此往往需要超聲引導(dǎo)、X光透視、甚至結(jié) 合小切口直視下定位。TIPP術(shù)目前常用的Trivex系統(tǒng)，多應(yīng)用于去除主干血管后小腿成團(tuán) 靜脈的處理。選擇合適位置小切口置入冷光源，灌注充盈液體后將曲張靜 脈投射于皮膚表面,同時(shí)可以將曲張靜脈團(tuán)同周圍組織分開(kāi)，另取一小切 口進(jìn)入刨刀，相當(dāng)于于直視下徹底清除靜脈曲張并吸出體外，從而降低復(fù) 發(fā)率。較傳統(tǒng)方法的主要優(yōu)勢(shì)在于切口小而且少，可以遠(yuǎn)離潰瘍或感染部 位，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后切口并發(fā)癥和感染率較低，尤其適合面積廣泛的重 度曲張靜脈團(tuán)、皮膚色素沉舂或皮膚潰瘍，以及硬化劑注射后復(fù)發(fā)的

11、靜脈 曲張。但是相比其他微創(chuàng)技術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大、出血較多，且存在難以避免 的皮神經(jīng)損傷，致術(shù)后感覺(jué)障礙或疼痛，術(shù)后皮下淤斑、脂肪塌陷較為多 見(jiàn)。硬化劑治療下肢靜脈曲張的歷史較長(zhǎng)，在消融技術(shù)出現(xiàn)之前就已經(jīng)廣 泛應(yīng)用于臨床，是微創(chuàng)技術(shù)中適應(yīng)證最廣泛的方法，從毛細(xì)血管擴(kuò)張癥到 嚴(yán)重的曲張靜脈均可治療。硬化劑與血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜脂相互作用， 損傷血管內(nèi)皮并導(dǎo)致血栓化,并促使血管炎性反應(yīng)和組織纖維化,但非目 標(biāo)血管血栓栓塞和復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是不能廣泛應(yīng)用的主要原因， 目前主要在于應(yīng)用射頻消融和激光治療隱靜脈主干后殘余曲張靜脈的治 療。液體硬化劑可用于直徑較小的靜脈如毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈和小靜 脈

12、，新型的泡沬硬化劑則可以用于大的曲張靜脈甚至主干。泡沬硬化劑是 將液體硬化劑和氣體按1 :4比例混合而成，進(jìn)入血管后不易被稀釋或沖 走，增加了有效的接觸面積和治療時(shí)間。常見(jiàn)的泡沬硬化劑有兩種，十四 輕基硫酸鈉(Sotradecol )是美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用的硬化劑；聚桂醇 (polidocanol )的安全性得到公認(rèn)，目前已實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化。第二屆歐洲泡 沬硬化劑治療協(xié)調(diào)會(huì)議建議用量6-8mI，不超過(guò)40ml。Rusmussen比較 了幾種常見(jiàn)的微創(chuàng)治療方法，相比而言UGFS創(chuàng)傷最小、平均恢復(fù)時(shí)間最 短、住院總費(fèi)用最低z 1年隨訪中UGFS復(fù)發(fā)率最低。一項(xiàng)多中心的硏究 證實(shí)了 UGFS的有效性和安全性

13、：術(shù)后1年閉合率87% ,復(fù)發(fā)率8.1 % ; 嚴(yán)重的并發(fā)癥小于1 %，視覺(jué)障礙1.4%，頭痛4.2%，血栓性靜脈炎4.7% , 皮膚色素沉著17.8% ,疼痛25.6%。2011年美國(guó)靜脈疾病治療指南確立 了 UGFS的重要地位。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括色素沉著、注射部位疼痛、尊麻 疹等,多為一過(guò)性，并且程度相對(duì)較輕。自2010年來(lái),新興的機(jī)械化學(xué)血管內(nèi)消融術(shù)(Mechanochemical endovenous ablation,MOCA)和腔內(nèi)蒸汽消融術(shù)(Endovenous steam ablation , EVSA)也得到越來(lái)越多的關(guān)注，與其他微創(chuàng)技術(shù)相比,治療效 果和復(fù)發(fā)率差別不大，且或多

14、或少的避免了其他技術(shù)的劣勢(shì)，豐富了靜脈 曲張治療的選擇。1999年美國(guó)治療靜脈曲張的手段主要是外科手術(shù),而 2007年微創(chuàng)手術(shù)占據(jù)總手術(shù)量的83% ,得益于微創(chuàng)治療提高了患者舒適 度、快速恢復(fù)和更好的美容效果，最重要的是微創(chuàng)治療的效果不亞于傳統(tǒng) 的手術(shù),夕卜科手術(shù)的全標(biāo)準(zhǔn)地位正在不斷得到挑戰(zhàn)。但對(duì)于靜脈主干嚴(yán)重 迂曲、瘤樣擴(kuò)張、皮膚薄弱、慢性血栓性靜脈炎或股隱靜脈入口處血栓的 病人，夕卜科手術(shù)仍然具有不可替代的作用。微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)使得靜脈曲張的日間治療成為可能，臨床數(shù)據(jù)表明， 在人員和設(shè)備良好的門診手術(shù)室可完成各種淺靜脈手術(shù)。美國(guó) Scott&White醫(yī)院日間手術(shù)的比例為79%，平均住院費(fèi)用明顯降低(906 美元vs.4241美元)；華西醫(yī)院的硏究表明曰可手術(shù)較住院手術(shù)，術(shù)前天 數(shù)減少1天，住院時(shí)間減少3天，醫(yī)療費(fèi)用減少。如何合理分配有限的醫(yī) 療資源、滿足日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求、并能在保證醫(yī)療安全的前提下提高治 療效率，日間手